Тиреотропный гормон у беременных

Изменение функции щитовидной железы во время беременности

Ушакова О.В., Позднякова Д.В., Волохова А.М., Покрыщенко Н.Н., Черемисина Л.В.

Муниципальное бюджетное учреждение здравоохранения «Клинико-диагностический центр» управления здравоохранения администрации г. Хабаровска

Резюме: Цель исследования – оценить частоту распространенности изменений функции щитовидной железы у беременных женщин.

Исследование показало, что в первом триместре только у 45,6% случаев во время беременности функция отмечается нормальное функционирование щитовидной железы.

В 39,6% случаев отмечалось повышение функции щитовидной железы. Средний показатель уровня ТТГ у женщин во второй группе составил 0,08±0,01 мкМЕ/мл, свободного Т4 – 29,2±0,8 пмоль/л. С учетом отсутствия клиники тиреотоксикоза, данное состояние было расценено как преходящий гестационный тиреотоксикоз, обусловленный продукцией хорионического гонадотропина плацентой, поэтому лечение тиреостатикими не проводилось. Во втором триместре показатели уровня гормонов щитовидной железы у женщин данной группы восстанавливались до нормальных значений.

В 12% случаев у женщин встречается субклинический гипотиреоз.

Ключевые слова: беременность, гестационный тиреотоксикоз, субклинический гипотиреоз.

Summary: A research objective – to estimate frequency of prevalence of changes of function of a thyroid gland at pregnant women.

Research showed that in the first trimester only at 45,6% of cases during pregnancy function is noted normal functioning of a thyroid gland.

In 39,6 % of cases increase of function of a thyroid gland was noted. The average value of level of TTG at women in the second group made 0,08±0,01 mkME/ml, free Т4 – 29,2±0,8 pmol/l the accounting of absence of clinic тиреотоксикоза, this condition was regarded as passing gestational тиреотоксикоз, caused by production of a horionichesky gonadotrophin by a placenta therefore treatment by the tireostatiky wasn't carried out. In the second trimester indicators of level of hormones of a thyroid gland at women of this group were restored to normal values.

In 12 % of cases at women the subclinical hypothyroidism meets.

Keywords: pregnancy, gestational hyperthyroidism, subclinical hypothyroidism.

Введение:

В условиях ухудшения показателей соматического и репродуктивного здоровья женщин наиболее перспективными являются вопросы ранней диагностики, профилактики и коррекции состояний, ведущих к развитию угрозы невынашивания беременности, рождению здорового ребенка. От того насколько эффективно во время беременности щитовидная железа вырабатывает тиреоидные гормоны зависит течение беременности, физическое развитие ребенка, его интеллектуальный потенциал. Во время беременности уровень тиреоидных гормонов должен увеличиваться на 30-50%. В это время у женщин формируется временный эндокринный орган – плацента, секретирующая в организм женщины хорионический гонадотропин, плацентарный лактоген, эстриол, эстрадиол, прогестерон. Вырабатываемый в первом триместре беременности хорионический гонадотропин имеет структурную схожесть с тиреотропным гормоном (ТТГ), что позволяет стимулировать функцию щитовидной железы. От его влияние повышается уровень гормона Т4св. и снижается уровень ТТГ, вплоть до развития гестационного тиреотоксикоза с клиническими проявлениями.  Следующим механизмом стимулирования функции щитовидной железы является увеличение образования тироксинсвязывающего глобулина (ТСГ) под действием под влиянием плацентарных эстрогенов, что приводит к повышению в крови уровня Т3 и общего Т4, в результате чего уровень Т4св. снижается, стимулируя выработку уровня ТТГ и дальнейшей стимуляции щитовидной железы.

Кроме этого, во время беременности в результате повышенной клубочковой фильтрации и почечного клиренса йода, трасплацентарного перехода йода к плоду в организме женщины развивается относительный дефицит йода, что также способствует стимулированию функции щитовидной железы.

Известно, что в первом триместре щитовидная железа плода только формируется, и его развитие будет осуществляться исключительно под действием тиреоидных гормонов матери.  Наличие как манифестного, так и субклинического гипотиреоза у матери может иметь необратимые последствия для развития плода и функций его мозга.

Цель исследования – оценить частоту распространенности изменений функции щитовидной железы у беременных женщин.

Материалы и методы: исследование содержания уровня гормонов щитовидной железы ТТГ и Т4св. проводилось у 414 беременных женщин в возрасте от 18 до 38 лет, вставших на учет в первом триместре, и у 98 беременных женщин, ставших на учет, во втором триместре. Обследование осуществлялось в клинико-диагностической лаборатории муниципального бюджетного учреждения здравоохранения «Клинико-диагностический центр» управления здравоохранения администрации г. Хабаровска.

Статистический анализ проводился при помощи пакета стандартных статистических программ: пакет Office 2000 и Statistica 6,0 для Windows.

Результаты и обсуждение

Функциональная активность щитовидной железы по данным литературы определяется по уровню ТТГ: эутиреоидное - ТТГ 0,4–4,0 мкМЕ/мл; гипертиреоидное - ТТГ менее 0,4 мкМЕ/мл; гипотиреоидное - ТТГ более 4,0 мкМЕ/мл. Для правильной интерпретации лабораторных показателей, отражающих деятельность щитовидной железы важно сочетанное определение уровня ТТГ и свободного Т4. Определение общего Т4 и Т3 неинформативно, так как во время беременности их уровни всегда повышены в 1,5 раза

Проведенное исследование показало (таблица 1), что  в 45,6% случаев от общего числа обследуемых беременных в первом триместре уровень ТТГ и свободного Т4 оставался в пределах нормы. В остальных случаях отмечалось отклонение уровня ТТГ и Т4св. как в сочетании, так по каждому виду гормонов от установленных норм (таблица 2). Так уровень ТТГ в первом триместре беременности был снижен в сочетании с повышенным уровнем свободного Т4 в 39,6% случаях от общего количества обследуемых женщин. У 12% беременных женщин от общего количества обследуемых отмечалось повышение уровня ТТГ выше нормы без изменения уровня свободного Т4, в  2,8% случаев имело место изолированного снижения уровня свободного Т4.

Таким образом, в зависимости от состояния функции щитовидной железы выделены три группы женщин: первая группа женщин в эутиреоидном состоянии, вторая группа – группа женщин, у которых функция щитовидной железы повышена, третья группа женщин с пониженной функцией щитовидной железы.

Средний показатель уровня ТТГ у женщин во второй группе составил 0,08±0,01 мкМЕ/мл, свободного Т4 – 29,2±0,8 пмоль/л. Данное состояние было расценено как преходящий гестационный тиреотоксикоз, обусловленный продукцией хорионического гонадотропина плацентой. При осмотре женщин, динамическом наблюдении за ними отмечено, что изменение функции щитовидной железы не проявлялось клиническими признаками тиреотоксикоза, не сопровождалось рвотой, уровень свободного Т4 в среднем превышал нормальный показатель в 1,2 раза, поэтому лечение тиреостатиками не назначалось.

При проведении повторного обследования во втором триместре отмечалось нормализация показателей, характеризующих функцию щитовидной железы. Средний показатель уровня ТТГ у женщин данной группы составил 0,4±0,08 мкМЕ/мл, свободного Т4 – 21±0,7 пмоль/л.

Средний показатель уровня ТТГ у женщин в третьей группе составил 5,1±0,09 мкМЕ/мл., уровень свободного Т4 - 18±0,04 пмоль/л. Данное состояние было расценено как субклинический гипотиреоз, в связи с чем женщинам назначена заместительная терапия левотироксином с поддержанием  уровня ТТГ в первом триместре до 2,5 мкМЕ/мл, во втором до 3 мкМЕ/мл.

Среди женщин, вставших на учет по беременности во втором триместре (таблица 3) в 93,9% случаев от общего количества проведенных исследований уровень ТТГ и свободного Т4 находился в пределах нормальных показателей. Средний уровень ТТГ составил  1,2±0,04 мкМЕ/мл, свободного Т4 – 19,2±0,4 пмоль/л.

В 6,1% случаев отмечался повышенный уровень ТТГ при уровне свободного Т4, находящегося в пределах нормы. Средний показатель уровня ТТГ у женщин данной группы составил 4,9±0,08 мкМЕ/мл., уровень свободного Т4 – 16,7±0,07 пмоль/л. Данной группе женщин был назначен л-тироксин в дозе, позволяющей поддерживать рекомендованный уровень ТТГ в пределах 3 мкМЕ/мл.

В последующем у женщин, получающих заместительную терапию л-тироксином, отклонение в течение беременности, родов не отмечалось.

Для полноценной физиологической адаптации щитовидной железы в период беременности, в связи с развивающимся йоддефицитным состоянием с профилактической целью всем женщинам был назначен йодид калия в дозе 200-250 мкг в сутки.

Выводы:

1. Беременность является провоцирующим фактором развития изменений функции щитовидной железы. В 39,6% случаев в первом триместре развивается преходящий гестационный тиреотоксикоз.
2. Во втором триместре беременности у женщин, имеющих в первом триместре преходящий гестационный тиреотоксикоз, функция щитовидной железы нормализуется.
3. Сочетание гипотиреоза и беременности наблюдается сравнительно редко. При обследовании беременных женщин по данным МБУЗ КДЦ гипотиреоз выявлен в 12% случаев среди беременных женщин.

Литература:

1. Дедов И.И. Мельниченко Г.А., Пронин В.С. и др. Клиника и диагностики эндокринных нарушений: Учебно-методическое пособие. - М., 2005.

2. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Андреева В.Н. и др. Рациональная фармакотерапия заболеваний эндокринной системы и нарушений обмена веществ: Руководство для практикующих врачей / Под общ. ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. - М.: Литера, 2006.

3. Свиридов Н.Ю. Вопросы терапии гипотиреоза//Русский медицинский журнал – 2012 - № 13 – с. 633 – 637.

4.  Helen E.Turner, John A.H.Wass. Oxford Handbook of Endocrinology and Diabetes. Second Edition. Oxford, University Press - 2009 - P.1-83.

5. Nohr S.B., Laurberg P. Opposite variations in maternal and neonatal thyroid function induced by iodine supplementation during pregnancy // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2000 - Vol. 85 - P. 623 - 627.

Таблица 1

Значения уровня гормонов щитовидной железы у беременных женщин в первом триместре (n=414)

ТТГ ˂ 0,2 мкМЕ/мл		ТТГ 04-4 мкМЕ/мл		ТТГ ˃ 4 мкМЕ/мл		Т4 св. 10-23,2пмоль/л		Т4св. ˃23,2пмоль/л		Т4 св. ˂ 10 пмоль/л
Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
164	39,6	189	45,6	49	12	189	45,6	164	39,6	12	2,8

Таблица 2

Структура изменений уровня гормонов щитовидной железы у беременных женщин, ставших на учет в первом триместре (n=414)

Показатели	Количество беременных женщин
	Абс.	%
ТТГ 04-4 мкМЕ/мл+ Т4 св. 10-23,2пмоль/л	189	45,6
ТТГ ˂ 0,2 мкМЕ/мл + Т4св. ˃23,2пмоль/л	164	39,6
ТТГ ˃ 4 мкМЕ/мл+ Т4 св. 10-23,2пмоль/л	49	12
Т4 св. ˂ 10 пмоль/л	12	2,8

Таблица 3

Структура изменений уровня гормонов щитовидной железы у беременных женщин, ставших на учет во втором триместре (n=98)

Показатели	Количество беременных женщин
	Абс.	%
ТТГ 04-4 мкМЕ/мл+ Т4 св. 10-23,2пмоль/л	92	93,9
ТТГ ˃ 4 мкМЕ/мл+ Т4 св. 10-23,2пмоль/л	6	6,1

 

изменения в современных лечебно-диагностических парадигмах

Проблема взаимосвязи аутоиммунной патологии щитовидной железы (ЩЖ) и нарушений репродуктивной функции в последние годы становится все более обсуждаемой. Клиническими и экспериментальными исследованиями показано, что нарушение функции ЩЖ приводит к тяжелым осложнениям беременности: самопроизвольному патологическому прерыванию беременности, мертворождению, невынашиванию беременности, аномалиям развития плода. Данная взаимосвязь подтверждена не только у женщин с тиреотоксикозом и гипотиреозом, но и у женщин с сохранной функцией ЩЖ, в сыворотке крови у которых выявлены высокие титры антител (АТ) к тиреопероксидазе (АТ-ТПО), тиреоглобулину (АТ-ТГ) и рецепторам тиреотропного гормона (АТ-рТТГ) [1].

Распространенность первичного манифестного гипотиреоза среди беременных составляет 2%, субклинического — до 15% [2]. Гипотиреоз во время беременности наиболее опасен для развития плода и в первую очередь для его центральной нервной системы (ЦНС) [3]. Причем заболевание матери оказывает более неблагоприятное воздействие на формирование и функционирование центральных структур мозга плода, чем гипотиреоз, обусловленный нарушением закладки самой ЩЖ плода [4, 5]. Это объясняется тем, что в первую половину беременности (до 18—20 нед) ЩЖ плода практически не функционирует, миграция нейронов и другие важные ранние стадии внутриутробного развития мозга во многом зависят от поступления материнских гормонов ЩЖ матери.

В последние годы особое внимание уделяется вопросу взаимосвязи между носительством АТ к ЩЖ и репродуктивной функцией у женщин. Частота выявления тиреоидных АТ (АТ-ТПО, АТ-ТГ) у беременных по различным источникам составляет 10—20% [6]. Отмечено, что у женщин с повышенным уровнем тиреоидных АТ, даже при эутиреоидном состоянии, значительно выше частота осложнений беременности и родов. У 16% беременных с носительством АТ к ЩЖ и нормальным уровнем тиреотропного гормона (ТТГ) в I триместре в последующем отмечалось повышение ТТГ более 4 мЕд/л, а у 33—50% развивался послеродовый тиреоидит [7]. Рядом исследователей представлены доказательства негативного влияния субклинического изменения уровня ТТГ при наличии носительства АТ-ТПО на частоту развития акушерских осложнений — это повышение риска преждевременных родов и спонтанных патологических прерываний беременности, задержка внутриутробного развития плода, гестационная гипертензия и другая патология [8]. Ассоциацию между носительством АТ-ТПО и риском преждевременных родов (1,7-кратное повышение) удалось выявить по результатам двух проспективных популяционных исследований, включивших в целом 7585 беременных из двух голландских когорт [9].

В последнее время в научном сообществе возникают спорные ситуации, связанные с интерпретацией лабораторных тестов для оценки функции ЩЖ во время беременности. Это прежде всего связано с тем, что во время беременности происходит изменение метаболизма тиреоидных гормонов и динамически меняющееся взаимодействие гипофизарно-тиреоидных систем матери и плода. Доступные в настоящее время иммунометрические методы определения тиреоидных гормонов по существу представляют собой приблизительные и оценочные тесты, не являются прямыми методами определения концентрации гормона и очень чувствительны к изменениям уровня связывающих белков. В связи с этим чрезвычайно актуальным является использование высокоэффективной жидкостной хроматографии в сочетании с тандемной масс-спектрометрией (ВЭЖХ-МС/МС) для разработки надежных и точных триместр-специфичных интервалов для тиреоидных гормонов во время беременности.

В данном обзоре мы представили современные принципы диагностики и лечебные подходы ведения беременности у женщин с аутоиммунной патологией ЩЖ.

По данным литературы известно, что аутоиммунные заболевания встречаются у 3—8% населения мира [10], развиваются до 10 раз чаще у женщин, чем у мужчин, и характеризуются длительным течением. Большой интерес в настоящее время уделяется диагностике и лечебной тактике при аутоиммунных заболеваниях ЩЖ, особенно у женщин, так как данная патология в последние десятилетия активно прогрессирует [11] и оказывает влияние на репродуктивный статус [12]. В настоящее время не существует единой точки зрения на роль АТ к ткани ЩЖ в генезе нарушения репродуктивной функции женщин. В общей популяции в среднем 10% беременных являются носительницами АТ-ТПО [13].

АИТ является HLA-ассоциированным заболеванием. При этом атрофическая и гипертрофическая формы АИТ связаны с разными гаплотипами. Однако пусковые процессы при хроническом АИТ до конца не ясны. В крови пациентов с АИТ, как правило, обнаруживают АТ к различным антигенам ЩЖ, наиболее часто определяются АТ-ТПО, АТ-ТГ, реже — блокирующие АТ-рТТГ. Кроме того, в начале заболевания могут транзиторно определяться и стимулирующие АТ-рТТГ. Тем не менее одним из спорных моментов в механизме развития АИТ является роль антитиреоидных АТ. В соответствии с данными исследователей, АТ-ТПО могут приводить к образованию иммунных комплексов, способствующих выделению биологически активных веществ, которые осуществляют деструктивные изменения в ЩЖ, снижая ее функцию [14]. Согласно мнению других авторов, АТ-ТПО — показатель деструктивных проявлений ЩЖ, а АТ-ТГ — результат компенсаторных механизмов организма, так как уровень этих АТ зависит от числа стимулированных рецепторов к тиреоидным гормонам [15].

На данный момент доказано, что частота встречаемости антитиреоидных АТ не совпадает с распространенностью как манифестного, так и субклинического гипотиреоза. Этот факт указывает на то, что АТ могут выявляться даже у лиц, не имеющих функциональных или структурных изменений ЩЖ [16]. По данным J. Hollowell и соавт. [17], у 12% обследованных пациентов без заболеваний ЩЖ обнаружены АТ-ТПО и у 10% — АТ-ТГ [17]. При этом некоторые исследователи считают выявление АТ-ТПО признаком возможного нарушения функции ЩЖ в будущем, и даже низкие титры этих АТ коррелируют с лимфоидной инфильтрацией ткани Щ.Ж. Зарубежные исследователи утверждают, что повышенный уровень AT-ТПО является статистически значимым признаком АИТ, и наличие тиреоид-специфических АТ в сыворотке крови (АТ-ТГ 1:100 и выше, АТ-ТПО 1:32 и выше) является показателем аутоиммунного поражения ЩЖ [17]. По данным исследовательской работы G. Karanikas и соавт. [19], повышенные титры АТ-ТПО коррелируют с высокой частотой продукции Т-клетками Тh/Тс1-цитокинов, отвечающих за поражение клеток ЩЖ.

Однако, несмотря на заметный интерес исследователей к данной патологии, единого мнения по поводу этиологии АИТ в настоящее время нет. Некоторые ученые предполагают генетическую предрасположенность в качестве главенствующей причины в развитии АИТ [20], в частности, при изучении генов системы HLA указывалось сочетание с генами HLA-B8, HLA-DR3, HLA-DR4 [21].

