Впч в медицине

Вирус папилломы человека (ВПЧ) - Health IQ

Папилломавирусы - это локальная гинекологическая проблема урогенитального тракта на слизистых. Существует более 100 видов папилломавирусов, но в поле нашего пристального внимания находятся вирусы онкогенного типа, которых значительно меньше (около 10). Как правило, пациентки с вирусом папилломы человека попадают к иммунологу по направлению от гинеколога.

Каким образом можно обнаружить ВПЧ?

Зачастую это бывает случайная находка: пациентка приходит на профилактический осмотр к гинекологу. Врач-гинеколог смотрит общую картину и направляет на ряд анализов, в том числе и на мазок на ВПЧ. Этот тест предлагается делать всем пациенткам в профилактических целях, так как при ВПЧ очень важно быть осведомленной о его наличии. Пока организм молодой, об онкологии речи не идет. Однако мы работаем на перспективу и предупреждение. Если у пациентки выявлен вирус папилломы человека онкогенного типа, то с возрастом возрастает риск развития онкологии, например, рака шейки матки. Еще одна немаловажная деталь: рекомендуется делать количественный тест, чтобы понимать в какой степени этот вирус присутствует. Это важно по причине того, что нам необходимо прослеживать его динамику. Даже при успешном лечении при анализе ВПЧ все равно будет выявлен, однако нам важно видеть, что степень его присутствия сокращается.

Возможно ли вылечить ВПЧ?

Считается, что данный вирус живет в слизистых и ее более глубоких слоях. В ходе лечения определенными процедурами и лекарствами при мазке со слизистых ВПЧ может не выявляться, то есть его нет в поверхностных слоях слизистой. Однако, это не означает окончательное избавление. ВПЧ уходит в спящее состояние в более глубокие слои. Бывают случаи, когда при сдаче анализа на ВПЧ результат отрицательный, а при повторном тесте вирус все равно выявляется, так как нашел какую-то лазейку, например, если снизился иммунитет.

Что является провокационными факторами для заражения ВПЧ?

Заразиться вирусами папилломы человека можно двумя способами. Первый способ - при рождении, когда ребенок проходит через родовые пути при естественных родах в том случае, если у матери, был выявлен ВПЧ. Папилломавирус садится на слизистую ребенка, и таким образом случается контакт. Однако, это не означает, что ребенок обязательно будет носителем данного вируса - все зависит от дальнейших обстоятельств его жизни. Сегодня женщинам при беременности делают скрининг, выявляющий наличие определенных инфекций и заболеваний у матери и вероятность заражения ребенка.

Второй путь - половой. Если девушка дожила до половой зрелости, сдала анализы и ВПЧ не был выявлен, а после начала половой жизни он обнаружился, то она получила данный вирус от своего полового партнера. Однако наличие ВПЧ совсем не связано с беспорядочной половой жизнью. Бывают случаи, когда у девушки на протяжении всего времени был один половой партнер, она периодически сдавала мазки на ВПЧ, результат которых был отрицательный, а по прошествии многих лет данный вирус все равно проявился. Это возможно даже в случае, если девушка уже не контактирует со своим половым партнером и не имеет новых. То есть бывают случаи, когда вирус папилломы человека активизируется гораздо позже: при сдаче мазков он был в спящем состоянии, но проявился на фоне какой-либо гормональной перестройки, неблагоприятного психоэмоционального состояния или стресса.

Когда на обследование приходят пары, и при анализе только у одного из них выявляется вирус папилломы человека, то вероятность того, что и второго тоже он есть, составляет приблизительно 90%, так как их слизистые контактировали. А не выявляется он по причине того, что у данного пациента сильный иммунитет, но ВПЧ может впоследствии проявиться спустя годы, когда для этого возникнут благоприятные условия.

Что подразумевается под благоприятными условиями для образования ВПЧ?

Как правило, папилломавирусы проявляются в случае, если уже существует какая-либо проблема урогенитального тракта: бактериальный вагиноз, молочница и прочие инфекции. При выявлении ВПЧ следует искать и другие проблемы, так как наличие этого вируса говорит о том, что с флорой уже не все благополучно: если ее биопленка слаба или дефектна, то на слабом месте могут образоваться другие вирусы, бактерии, хламидии, гарднереллез, кандидоз и прочие. Гинекологи не ограничиваются назначением мазка на ВПЧ, они берут мазки на все инфекции, передаваемые половым путем. Вылечив сопутствующие инфекции, мы увеличиваем вероятность успеха в борьбе с вирусом папилломы человека. И наоборот: чем хуже обстоят дела с другими инфекциями, чем хуже состояние слизистой, тем труднее нам будет справиться с ВПЧ.

Когда к иммунологу приходит пациент с данным вирусом, врачу необходимо видеть комплексную картину: какие существуют побочные инфекции, есть ли у пациента генитальный герпес - то есть иммунолог проверяет все факторы, которые могут ослабить защиту слизистой. Если у пациента хороший иммунитет, чаще всего проблема кроется в кишечнике. Дисбактериоз - это еще один фактор, с которым может быть связан вирус папилломы человека. Зачастую пролечив кишечник, ВПЧ проходит сам по себе.

Каковы последствия ВПЧ?

Если у пациентки выявлен ВПЧ, она сразу попадает под пристальное внимание гинеколога, соответственно, она должна регулярно у него наблюдаться и сдавать анализы. Обычно обострения данного вируса возникают после серьезных потрясений организма: роды, климакс и прочие гормональные перестройки.

В нашей клинике в таких случаях пациентку будут вести сразу два специалиста: гинеколог непрерывно контролирует ситуацию, иммунолог в свою очередь назначает определенные противовирусные курсы, повторяющиеся в определенное время, и иммуномодулирующие препараты, которые сертифицированы и апробированы. В среднем, противовирусная иммуномодулирующая терапия занимает от 1 до 3 месяцев, после чего сдаются контрольные анализы.

Лечение ВПЧ у женщин и мужчин

Лечение ВПЧ

Вирус папилломы человека (ВПЧ) — это инфекция, которая приводит к образованию на коже и слизистой оболочке внутренних органов новообразований — бородавок, папиллом и кондилом. В настоящее время насчитывается более 100 разновидностей ВПЧ, различающихся на генетическом уровне.

Гинекология имеет дело с такими проявлениями ВПЧ как остроконечные кондиломы и плоская кондилома шейки матки. Они вызываются разными типами вируса ВПЧ.

Остроконечные кондиломы представляют собой сосковидные выросты телесного или красноватого цвета, напоминающие по форме петушиный гребень или цветную капусту. Они возникают в местах, которые наиболее часто травмируются при половом контакте. Перерождение кондилом в злокачественные образования маловероятно. Однако кондиломы могут быстро расти, в период обострения заболевания их количество может резко увеличиться.

Плоская кондилома может приводить к дисплазии, то есть изменению клеточной структуры слизистой оболочки шейки матки. В случае дисплазии есть риск развития рака шейки матки. Наиболее высок онкориск в случае появления образований, вызванных вирусом ВПЧ 16 и 18 типов.

Лечение ВПЧ (как у женщин, так и у мужчин) включает в себя деструкцию и удаление образований, вызванных вирусом. Подобные образования являются источником инфекции, и могут способствовать передаче вируса половому партнеру или ребёнку при родах. Современные препараты способны подавить активность вируса и исключить повторное образование кондилом и папиллом. Если вирус в организме женщины отсутствует, рекомендуется пройти курс вакцинации от ВПЧ, чтобы исключить заражение, весьма вероятное при половой жизни.

В поликлиниках АО «Семейный доктор» Вы можете сделать анализы, необходимые для диагностики ВПЧ. Опытные врачи акушеры-гинекологи выполнят удаление папиллом и остроконечных кондилом, проведут лечение наиболее эффективными антивирусными препаратами, осуществят вакцинопрофилактику импортными вакцинами (курс состоит из трёх прививок от ВПЧ в течение года). Ниже Вы можете уточнить цены на услуги и записаться на приём к врачу.

Уважаемые пациенты!
Обращаем ваше внимание, что указанные цены не являются окончательной стоимостью приёма.
Если манипуляция оказывается на приёме врача, то к стоимости манипуляции добавляется стоимость приёма (соответственно, стоимость приёма увеличивается на стоимость выполненных манипуляций).

Рак шейки матки - Специализация

Матка состоит из 2 частей: тело матки (Corpus uteri) и шейка матки (Сervix). В обеих частях матки могут развиваться различные виды рака. Теме рака тела матки освещаетя в разделе «Рак матки».