Выявлено также 5 новых вариаций генов TPO, ATXN2, BACh3, MAGI3 и KALRN, ассоциирующихся с носительством АТ-ТПО. Сочетание этих вариантов генов ассоциировалось с повышением риска развития гипотиреоза и понижением риска развития зоба. Вариации в генах MAGI3 и BACh3 связаны с повышенным риском развития гипертиреоза, а вариант MAGI3 также связан с повышенным риском развития гипотиреоза [22].

Отдельным пунктом для обсуждения является микрохимеризм (МХ) — присутствие в тканях и/или кровеносной системе «организма—хозяина» небольшого количества генетически отличных клеток, способных к длительному персистированию. Присутствие микрохимерных клеток в организме женщины является распространенным явлением и следствием нормально протекающей беременности. Отдаленные последствия этого феномена стали предметом пристального внимания сравнительно недавно. В настоящий момент МХ рассматривается как одна из перспективных теорий патогенеза аутоиммунных заболеваний. Данное явление ассоциировано с риском развития нарушения функции ЩЖ в результате ее аутоиммунного поражения, а также способно оказывать непосредственное влияние на течение последующих беременностей и реализацию аутоиммунных реакций. Фетальные и материнские микрохимерные клетки способны длительно сохраняться в организме и могут быть обнаружены в крови и тканях спустя десятилетия после завершения беременности [23—25]. МХ чаще определяется в ткани ЩЖ и периферической крови у пациенток с аутоиммунными тиреопатиями, чем у здоровых лиц [26]. Предполагается, что МХ способен провоцировать локальную иммунную реакцию против материнских антигенов в ткани железы, а также представлять собой мишень для иммунной системы матери. В пользу участия МХ в патогенезе аутоиммунных тиреопатий также свидетельствует распространенность подозреваемых генетических маркеров среди пар мать—ребенок с фетальным М.Х. Данный феномен рассматривается как одна из привлекательных гипотез генеза аутоиммунных тиреопатий, которая могла бы объяснить преобладание заболеваемости среди женщин репродуктивного возраста и частую манифестацию в послеродовом периоде.

Аутоиммунный тиреоидит и беременность

При наступлении беременности у женщин, являющихся носительницами АТ-ТПО без нарушения функции ЩЖ, повышается риск развития гипотиреоза и относительной гестационной гипотироксинемии, что может привести к ряду перинатальных и акушерских осложнений [27]. Патогенез этих нарушений на сегодняшний день остается невыясненным. Возможно, антитиреоидные АТ являются маркером генерализованной аутоиммунной дисфункции, в результате которой и происходит самопроизвольное патологическое прерывание беременности. Согласно данным литературы, у 30—50% носительниц АТ развиваются нарушения функции ЩЖ после родов. По данным разных авторов, дисфункция ЩЖ в послеродовом периоде может развиваться у женщин и в отсутствие АТ к Щ.Ж. Таким образом, четкие прогностические критерии развития нарушения функции ЩЖ как на фоне беременности, в послеродовом периоде, так и в течение жизни, отсутствуют.

Сложности диагностики

Дисфункция ЩЖ может возникать в любом сроке беременности, при этом следует учитывать, что принципы диагностики и лечения заболеваний ЩЖ у беременных существенно отличаются от общепринятых. Существуют различные методы скрининга на дисфункцию ЩЖ: как простое обследование только беременных женщин из группы высокого риска, так и тотальный скрининг всех беременных женщин независимо от срока беременности. С одной стороны, учитывая распространенность и потенциальную опасность нарушений тиреоидного статуса во время беременности, ряд профессиональных ассоциаций и сообществ рекомендует проводить оценку функции ЩЖ у всех беременных и женщин, планирующих беременность. С другой стороны, исследователи из Американского колледжа акушерства и гинекологии еще в 2002 г. утверждали, что предложения в отношении проведения рутинного скрининга беременных являются преждевременными в отсутствие данных, показывающих улучшение результатов при назначении терапии левотироксином натрия [28]. Современные работы в этой области демонстрируют неоднозначные выводы. На сегодняшний день мы располагаем докладом Кокрейновской группы исследователей, опубликовавшей в 2015 г. анализ двух рандомизированных контролируемых исследований с участием 26 408 женщин (одно исследование включало 21 839 женщин и другое — 4562) [29]. Авторы сообщают, что универсальный скрининг на дисфункцию ЩЖ при беременности увеличил число женщин с диагнозом гипо- и гипертиреоз и, как следствие, увеличилось количество пациенток, получающих лечение по поводу этих состояний. Однако рутинный скрининг и последующее лечение не способствовали выявлению явных преимуществ или негативных реакций для женщин и/или их детей. Не изменились доля женщин с преэклампсией и преждевременными родами (по результатам исследования с участием 4562 женщин), число детей с инвалидностью (коэффициент интеллекта (IQ) менее 85 в возрасте 3 лет) — исследование с участием 794 детей, родившихся от матерей с гипотиреозом). Несмотря на то что исследования включали большую выборку, не установлено четких различий в исходах для матерей и их детей между рутинным скринингом и обследованием при обращении за медицинской помощью (выявлением случаев заболеваний) или полным отсутствием обследования. Таким образом, очевидно, что необходимы дополнительные исследования и доказательства для оценки потенциальных краткосрочных и долгосрочных преимуществ или недостатков различных методов скрининга.

Важно уточнить, что обнаружение повышения уровня ТТГ не всегда является синонимом снижения концентрации свободного тироксина 4 (свT₄). Чаще всего повышенный уровень ТТГ у беременной обнаруживается, когда содержание свT₄ является нормальным — это расценивается как субклинический гипотиреоз. Наоборот, низкий уровень свT₄ может быть выявлен на фоне нормального содержания ТТГ — подобная ситуация называется изолированной гипотироксинемией (ИГ). ИГ беременных встречается редко, в случае ее установления в I триместре может быть рекомендована терапия левотироксином натрия. Обоснованием для назначения терапии является доказанная ассоциация ИГ в начале беременности с нарушениями нервно-психического развития ребенка. Но в настоящий момент нет исследований, демонстрирующих клинически значимое улучшение нейрокогнитивных функций у детей, рожденных от матерей с ИГ, благодаря проводимому лечению. Терапия левотироксином натрия не рекомендуется при ИГ, выявленной во II и III триместрах беременности. Поскольку минимальный уровень свТ₄ часто наблюдается и физиологически обусловлен в конце беременности, имеется высокий риск развития ятрогенного тиреотоксикоза в отсутствие доказательств потенциального положительного влияния терапии левотироксином натрия. Повышенное содержание тиреоидных гормонов во время беременности расценивается как физиологический процесс адаптации, но, согласно последним исследованиям, чрезмерно высокие концентрации свТ₄ оказывают не менее негативное влияние на ЦНС ребенка, чем низкое его содержание: гипертироксинемия может способствовать снижению IQ ребенка и уменьшению объема серого вещества [30]. В этой связи необходимо очень взвешенно подходить к назначению левотироксина натрия и оценивать оправданность любых медицинских вмешательств во время беременности, принимая во внимание не только здоровье женщины, но и ребенка.

В виду того, что во время беременности происходит изменение активности ЩЖ и динамически меняется взаимодействие гипофизарно-тиреоидных систем матери и плода, точная оценка функции ЩЖ у матери остается сложной задачей по настоящее время. В научном сообществе ведется активная дискуссия и пока не достигнуто единое соглашение относительно значений «нормы» и соответственно тактики ведения. Принципиальным моментом дискуссий является вопрос определения диагностических референсных уровней и интерпретации результатов лабораторных тестов для оценки гормонального статуса во время беременности.

Уровень ТТГ первым реагирует на повышение активности ЩЖ во время беременности: происходит сдвиг уровня ТТГ вниз, при этом снижаются как нижний (примерно на 0,1—0,2 мЕд/л), так и верхний предел уровня материнского ТТГ (примерно на 0,5—1,0 мЕд/л) относительно стандартных границ ТТГ [31]. Наибольшее снижение уровня ТТГ в сыворотке наблюдается в течение I триместра (пик секреции ТТГ к 8-й неделе беременности) из-за непосредственной стимуляции плацентарным человеческим хорионическим гонадотропином (чХГ) рецептора ТТГ, тем самым напрямую увеличивается производство гормонов ЩЖ. В дальнейшем, по мере прогрессирования беременности, уровень ТТГ постепенно повышается и максимален в III триместре, но в целом остается ниже, чем у небеременных женщин [32]. Поскольку при многоплодной беременности концентрация чХГ выше, чем при одноплодной, то и снижение границ контрольного интервала для уровня ТТГ в данном случае значительнее [31].

За последние два десятилетия опубликован целый ряд рекомендаций и руководств, касающихся аспектов диагностики и лечения заболеваний ЩЖ во время беременности и послеродового периода. Экспертами Американской тиреоидологической ассоциации (АТА) принято, что референсные интервалы для уровня ТТГ во время беременности должны быть сужены за счет верхнего показателя, и с 2011 г. во многих странах мира и у нас использовались триместр-специфичные нормы уровня ТТГ. Отметим, что рекомендации АТА базировались на результатах 6 когортных исследований, проведенных в США и некоторых странах Европы, а также отдельно оговаривалось, что данные нормы предлагаются только для лабораторий, которые по каким-либо причинам не имеют собственных установленных норм. Рекомендуемые триместр-специфические референсные интервалы для ТТГ были следующими: I триместр 0,1—2,5 мЕд/л; II триместр 0,2—3 мЕд/л; III триместр 0,3—3 мЕд/л.

Европейские рекомендации по диагностике и лечению заболеваний ЩЖ во время беременности, вышедшие в 2012 г., демонстрируют согласие экспертного сообщества относительно снижения верхних границ триместр-специфических референсных диапазонов для уровня ТТГ у беременных [33]. Именно эти диапазоны используются по настоящее время отечественными клиницистами для оценки функции ЩЖ и как целевые при проведении беременным заместительной терапии при гипотиреозе. В 2017 г. вышли обновленные клинические рекомендации АТА, в которых подвергнуты пересмотру референсные значения ТТГ для беременных. Основанием для этого послужили скрининговые исследования последних лет, свидетельствующие, что для беременности в целом характерен относительно низкий уровень ТТГ практически у всех популяций, однако степень этого снижения значительно варьирует между различными расовыми и этническими группами. Необходимо также учитывать и различия в йодной обеспеченности. Исследования с участием беременных женщин в Азии, Индии и некоторых странах Европы продемонстрировали существенную географическую неоднородность в интенсивности падения уровня ТТГ в I триместре, выявив преобладание слабого снижения верхних значений [34—37]. Аналогичные данные получены по результатам исследований беременных в Корее — умеренное снижение ТТГ в I триместре на 0,5—1,0 мЕд/л [38]. Недавнее исследование, проведенное с участием 4800 беременных женщин в Китае, показало, что хотя сдвиг вниз в контрольном диапазоне ТТГ произошел на 7—12-й неделе, но верхний контрольный предел был несущественно снижен с 5,31 до 4,34 мЕд/л [35].

Большинством исследовательских групп признается ограниченная практическая значимость применяемых в настоящее время триместр-специфических диапазонов для ТТГ, поскольку они рассчитаны для популяций с адекватным потреблением йода, а в выборку включались женщины без носительства тиреоидных А.Т. Становится очевидной актуальность проведения национальных исследований с целью установления популяционных референсных значений тиреоидных гормонов, учитывая потребление йода, наличие АТ к ткани ЩЖ и, согласно некоторым исследованиям, индекса массы тела.

Таким образом, учитывая накопленные данные и последние рекомендации АТА, в настоящее время идеальным вариантом является использование интервалов «нормы» ТТГ для беременных, определенных для конкретного региона (страны) с учетом этнических и географических особенностей. К сожалению, в России в настоящее время нет данных национальных популяционных исследований уровня ТТГ и базирующихся на них клинических рекомендаций по диагностике и лечению заболеваний ЩЖ во время беременности. В такой ситуации в клинических рекомендациях АТА специалистам предлагается использовать в качестве верхнего контрольного значения «нормы» уровень ТТГ 4 мЕд/л, который для большинства лабораторных анализов представляет собой уменьшение верхнего популяционного значения ТТГ примерно на 0,5 мЕд/л.

Определение уровня Т₄ во время беременности

Свободный Т₄ — биологически активная часть общего Т₄, составляющая всего около 0,03%, а основной объем гормона связан с белками сыворотки, в первую очередь с тироксинсвязывающим глобулином (ТСГ). Определение содержания свТ₄ в преобладающем большинстве лабораторий осуществляется иммунометрическими методами, точность результатов которых зависит от множества факторов: разведения, температурного режима, буферного состава, аффинности АТ и прочее [39]. Доступные в настоящее время иммунометрические методы определения тиреоидных гормонов по существу являются приблизительными и оценочными тестами (не дают точного указания концентрации гормона) и очень чувствительны к изменениям уровня связывающих белков [40]. Определение содержания свТ₄ во время беременности сопряжено с методическими сложностями, возникающими в результате происходящих в организме матери биохимических изменений [41]. Сыворотка беременных характеризуется более высокими концентрациями ТСГ, пик которого приходится примерно на 16-ю неделю беременности, неэстерифицированных жирных кислот и более низким уровнем альбумина по сравнению с показателями у небеременных женщин. Высокие концентрации ТСГ, как правило, приводят к более высоким значениям общего T₄ и соответственно к закономерному, с методической точки зрения, занижению уровня свТ₄ [42]. В итоге у клиницистов возникает необходимость дифференциальной диагностики истинной гипотироксинемии беременных, при которой необходимо назначение заместительной терапии левотироксином натрия, и методически обусловленного занижения уровня свТ₄, не требующего никаких вмешательств. Поскольку во время беременности содержание свT₄ в сыворотке крови подвергается значительным колебаниям, и имеет место широкая вариабельность между методиками измерения его уровня, интерпретация значений измерений свТ₄ требует применения диапазонов, специфичных как для конкретного метода, так и для триместров.

Широко обсуждается возможность использования новой технологии ВЭЖХ-МС/МС для разработки надежных и доказанных триместр-специфичных интервалов для тиреоидных гормонов во время беременности. Появление и развитие технологии ВЭЖХ-МС/МС обеспечивает высокую производительность, практически 100% специфичность, необходимую чувствительность по сравнению с методами иммуноанализа [43, 44]. В настоящее время технология МС/МС получает широкое распространение для рутинной диагностики в эндокринологических лабораториях, и прежде всего для определения основного спектра стероидов, а также их многочисленных метаболитов.

Субклинический гипотиреоз (СГ) во время беременности

Наблюдательные исследования, охватывающие более чем три последних десятилетия, свидетельствуют, что СГ статистически значимо повышает акушерский риск, частоту развития осложнений течения беременности и неблагоприятных исходов для ребенка, в первую очередь для его ЦНС [45]. При этом доказательно не подтверждено, что лечение субклинического гипотиреоза во время беременности левотироксином натрия улучшает когнитивные функции у ребенка. Это продемонстрировано в исследовании CATS, в ходе которого проведен скрининг функции ЩЖ у 21 846 беременных женщин [46]. Совсем недавно проведенное в США проспективное 5-летнее исследование оценило результаты терапии субклинического гипотиреоза, выявленного впервые в I триместре беременности [47]. В общей сложности по итогам скрининга 97 288 беременных в исследование включено 677 женщин с СГ, определяемым как повышение уровня ТТГ более 4,0 мЕд/л при нормальном показателе концентрации свТ₄. Анализ «контрольной» точки — показателя IQ у детей в возрасте 5 лет — не выявил преимуществ лечения субклинического гипотиреоза во время беременности: терапия левотироксином натрия не привела к клинически значимому улучшению познавательных функций у детей в возрасте до 5 лет. Равно как не выявлено преимуществ терапии левотироксином натрия в отношении течения беременности и снижения риска акушерских осложнений. Интерес представляют отдельные результаты исследования, например, динамическая оценка показателей тиреоидных гормонов в I триместре — отмечена тенденция снижения содержания свT₄ только при достижении уровня ТТГ — 4,8 мЕд/л и более.

При выявлении СГ у пытающейся зачать естественным путем женщины в отсутствие АТ к ЩЖ может быть рекомендована терапия низкими дозами левотироксина натрия (25—50 мкг) во избежание прогрессирования гипотиреоза в случае наступления беременности.

При выявлении СГ у женщины, планирующей экстракорпоральное оплодотворение, рекомендуется назначение левотироксина натрия для достижения уровня ТТГ менее 2,5 мЕд/л. Нет достаточных доказательств того, что терапия левотироксином натрия улучшает успех беременности после вспомогательных репродуктивных технологий у женщин — носителей АТ-ТПО без снижения функции Щ.Ж. Вместе с тем назначение левотироксина натрия в данной ситуации может рассматриваться с учетом его потенциальных преимуществ по сравнению с его минимальным риском. В таких случаях 25—50 мкг левотироксина натрия является типичной начальной дозой.

Имеющиеся данные подтверждают преимущества максимально ранней инициализации терапии. Поэтому при впервые выявленном во время беременности манифестном гипотиреозе необходимо оперативно назначить левотироксин натрия. Расчет дозы препарата для старта лечения определяется как 2,3 мкг на 1 кг массы тела в сутки с первым контролем уровня ТТГ через 2 нед. В дальнейшем для коррекции терапии контрольные определения уровня ТТГ следует выполнять каждые 4 нед всю первую половину беременности (до 16—20 нед беременности) и, по крайней мере, однократно в период с 26-й по 32-ю неделю. Целью терапии гипотиреоза является поддержание уровня ТТГ в пределах триместр-специфических референсных интервалов (если они определены), а если это недоступно, то целесообразно поддерживать концентрацию ТТГ ниже 2,5 мЕд/л [31]. Не подтверждено, что достижение более низкого уровня ТТГ (менее 1,5 мЕд/л) ассоциировано с клинической выгодой подобной терапии [48]. Если женщина уже получает левотироксин натрия, его дозу необходимо увеличить на 30—50%.

При наличии повышенного риска развития гипотиреоза во время беременности рекомендуется только динамическое наблюдение, в частности, это относится к пациенткам с эутиреозом и носительством АТ к ткани ЩЖ или после хирургического лечения (резекции ЩЖ, гемитиреоидэктомии) или радиойодтерапии по поводу заболевания Щ.Ж. Опираясь на выводы, сделанные на основе исследований методов лечения гипотиреоза во время беременности, можно рекомендовать мониторинг уровня ТТГ у этих женщин каждые 4 недели в течение первой половины беременности, в дальнейшем достаточным считают контроль уровня ТТГ в сроке 26—32 недели беременности [31, 49]. Поскольку не доказано, что терапия левотироксином натрия позволяет снизить риск преждевременных родов и самопроизвольного патологического прерывания беременности у носителей АТ беременных без нарушений функции ЩЖ, профилактическое лечение препаратами левотироксина натрия у данной группы не проводится [31].