Рак шейки матки или цервикальная карцинома возникает в нижней части матки, шейке матки. В Швейцарии в год ок. 250 женщин заболевают раком шейки матки. Около половины из них на момент постановки диагноза младше 50 лет. Главный фактор риска возникновения рака шейки матки – это инфекция с подтверждением определенных типов вируса папилломы человека (ВПЧ 16 и ВПЧ 18). Более подробно о ВПЧ-инфекции Вы можете узнать в разделе [Остроконечные кондиломы]. Курение, половые связи в очень юном возрасте, частая смена сексуальных партнёров и дополнительные инфекции, такие, как, в частности, генитальный герпес (Herpes genitalis) – это дополнительные факторы, повышающие риск заболевания.

Рак шейки матки, как правило, долгое время не даёт о себе знать и протекает бессимптомно, поэтому часто его обнаруживают только на поздней стадии. Кровотечения между месячными, после полового контакта, или после климакса, могут указывать на цервикальную карциному. Но ежегодный контрольный осмотр у гинеколога самая важная профилактическая мера для ранней диагностики рака шейки матки.

Диагностировать рак шейки матки помогает мазок (ПАП-мазок или мазок на цитоонкологию по Папаниколау) из подозрительных участков в области маточного зева/влагалищной части шейки матки в рамках исследования влагалищной части шейки матки методом кольпоскопии.

Лечение рака шейки матки зависит от стадии заболевания. На ранней стадии, пока рак ещё локально ограничен, будет достаточно удалить пораженную раком часть шейки матки. На прогрессировавшей стадии в большинстве случаев необходимо тотальное (полное) удаление матки. В некоторых случаях вместе с маткой также приходится удалять маточные трубы и яичники.

После хирургического лечения, в зависимости от стадии заболевания, может дополнительно потребоваться лучевая терапия (облучение) или химиотерапия.

Для предупреждения рака шейки матки молодым девушкам рекомендуется делать прививку от ВПЧ до первой половой близости.

ВИРУСЫ ПАПИЛЛОМЫ ЧЕЛОВЕКА - ВПЧ, HUMAN PAPILLOMAVIRUS

Вирус папилломы человека (ВПЧ) обнаруживается в коже, слизистых оболочках рта, конъюнктиве, пищеводе, бронхах, прямой кишке, половых органах. Заболевание передается преимущественно половым и контактно-бытовым путем. Ежегодно заболеваемость ВПЧ-инфекцией увеличивается в результате высокой контагиозности. ВПЧ является этиологическим фактором опухолевой трансформации клеток и перерождения папиллом в злокачественные новообразования.

Известно около 100 различных типов ВПЧ. Онкогенный потенциал в большей степени связан с типом ВПЧ. К высокому онкогенному риску относятся типы 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 52, 56, 58, 59, 66. К числу часто встречающихся типов ВПЧ относятся также разновидности низкого онкогенного риска – 6, 11, 44.

Ткани гениталий могут быть одновременно инфицированы несколькими типами ВПЧ.

Несмотря на присутствие вируса папилломы человека, только у незначительной части инфицированных развивается злокачественное прогрессирование опухоли. В связи с этим учитываются инициирующие факторы онкогенной трансформации, к которым относятся тип ВПЧ, инфицирование несколькими типами, сочетанное инфицирование другими онкогенными вирусами, такими как вирусы герпеса.

Кофактором в генезе ВПЧ-ассоциированной неоплазии являются также нарушения клеточного иммунитета, что в значительной степени может быть результатом сочетания с инфекциями, передающимися половым путем, такими как хламидии, уреаплазмы и микоплазмы, грибы рода Candida, трихомонады и др.

Диагностические методы требуют максимально раннего определения присутствия вируса папилломы в аногенитальной области с тестированием серотипов ВПЧ с онкогенным потенциалом.

Особого внимания заслуживает метод ПЦР-диагностики, позволяющий выявлять ДНК вирусов папилломы человека с типированием различных серотипов, осуществлять диагностику латентной папилломавирусной инфекции и ранних предраковых поражений в клинически скрытой стадии развития.

Превентивная медицина

Профилактика лучше, чем исцеления терапией!

Целью гинекологического осмотра является выявление каких-либо изменений в половых органах или груди в начале, предотвратить его или, по крайней мере, легко и быстро излечиться от него!

Поэтому, не забудьте записаться на прием к гинекологу для ежегодной проверки!

Рутинное гинекологическое обследование в моей практике включает в себя:

• Розговор о вашей медицинской истории

• Анализ мочи

• Изучение внешних и внутренних половых органов

• мазок из шейки матки для обнаружения рака

• Скрининг на вагинальные инфекции

• и, возможно, даже кольпоскопия

• Сканирование внутренних гениталий (матку и яичники)

• Ультразвук и оценка матки, эндометрия яичников. Если появляются отклонения, затем проводится доплеровская экспертиза.