Женщинам, которые получали терапию левотироксином натрия до беременности, после родов следует снизить дозу препарата до исходной с контролем ТТГ через 6 нед. Если прием левотироксина натрия впервые начат во время беременности (особенно, когда доза препарата ≤50 мкг/сут), то после родов лечение следует отменить с контролем ТТГ также через 6 нед [31]. Современная клиническая практика в основном фокусируется на предотвращении негативных последствий низких концентраций гормонов ЩЖ во время беременности. Вместе с тем данные исследований последних лет показали, что как низкие, так и высокие концентрации тиреоидных гормонов оказывают негативное влияние на развитие мозга плода и его морфологическое строение, а также тесно связаны с нервно-психическими расстройствами у детей и подростков [30, 50, 51].

В 2016 г. опубликованы результаты проспективного когорного популяционного исследования, встроенного в исследование Generation R Study (Роттердам, Нидерланды), в котором изучали ассоциацию функции ЩЖ у матери с IQ ребенка (оценивали с помощью невербальных тестов интеллекта) и морфологией мозга (оценивали посредством магнитно-резонансной томографии, МРТ) [30].

Данные уровня IQ получены от 3839 детей, а МРТ головного мозга проведена у 646 детей. Концентрация свТ₄ в сыворотке крови матери показала инвертированную U-образную связь с IQ и объемом серого вещества головного мозга у ребенка. В равной степени как для низких, так и для высоких концентраций свТ₄ эта ассоциация соответствовала сокращению среднего уровня IQ на 1,4—3,8 балла. При этом уровень материнского ТТГ не ассоциировался со снижением уровня детского IQ или нарушениями морфологии мозга. Все ассоциации оставались сходными после исключения женщин с манифестным гипотиреозом и гипертиреозом. Установленная зависимость между уровнем свТ₄ матери и объемом коры мозга ребенка позволяет предполагать, что терапия левотироксином натрия во время беременности, которая часто инициируется у женщин с субклиническим гипотиреозом, может быть сопряжена с потенциальным риском неблагоприятных результатов развития нервной системы ребенка, в случае, когда целью лечения является поддержание уровня свТ₄ на верхней границе нормы.

Микронутриенты и аутоиммунный тиреоидит

Представляется целесообразным рассмотреть отдельно вопрос о назначении микронутриентов пациентам с АИТ. Йод в физиологической дозе (около 200 мкг/сут) не способен индуцировать развитие гипотиреоза и не оказывает отрицательного влияния на функцию ЩЖ при уже существующем гипотиреозе, вызванном АИТ. При наличии АТ к ЩЖ и в отсутствие снижения ее функции рекомендовано назначение препаратов йода на весь период беременности и лактации [52]. При назначении больным АИТ препаратов, содержащих йод в фармакологических дозах (более 1 мг/сут), следует помнить о возможном риске манифестации гипотиреоза (или повышении потребности в тиреоидных гормонах при субклиническом и манифестном гипотиреозе) и контролировать функцию ЩЖ. В настоящее время ведутся дискуссии о положительном влиянии селена, однако в соответствии с рекомендациями ATA 2017 г. назначение препаратов селена беременным с высокими титрами АТ-ТПО не рекомендуется [31]. Необходимы дальнейшие исследования по данной теме.

Актуальность проблемы диагностики и лечения гипотиреоза у женщин репродуктивного возраста определяется высокой частотой бесплодия, акушерских и перинатальных осложнений, поскольку важную роль играет сниженная функция щитовидной железы. У беременной женщины с гипотиреозом имеется повышенный риск развития акушерских осложнений: внутриутробной гибели плода, гипертензии, отслойки плаценты, перинатальных осложнений. Терапия тиреоидными гормонами значительно улучшает результат беременности. Гипотиреоз у беременных — это абсолютное показание к назначению заместительной терапии из расчетной дозы 2,3 мкг на 1 кг массы тела в сутки. Если женщина с компенсированным гипотиреозом планирует беременность, дозу левотироксина натрия необходимо увеличить сразу после ее наступления на 25—30%. В дальнейшем контроль адекватности терапии осуществляется по уровню тиреотропного гормона, который необходимо осуществлять каждые 6—8 нед.

Дискутабельной остается тактика ведения субклинического гипотиреоза и назначение заместительной терапии. Основываясь на мнении большинства экспертов, учитывая наличие доказанных потенциальных рисков для матери и плода, рекомендуется начинать заместительную терапию левотироксином натрия при субклиническом повышении уровня тиреотропного гормона на фоне наличия повышенного титра антител к щитовидной железе.

Согласно последним представлениям, верхние триместр-специфичные пороговые значения для тиреотропного гормона могут быть повышены и допустимо использовать уровень тиреотропного гормона — 4 мЕд/л.

Поскольку географические и этнические различия в популяции оказывают влияние на уровень тиреотропного гормона у беременных, это должно учитываться при разработке референсных интервалов наряду с уровнем потребления йода и носительством антител к ткани щитовидной железы с использованием метода высокоэффективной жидкостной хроматографии в сочетании с тандемной масс-спектрометрией.

Источник финансирования. Поисково-аналитическая работа при подготовке рукописи проведена при финансовой поддержке гранта РНФ № 17−75−30035 «Аутоиммунные эндокринопатии с полиорганными поражениями: геномные, постгеномные и метаболомные маркеры. Генетическое прогнозирование рисков, мониторинг, ранние предикторы, персонализированная коррекция и реабилитация».

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Платонова Надежда Михайловна — https://orcid.org/0000-0001-6388-1544; eLibrary SPIN: 4053-3033

Маколина Наталья Павловна — https://orcid.org/0000-0003-3805-7574; eLibrary SPIN: 7210-9512

Рыбакова Анастасия Андреевна — e-mail: [email protected]; https://orcid.org/0000-0002-1248-9099; eLibrary SPIN: 8275-6161

Трошина Екатерина Анатольевна — https://orcid.org/0000-0002-8520-8702; eLibrary SPIN: 8821-8990

Автор, ответственный за переписку: Рыбакова Анастасия Андреевна — https://orcid.org/0000-0002-1248-9099;br />eLibrary SPIN: 8275-6161

Влияние уровня гормона ТТГ при беременности на здоровье матери и плода

Норма ТТГ при беременности

Гормон гипофиза, ответственный за работу щитовидной железы колеблется в пределах – 0,2 – 3,5 мЕд/л у беременных.

Уровень ТТГ гормона при беременности может колебаться:

- Первый триместр: 0,1-2,5 мЕд/л

- Второй триместр 0,2-3,0 мЕд/л

- Уровень ТТГ гормона при третьем триместре беременности составляет 0,3-3,0 мЕд/л.

Расшифровка показателей ТТГ гормона при беременности

Уровень гормона ТТГ на различных этапах беременности может быть как повышен, так и незначительно понижен. Однако серьёзные колебания его концентрации говорят о необходимости дополнительных исследованиях и возможных гормональных нарушениях.

ТТГ – гормон при беременности может снижаться у 20 или 30% женщин в случае одноплодной беременности и у 100% при многоплодии. У 10% на фоне подавленной выработки ТТГ повышается уровень тироксина.

Значительное повышение ТТГ гормона при беременности (на ранних сроках)  может привести к необходимости лечения L- тироксином для создания условий для нормального течения беременности.

Особенно важен контроль уровня гормонов, в том числе и ТТГ гормона до 10 недели беременности. ТТГ при беременности на этом сроке особенно влияет на развитие эндокринной и прочих систем ребёнка, поскольку щитовидная железа плода в этот период ещё не работает.

Врачи продолжают повторять, что беременность – это стресс-тест для щитовидной железы, результатом которого является гипертиреоз у женщин с йодным дефицитом или ограниченным тироидным резервом. Оценка ТТГ гормона при беременности, а также после неё важна для женщин со скрыто протекающим аутоиммунным тиреоидитом Хашимото, который до беременности мог «маскироваться» под нормальное эутиреоидное состояние.

Определение ТТГ гормона при беременности значение:

• Контроль функции щитовидной железы и йодного дефицита у женщин в разные триместры беременности;

• Выявление скрытых нарушений, в том числе и аутоиммунного поражения щитовидной железы;

• Прогноз на дальнейшее течение беременности и полноценное развитие ребёнка;

• Раннее обнаружение необходимости скорректировать уровень гормонов или восполнить недостаток йода, либо прибегнуть к другим видам терапии,  для сохранения здоровья матери и ребёнка. 

Где сдать кровь на ТТГ при беременности?

В LAB4U сдать кровь на ТТГ при беременности можно в любой из многочисленных клиник-партнеров. При этом, в интернет-лаборатории LAB4U высокое качество анализа крови на ТТГ сочетается с доступной ценой.

Сдать анализ крови ТТГ (тиреотропный гормон) в лаборатории Медицинские анализы, цены в лаборатории KDL

ТТГ- тиреотропный гормон. Гормон гипофиза, регулирующий функцию щитовидной железы. Используется для скрининга и диагностики различных нарушений функции щитовидной железы: гипотиреоза (сниженной функции) и гипертиреоза (повышенной функции).

Синтез и секреция ТТГ стимулируются тиролиберином, пептидом гипоталамуса, который вырабатывается при низком уровне гормонов щитовидной железы в кровотоке. Повышенные уровни T3 и T4 подавляют секрецию ТТГ по классическому механизму с отрицательной обратной связью.

В каких случаях обычно назначают исследование уровня ТТГ?

Чаще всего это исследование назначается при наличии симптомом измененной функции щитовидной железы (гипер- или гипотиреозе), при выявлении изменений щитовидной железы на УЗИ, для контроля лечения при приеме гормональных препаратов.

Анализ на ТТГ у женщин обязательно назначают во время беременности.

Что именно определяется в процессе анализа?

Тиреотропный гормон состоит из двух субъединиц: альфа и бета. Альфа единица гормона сходна с аналогичными субъединицами ЛГ, ФСГ и ХГЧ. Бета- единица ТТГ существенно отличается. Используемая тест- система выявляет наличие гормона ТТГ в крови методом хемилюминесцентного иммуноанализа на микрочастицах.

Что означают результаты теста?

Сниженный уровень ТТГ чаще всего наблюдается при гипертиреозе. Болезнь Грейвса (диффузный токсический зоб) является наиболее распространенной причиной гипертиреоза. Это хроническое аутоиммунное расстройство, в результате которого происходит избыточная выработка гормонов щитовидной железы. В результате чего у пациентов могут отмечаться симптомы, связанные с гипертиреозом, такие как сердцебиение, потеря веса, нервозность, дрожание рук, покраснение и раздражение глаз, трудности с засыпанием. В ответ на высокий уровень Т3 и Т4 гипофиз вырабатывает меньше ТТГ, что приводит к его низкому уровню в крови.

Если наблюдается снижение уровня тиреоидных гормонов щитовидной железы (гипотиреоз), у человека могут наблюдаться такие симптомы, как увеличение веса, сухость кожи, регулярные запоры, усталость, плохая переносимость холода. Тиреоидит Хашимото чаще всего становится причиной гипотиреоза. Это хроническое аутоиммунное состояние, при котором иммунная система атакует клетки щитовидной железы, вызывая воспаление, в результате чего щитовидная железа вырабатывает недостаточно гормонов. По принципу обратной связи гипофиз начинает производить больше ТТГ, что проявляется его повышенным уровнем в крови.

В редких случаях изменение уровня ТТГ в крови связано с дисфункцией гипофиза или гипоталамуса.

Обычный срок выполнения теста

Обычно результат анализа на ТТГ можно получить в течение 1-2 дней

Нужна ли специальная подготовка к анализу?

Специальная подготовка не требуется. Подробнее про условия сдачи можно прочитать в разделе «Подготовка». При мониторинге лечения анализ на ТТГ нужно сдавать в сходных условиях: в одно и то же время суток.

Тиреотропный гормон (ТТГ)

Тиреотропный гормон (ТТГ) – основной регулятор функции щитовидной железы, синтезирующийся гипофизом – небольшой железой, которая расположена на нижней поверхности головного мозга. Основная его функция – поддерживать постоянную концентрацию гормонов щитовидной железы – тиреоидных гормонов, которые регулируют процессы образования энергии в организме. Когда их содержание в крови понижается, гипоталамус высвобождает гормон, стимулирующий секрецию ТТГ гипофизом.

Синонимы русские

Тиреостимулирующий гормон, тиреотропин, ТТУ.

Синонимы английские

Thyroid-stimulating Hormone (THS), Thyrotropin.

Метод исследования

Иммунохемилюминесцентный анализ.

Диапазон определения: 0,005 - 1000 мкМЕ/мл.

Единицы измерения

МкМЕ/мл (микромеждународная единица на миллилитр).

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Венозную кровь.

Как правильно подготовиться к исследованию?

• Не принимать пищу в течение 2-3 часов перед исследованием (можно пить чистую негазированную воду).
• Исключить прием стероидных и тиреоидных гормонов за 48 часов до исследования (по согласованию с врачом).
• Исключить физическое и эмоциональное перенапряжение за 24 часа до исследования.
• Не курить в течение 3 часов до исследования.

Общая информация об исследовании

Тиреотропный гормон (ТТГ) вырабатывается гипофизом, небольшой железой, расположенной на нижней поверхности головного мозга позади синусной впадины. Он регулирует выработку гормонов щитовидной железы (тироксина и трийодтиронина) по "системе обратной связи", которая позволяет поддерживать стабильную концентрацию этих гормонов в крови. При снижении концентрации тиреоидных гормонов повышается секреция тиреотропного гормона и стимулируется их выработка щитовидной железой, и наоборот – при повышении концентрации тироксина и трийодтиронина секреция тиреотропного гормона падает. Гормоны щитовидной железы являются основными регуляторами расхода энергии в организме, и поддержание их концентрации на необходимом уровне крайне важно для нормальной деятельности практически всех органов и систем.

Дисфункция гипофиза может вызывать повышение или понижение уровня тиреотропного гормона. При повышении его концентрации тиреоидные гормоны выделяются в кровь в аномальных количествах, вызывая гипертиреоз. При снижении концентрации тиреотропного гормона выработка тиреоидных гормонов также снижается и развиваются симптомы гипотиреоза.

Причинами нарушения выработки тиреотропного гормона могут быть заболевания гипоталамуса, который начинает продуцировать повышенные или пониженные количества тиреолиберина – регулятора секреции ТТГ гипофизом. Заболевания щитовидной железы, сопровождающиеся нарушением секреции тиреоидных гормонов, могут опосредованно (по механизму обратной связи) влиять на секрецию тиреотропного гормона, вызывая понижение или повышение его концентрации в крови. Таким образом, исследование ТТГ - это один из важнейших анализов на гормоны.

Для чего используется исследование?

• Для определения состояния щитовидной железы, косвенной оценки выработки гормонов щитовидной железы.
• Для контроля за терапией заболеваний щитовидной железы.
• Для диагностики нарушения функции щитовидной железы у новорождённых.
• Для диагностики женского бесплодия и контроля за его лечением.

Когда назначается исследование?

1. При увеличении щитовидной железы, а также при симптомах гипер- и гипотиреоза. 
   • Симптомы гипертиреоза:
     • учащенное сердцебиение,
     • повышенная тревожность,
     • снижение массы тела,
     • бессонница,
     • дрожание рук,
     • слабость, быстрая утомляемость,
     • диарея,
     • непереносимость яркого света,
     • снижение остроты зрения,
     • отечность вокруг глаз, их сухость, гиперемия, выпучивание.
   • Симптомы гипотиреоза:
     • сухость кожи,
     • запоры,
     • непереносимость холода,
     • отеки,
     • выпадение волос,
     • слабость, повышенная утомляемость,
     • нарушение менструального цикла у женщин.

• Через регулярные интервалы времени анализ может назначаться для контроля за эффективностью терапии заболеваний щитовидной железы. Уровень ТТГ часто оценивается у новорождённых, входящих в группу риска по заболеваниям щитовидной железы.

Что означают результаты?

Референсные значения

Возраст	Референсные значения
	0,72 - 11 мкМЕ/мл
4 месяца - 1 год	0,73 - 8,35 мкМЕ/мл
1 - 7 лет	0,70 - 5,97 мкМЕ/мл
7 - 12 лет	0,60 - 4,84 мкМЕ/мл
12 - 20 лет	0,51 - 4,30 мкМЕ/мл
> 20 лет	0,27 - 4,2 мкМЕ/мл

Причины повышения концентрации тиреотропного гормона:

• гипотиреоз (первичный и вторичный),
• опухоль гипофиза (тиреотропинома, базофильная аденома),
• тиреоидит Хашимото,
• синдром нерегулируемой секреции ТТГ,
• тиротропинсекретирующие опухоли легкого,
• надпочечниковая недостаточность,
• преэклампсия,
• отравления свинцом,
• психические заболевания.

Причины понижения концентрации тиреотропного гормона:

• диффузный токсический зоб,
• ТТГ-независимый тиреотоксикоз,
• тиреотоксическая аденома (болезнь Пламмера),
• гипертиреоз беременных,
• аутоиммунный тиреоидит с проявлениями тиреотоксикоза,
• психические заболевания,
• кахексия.

Повышение и понижение уровня тиреотропного гормона указывает на нарушения в регуляции функции щитовидной железы, однако выяснить точную их причину по одному лишь уровню ТТГ часто невозможно. Обычно для этого дополнительно определяют уровень тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3).

Тиреотропный гормон и беременность | ЕЦСМ

Во время беременности гормональный фон женщины нестабилен и подвержен изменениям, поэтому не лишним будет узнать о гормоне, сильно влияющем сразу на несколько важных функций организма. Речь пойдет о тиреотропном гормоне, напрямую оказывающем влияние на процесс развития малыша в утробе матери.

Что такое ТТГ и на что он влияет

В первую очередь, давайте разберемся, что обозначает аббревиатура ТТГ. Тиротропин (сокращенно ТТГ) – гормон, воздействующий на рецепторы щитовидной железы, стимулирует выработку гормонов Т4 и Т3. Нормальные показатели ТТГ крайне важны при беременности, поэтому проверка уровня  тиротропина входит в необходимый список анализов для будущих мам.

Эти гормоны стимулируют желтое тело, которое отвечает за сохранение беременности на ранних сроках, поэтому так важно избегать высокого или низкого уровня tsh.

Норма свободного тироксина у женщин, планирующих зачатие, составляет 1,5 мкМЕ/мл. Во время вынашивания плода этот показатель будет меняться в зависимости от сроков, но в среднем он составляет 0,2-3,5 мкМЕ/мл. Норму tsh для каждого триместра можно узнать у эндокринолога и гинеколога, ведущего беременность. Кроме того, для беременных на поздних сроках обязательно назначают исследование на антитела к рецепторам ТТГ, чтобы выявить возможность будущих аномалий развития щитовидной железы у плода. 

Повышенный ТТГ при беременности

Если тиротропин высокий,  то это может быть вызвано большой физической нагрузкой будущей матери либо приемом ею нейролептиков. Если анализ ttg выявил его выше нормы, это не всегда может являться нарушением, поскольку беременность зачастую сопровождается высоким уровнем тиреотропина. Если обследование все же показало гипертериоз, то нужно незамедлительно обратиться к эндокринологу для гормональной терапии, либо к гинекологу, который также может подсказать, как привести гормоны в норму.

Если ttg выше нормы, это может быть причиной:

• утолщения шеи у беременной;
• пониженной температуры тела;
• расстройства желудка, запоров;
• бледности кожи и отечности;
• ожирения, в дальнейшем трудно поддающемся коррекции. 

Пониженный ТТГ при беременности 

Повышенные гормоны щитовидной железы Т3 и Т4 свидетельствуют о пониженном уровне гормона ТТГ. Если tsh снижен почти до нуля, это может говорить о развитии у беременной тиреотоксикоза.

Опасность кроется в том, что на его фоне может возникнуть невынашиваемость плода. 

Внешние признаки высокого тиреотропина:

• перепады аппетита;
• систематические головные боли;
• тахикардия;
• повышенное артериальное давление;
• перепады настроения, чрезмерная эмоциональность.

Как сдавать

Забор крови на любые гормоны производится утром, натощак. За сутки до анализа рекомендуется отказаться от сигарет и алкоголя, а также воздержаться от половых контактов, поскольку все это влияет на результаты исследования.

Лечение

Если результаты анализов выявили у вас низкий или высокий уровень тиреотропина, совместно со специалистом необходимо подобрать программу лечения.

Повышеный уровень ttg называется гипертериозом и его показатели достигают в этом случае  ~ 7,1 до 75 мкМЕ/мл. В случае высоких показателей назначается терапия синтетическим тироксином. Коррекция начинается с малых доз, которые врач  устанавливает индивидуально, с постепенным их увеличением. Активность собственного ТТГ у каждого пациента разная, поэтому специалист сам выбирает подходящий препарат.

При низком  ТТГ  необходимо совместно с эндокринологом выявить причину и медленно начать увеличивать уровень гормона путем приема гормональных препаратов. Снижение ТТГ может быть вызвано раком щитовидной железы, травмами или опухолями гипофиза, поэтому ни в коем случае не пытайтесь самостоятельно «вылечиться травками».

🧬 Зачем проверяют гормоны щитовидки?

Щитовидная железа управляет обменом веществ в организме — от получения энергии до регуляции температуры тела. Сбой в ее работе ведет к серьезным проблемам со здоровьем. Рассказываем, как анализы на тиреотропный гормон, на гормоны щитовидной железы и на антитела к тиреоглобулину помогают выяснить, что происходит с щитовидной железой, и подобрать правильное лечение.

Когда это делают

Врачи назначают анализы на гормоны щитовидной железы, чтобы выявить нарушения ее работы. Проблема может быть в повышенном уровне, то есть в гипертиреозе, или в недостаточности — гипотиреозе.

«Любой здоровый человек раз в год должен сдавать анализ на тиреотропный гормон, или ТТГ. Этот анализ входит во многие скрининги, потому что симптомы гипофункции щитовидной железы бывают разной степени выраженности. На ранних стадиях люди могут не подозревать, что у них что-то не так , — советует терапевт клиники «Семейная» Александр Лаврищев.

По словам Александра Лаврищева, в научно-популярных статьях часто пишут, что гипотиреоз — это когда человек заметно толстеет, все время испытывает сонливость или отекает. Но постепенный беспричинный набор веса и отеки — это уже крайние проявления запущенной формы гипотиреоза, которые он за 11 лет практики видел всего 2-3 раза.

На практике врач начинает подозревать, что у человека может быть гипотиреоз, когда возможные проявления заболевания еще не стали такими яркими: например, у человека постоянно немного понижена температура тела. Депрессия и снижение настроения тоже дают врачу повод предположить, что проблема может быть в гипотиреозе.

«У людей с ярко выраженной гипофункцией щитовидной железы ускоренное сердцебиение, высокое давление, тремор рук и иногда на шее можно заметить зоб — увеличенную в объеме щитовидную железу, как на картинке в учебнике при базедовой болезни. Но таких пациентов я тоже встречал всего двоих-троих. Как правило, симптомы мягче: пациенты с подозрением на гиперфункцию щитовидной железы чаще бывают раздражительными, тревожными, у них ускоренная речь, повышенная температура тела», — делится наблюдением Александр Лаврищев.

Александр Лаврищев уточняет, что, помимо анализов на ТТГ, которые каждый человек и так должен сдавать раз в год, другие анализы на гормоны щитовидной железы на практике терапевты используют редко, потому что они нужны в основном эндокринологам, и их назначают по показаниям.

Дополнительные анализы имеет смысл делать, только если есть изменения в ТТГ, или если у человека уже установлен диагноз — например, гипертиреоз или гипотиреоз. Если человек уже лечится, и врач сообщает пациенту, что у него должен быть определенный целевой уровень ТТГ и Т4, тогда имеет смысл сдавать кровь на оба анализа одновременно.

Здоровым людям без жалоб сдавать анализ на Т4, или на другие гормоны помимо ТТГ, не нужно. Любые лабораторный нормы анализов — всего-навсего усредненный показатель большинства здоровых людей в популяции. Чтобы разобраться, что происходит с пациентом, данных одних только анализов недостаточно. Нужно обязательно проконсультироваться с врачом, который учтет жалобы и симптомы, и сможет отличить реальную болезнь от случайной ошибки.

За рубежом считается, что специально готовиться к анализу не нужно. Но в нашей стране принято сдавать кровь в первой половине дня, отказавшись от еды и сигарет за 3 часа до исследования. Можно пить чистую негазированную воду.

Анализ крови на тиреотропный гормон

Что это такое. Анализ венозной крови, при котором в образце определяют концентрацию тиреотропного гормона (ТТГ). Позволяет разобраться, насколько эффективно работает щитовидная железа.

«Тиреотропный гормон, или ТТГ — гормон гипофиза, регулирующий функцию щитовидной железы, — рассказывает эндокринолог GMS Clinic Зиля Калмыкова. — Его назначают при обследовании на предмет заболеваний щитовидной железы, а также в качестве скрининга».

Как это работает. ТТГ работает как биохимическая «педаль газа». При помощи него гипофиз — небольшая железа, расположенная в основании головного мозга — управляет работой щитовидной железы. Если ее гормонов в крови становится слишком мало, гипофиз усиливает производство ТТГ. Это заставляет щитовидную железу увеличить синтез собственных гормонов. А если их в крови и так слишком много, гипофиз прекращает выработку ТТГ. У здоровых людей это приводит к сокращению выработки гормонов щитовидной железы.

Зачем назначают. При подозрении на гипотиреоз — состояние, при котором щитовидная железа не вырабатывает достаточного количества гормонов, и гипертиреоз, при котором она, напротив, излишне активна, и гормонов в крови становится слишком много.

Как понять результаты. Во всем мире считается, что нормальный уровень ТТГ в крови взрослого человека — 0,3-5,0 мМЕ/л. В нашей стране нормальный диапазон ТТГ уже: 0,32-3,0 мМЕ/л. Если ТТГ в крови меньше нормы, врач вправе предположить, что щитовидная железа работает слишком активно. А если ТТГ слишком много, скорее всего, щитовидная железа недостаточно активна.

При этом анализ на ТТГ не позволяет понять, в чем причина проблем с щитовидной железой, и как далеко зашло заболевание. Чтобы разобраться с этими вопросами, врачи назначают дополнительные анализы.

Анализ крови на свободный тироксин

Что это такое. Анализ венозной крови, при котором в образце определяют концентрацию свободного тироксина (Т4). Чаще всего анализ назначают, если результаты теста на ТТГ выше или ниже нормы.

По словам Зили Калмыковой, Т4 — гормон, вырабатывающийся самой щитовидной железой. Он повышает скорость многих реакций клеточного метаболизма — например, расщепление жиров и обмен углеводов.

Как это работает. Информация о том, сколько у человека в крови свободного Т4, позволяет уточнить стадию заболевания. В организме Т4 присутствует в двух формах: неактивной, то есть связанной с белком тироксин связывающим глобулином (ТСГ), и активной, то есть не связанной с ТСГ. Анализ на свободный Т4 назначают с целью более детальной оценки тиреоидного статуса. Например, для диагностики синдрома гипотиреоза или гипертиреоза.

Зачем назначают. Чтобы разобраться, болеет человек, или пока только находится в группе риска. Например, если у человека повышенный уровень ТТГ, и при этом нормальный уровень Т4, то у него есть риск развития гипотиреоза. А если у него высокий уровень ТТГ и низкий уровень Т4, болезнь уже развилась.

Как понять результаты. И в нашей стране, и за рубежом норма свободного Т4 — 12-30 пмоль/л. При этом у человека могут быть симптомы гипертиреоза или гипотиреоза, даже если свободный T4 находится в пределах нормы. Чтобы избежать ошибок, этот анализ, как правило, назначают вместе с ТТГ — получается гораздо информативнее.

О чем могут говорить результаты анализов:

• ТТГ немного повышен, но свободный Т4 в норме — легкая недостаточность щитовидной железы, которая может перерасти в гипотиреоз. Как правило, в этой ситуации назначают дополнительный тест на антитела к щитовидной железе. Это позволяет понять, нуждается ли человек в немедленном лечении.
• ТТГ высокий, свободный Т4 низкий — гипотиреоз, требующий лечения.
• ТТГ низкий, свободный Т4 низкий — вторичный гипотиреоз, связанный с недостаточностью работы гипофиза, или результат серьезного заболевания, не связанного с щитовидной железой.
• ТТГ низкий, свободный Т4 высокий — гипертиреоз, требующий лечения.

При желании сдать анализ на ТТГ и Т4 может каждый человек, который интересуется здоровьем своей щитовидной железы. При этом важно помнить, что самостоятельно ставить себе диагноз, и тем более назначать лечение, нельзя.

Кроме того, и у гипотиреоза, и у гипертиреоза может быть множество причин — от недостатка или, напротив, избытка йода в пище до опухолей или аутоиммунных заболеваний. Разобраться, что именно происходит с пациентом, может только врач на личном приеме.

Анализ крови на общий трийодтиронин (Т3)

Что это такое. Анализ венозной крови, при котором в образце определяют концентрацию общего трийодтиронина (Т3). Как правило, анализ назначают вместе с ТТГ и Т4, чтобы уточнить, есть ли у человека гипертиреоз.

Зиля Калмыкова рассказывает, что Т3 — гормон, очень похожий на Т4 по своим функциям, но при этом в 3-4 раза более активный, так что его вырабатывается в 10 раз меньше. Анализ на общий Т3 назначают, чтобы детально оценить тиреоидный статус.

Как это работает. Как и Т4, Т3 существует в организме в свободной и связанной форме. Но поскольку его мало, в лабораторной практике определяют и ту, и другую форму сразу — это называется общий трийодтиронин. А поскольку общего Т3 в организме меньше, колебания его уровня в некоторых случаях могут дать больше информации, чем анализ на свободный Т4.

Зачем назначают. Чтобы разобраться, есть у человека гипертиреоз, или нет. Бывают ситуации, когда у пациента есть симптомы гипертиреоза — учащенное сердцебиение, потеря веса, дрожь и потоотделение, анализы показывают низкий уровень ТТГ, но при этом свободный Т4 в норме. Чтобы уточнить, что происходит с человеком, пациенту назначают анализ на свободный Т3.

Как понять результаты. За рубежом норма общего Т3 — 1,1-2,6 нмоль/л. В нашей стране норма шире — 1,23-3,0 нмоль/л. Сами по себе эти показатели почти ни о чем не говорят. Оценивать результат анализа нужно, ориентируясь на результаты тестов на ТТГ и свободный Т4.

Если у человека есть симптомы гипертиреоза, при этом низкий уровень ТТГ, а свободный Т4 в норме, но:

• Т3 выше нормы — скорее всего, у него все-таки есть гипертиреоз
• Т3 в норме — вероятнее всего, гипертиреоза нет, а симптомы связаны с другими причинами.

Анализ крови на антитела к белкам щитовидной железы

Что это такое. Анализ венозной крови, при котором в образце измеряют уровень антител к белкам щитовидной железы. Эти анализы позволяют выявить не только сам факт проблем с щитовидной железой, но и уточнить их настоящую причину.

По словам Зили Калмыковой, эндокринологи назначают анализ на антитела к тиреоглобулину, чтобы оценить риск развития рецидива после радикального лечения некоторых заболеваний щитовидной железы. Например, чтобы исключить рецидив рака щитовидной железы после ее удаления.

Как это работает. ТСГ — белок, который вырабатывают клетки щитовидной железы. Тиреоидная пероксидаза — фермент, который находится внутри клеток щитовидной железы, а рецепторы тиреотропного гормона — белки, при помощи которых щитовидная железа получает приказы от гипофиза. А антитела — защитные белки, которые уничтожают вирусы, микробов и раковые клетки. Если в крови человека появляются антитела к белкам щитовидной железы, это означает, что ее клетки атакует своя собственная иммунная система.

Зачем назначают. Чтобы отличить аутоиммунный гипо- или гипертиреоз от болезни, связанной с другими причинами — например, с дефицитом или с недостатком йода.

Как понять результаты. В норме антител к щитовидной железе не должно быть больше 50 МЕ/мл. Если их количество увеличивается — дело неладно.

Если увеличивается количество антител к ТСГ, это может говорить о хроническим тиреоидите Хашимото, гипотиреозе, диффузном токсическом зобе и иногда — о некоторых редких аутоиммунных заболеваниях вроде пернициозной анемии. При этом иногда уровень антител может повышаться в том числе и у здоровых людей — например, у пожилых женщин.

Если увеличивается количество антител к тиреоидной пероксидазе, это может говорить о тиреоидите Хашимото, диффузном токсическом зобе, гипертиреозе новорождённых, врожденном гипотиреозе, послеродовом тиреоидите, эутиреоидном зобе. Уровень этих антител может повышаться и при других заболеваниях — например, при идиопатическом гипотиреозе, аденоме и раке щитовидной железы. А еще — при всех видах аутоиммунных заболеваний, включая ревматоидный артрит, системную красную волчанку, инсулинзависимый сахарный диабет, аутоиммунную недостаточность надпочечников и пернициозную анемию. Уровень антител может повышаться у 5 % здоровых мужчин и женщин.

Если увеличивается уровень антител к рецепторам ТТГ, это может говорить об атрофии щитовидной железы, гипотиреозе, диффузном токсическом зобе, эутиреоидном зобе, остром и подостром тиреоидите, гипертиреозе новорожденных и врожденном гипотиреозе. При этом уровень антител может повышаться при вирусной инфекции.

Хотя анализ крови на антитела к белкам щитовидной железы действительно помогает уточнить диагноз, без помощи врача разобраться не получится — ведь вариантов возможно слишком много.

Важно запомнить

• Каждому человеку раз в год имеет смысл сдавать анализ на ТТГ. Другие анализы на гормоны щитовидной железы здоровым людям без беспокоящих симптомов делать не нужно.
• Если результаты обследования на ТТГ будут отклоняться от нормы, терапевт направит пациента к эндокринологу.
• Обследование на гормоны щитовидной железы начинается с ТТГ и у здоровых людей, и у пациентов, у которых эндокринолог подозревает заболевание щитовидной железы. Все остальные анализы — на Т3, Т4 и антитела к белкам щитовидной железы — уточняющие. Направление на них выдает эндокринолог после обследования.

90,000 Щитовидная железа и беременность - Artemis

Каждая взрослая женщина знает силу гормонов, даже когда с ними все в порядке. Симптомы расстройств, напротив, зачастую настолько малозаметны и неоднозначны, что долгое время не вызывают беспокойства или мы пытаемся объяснить их другими обстоятельствами. Проблема возникает, когда, несмотря на попытки завести ребенка, мы не беременеем или не рожаем. Однако определить причину этого состояния не так просто.

Ведь на работу организма также влияет питание, образ жизни, а кроме секса еще и гормоны щитовидной железы, инсулин и гормоны стресса, о которых мы часто забываем.Каждая из них отвечает за определенный процесс, но они и дополняют друг друга. Дисбаланс одного из них может привести к дисрегуляции всего организма. Почему это происходит? Давайте проверим.

Как устроен половой цикл?

Основная цель репродуктивного цикла - сделать возможным производство яйцеклетки, способной оплодотворить и затем имплантировать эмбрион в матку - то есть беременность. Поэтому для того, чтобы произошло оплодотворение, активируется вся сложная эндокринная система.Когда это не удается, процесс начинается сначала.

Менструация сигнализирует гипофизу об увеличении выработки ФСГ. Его задача – стимулировать созревание яичников, а точнее его фолликулов. Фолликулы вырабатывают эстрогены, которые, во-первых, увеличивают секрецию благоприятной для сперматозоидов слизи и, во-вторых, подготавливают эндометрий к приему эмбриона. Она становится толще и больше кровоснабжается.
Эстрогены, помимо действия на матку, также повышают либидо, заставляют нас чувствовать себя привлекательными и полными сил.Все это для увеличения шансов на оплодотворение.

Таким образом, уровень эстрогена продолжает расти, что вызывает секрецию второго важного гормона ЛГ в гипофизе. Один из фолликулов на этой стадии становится доминирующим и созревает быстрее остальных. Когда уровень эстрогена достигает своего максимального уровня, происходит внезапный всплеск ЛГ, который вызывает разрыв фолликула. Из него выходит яйцеклетка, готовая к оплодотворению, т.е. происходит овуляция.

Пустой фолликул превращается в желтое тело и начинает вырабатывать другой гормон — прогестерон.Его задача – подготовить матку к беременности.

Если произошло оплодотворение, зигота, яйцеклетка, прикрепленная к сперматозоиду, развивается в стадию бластоцисты, которая гнездится в эндометрии и начинает вырабатывать «гормон беременности» ХГЧ. Поддерживает активность желтого тела, обеспечивая адекватный уровень прогестерона на протяжении всей беременности. Прогестерон ингибирует секрецию ФСГ, поэтому фолликулы больше не созревают.

Когда беременность не наступает, желтое тело постепенно исчезает, уровни прогестерона и эстрогена падают, слизистая оболочка матки начинает отмирать.Достаточно мало гормонов дают ей сигнал к отшелушиванию – то есть начинается менструация. Для гипофиза это признак начала секреции ФСГ, и цикл начинается сначала.