• скрининг груди с инструкциями для самопроверки

Кольпоскопия

Кольпоскопия является экспертизой, проведенной с помощью специального диагностического микроскопа, что позволяет увидеть половые губы, влагалище и вагинальную часть шейки матки при увеличении от шести до 40 раз. Это позволяет лучше обнаруживать малые поражения или нарушения. Кроме того, окрашивание поверхности шейки матки с помощью уксусной кислоты и / или раствора йода лучше различает, где произошли изменения, и, в случае необходимости, может быть взят образец ткани (биопсия). Это дает возможность точной диагностики, которая играет важнейшую роль в принятии дальнейших шагов в лечении.

Вакцинация против ВПЧ

Вирус папилломы человека (ВПЧ) приводит к развитию рака шейки матки, предраковых поражений в области половых органов и половых бородавок. Скорость заражения этими вирусами достаточно высока, в основном в результате контакта с кожей или незащищенного секса. По оценкам, 70% всех сексуально активных людей столкнутся с ВПЧ в их жизни, в большинстве случаев либо в подростковом возрасте или в начале взрослой жизни. Очень часто инфекции остаются незамеченными. Достаточно часто инфекция может исчезнуть самостоятельно. Тем не менее, некоторые типы ВПЧ могут быть предвестником рака шейки матки. Потому что рак шейки матки является вторым наиболее распространенным видом рака у женщин, стоит что-то делать!

Есть вакцины, доступные на рынке, чтобы защитить против самых опасных типов вируса и их эффективность оказалась довольно высокой. Они были использованы миллионы раз с большим успехом.

Кто должен быть вакцинирован, когда и как?

Вакциной против ВПЧ следует прививать всех девочек и женщин, пока они не достигнут 45-летнего возраста. С 2013 года вакцина была одобрена в Австрии для детей от 9 до 12 лет и входит в число запланированных прививок.

Три частичные прививки (при рождении и в два и шесть месяцев) требуются для начальной иммунизации.

Желательно сделать прививку как можно скорее! Я очень рекомендую сделать прививку и получить повторную прививку, когда это необходимо.

Дорожная клиническая больница

КОМУ НУЖНО ДЕЛАТЬ ПРИВИВКИ?

Девочкам-подросткам с 9 лет вакцинация проводится бесплатно
Педиатр в поликлинике проинформирует родителей о вакцине и графике прививок. Вакцинация проводится двукратно с интервалом полгода. Важно пройти полный курс вакцинации и строго соблюдать интервалы между прививками.

К ЧЕМУ МОЖЕТ ПРИВЕСТИ ОТКАЗ ОТ ВАКЦИНАЦИИ?

Вирус папилломы человека чрезвычайно распространен

Насчитывает более 100 типов вируса
3 из них способны вызвать онкологические заболевания
В 70% случаев рак шейки матки сопровождают опасные типы вируса: ВПЧ-16 и ВПЧ-18

Некоторые типы приводят к образованию кондилом и папиллом, которые с трудом поддаются лечению.

ВАКЦИНА БЕСПЛАТНА, ЭФФЕКТИВНА И БЕЗОПАСНА

Прививку необходимо сделать до возможного заражения, т.е. до первого сексуального контакта
Вакцинация против ВПЧ в поликлинике проводится 3-х кратно четырехвалентной вакциной, помогающей защитить здоровье девочки от наиболее опасных типов ВПЧ (6, 11, 16, 18).
Вакцина от ВПЧ не лечит заболевание, а формирует надежный иммунитет от него.
Вакцина не содержит самого вируса, поэтому не может быть причиной заражения ВПЧ.

ВАЖНО !!!
Опасения из-за коронавирусной инфекции – не причина отказываться от вакцинации, если она проводится с соблюдением всех санитарных требований и правил.

ИНТЕРЕСНЫЙ ФАКТ

В 2008 году немецкий врач и ученый Харальд цур Хаузен получил Нобелевскую премию в области физиологии и медицины. Он выяснил, что развитие рака шейки матки происходит в результате заражения вирусами папилломы человека.