Обратите внимание, что гормоны гипофиза и яичников участвуют в регуляции самого цикла и влияют друг на друга. Сбой только на одном этапе может нарушить весь процесс. А если другие присоединятся?

Что вызывает нарушение цикла?

Гормоны щитовидной железы являются одним из факторов, которые могут нарушить половой цикл.При снижении концентрации тиреоидных гормонов повышается активность гипоталамуса, контролирующего работу большинства гормонов. Повышается секреция ТРГ, что приводит к увеличению продукции гормона ТТГ, ответственного за выработку гормонов щитовидной железы, а также продукции ПРЛ Повышенная секреция ПРЛ нарушает секрецию ЛГ и ФСГ, что, в свою очередь, нарушает созревание фолликулов яичников и функции желтого тела.

Другим механизмом воздействия гормонов щитовидной железы на репродуктивную систему женщины является влияние этих гормонов на обмен веществ.Гормоны яичников, то есть эстрогены и прогестерон, производятся из холестерина.

Гормоны щитовидной железы, в свою очередь, отвечают за метаболизм липидов (включая холестерин). Когда их недостаточно, повышается уровень холестерина, а вместе с ним и уровень эстрогена. Избыток эстрогена, в свою очередь, блокирует активацию гормонов щитовидной железы, усугубляя проблему, а также влияет на правильное течение полового цикла. Напомним — для того, чтобы начать сначала, необходимо снизить уровень эстрогена.

Таким образом, цепочка взаимосвязей становится все длиннее…

Таким образом, как избыток, так и недостаток гормонов щитовидной железы могут быть причиной дисфункции репродуктивной системы.Стоит рассмотреть их роль в процессе созревания яйцеклетки, оплодотворения и развития беременности.

Что такое щитовидная железа и каковы ее функции?

Гормоны щитовидной железы фактически влияют на большинство метаболических процессов в организме (то есть на превращение одного вещества в другое). Кроме того, помимо половой системы, они регулируют работу сердечно-сосудистой и нервной систем и отвечают за правильный ход роста и развития организма.

Больная щитовидная железа не болит, но может проявляться увеличением или потерей веса, изменением настроения, выпадением волос, сухостью кожи, поэтому, если у нас есть «подозрение», мы должны начать с тестирования гормонов щитовидной железы и, собственно, определения уровня гормонов щитовидной железы. гормоны щитовидной железы, ТТГ.

Когда проверять ТТГ?

Работа щитовидной железы регулируется аналогично работе яичников. Низкий уровень его гормонов является сигналом для гипофиза к выбросу ТТГ. Он, в свою очередь, стимулирует работу щитовидной железы. Когда уровень гормонов достигает достаточно высокой концентрации - работа гипофиза замедляется и уровень ТТГ снижается. Таким образом, в данном случае тестирование уровня ТТГ позволяет косвенно определить уровень тиреоидных гормонов.

Если вы планируете беременность, рекомендуется заранее провести некоторые базовые исследования.Гормон беременности ХГЧ очень похож на ТТГ, поэтому его присутствие (т.е. беременность) снижает уровень ТТГ. Отсюда для беременных нормы несколько ниже:

• физиологическая норма ТТГ 0,3-5 мЕд/л
• I триместр беременности - правильный результат 0,1-2,5 мЕд/л
• III триместр беременности - 0,3-3 мЕд/л

Вдвойне важно выявить возможные заболевания щитовидной железы до беременности, поскольку они влияют не только на фертильность, но и на развитие ребенка.В начальный период плод не вырабатывает собственных гормонов, а использует материнские. И напомним - они несут ответственность, в том числе, для развития нервной, костной и почечной систем, а значит и для здоровья малыша. По этой причине стоит убедиться в том, что у мамы все работает должным образом, в самом начале попыток завести ребенка. Тем более, что, как вы вскоре увидите, симптомы — как гипотиреоз, так и гипертиреоз — очень легко приписать беременности.

Гипотиреоз - что это такое и как проявляется?

Слишком низкий уровень гормонов изначально не вызывает явных симптомов, но те, которые можно наблюдать, довольно легко объясняются другими причинами.

• Сухая, шелушащаяся кожа, тонкие, сухие и выпадающие волосы, опухшее лицо? Ведь мы используем много косметики, фены, выпрямители, не так ли?
• Усталость, сонливость, апатия, мышечные и суставные боли, снижение либидо? Как легко это объяснить переутомлением и стрессом.
• Запоры, чувство холода, необоснованное увеличение веса - ну... неправильное питание, малоподвижный образ жизни, постоянная спешка.

Когда месячные нерегулярны, обильны и продолжительны, возникает тревога, особенно когда мы начинаем думать о расширении семьи.Отсутствие овуляции делает невозможным забеременеть, а неудачные попытки родить ребенка, вероятно, заставят нас обратиться к врачу. Однако, если бы нам это удалось, вызывал бы какой-либо из этих симптомов тревогу? Все они выглядят типично для беременности, верно?

Здесь стоит упомянуть, что гипотиреоз также может быть вызван аутоиммунным воспалением, таким как болезнь Хашимото. Затем иммунная система атакует собственную щитовидную железу, затрудняя ее работу.

Гипертиреоз - что это такое и как проявляется?

В случае, когда щитовидная железа работает слишком интенсивно и ее гормонов слишком много, симптомы также могут долгое время оставаться без внимания.Метаболизм явно ускоряется, поэтому мы теряем ненужные килограммы (какая разница), иногда бывают поносы, но они не слишком надоедливы, первое время чувствуется прилив сил. Однако со временем появляется учащенное сердцебиение, гиперактивность, мы начинаем сильно потеть, у нас трясутся руки, появляется общее беспокойство. Есть бессонница. Месячные становятся менее частыми, скудными и со временем исчезают.

Но у нас снова есть объяснение - стресс, быстрый темп жизни, переутомление...

К сожалению, отдых не помогает, мы чувствуем себя все хуже и хуже, симптомы ухудшаются и появляются другие проблемы, такие как высокое кровяное давление, аритмия и даже депрессия и тревога.Неэффективные усилия для ребенка только усугубляют его.

Как и гипотиреоз, гипертиреоз также может быть вызван аномальным иммунным ответом организма на собственные ткани, например, болезнью Грейвса-Баседова.

Между тем, диагностированные заболевания щитовидной железы в большинстве случаев достаточно легко поддаются лечению. Стабилизация уровня гормонов в сочетании с правильным питанием практически приводит все в норму.

Проблемы с щитовидной железой во время беременности

Если нарушения обнаружены до беременности, лечение следует начать немедленно, а затем продолжить.Также важно регулярно проверять уровень ТТГ на протяжении всей беременности.

Помните, что заболевание щитовидной железы у матери влияет и на плод, а значит, и на правильное развитие малыша!

При гипотиреозе слишком низкий уровень гормонов может вызвать нарушения психики и развития плода. добровольный кретинизм.

Клинически выраженный гипотиреоз может также повлиять на развитие плаценты, преждевременную отслойку, кровотечение или преждевременные роды.

Гипертиреоз во время беременности встречается гораздо реже. На ранних сроках беременности так наз. физиологическая гиперфункция, вызванная самой беременностью. Ранее упомянутый гормон ХГЧ действует аналогично ТГС, стимулируя перепроизводство гормонов щитовидной железы. Для клинически выраженного истинного гипертиреоза характерны отсутствие прибавки массы тела и даже снижение массы тела, нарушение сердечного ритма.

Увеличивается риск выкидыша, преждевременных родов, гибели плода или низкой массы тела при рождении.При тяжелом гипертиреозе у матери может развиться артериальная гипертензия и сердечная недостаточность, а в крайних случаях могут развиться угрожающие жизни состояния - тиреоидный криз или преэклампсия.

Как я могу защитить своего ребенка с заболеванием щитовидной железы у матери?

Прежде чем забеременеть, лучше убедиться, что ваша щитовидная железа работает правильно. Если вы проходите курс лечения недостаточной или повышенной активности щитовидной железы, ни в коем случае не прекращайте прием лекарств.Вы также должны проходить регулярные осмотры во время беременности.

Вы должны оставаться под наблюдением гинеколога, имеющего опыт ведения таких беременностей, предпочтительно эндокринолога или гинеколога.

Щитовидная железа и мужская фертильность

Напоследок несколько слов о мужчинах, ведь для того, чтобы произошло оплодотворение, нужна еще и их здоровая сперма. Хотя мужчины гораздо реже страдают заболеваниями щитовидной железы, они могут, как и женщины, развиваться коварно, нанося ущерб организму.В большинстве случаев первым симптомом, вызывающим беспокойство, является снижение либидо и эректильная дисфункция. Однако их связывают с напряженным образом жизни или давлением, связанным с планом зачать ребенка. Нарушения уровня тиреоидных гормонов также сказываются на работе гипофиза и яичек, в результате чего вырабатывается меньше сперматозоидов и они менее подвижны.

Подводя итог, стоит заботиться о щитовидной железе на протяжении всей жизни, ведь она во многом регулирует работу всего организма. Когда мы решим увеличить семью, обязательно протестируйте себя, чтобы без проблем и стресса забеременеть, а потом правильно сообщите об этом и радуйтесь здоровому малышу.

.

Гипертиреоз при беременности | Эндокринология

Что такое гиперактивность щитовидной железы и каковы ее причины?

Гиперфункция щитовидной железы — это заболевание, при котором щитовидная железа вырабатывает слишком много гормонов для нужд организма. Наиболее частой причиной гипертиреоза у беременных (около 85%) является болезнь Грейвса (аутоиммунное заболевание, при котором собственные антитела стимулируют щитовидную железу к выработке гормонов.

).

Другие менее распространенные причины, помимо гиперфункции узлового зоба и вегетативных узлов, включают высокие концентрации плацентарного гонадотропина ( хорионический гонадотропин человека - ХГЧ).Наибольшие концентрации этого гормона (измерения которых основаны на так называемых тестах на беременность) обнаруживаются в конце первого триместра беременности (10–12 недель), затем концентрация снижается. Плацентарный гормон ХГЧ (аналогично тиреотропному гормону - ТТГ, но гораздо слабее) может стимулировать щитовидную железу к увеличению выработки гормонов, поэтому примерно у 20% здоровых беременных в I триместре отмечается снижение концентрации ТТГ ниже нижней границы наблюдается норма. Очень высокие уровни ХГЧ могут вызывать развитие гипертиреоза у беременных (тиреотоксикоз беременных, гестационный тиреотоксикоз), который обычно протекает легко и преходяще (гипертиреоз разрешается во втором триместре беременности при снижении уровня ХГЧ).В тяжелых случаях гестационного тиреотоксикоза может возникать упорная рвота – это состояние именуют материнским недержанием мочи.

Насколько распространен гипертиреоз у беременных?

Гипертиреоз встречается примерно у 0,1–0,4% беременных женщин. Болезнь Грейвса встречается примерно в 1 из 1500 беременностей.

Как проявляется?

У женщин, которые еще не забеременели, типичны симптомы гиперфункции щитовидной железы (подробнее см. Гипертиреоз).Во время беременности симптомы гиперактивности щитовидной железы иногда трудно распознать; некоторые из них, такие как слабость, нервозность, беспокойство, раздражительность, чувство жара или потливость, могут возникать и при нормальной беременности. Более характерными симптомами гиперфункции щитовидной железы являются увеличение частоты сердечных сокращений (> 100 ударов в минуту) и ожидаемая потеря массы тела или ее отсутствие.

Гипертиреоз, ассоциированный с болезнью Грейвса у беременных, неблагоприятен как для матери, так и для плода.У матери невылеченный гипертиреоз может привести к развитию высокого кровяного давления и преэклампсии. У новорожденных от матерей с плохо контролируемым гипертиреозом осложнения включают, в частности, низкая масса тела при рождении и задержка внутриутробного развития. Плод также может страдать дисфункцией щитовидной железы - как гипертиреозом (при котором антитела, стимулирующие щитовидную железу, проникают через плаценту от матери к плоду и стимулируют щитовидную железу плода к чрезмерной выработке гормонов), так и гипотиреозом (слишком высокие дозы антитиреоидных препаратов также могут проникать через плаценту). подавляют выработку гормонов щитовидной железой плода).В связи с этими возможными осложнениями при лечении гипертиреоза у беременных необходимо сотрудничество гинеколога/акушера и эндокринолога.

Что делать при появлении симптомов?

Многие женщины должны пройти обследование на дисфункцию щитовидной железы до планируемой беременности (уровень ТТГ в сыворотке крови является тестом первой линии). Особенно это касается женщин:

• при симптомах гипертиреоза или гипотиреоза,
• с диагностированным заболеванием щитовидной железы в прошлом,
• с увеличением щитовидной железы (зобом) или узлами щитовидной железы,
• с семейным анамнезом заболеваний щитовидной железы,
• с сопутствующими другими аутоиммунными заболеваниями (напр.сахарный диабет 1 типа),
90 025 диагностированы из-за бесплодия или после преждевременных родов или выкидышей.

Польские научные общества рекомендуют рутинное определение концентрации ТТГ у всех женщин, планирующих беременность, и во время первого посещения родильного дома. Если диагностирована гиперактивность щитовидной железы, женщинам следует отложить решение о беременности. Лечение должен проводить эндокринолог, который определит безопасную дату наступления беременности в зависимости от метода лечения гипертиреоза (напр.после радиойодтерапии ¹³¹ I женщина не должна беременеть как минимум 6 месяцев).

Беременная женщина, у которой обнаруживаются симптомы, указывающие на гиперактивность щитовидной железы, должна посетить гинеколога или семейного врача, которые после медицинского осмотра (после проведения опроса и осмотра) примут решение о необходимости измерения уровня ТТГ.

Как врач ставит диагноз?

Гормональные тесты необходимы для подтверждения гиперфункции щитовидной железы.Однако интерпретация результатов этих тестов затруднена из-за изменений уровня гормонов, происходящих при нормально протекающей беременности (табл. 1).

90 130 FT ₄ - свободный тироксин, TT ₄ - общий тироксин, FT ₃ - свободный трийодтиронин, TT ₃ - общий трийодтиронин При отклонении от нормы концентрации ТТГ необходимо определить концентрацию свободных гормонов щитовидной железы (FT ₄ и/или FT ₃ ).Гипертиреоз диагностируют, если пониженная концентрация ТТГ сопровождается повышенной сывороточной концентрацией FT ₄ и/или FT ₃ . В сомнительных случаях можно определить концентрации ТТ ₄ и ТТ ₃ .

Если диагностирована гиперактивность щитовидной железы, врач попытается определить ее причину, что важно при выборе метода лечения. Полезны следующие исследования:

• УЗИ щитовидной железы - при болезни Грейвса может быть выявлено снижение эхогенности щитовидной железы,
• определение титра антитиреоидных антител в сыворотке крови, особенно антител к рецептору ТТГ (анти-ТТГ) - повышенная концентрация анти-ТТГ характерна для болезни Грейвса и Базедова,
• тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) щитовидной железы — проводится в случае обнаружения очаговых изменений щитовидной железы (см.: Узлы щитовидной железы).

Сцинтиграфические исследования нельзя проводить во время беременности.

Что такое лечение?

Лечение гипертиреоза зависит от его причины и степени тяжести, поэтому лучший метод лечения определяется индивидуально для каждого пациента с учетом благополучия матери и плода. Кроме того, лечение гипертиреоза требует постоянного наблюдения эндокринолога и гинеколога/акушера, соблюдения врачебных рекомендаций, регулярных осмотров у врача и регулярного приема лекарств.

• Тиреотоксикоз, вызванный беременностью - возникает преимущественно в I триместре и разрешается спонтанно в более позднем периоде. Обычно симптомы сверхактивной щитовидной железы не очень серьезны, и лечение часто не требуется. В случае тяжелого тиреотоксикоза и неудержанной рвоты беременных применяют фармакологическое лечение - антитиреоидные препараты (тиреостатические препараты).
• Болезнь Грейвса - гипертиреоз при болезни Грейвса не следует воспринимать легкомысленно.В первом триместре наблюдается нарастание симптомов гипертиреоза, а в следующем триместре симптомы, как правило, постепенно ослабевают. Гипертиреоз часто обостряется вновь в послеродовом периоде.

При лечении гипертиреоза при болезни Грейвса применяют преимущественно тиреостатические препараты; доза и вид препарата (тиамазол или пропилтиоурацил) подбираются индивидуально для каждого пациента. Как правило, тиреостатические препараты следует применять в наименьшей эффективной дозе, чтобы избежать гипотиреоза матери и плода.Врачи подбирают дозу тиреостатического препарата на основании результатов клинического осмотра, гормональных тестов и УЗИ плода. Хирургическое лечение может быть рассмотрено в тяжелых случаях болезни Грейвса или при наличии опасных побочных эффектов антитиреоидных препаратов во втором триместре. Лечение радиоактивным йодом при беременности и в период лактации категорически противопоказано.

После родов дозу вашего антитиреоидного препарата часто нужно будет снова увеличить. Лечение соответствующей дозой тиреостатического препарата не является противопоказанием к грудному вскармливанию; доза метимазола не должна превышать 20 мг/сут, а доза пропилтиоурацила не должна превышать 300 мг/сут.Суточную дозу тиреостатика следует разделить на несколько приемов, препарат принимают сразу после кормления и не менее чем за 3 часа до следующего. Женщина должна сообщить педиатру о своих заболеваниях щитовидной железы во время беременности и после родов; он или она примет решение о необходимости гормональных тестов новорожденного.

Возможно ли полностью восстановиться?

В случае послеродового тиреотоксикоза женщина здорова и обычно не требуется дальнейшего мониторинга функции щитовидной железы. Полное выздоровление при гипертиреозе при болезни Грейвса возможно благодаря лечению тиреостатическими препаратами.Гипотиреоз часто развивается после лечения радиоактивным йодом или тиреоидэктомии, требуя постоянного приема препаратов тироксина до конца жизни (см. Гипотиреоз).

Что мне нужно сделать после окончания лечения?

После завершения лечения гипертиреоза больному требуется дальнейшая постоянная медицинская помощь. Рекомендуется периодический гормональный контроль (концентрация ТТГ в сыворотке).

Что делать, чтобы не заболеть?

Чтобы избежать заболеваний щитовидной железы, вам необходимо получать достаточное количество йода в своем рационе и отказаться от курения; людям с предрасположенностью к аутоиммунным заболеваниям следует избегать некоторых лекарств (подробности в разделе: Гипертиреоз).

.

Успехи в диагностике и лечении заболеваний щитовидной железы у беременных и в послеродовом периоде • Успехи медицинских наук 2/2008 • Читальный зал Медицинской БОРГИС

Успехи в диагностике и лечении заболеваний щитовидной железы у беременных и в послеродовом периоде

Успехи в диагностике и лечении дисфункции щитовидной железы во время беременности и послеродовом периоде

Отделение эндокринологии Медицинского центра последипломного образования в Варшаве
Заведующий отделением: проф.CMKP д-р хаб. Wojciech Zgliczyński

Abstract
Во время беременности происходит изменение функции щитовидной железы, а заболевания щитовидной железы у матери могут оказывать негативное влияние на течение беременности и развитие плода. Дефицит йода и гипотиреоз матери могут быть связаны с риском преждевременных родов и нарушением развития мозга плода. Гиперактивная щитовидная железа у беременной представляет угрозу как для матери, так и для ребенка. Аутоиммунное заболевание щитовидной железы несет в себе риск выкидыша и послеродовой дисфункции щитовидной железы.При беременности противопоказаний к проведению УЗИ щитовидной железы и биопсии опухолей щитовидной железы нет, однако противопоказаны исследования с применением радиоактивных изотопов.

Резюме
Беременность физиологически вызывает серьезные изменения в функции и метаболизме щитовидной железы. Кроме того, нарушения функции щитовидной железы могут негативно сказаться на исходе беременности и развитии плода. Дефицит йода и гипотиреоз матери и плода могут вызвать неправильное развитие нервной системы плода, а также увеличить количество выкидышей и преждевременных родов.Поэтому при необходимости следует немедленно начинать йодную профилактику и терапию тироксином.
С другой стороны, материнский гипертиреоз и антитиреоидная терапия также могут влиять на частоту выкидышей и нарушать функцию щитовидной железы плода. Аутоиммунное заболевание щитовидной железы связано с риском прерывания беременности и более высокой частотой послеродового тиреоидита. Необходимо исключить применение радиоизотопов в процессе диагностики и терапии при беременности и в период лактации. Ультразвуковое исследование и тонкоигольная биопсия не противопоказаны во время беременности.

Функция щитовидной железы у беременной регулируется ТТГ, но также модифицируется:

1. косвенно за счет высоких концентраций ТСГ (тироксин-связывающего глобулина) в сыворотке крови,

2. прямое влияние ХГЧ (хорионического гонадотропина человека) ) на щитовидную железу и косвенно на уровни ТТГ (гормона, стимулирующего щитовидную железу),

3. изменение метаболизма йода со снижением поступления йода в щитовидную железу матери (1).

В I триместре беременности повышается концентрация белка ТБГ, связывающего гормоны щитовидной железы, как тироксин, так и трийодтиронин.Это увеличение происходит в результате высоких концентраций эстрогенов, которые одновременно стимулируют синтез ТБГ в печени и изменяют структуру его молекулы. Это имеет эффект продления периода полувыведения. Повышение концентрации ТБГ в 2-3 раза по сравнению с исходным приводит к увеличению пула тиреоидсвязанных гормонов и уменьшению пула свободных гормонов. Общий уровень тироксина увеличивается в среднем на 40% в первом триместре, на 60% во втором и на 75% в третьем триместре беременности. Для поддержания уровня функции щитовидной железы, в том числе правильных концентраций биодоступных свободных гормонов, активируется механизм тиреоидно-гипофизарной обратной связи, и щитовидная железа стимулируется ТТГ.В случае даже незначительного дефицита йода, соответствующего суточному поступлению 100 мкг/сут, концентрации fT ₄ и fT ₃ снижаются, достигая 30% от исходных значений. Следует добавить, что концентрация альбумина, другого белка, транспортирующего тиреоидные гормоны, имеющего меньшее клиническое значение, при беременности падает на 16%.

Другим фактором, который регулирует функцию щитовидной железы у беременной женщины, является ХГЧ, гормон, который появляется после зачатия и увеличивается по мере развития беременности до своего пика в конце первого триместра, между 8-12 неделями.беременности и снижается до низкой концентрации плато примерно на 18-й неделе беременности. ХГЧ проявляет активность, сходную с ТТГ (ТТГ-подобную) в отношении щитовидной железы из-за структурного сходства, связанного с наличием общей α-субъединицы. Влияние ХГЧ на щитовидную железу достигается прямым действием на рецептор ТТГ в щитовидной железе. Следствием этого действия является увеличение щитовидной железы и усиление синтеза тиреоидных гормонов. Тиреостимулирующая активность ХГЧ коррелирует с концентрацией ХГЧ в сыворотке крови. При нормально протекающей беременности стимулирующий эффект ХГЧ относительно слаб, однако продемонстрирована линейная зависимость между концентрацией ХГЧ и концентрацией fT ₄ в сроке 8-14 недель беременности.Повышение концентрации ХГЧ на 10 000 МЕ/л связано с повышением концентрации fT ₄ на 0,6 пмоль/л и снижением концентрации ТТГ на 0,1 мЕд/л. В первом триместре у 14-20% здоровых женщин наблюдается снижение уровня ТТГ до значения

Изменения обмена йода во время беременности происходят следующим образом:

а) Увеличение продукции гормонов щитовидной железы, субстратом для которых является йод,

б) транспорт йода от матери к плоду через плаценту,

(c) изменения потери йода почками.

Во время беременности изменяется активность ферментов дейодиназ, которые метаболизируют гормоны щитовидной железы. Активность дейодиназы I типа не изменяется во время беременности. Активность дейодиназы II типа, присутствующей в плаценте, приводит к поддержанию местного производства T ₃ , в то время как материнская концентрация T ₄ снижается. Плацента содержит большое количество дейодиназы III типа, которая метаболизирует Т ₄ в rT ₃ и Т ₃ в Т ₂ . Чрезвычайно высокая активность дейодиназы III типа у плода обеспечивается низкой концентрацией Т ₃ и высокой rТ ₃ , что характерно для метаболического состояния плода.

Плацента передает йод и некоторые гормоны щитовидной железы от матери ребенку. Кроме элементарного йода, а также изотопов йода и тироксина, через плаценту проникают тиреоидные антитела к р/тиреопероксидазе (ТПО), р/тиреоглобулин (ТГ), р/рецептор ТТГ (ТРАт) и ТРГ, тиреостатические средства и β-адреноблокаторы. Не проникает через ТТГ. Примерно к 15 нед беременности почечный клиренс йода увеличивается с 25 мл/мин до 45 мл/мин, а клубочковая фильтрация увеличивается на 50%. Обеспечение адекватного поступления йода позволяет адаптировать нормальную щитовидную железу к изменившейся потребности в йоде и тиреоидных гормонах во время беременности (2).

Йодная профилактика у беременных

Рекомендуемая суточная норма йода для беременных и кормящих женщин, согласно рекомендациям ВОЗ 2005 г., составляет в среднем 250 мкг и находится в пределах 200-500 мкг/сут (3). Следует стремиться как обеспечить правильное поступление йода, так и не превышать верхний предел из-за потенциального риска неблагоприятного воздействия слишком высоких доз йода на щитовидную железу плода. Щитовидная железа плода не имеет полностью развитого механизма адаптации к избытку йода, известного как механизм Вольфа-Чайкова, и в этой ситуации избыток йода может привести к гипотиреозу и зобу у плода.В 2004 г. Польская комиссия по контролю за йододефицитными состояниями рекомендовала применение дополнительной дозы йода на протяжении всей беременности и грудного вскармливания, назначаемой в виде препаратов, содержащих йод в количестве 150 мкг йода/сутки с незаменимыми витаминами и др. минералы. Эта рекомендация направлена ​​на устранение трудностей, связанных с обеспечением суточной дозы йода, основанной исключительно на модели профилактики йодированием соли, тем более что во многих случаях рекомендуется ограничить потребление соли во время беременности.Обязательное йодирование соли действует в Польше с 24 января 1997 г. и обеспечивает поступление около 150 мкг йода/сутки при регулярном питании, без дополнительного соления (4). Представляется, что дополнительная добавка 150 мкг/сутки в виде таблеток, рекомендованная беременным и кормящим женщинам, будет соответствовать требованиям ВОЗ.

Мишень для йодной профилактики

Йодная профилактика предотвращает зобогенное влияние беременности у женщины и обеспечивает правильное развитие ЦНС ребенка. Увеличение щитовидной железы у беременных, получающих правильное потребление йода, заключающееся в увеличении объема органа в среднем на 10%, исчезает после родов.Это происходит в результате увеличения кровоснабжения органа и высоких концентраций других факторов роста во время беременности, включая IGF-1 (инсулиновый фактор роста 1).

В группе женщин с умеренным дефицитом йода при суточной дозе 100 мкг/сут у 73% беременных увеличивается объем щитовидной железы в среднем на 30%, причем в 10% случаев это увеличение сохраняется после роды. Развивается относительная гипотироксинемия, т. е. снижение fТ ₄ в результате дефицита тироксина по отношению к увеличению ТСГ-связывающего белка, увеличение соотношения Т ₃ / Т ₄ > 0,025 в результате преимущественной продукция Т ₃ , повышение концентрации ТТГ на 150% и тиреоглобулина на 40% у 60% женщин перед родами.Выведение йода с мочой снижено. Эти изменения регрессируют, как только обеспечивается правильное снабжение йодом. Гормоны щитовидной железы необходимы внутриутробно для правильного развития центральной нервной системы, легких и костей. Дефицит тиреоидных гормонов внутриутробно приводит к необратимому поражению центральной нервной системы. Щитовидная железа плода начинает синтезировать тиреоидные гормоны с 10-12 недель беременности, используя материнский субстрат, йод, проникающий через плаценту. В первые недели беременности созревание мозга зависит от уровня тироксина в крови матери.Дефицит тироксина у беременных в I триместре в районах с выраженным дефицитом йода приводит к случаям эндемического кретинизма. ТТГ выявляют в гипофизе плода с 10-17 недель беременности. Концентрация ТТГ плода низкая 3 и Т ₄ . Повышение концентрации ТТГ, стимулированное холодом, продолжается до 72-96 часов. после рождения. Значение транзиторной постнатальной гипертироксинемии неясно, но она может свидетельствовать об участии тиреоидных гормонов в термогенезе и внутриутробной адаптации к эктопической.

Эпизодическая гипотироксиемия у беременных, не связанная с дефицитом йода, приводит к невынашиванию беременности, преждевременным родам и связана с возможностью более слабого умственного и неврологического развития ребенка, что обсуждалось в главе «гипотиреоз», но не коррелирует с частота врожденного гипотиреоза. Эндемическая гипотироксинемия у беременной, проживающей в зоне глубокого дефицита йода, связана с гипотиреозом у ребенка. Эндемическая гипотироксинемия матери и плода, обусловленная дефицитом йода, приводит к более высокой частоте выкидышей и преждевременных родов, более низкой массе тела при рождении и более высокой перинатальной смертности новорожденных (5).

Простой зоб беременных

Простой зоб у беременной является показанием к назначению йода, как и в случае йодной профилактики и 100 мкг тироксина/сут (2).

Влияние аутоиммунного заболевания щитовидной железы на течение беременности

Дисфункция щитовидной железы плода и новорожденного, связанная с аутоиммунным заболеванием щитовидной железы матери, может быть следствием плацентарного переноса антител к TRAb. Эти антитела действуют на щитовидную железу ребенка так же, как и на щитовидную железу матери, т.е.стимуляторы стимулируют рост щитовидной железы и выработку гормонов, а блокирующие приводят к гипотиреозу. Антитела к TRAb проникают через плаценту, как упоминалось в разделе «Регулирование функции щитовидной железы у беременных», и щитовидная железа плода способна реагировать на эти антитела с 25 недель беременности. Дети, рожденные от женщин с активной болезнью Грейвса во время беременности или даже в эутиреоидной фазе или гипотиреозе после лечения гипертиреоза радиоактивным йодом или после хирургического вмешательства, имеют 2%-й риск гипертиреоза плода из-за передачи п/к, стимулирующих рецептор ТТГ.С другой стороны, антитела, блокирующие рецептор ТТГ, обнаружены более чем у 50% матерей, родивших детей с врожденным эпизодическим гипотиреозом. У этих матерей не было дисфункции щитовидной железы. Следует отметить, что п/к ТПО и п/к Тг, хотя и проникают через плаценту, не повреждают щитовидную железу плода. Наличие антител к ТПО в I триместре беременности коррелирует с увеличением частоты выкидышей и возникновением послеродовой дисфункции щитовидной железы. Риск невынашивания беременности возрастает в несколько раз у женщин с ТПО п/тел даже без дисфункции щитовидной железы.Не было доказано, что щитовидные тела являются причинным фактором, а скорее выражением сложных иммунных нарушений, ведущих к невынашиванию беременности. Данных о положительном влиянии тироксина на эти расстройства у женщин с компенсированной функцией щитовидной железы не получено. Корреляции между наличием антифосфолипидных телец и тиреоидных телец не было (2, 6). В последние годы подчеркнуто благотворное влияние селена, вводимого в дозе 200 мкг/сут, на аутоиммунные процессы щитовидной железы (7). Однако до сих пор ни в одном из рекомендаций не учитывалось использование селена беременными женщинами.

Оценка функции щитовидной железы у беременной

Оценка функции щитовидной железы у беременной основана на исследовании сывороточных концентраций ТТГ, fT ₄ и fT ₃ . В настоящее время у нас нет стандартов концентрации fT ₄ и fT ₃ для определенных периодов беременности, а коммерческие автоматические определения могут быть неточными из-за трудноустранимого влияния связывающих белков. Однако предполагается, что концентрации фТ ₄ и фТ ₃ при беременности находятся в пределах популяционной нормы, за исключением первого триместра беременности, где можно отметить транзиторное повышение фТ ₄ , а третий триместр, в котором концентрация может быть на 30% ниже референтных популяционных значений.Концентрация fT ₃ показывает аналогичную тенденцию, значения обычно находятся в пределах нормы. В связи с прогнозируемыми изменениями концентрации общих тиреоидных гормонов эти определения можно использовать у беременных. Диапазон нормы получается после применения коэффициента пересчета 1,5 к диапазону референтной совокупности. Как уже упоминалось в главе «Регуляция функции щитовидной железы у беременной», снижение концентрации ТТГ ниже 0,4 мЕд/л до 18-й недели беременности у 20% беременных следует принимать за физиологию.Это связано с влиянием βhCG на функцию щитовидной железы. Концентрация ТТГ в первой половине беременности в среднем составляет около 0,8 мЕд/л. Определение значения ТТГ в верхнем диапазоне ранее принятой нормы 3-5,0 мЕд/л требует обследования щитовидной железы п/к в I триместре беременности. Наличие тиреоидных антител к ТПО в первом триместре беременности коррелирует, как уже упоминалось, с повышенной частотой выкидышей и возникновением послеродовой дисфункции щитовидной железы. Большинство пациентов с болезнью Грейвса имеют антитела к TRAb.Оценка этих антител в I триместре беременности полезна при дифференциации причин гипертиреоза, в частности при дифференциации болезни Грейвса и гестационного тиреотоксикоза. Оценка в 26-30 недель беременности позволяет определить риск гипертиреоза плода. Тест следует проводить как у женщин, лечившихся от гипертиреоза во время беременности, так и у женщин в состоянии компенсации функции щитовидной железы после операции на щитовидной железе или лечения радиоактивным йодом. В случаях высокого титра этих антител в конце беременности у матери новорожденного необходимо обследовать на гипертиреоз (на рис. 1 представлен диагностический и лечебный алгоритм).Категорически противопоказаны изотопные исследования щитовидной железы при беременности. Показаний к УЗИ щитовидной железы нет. Показаний для цитологического исследования опухолей щитовидной железы нет (2).

Рис. 1. Диагностический и лечебный алгоритм при подозрении на гипертиреоз у беременной (Е05).

Гипертиреоз беременных

Этиология

Причины гипертиреоза у беременных не отличаются от таковых в общей популяции, за исключением т.н.гестационный тиреотоксикоз. Чаще всего, потому что в 85% случаев причиной гипертиреоза у беременной является болезнь Грейвса, спорадически-узловой гипертиреоз, подострый тиреоидит или избыток экзогенных тиреоидных гормонов. Обострение иммунного процесса при болезни Грейвса обычно происходит на ранних сроках беременности. Она смягчается во второй половине беременности и обостряется после родов в виде послеродовой дисфункции щитовидной железы, длящейся до 12 мес. Гестационный тиотоксикоз самокупируется примерно к 18 неделям.При беременности форма гипертиреоза, обычно легкая и не связанная с первичным заболеванием щитовидной железы из-за избытка ХГЧ. Сопровождается неудержанной рвотой беременных (hyperemesis gravidarum). В группе женщин с недержанием рвоты в 60 % случаев наблюдается угнетение секреции ТТГ, в 46 % случаев повышение fT ₄ и в 12 % повышение fT ₃ . Вероятно, из-за ограничения калорийности превращение T ₄ в T ₃ нарушено в этом состоянии (8).

Эпидемиология

В настоящее время в США гипертиреоз встречается у 1% беременных, в том числе явный гипертиреоз у 0,4%, а субклинический гипертиреоз у 0,6%. До сих пор этот процент определялся как

Признание

Клинический диагноз гипертиреоза должен учитывать дифференцирование ряда симптомов, общих для беременности и гипертиреоза. К ним относятся признаки гиперкинетического кровообращения с повышенным сердечным выбросом и градиентом артериального давления, тахикардия, повышенная теплота кожи и непереносимость жары, а также эмоциональная гиперактивность.Беременные хорошо переносят умеренный гипертиреоз. Гипертиреоз не влияет на фертильность, иногда возникают ановуляторные циклы. Характерным для гипертиреоза у беременных является отсутствие адекватной прибавки массы тела или потеря массы тела, несмотря на развитие беременности. Существуют сопутствующие признаки заболевания щитовидной железы, которое является причиной гипертиреоза. При болезни Грейвса обнаруживают поражение сосудов и глаз, изредка отек предголени и акропатию щитовидной железы, а при узловом зобе обнаруживают узловые изменения в щитовидной железе.У большинства беременных с болезнью Грейвса наибольшая выраженность гипертиреоза приходится на первый триместр беременности, в течение которого добавляется действие дополнительного тиреотропного фактора - ХГЧ. В период развития беременности за счет иммунодепрессивного действия плаценты снижается уровень TRAb-антител и облегчаются или исчезают симптомы тиреотоксикоза. П/к титр TRAb бесполезен для диагностики гипертиреоза, но необходим для оценки риска гипертиреоза плода.

Мы загрузили отрывок из статьи выше, к которой вы можете получить полный доступ.