Поделиться страницей:

Вирус папилломы человека (ВПЧ) - научная анимация

Вирусы папилломы (papilloma viruses) заражают клетки кожи и слизистых оболочек — кератиноциты, которые служат основным механическим барьером между внешней средой и внутренней средой организма. Эта группа вирусов очень разнообразна, и многие ее представители не вызывают никаких симптомов. Однако патогенные представители могут приводить не только к образованию папиллом и бородавок, но и к злокачественным опухолям.

История и распространенность ВПЧ

Бородавки и кожные заболевания упоминаются и описываются начиная с самых древних литературных источников. Первые подробные описания кожных новообразований составил древнеримский естествоиспытатель и врач Авл Корнелий Цельс, живший на рубеже старой и новой эры [7]. Предположения о том, что некоторые бородавки могут передаваться инфекционными агентами возникло еще раньше. Показать, что этими агентами являются вирусы удалось в начале ХХвека (обзорная информация по ссылке 4). Первый вирус папилломы был выделен в 1933 Ричардом Шоупом [8], американским вирусологом, который также впервые выделил и вирус гриппа [9].

Папилломавирусы втречаются у млекопитающих и существенно менее распространены среди птиц. Эволюционная история папилломавирусов началась тогда, когда появились первые высшие позвоночные (амниоты, к которым относятся пресмыкающиеся, птицы и млекопитающие) [10]. Более подходящими хозяевами для этой группы вирусов, в виду строения кожного покрова, оказались млекопитающие, у которых они представлены множеством подсемейств и родов [11]. Родство вирусов папилломы с другими семействами ДНК-вирусов (например,полиомавирусами) пока не продемонстрировано достаточно убедительно [12].

Человека могут заражать более 100 штаммов папилломавирусов, которые делят на штаммы с высоким либо низким риском возникновения рака. При этом низкопатогенных разновидностей существенно больше.

К злокачественным новообразованиям (в это касается рака шейки матки и аногенитальной зоны) приводят всего 18 штаммов. Передаются вирусы папилломы человека(ВПЧ) в основном половым путем и при контакте слизистых.

Считается, что ВПЧ низкого риска продуцируют больше вирионов, лучше распространяются, хотя и элиминируются из организма за один-два года, или даже быстрее [13]. По сравнению с ними, штаммы высокого риска заражают меньшее количество людей, но и иммунной системе с ними справиться сложнее [14]. Самыми канцерогенными являются штаммы ВПЧ 16 и ВПЧ 18, а за возникновение бородавок в аногенитальной зоне в 90% случаев ответственны штаммы ВПЧ 6 и ВПЧ 11 [15]. Именно эти представители папилломавирусов привлекают наибольшее внимание исследователей [16] [17].

Строение и биология вируса

Папилломавирусы имеют сравнительно маленькие вирионы, лишенные мембранной оболочки. Их диаметр около 30 нм. Это примерно в четыре раза меньше диаметра ВИЧ или гриппа, имеющих мембранную оболочку, происходящую из мембраны зараженной клетки. Геном папилломавирусов представлен кольцевой двуцепочечной молекулой ДНК, которая упакована при помощи гистонов — клеточных белков, участвующих в компактизации ДНК в ядре. Геном папилломавирусов кодирует два типа белков. Ранние белки (early proteins, E-proteins) осуществляют регуляторные функции, обеспечивают размножение вируса и, в ряде случаев, ответственны за злокачественное перерождение клеток. Поздние белки (late proteins, L-proteins) выполняют структурную функцию, формируя капсид вирионов.

Папилломавирусы непросто культивировать в лабораторных условиях, так как нативные частицы образуются либо в живых организмах, либо в сложных органотипических клеточных культурах, в которых клетки проходят стадии дифференцировки, аналогичные существующим в живом организме [18, 19 и 20].

Жизненный цикл вирусов папилломы привязан к стадиям развития кератиноцитов. Кератиноциты — это клетки, из которых в основном состоят эпидермис, верхний слой кожи, и слоистый эпителий слизистых оболочек.

Активно делящиеся молодые кератиноциты выстилают базальную мембрану, находящуюся под верхними слоями эпидермиса, а по мере созревания и дифференцировки кератиноциты вытесняются к поверхности кожи. Вирусные частицы заражают еще не дифференциированные клетки, а новые частицы образуются в кератиноцитах, достигших терминальной стадии дифференцировки.