Таблица 1. Результаты отдельных гормональных тестов при нормальной беременности
Исследование	I триместр	II триместр	3-й триместр
ТШ	уменьшенный или стандартный	стандарт	стандарт
FT 4	стандарт	стандарт	уменьшенный или стандартный
FT 3	стандарт	стандарт	стандарт
ТТ 4	увеличено	увеличено	увеличенный
ТТ 3	увеличено	увеличено	увеличено

90 150 90 144 90 145
90 154 90 149 90 150 90 144 90 145

Платный доступ ко всем ресурсам Медицинского читального зала

90 150

Платный доступ только к одной ВЫШЕизложенной статье в Czytelnia Mediczna (полученный код необходимо ввести на странице статьи, для которой он был куплен)

Ссылки

1.Глиногер Д. и др.: Регуляция материнской щитовидной железы во время беременности. Дж. Клин. Эндокринол. Метаб., 1990; 71: 276-287.

2. Лазарь Дж. Х.: Заболевания щитовидной железы, связанные с беременностью. Лечите Эдокринол. 2005 г.; 4, 1: 31-41.

3. Всемирная организация здравоохранения. Техническая консультация экспертов в Женеве, январь 2005 г. Профилактика и борьба с дефицитом йода у беременных и кормящих женщин, а также у детей до двух лет: рекомендации технической консультации ВОЗ. Нутр общественного здравоохранения., 2007.

4. Szybiński Z, и др. .: Распространенность зоба, йододефицита и йодной профилактики в Польше. Результаты всероссийского исследования. Эндокринол. Польша 1993, 44, 373.

5. Nohr SB, и др. .: Противоположные вариации в материнской и неонатальной функции щитовидной железы, вызванные добавками йода во время беременности. Дж. Клин. Эндокринол. Метаб. 2000, 85: 623-627.

6. Багис Т. и др.: Аутоиммунные заболевания щитовидной железы при беременности и в послеродовом периоде: отношение к самопроизвольному аборту.Щитовидная железа 2001, 11: 1049-1053.

7. Negro R и др.: Влияние добавок селена на послеродовой статус щитовидной железы у беременных женщин с аутоантителами к тиреопероксидазе. Дж. Клин. Эндокринол. Метаб., 2007, 92, 4, 1263-1268.

8. Абалович и др.: Лечение дисфункции щитовидной железы во время беременности и после родов: руководство по клинической практике эндокринологического общества. Дж. Клин. Эндокринол. Метаб., 92, 2007, С1-С47.

9. Местман Дж. Х.: Гипертиреоз при беременности.Лучшая практика. Рез. клин. Эндокринол. Метаб., 2004, 18, 267-288.

10. Фишер Д.А.: Функция щитовидной железы плода: диагностика и лечение заболеваний щитовидной железы плода. Клиническое акушерство и гинекология 1997, 40, 16-20

11. Mandel S, Cooper DS: Применение антитиреоидных препаратов при беременности и в период лактации. Дж. Клин. Эндокринол. Метаб., 2001, 86: 2354-2359.

12. Jastrzębska H, ​​и др .: Лечение гипертиреоза во время беременности. Дж. Эндокринол. Инвестируйте 1999; 22, прил. 7, 52.

13.Кляйн Р.З. и др.: Распространенность дефицита щитовидной железы у беременных. клин. Энкоринол. (Оксф) 1991, 35, 41-46.

14. Spong CY: Субклинический гипотиреоз: следует ли проходить скрининг всем беременным женщинам? Обст. Гинекол., 2005, 105, 235-236.

15. Абалович М. и др.: Явный и субклинический гипотиреоз, осложняющий беременность. Щитовидная железа 2002, 12, 63-68.

16. Jastrzębska H и др.: Беременность у женщин с раком щитовидной железы, получавших супрессивную дозу тироксина. Новости Лек. 2001, Л IV, Приложение.1, 389-393.

17. Премавардхана Л.Д. и др.: Послеродовой тиреоидит и долгосрочный статус щитовидной железы: прогностическое влияние антител к пероксидазе щитовидной железы и ультразвуковой эхогенности. Дж. Клин. Энкоринол. Метаб., 2000, 85, 71-75.

найдено: 28.11.2007
принято в печать: 2007-12-29

Адрес для корреспонденции:
* Елена Ястржебска
Отделение эндокринологии CMKP, Больница Белянски
ул. Cegłowska 80, 01-809 Варшава
тел./факс: (0-22) 834-31-31
e-mail: clinendo @ cmkp.edu.pl.90 000 Какие заболевания щитовидной железы проявляются повышением уровня ТТГ? Что означает слишком низкий ТТГ? ТТГ (тиреотропный гормон) вырабатывается гипофизом и стимулирует щитовидную железу к секреции гормонов (трийодтиронин - Т3 и тироксин - Т4). Тестирование уровня ТТГ в крови является основным тестом, позволяющим проверить, правильно ли работает ваша щитовидная железа. Что означает повышенный ТТГ или пониженный тиреотропин?

Щитовидная железа – нетипичный эндокринный орган, расположенный в передне-нижней части шеи.Он отвечает за выработку гормонов тироксина (fT4) и трийодтиронина (fT3), а также кальцитонина. Щитовидная железа регулируется гипоталамо-гипофизарной осью посредством секреции гормонов этими двумя органами: тиреотропина (ТРГ) и тиротропина (ТТГ). Основным тестом, который начинается с диагностики дисфункции щитовидной железы, является исследование уровня ТТГ.

Что такое ТТГ? Когда измеряют уровень ТТГ?

ТТГ является гормоном, стимулирующим щитовидную железу.Это гликопротеиновый гормон, вырабатываемый гипофизом. Регуляция секреции тиреотропина основана на принципе отрицательной обратной связи с тиреоидными гормонами. В ситуации, когда уровень свободного тироксина (fT4) и трийодтиронина (fT3) низкий, уровень ТТГ высокий. И наоборот, высокий уровень fT4 и высокий уровень fT3 удерживают уровни ТТГ на низком уровне.

Уровень ТТГ исследуют, когда врач подозревает, что у пациента возникли проблемы с функционированием щитовидной железы и ее работой.Другими словами, концентрацию ТТГ определяют при подозрении на гипертиреоз и гипотиреоз у больного.

Нормы тиреотропного гормона крови

Следует помнить, что возрастные нормы ТТГ разные. ТТГ у взрослых находится в пределах 0,4–4,0 мМЕ/л. Результаты анализов ТТГ за пределами этого диапазона (т.е. патологический уровень ТТГ) требуют дальнейшей диагностики, в первую очередь необходимо определение гормона щитовидной железы, который представляет собой свободный тироксин (свТ4) и трийодтироний (свТ3).

У детей сразу после рождения за нормальный результат ТТГ принимают 19 мМЕ/л, в течение первых 10 недель жизни ребенка уровень ТТГ колеблется в пределах 0,6-10 мМЕ/л, у детей в возрасте нескольких лет он в пределах 0,4–6,0 мМЕ/л, а у подростков норма ТТГ составляет 0,4–5,0 мМЕ/л.

Интерпретация результатов щитовидной железы всегда должна производиться при личном посещении врача, чтобы он мог соотнести их с клиническим состоянием пациента, только тогда он сможет поставить 100% верный диагноз.

Повышен ТТГ - что это показывает?

Высокий уровень ТТГ может свидетельствовать о недостаточной активности щитовидной железы. ТТГ выше нормы обычно в такой ситуации сопутствует низкий уровень свТ4 и свТ3, и эти гормональные нарушения также сопровождаются характерными симптомами:

• сонливость,
• усталость,
• сухая и грубая кожа,
• усиление выпадения волос,
• слабый, ломающий ногти,
• чрезмерное увеличение веса,
• запор,
• постоянно мерзнет, ​​
• низкое кровяное давление,
• замедление сердцебиения (брадикардия).

В случае низкого уровня свТ3 и свТ4, а также высокого уровня тиреотропного гормона всегда стоит измерять уровни антител (анти-ТГ и анти-ТПО - антитела к тиреоглобулину и к тиреопероксидазе) для того, чтобы определить, не страдает ли больной аутоиммунным, хроническим тиреоидитом - болезнью Хашимото, которая является наиболее частой причиной гипотиреоза.

Также могут быть случаи, когда результаты анализов щитовидной железы будут необычными.Как их тогда интерпретировать? Предполагается, что:

• Правильная концентрация FT4 и нормальная концентрация FT3, а также повышенная концентрация ТТГ - свидетельство s неклинического гипотиреоза.
• Пониженная концентрация FT4 и нормальная или сниженная концентрация ТТГ - указывает на вторичный или на третичный гипотиреоз.
• Концентрация FT4 низкая и значительно повышена концентрация ТТГ - гипометаболическая кома .

Пониженный ТТГ - что это показывает?

Низкий уровень ТТГ, в свою очередь, обычно связан с гиперактивностью щитовидной железы. Уровень ТТГ ниже нормы обычно связан с высоким уровнем свТ3 и свт4. Эти нарушенные уровни гормонов при гипертиреозе дополнительно сочетаются с симптомами, характерными для «повышенной» работы щитовидной железы. Симптомы сверхактивной щитовидной железы:

• чрезмерная нервозность и раздражительность,
• проблемы со сном,
• чрезмерная потеря веса,
• диарея,
• высокое кровяное давление, связанное с учащением сердечных сокращений, т. е. тахикардия,
• слегка влажная кожа (говорят, что кожа «бархатистая»),
• чувствует себя постоянно горячим.

Также может случиться в случае гиперфункции щитовидной железы, аномальные результаты уровня гормонов:

• Правильные (часто в пределах верхней границы нормы) концентрации FT4 или FT3 и низкий уровень ТТГ свидетельствуют о субклиническом гипертиреозе.
• Высокий уровень ТТГ и высокий уровень FT4 и FT3 указывают на вторичный гипертиреоз.

ТТГ при беременности

Снижение уровня ТТГ во время беременности (в первом триместре) обычно можно считать физиологическим состоянием, поскольку в это время на снижение уровня тиреотропного гормона влияет быстро повышающийся уровень бета-ХГЧ хорионического гонадотропина, то есть определение уровня fT3 и тестирование уровней fT4, а также уровней антител к тиреоглобулину (анти-ТГ) и антител к тиреопероксидазе (анти-ТПО), чтобы определить, страдает ли беременная женщина болезнью Хашимото.Если все анализы в норме, беременную следует только наблюдать. Тестирование ТТГ у беременных следует повторить в начале второго триместра , когда эффект бета-ХГЧ постепенно снижается. Если уровни ТТГ и свободных гормонов не вернутся к норме, потребуется лечение.

Повышение ТТГ при беременности также требует дополнительного определения свободных тиреоидных гормонов, а в случае их аномального уровня необходимо будет начать гормональную терапию соответствующим образом подобранными дозами тироксина.

Сколько стоит анализ ТТГ и возмещается ли он?

Стоимость частного ТТГ невысока и обычно находится в пределах 15-20 злотых. Исследование ТТГ можно провести практически в любой диагностической лаборатории. Если для определения уровня ТТГ было выдано медицинское направление, оно возмещается Национальным фондом здравоохранения. Вы должны помнить, что вы должны быть натощак для теста, но самое главное, сдать кровь утром.

.90 000 Щитовидная железа. Женское здоровье, проблемы с беременностью • eBobas.pl

Правильная функция щитовидной железы имеет первостепенное значение, независимо от того, планирует женщина беременность или нет. Гормоны щитовидной железы необходимы для правильного функционирования организма. Но особенно во время и вскоре после беременности нужно обратить внимание на проблемы со щитовидной железой. А если появляются заболевания щитовидной железы – их правильное лечение позволяет избежать осложнений беременности и родить здорового ребенка.

- Гормоны щитовидной железы необходимы для регулирования обмена веществ в организме.Благодаря своему действию они влияют на метаболизм сахаров, жиров и аминокислот. Они усиливают термогенез, поэтому отвечают за поддержание температуры тела. Они стимулируют рост костной ткани, воздействуют на сердце, улучшают его работу и сократительную способность. Они стимулируют развитие многих тканей, усиливая деление клеток, говорится в препарате. Марек Сливински, доктор медицинских наук, акушер-гинеколог, специалист в области эндокринологии Medicover.

Гормоны щитовидной железы и беременность

Балансировка уровня гормонов щитовидной железы положительно влияет на фертильность и деторождение.- Особенно это касается пациенток с клиническим гипотиреозом , который приводит к снижению фертильности , тем более важно выявить такую ​​клиническую ситуацию до беременности. Кроме того, благодаря соответствующему уровню гормонов снижается частота осложнений самой беременности, в том числе выкидышей и преждевременных родов, добавляет доктор Сливински.

Гипертиреоз не вызывает значительных нарушений овуляции, менструального ритма и бесплодия.

Правильная выравнивание уровня тиреоидных гормонов у беременных с заболеваниями щитовидной железы обеспечивает сохранность плода у подавляющего большинства пациенток. - Некоторым пациенткам рекомендуется проводить более детальную диагностику во время беременности путем оценки уровня специфических антител и ультразвуковой диагностики плода, более детально оценивающей наличие у плода увеличения щитовидной железы, ее васкуляризации или ускоренного созревания костной системы. чем обычное обследование. Возможен и кордоцентез — забор пуповинной крови для определения уровня гормонов щитовидной железы у плода, — добавляет эндокринолог.

Гормоны щитовидной железы: анализы до и во время беременности

Всем женщинам, в том числе здоровым, планирующим беременность, за несколько месяцев до деторождения должен быть назначен тиреотропный гормон - ТТГ . Это гормон, выделяемый гипофизом и стимулирующий работу щитовидной железы. - Уровень этого гормона очень точно показывает, правильно ли работает щитовидная железа. Уровень меченого ТТГ должен быть между 0,5 и 2,5 мМЕ/л .Определение такого уровня освобождает от дальнейшей диагностики. Если ТТГ повышен, пациенту следует провести дополнительную диагностику - сделать еще несколько анализов и одновременно начать лечение тироксином , гормоном щитовидной железы, говорит она. Вне зависимости от проведенных анализов перед планируемым деторождением или в случае их неудачи, что бывает часто, уровень ТТГ у женщины должен быть также на 8 неделе беременности (также у женщин без заболеваний щитовидной железы). Уровень ТТГ в первом триместре не должен быть выше 2,0 и во втором и третьем триместрах выше 3,0 мМЕ/л.

Гормоны щитовидной железы и беременность и развитие ребенка

Внутриутробно и в течение нескольких лет после рождения гормоны щитовидной железы стимулируют развитие нервной системы ребенка , в частности, влияя на правильную миелинизацию, т.е. образование миелиновой оболочки вокруг нервных волокон, что обеспечивает правильную проводимость нервных импульсов в центральной нервной системе.

— Другими словами, гормоны отвечают за правильное развитие нервной системы , даже если эти гормоны не вырабатываются щитовидной железой плода и поступают только от беременной женщины, — говорит она.Стоит знать, что практически весь пул тиреоидных гормонов у плода до 10-й недели беременности поступает от матери. Позже эта сумма оценивается в среднем в 30 процентов. Глубокий дефицит гормона , особенно на ранних сроках беременности, может иметь существенное значение для развития ребенка, особенно его центральной нервной системы. Дефицит может ухудшить психомоторное и психическое развитие ребенка , при этом тяжесть нарушения зависит от степени дефицита тиреоидных гормонов.Адекватный уровень материнских гормонов также важен, когда плод не может вырабатывать гормоны - агенезия щитовидной железы или продукция плода ограничена специфическими антителами. - Это редкие случаи гипотиреоза плода и новорожденного при аутоиммунном заболевании матери и редкие синдромы нарушения синтеза гормонов, - добавляет доктор Марек Сливински.

Гормоны беременных: симптомы гипертиреоза и гипотиреоза

Во время беременности усиливается стимуляция щитовидной железы и одновременно увеличивается потребность в тиреоидных гормонах .Это связано с гормональными изменениями во время беременности – увеличением количества вырабатываемого плацентарного гонадотропина и повышением концентрации эстрогенов. - Примерно у дюжины процентов здоровых пациентов наблюдается преходящая повышенная стимуляция щитовидной железы, что может привести к симптомам гипертиреоза - чувству жара, беспокойству, тошноте, рвоте, учащению дефекации. Однако редко симптомы настолько серьезны, что требуется антитиреоидная терапия.Однако чаще клинически мы сталкиваемся с противоположной ситуацией, когда щитовидная железа беременной женщины по каким-то причинам не способна должным образом реагировать на повышенную стимуляцию и приспосабливать свою выработку гормонов к возросшим потребностям. Это может дать симптомов гипотиреоза, которые сходны до степени смешения с симптомами физиологически протекающей беременности, например, усталость, сонливость, снижение двигательных функций, запоры. Поэтому сложно ориентироваться только на клинические симптомы. Приходится полагаться на исследования, — говорит специалист.

Щитовидная железа беременных: необходима добавка йода

Беременным женщинам со здоровой щитовидной железой и больным с самого начала беременности следует применять препараты йода в дозе 150-200 мкг в сутки . - Такая добавка позволяет обеспечить надлежащее снабжение щитовидной железы йодом и ее бесперебойную работу в условиях повышенной потребности и выработки тиреоидных гормонов. Следует подчеркнуть, что с 10-12-й недели беременности щитовидная железа плода начинает вырабатывать тиреоидные гормоны и эта продукция систематически увеличивается до конца беременности до такой степени, что новорожденный вырабатывает больше гормонов на килограмм массы тела, чем ребенок. взрослый, - говорит он.Йод также следует принимать во время грудного вскармливания.

После рождения ребенка потребность в тиреоидных гормонах снижается практически сразу, а это означает, что некоторым пациентам приходится отменять тиреоидные гормоны, а другим уменьшать дозу препарата. - У пациенток с аутоиммунным заболеванием заболевание обостряется после беременности, что требует дальнейшей гормональной диагностики - после послеродового периода и примерно через 4 мес после родов.Развитие аутоиммунных заболеваний чаще всего происходит после беременности — это касается и аутоиммунного тиреоидита, который на каком-то этапе приводит к более или менее выраженному гипотиреозу, — добавляет она.

Заболевания щитовидной железы: каковы риски, если их не лечить во время беременности?

Нелеченные заболевания щитовидной железы, как гипотиреоз, так и гипертиреоз, могут отразиться на состоянии плода и нормальном развитии ребенка после рождения. - Дети женщин с нелеченым гипотиреозом имеют худшее психомоторное развитие и более низкий IQ на несколько баллов.Во время беременности у этих пациенток чаще развиваются выкидышей и преждевременных родов , гипертония и анемия . С другой стороны, женщины с нелеченым гипертиреозом чаще имеют гипертензию и эклампсию, выкидыши и преждевременные роды . Также может быть гипертиреоз плода и новорожденного, а также такое опасное для жизни осложнение, как тиреоидный криз - предупреждает врач.

Тиреоидный криз — это быстрое обострение гипертиреоза , вызывающее нарушение системного гомеостаза, связанное с возникновением полиорганной недостаточности, с высокой смертностью.

При гипотиреозе, возникшем до беременности, без надлежащего лечения состояние больной ухудшится во время беременности, и гипотиреоз начнет давать клинические симптомы - слабость, сонливость, запоры, ощущение шероховатости кожи и непереносимость холода.

В случае гипертиреоза беременность может усугубить возникновение симптомов гипертиреоза , иногда только периодически в первом триместре: учащение, а иногда и сердечных аритмий, снижение массы тела, непереносимость жары, усиление ритма кишечника.

Женщины с заболеваниями щитовидной железы должны находиться под постоянным врачебным наблюдением, выполнять назначенные анализы, так как во время беременности меняется потребность в тиреоидных гормонах, поэтому необходимо правильно подобрать лечение.

Заболевания щитовидной железы могут быть наследственными

Дети матерей с заболеванием щитовидной железы могут унаследовать предрасположенность к заболеванию щитовидной железы. Примером может служить наследственность аутоиммунных заболеваний, в том числе аутоиммунных заболеваний щитовидной железы .

Заболевание редко встречается у детей, и заболеваемость значительно возрастает во время и после полового созревания.

Первым неонатальным тестом на гипотиреоз является бумажный тест для проверки уровня ТТГ, проводимый через 48 часов после рождения (тест проводится всем новорожденным).- Даже если результат правильный, стоит раз в несколько лет проверять уровень ТТГ у детей, матери которых страдают аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы. Частота тестирования должна быть увеличена после полового созревания, например, каждый год. В первую очередь следует обратить внимание на возможные клинические симптомы гипертиреоза и гипотиреоза у детей, — добавляет специалист.

.90,000 Конфликты щитовидной железы при беременности, т.е. заболевания щитовидной железы и беременность - Известная акушерка

При стандартном уходе за беременной функцию щитовидной железы не контролируют, но иногда назначают, например, при наличии тревожных симптомов. При гипотиреозе к ним относятся: слабость, сонливость, замедление сердечного ритма, непереносимость холода, а при гипертиреозе: тремор мышц, сердцебиение, влажная и горячая кожа, диарея, непереносимость жары.

Кроме того, тестирование гормонов щитовидной железы (fT3 и fT4) должно быть выполнено у женщин, которые имели или имели в анамнезе заболевания щитовидной железы до беременности, т.е.перенесли операцию на щитовидной железе, имеют узлы на щитовидной железе или страдают некоторыми аутоиммунными заболеваниями, например диабетом. Также это стоит сделать, если у женщины ранее были выкидыши по невыясненным причинам.

Во время беременности следует измерять не только ТТГ, который физиологически понижен (особенно в первом триместре) и может быть ошибочно истолкован как патология, но и тесты свТ3 и свТ4, а иногда и другие тесты, напримерУЗИ. Людей из группы риска, с подозрением на заболевания щитовидной железы или с акушерскими неудачами - обычно направляют к эндокринологу для консультации и дальнейших действий.

К чему вся эта суета? Это связано с тем, что во время беременности мы часто видим явные нарушения уровня гормонов щитовидной железы без заболеваний щитовидной железы. В первую очередь это касается снижения ТТГ, что может «имитировать» сверхактивную щитовидную железу и «маскировать» гипотиреоз. Причина этого состояния кроется в выработке плацентой ХГЧ , который имеет эффект , частично имитирующий ТТГ.

Кроме того, исследования показывают повышенные пограничные значения свТ3 при нормальных уровнях иТТГ — не гипертиреоз, а дефицит йода по очевидным причинам во время беременности. Отсюда необходимость приема йода во время беременности. Еще одна встречающаяся проблема – нарушение уровня гормонов fT3/fT4 из-за повышенного уровня определенных типов белков, связывающих гормоны. Некоторые лаборатории учитывают этот факт и устанавливают разные нормы для беременных.

Гипотиреоз

Гипотиреоз — это состояние, при котором выработка гормонов щитовидной железы частично или полностью подавлена. Явный гипотиреоз диагностируется примерно у 0,5% беременных женщин. Латентная форма (субклиническая) , предшествующая развитию явного гипотиреоза, встречается у 2-3% беременных.

Общие симптомы гипотиреоза включают - увеличение массы тела, постоянное чувство холода, запор, сухость кожи, слабость, сонливость, нарушение концентрации внимания, ухудшение настроения, нарушения менструального цикла и бесплодие.Во время беременности диагностика гипотиреоза может быть затруднена, поскольку некоторые симптомы, такие как слабость или нарушение концентрации внимания, могут проявляться при нормальной беременности. Кроме того, многие женщины со скрытым гипотиреозом не имеют никаких симптомов и могут быть диагностированы только с помощью гормонального анализа.

Тремя наиболее распространенными причинами гипотиреоза являются : болезнь Хашимото (или хронический лимфоцитарный тиреоидит), после операции на щитовидной железе и лечение радиоактивным йодом.Болезнь Хашимото является доминирующей среди трех заболеваний и будет все более частой причиной гипотиреоза в Польше. Диагноз гипотиреоза может быть поставлен до беременности, но некоторые диагнозы все же ставятся во время беременности.

Гипотиреоз у беременных – достаточно распространенная проблема, которая волнует будущую маму и ее врачей – гинеколога и эндокринолога. Почему это происходит? Гипотиреоз может как увеличить риск осложнений беременности, так и повлиять на здоровье ребенка после родов, особенно на его интеллектуальное развитие.Время постановки диагноза (одна неделя беременности) и скорость проведения соответствующего лечения очень важны из-за риска осложнений, связанных с нелеченым или слишком поздним лечением гипотиреоза во время беременности.

Диагноз гипотиреоза основывается на определении концентрации ТТГ, за исключением особых случаев. Диапазон оптимальной концентрации ТТГ в первом триместре беременности обычно составляет 0,1–2,5 мМЕ/л. Диагноз субклинического гипотиреоза считают, когда концентрация ТТГ превышает 4,0 мМЕ/л и не сопровождается характерными симптомами и снижением уровня свТ4.Явный гипотиреоз обычно возникает при концентрации ТТГ более 10 мМЕ/л.

Если беременная женщина имеет клинические признаки гипотиреоза и не лечится, шансы на рождение здорового ребенка малы. С другой стороны, когда болезнь сбалансирована (нормальный уровень гормонов, симптомы исчезают), то ребенок обычно рождается здоровым. Ранняя диагностика заболевания позволяет провести адекватное лечение и избежать риска нарушений развития плода, выкидышей и преждевременных родов.Врожденный гипотиреоз также может возникнуть у ребенка, у матери которого не было проблем со щитовидной железой. Если его не лечить, это может привести к умственному и физическому недоразвитию.

В настоящее время в Польше каждому новорожденному ребенку исполняется 48 часов, когда проводится анализ гормона ТТГ (для этого берется кровь из пятки ребенка). Это позволяет своевременно выявить и провести адекватное лечение гипотиреоза, что в большинстве случаев обеспечивает правильное развитие ребенка.

Лечение гипотиреоза у беременных заключается в пероральном приеме синтетических гормонов - Левотироксин . Если у женщины диагностирован гипотиреоз только во время беременности, врач постарается как можно скорее скорректировать функцию щитовидной железы. После родов дозу левотироксина следует снова уменьшить до доз, принимавшихся до беременности. Гипотиреоз во время лечения левотироксином не является противопоказанием для грудного вскармливания.Целью лечения является достижение рекомендуемого уровня ТТГ, т.е. ниже 2,5 мМЕ/л в I триместре беременности, до 3,0 мМЕ/л в остальных триместрах.

У женщин, лечившихся от гипотиреоза до беременности, во время беременности обычно требуется увеличение дозы. Перед беременностью рекомендуется добиться уровня ТТГ ниже 2,5 мМЕ/л. У новорожденных женщин с правильно леченным гипотиреозом во время беременности аномалий развития не обнаружено.Левотироксин следует принимать регулярно, желательно в одно и то же время, обычно утром, обязательно натощак, примерно за 30-60 минут до еды.

Во время беременности и после родов (по крайней мере, до 6-го месяца) могут потребоваться более частые измерения ТТГ (и, возможно, свТ4) - каждые 4-6 недель. Сообщите своему врачу обо всех других лекарствах, которые вы принимаете, так как некоторые из них (например, препараты железа) нельзя принимать одновременно с левотироксином.Пациенткам с гипотиреозом следует применять йодсодержащие добавки во время беременности, как и здоровым женщинам (150 мкг йода в виде самостоятельного препарата или в составе поливитаминных добавок с микронутриентами).

Гипертиреоз

Гипертиреоз — это заболевание, при котором щитовидная железа вырабатывает слишком много гормонов для нужд организма. Наиболее частой причиной гипертиреоза у беременных женщин (около 85%) является болезнь Грейвса-Базедова (аутоиммунное заболевание, при котором собственные антитела стимулируют щитовидную железу к выработке гормонов).

Гипертиреоз встречается примерно у 0,1–0,4% беременных женщин. Болезнь Грейвса встречается примерно в 1 из 1500 беременностей. Среди других более редких причин, кроме гиперфункции узлового зоба и вегетативных узлов, следует упомянуть уже упомянутые высокие концентрации плацентарного гонадотропина (ХГЧ). Наиболее высокие концентрации этого гормона обнаруживаются в конце первого триместра беременности (10–12 недель), затем концентрация снижается.

Плацентарный гормон ХГЧ (аналогично тиреотропному гормону ТТГ, но значительно слабее) может стимулировать щитовидную железу к увеличению выработки гормонов, поэтому примерно у 20% здоровых беременных в первом триместре отмечается снижение концентрации ТТГ ниже наблюдается нижняя граница нормы.Очень высокие уровни ХГЧ могут приводить к развитию гипертиреоза у беременных (тиреотоксикоз, вызванный беременностью, гестационный тиреотоксикоз), который обычно протекает легко и преходяще (гипертиреоз разрешается во втором триместре беременности при снижении уровня ХГЧ).

В тяжелых случаях гестационного тиреотоксикоза может возникать постоянная рвота, состояние, известное как недержание мочи у матери. Во время беременности симптомы гиперактивности щитовидной железы иногда трудно распознать.Некоторые из них, такие как слабость, нервозность, беспокойство, раздражительность, чувство жара или потливость, могут возникать и при нормальной беременности. Более характерными симптомами гиперфункции щитовидной железы являются увеличение частоты сердечных сокращений (> 100 ударов в минуту) и ожидаемая потеря массы тела или ее отсутствие.

Гипертиреоз при болезни Грейвса у беременных неблагоприятен как для матери, так и для плода.У матери нелеченый гипертиреоз может привести к развитию артериальной гипертензии и преэклампсии, а у новорожденных от матерей с плохо контролируемым гипертиреозом осложнения включают, в частности, низкая масса тела при рождении и задержка внутриутробного развития. Кроме того, плод может страдать и дисфункцией щитовидной железы - как гипертиреозом (в ходе которого тиреотропные антитела проникают через плаценту от матери к плаценте и подавляют выработку гормонов щитовидной железой плода).

Напоминаем, что польские научные общества рекомендуют рутинное определение концентрации ТТГ у всех женщин, планирующих беременность, и при первом посещении родильного дома. Если диагностирована гиперактивность щитовидной железы, женщине следует отложить решение о зачатии ребенка. Лечение должен проводить эндокринолог, который определит безопасный срок беременности в зависимости от метода лечения гипертиреоза.

Гормональные тесты необходимы для подтверждения гипертиреоза .Однако интерпретация результатов этих тестов затруднена из-за изменений уровня гормонов, происходящих при нормально протекающей беременности. Если уровень ТТГ не соответствует норме, необходимо измерить уровень свободных гормонов щитовидной железы (свТ4 и/или свТ3). Гипертиреоз диагностируют, если пониженная концентрация ТТГ сопровождается повышенной концентрацией этих гормонов в сыворотке крови.

Лечение гипертиреоза зависит от его причины и степени тяжести, поэтому оптимальный метод лечения определяется индивидуально для каждого пациента с учетом благополучия матери и плода.Кроме того, лечение гипертиреоза требует постоянного наблюдения эндокринолога и гинеколога/акушера, соблюдения врачебных рекомендаций, регулярных осмотров у врача и регулярного приема лекарств.

Что касается тиреотоксикоза, вызванного беременностью, симптомы гипертиреоза обычно не очень тяжелые, и лечение часто не требуется. В случае тяжелого тиреотоксикоза и неудержанной рвоты беременных применяют фармакологическое лечение - антитиреоидные препараты (тиреостатические препараты).Однако не следует легкомысленно относиться к гипертиреозу при болезни Грейвса. В первом триместре наблюдается ухудшение симптомов гипертиреоза, а в следующем триместре, как правило, наблюдается постепенное облегчение симптомов.

При лечении данного типа гипертиреоза в основном применяют тиреостаты . . Как правило, тиреостатические препараты следует применять в наименьшей эффективной дозе, чтобы избежать гипотиреоза матери и плода. Врачи подбирают дозу тиреостатического препарата на основании результатов клинического осмотра, гормональных тестов и УЗИ плода.Хирургическое лечение может быть рассмотрено в тяжелых случаях болезни Грейвса или при наличии опасных побочных эффектов антитиреоидных препаратов во втором триместре.

Лечение радиоактивным йодом при беременности и в период лактации строго противопоказано. Гипертиреоз часто снова обостряется в послеродовом периоде, и дозу вашего антитиреоидного препарата часто необходимо повторно титровать после родов.

Лечение соответствующей дозой тиреостатического препарата не является противопоказанием для грудного вскармливания.Суточную дозу тиреостатика следует разделить на несколько приемов, препарат принимают сразу после кормления и не менее чем за 3 часа до следующего. Иногда кожные аллергические реакции (сыпь) могут возникать у младенцев, находящихся на грудном вскармливании, матери которых лечат тиреостатическими препаратами.

При гиперфункции щитовидной железы у беременной не рекомендуется прием йода. Он является субстратом для выработки гормонов щитовидной железы и может усугубить симптомы заболевания. Аутоиммунные заболевания щитовидной железы (например, болезнь Грейвса, болезнь Хашимото) являются генетически детерминированными заболеваниями.Люди, у которых диагностировано аутоиммунное заболевание, подвержены повышенному риску развития другого аутоиммунного заболевания, поэтому может потребоваться наблюдение (например, при глютеновой болезни).

Как уже упоминалось, заболевания щитовидной железы, как правило, ухудшаются после родов, и многие из них впервые диагностируются только после родов. Существует отдельная форма послеродового тиреоидита (это может быть как гипертиреоз, так и гипотиреоз), которая может полностью исчезнуть.Таким образом, 6-недельный послеродовой мониторинг ТТГ является стандартом.

25.06.2017

.

Гормональные нарушения у мужчин | WP воспитание

Гормональные нарушения – одна из возможных причин мужского бесплодия. Гормоны отвечают практически за все процессы, происходящие в нашем организме. Они оказывают огромное влияние на течение репродуктивного процесса. Гормональный дисбаланс может привести к проблемам с фертильностью. У мужчин выработку спермы контролируют гормоны. Дефицит некоторых гормонов приводит к отсутствию сперматозоидов в эякуляте.Гормональные нарушения являются следствием нарушений в гипоталамо-гипофизарной системе или других приобретенных или врожденных состояний.

Посмотреть фильм: "Лучшее время для беременности"

Оглавление

• 1. Сбой гипоталамо-гипофизарной системы
• 2. Гормональные нарушения, влияющие на мужскую фертильность

1. Недостаточность гипоталамо-гипофизарной системы

Гипоталамо-гипофизарная система регулирует цепь реакций, опосредованных гормонами. Благодаря ему яички вырабатывают и эффективно выделяют сперму. Функцию этой системы можно нарушить несколькими способами:

• мозг может перестать вырабатывать гонадолиберин; этот гормон стимулирует синтез тестостерона и выработку сперматозоидов; нарушение на уровне секреции гонадолиберина приводит к дефициту тестостерона и остановке выработки спермы;
• гипофиз может перестать вырабатывать достаточное количество лютеинизирующего гормона (ЛГ) и фолликулостимулирующего гормона; эти гормоны стимулируют выработку тестостерона и сперматогенез;
• Клетки Лейдига (продуцирующие тестостерон) могут не реагировать на присутствие лютеинизирующего гормона;
• других гормонов или химических веществ в мужском организме могут нарушить баланс половых гормонов.

Гормональный дисбаланс вызывает бесплодие или снижение фертильности.

2. Гормональные нарушения, влияющие на мужскую фертильность

Существуют различные заболевания, связанные с выработкой гормонов, которые могут повлиять на мужскую фертильность.
Причиной бесплодия может быть, например, гиперпролактинемия, то есть повышенный уровень пролактина в крови. Этот гормон вырабатывается гипофизом. Его высокая концентрация в крови приводит к снижению выработки спермы, снижению либидо и даже к импотенции.Высокий уровень пролактина выявляют у 10-40% бесплодных мужчин.

Гипотиреоз (низкий уровень гормонов щитовидной железы) может иметь большое влияние на качество спермы. Это состояние снижает либидо и функцию яичек. Диета с избытком йода может вызвать снижение активности щитовидной железы. Ограничение потребления йода или введение соответствующей гормональной терапии улучшает количество сперматозоидов в эякуляте.Гипотиреоз выявляется только у 1% бесплодных мужчин.

Врожденная гиперплазия надпочечников — характеризуется повышенным уровнем надпочечниковых андрогенов.Симптомами этого заболевания являются низкое количество сперматозоидов в сперме, большое количество незрелых сперматозоидов и ограниченная подвижность сперматозоидов . Это состояние выявляют у 1% мужчин, имеющих проблему бесплодия.

Гипопитуитаризм — еще одно заболевание, поражающее мужскую фертильность . Это состояние сопровождается низким уровнем лютеинизирующего гормона и фолликулостимулирующего гормона. Это приводит к прекращению развития сперматозоидов и постепенной гибели сперматозоидов в яичках.Это состояние можно вылечить фармакологически, но если сперматозоиды будут уничтожены до начала лечения, мужчина останется бесплодным. Возможна также полная гипофизарная недостаточность. Проявляется вялостью, импотенцией, снижением либидо, отсутствием вторичных половых признаков и маленькими яичками. Лечение включает восполнение недостающих гормонов гипофиза и введение гормона ХГЧ, который стимулирует выработку тестостерона и сперматогенез.

Анна Свебода

.

---

Смотрите также

• 
  Узи брюшной полости заключение
• 
  Вода и организм человека
• 
  Какие орехи можно беременным
• 
  Пневмония можно ли в баню
• 
  Если тяжело дышать в грудной клетке
• 
  Кровь из носа высокое давление
• 
  Можно ли есть суши при повышенном холестерине
• 
  Диагностика болезней кишечника
• 
  Антитела к гепатиту с после лечения
• 
  Под кожей шарики
• 
  Из за чего может быть давление высокое