Ранние белки папилломавирусов обеспечивают нужное содержание ДНК вируса в ядре клетки и координируют экспрессию его генов. Белки E1 и E2 образуют комплекс с ДНК вируса, привлекая клеточные системы репликации. За канцерогенный эффект у штаммов ВПЧ высокого риска ответственны ранние белки E6 и E7. E6 способен связываться с опухолевым супрессором р53, провоцируя его убиквитинизацию и уничтожение [21]. E7 у таких штаммов связывается и влияет на работу целого ряда белков, среди которых регуляторные белки и опухолевые супрессоры, такие как ретинобластомный фактор. Активность E6 и E7 приводит к неконтролируемому клеточному делению [22 и 18].

Поздние белки ВПЧ нужны для образования капсида и упаковки ДНК вируса. Основным структурным компонентом капсида папилломавирусов является белок L1, который образует пентамеры [23]. В состав одного капсида входит 72 пентамера. Капсид папилломавирусов имеет сферическую форму, однако в действительности он представляет собой икосаэдр с триангуляционным числом равным семи. Сферическая структура образуется не из комбинации гексамеров и пентамеров (как, например, в футбольном мяче), а из двух типов пентамеров. 60 пентамеров капсида ВПЧ образуют по 6 связей с соседними пентамерами, а 12 из них — по пять [2, глава 3]. Интересно, что строение L1 напоминает строение клеточных белков нуклеоплазминов, регулирующих упаковку нуклеосом [24]. На данный момент нет точного понимания, имеют ли L1 и нуклеоплазмины общего предка, или их схожесть результат конвергентной эволюции.

Минорный белок L2 также является структурным компонентом вирусной частицы. Один L2 приходится на один пентамер L1 [4]. По всей видимости, это белок важен для привлечения вирусных ДНК к собирающимся частицам. Существует гипотеза, что L1 и L2 могут взаимодействовать не непосредственно с нуклеиновой кислотой вируса, а с гистонами, которые ее компактизуют [4].

Каким конкретно образом ДНК уложена внутри вирсуной частицы, тоже не описано окончательно. Известно что в вирусоподобные частицы ВПЧ может быть упакована любая ДНК короче 8 тысяч пар нуклеотидов, что открывет перспективы для использовния ВПЧ в качестве трансформационных векторов. Интересно, что в распаковке капсида папилломавирусов участвует циклофилин — клеточный белок, также способствующий распаковке капсида, например ВИЧ [25].

Вакцины против ВПЧ

В настоящее время активно разрабатываются и внедряются вакцины против папилломавирусов. В основном они создаются против наиболее распространенных канцерогенных штаммов ВПЧ 16 и ВПЧ 18, а зтакже против ВПЧ 6 и ВПЧ 11, основной причины появления бородавок.

Имеющиеся вакцины от вирусов папилломы человека — это триумф прикладной структурной вирусологии. Однако, доступные вакцины, сделанные на основе рекомбинантных вирусоподобных частиц, собранных из белка основного капсидного L1, не защищают от всех типов патогенных ВПЧ. К счастью, новое поколение вакцин от ВПЧ, нацеленных на «Ахиллесову пяту» вируса — консервативные эпитопы, присутствующие на минорном белке L2, обещает предоставить широкую защиту от всех ВПЧ, включая все папилломавирусы, вызывающие рак, также как и вирусы, вызывающие доброкачественные кожные новообразования. Имеющиеся знания о структуре, динамике и функциях L2 все еще весьма ограничены. Эта информация крайне необходима для разработки универсальной вакцины от ВПЧ.
Доктор Кристофер Бак. Национальный института рака, США

Интерес к разработке вакцин был подогрет тем, что исследование связи папилломовирусов с раком шейки матки в 2008 году было удостоено Нобелевской премии в области физиологии и медицины. Немецкий ученый Харальд зур Хаузен (Harald zur Hausen) показал, что папилломавирусы являются причиной практически всех случаев рака шейки матки, второго по распространенности рака у женщин [1].

Интересно, что зур Хаузен исследовал среди прочего клетки культуры HeLa — первые человеческие клетки, которые удалось культивировать в 1951 году группе американских ученых [26]. Источником этой важнейшей клеточной линии стали клетки злокачественной опухоли американской гражданки Генриэтты Лакс, страдавшей раком шейки матки. Зур Хаузену удалось получить доступ к результатам биопсии Генриэтты и показать что женщина была заражена сразу несколькими разновидностями ВПЧ 18 одновременно, что и стало причиной возникновения у нее рака шейки матки. Эти важные исследования, а также история получения самой распространенной культуры человеческих клеток описаны в популярной форме в книге Ребекки Склут «Бессмертная жизнь Генриеэтты Лакс».

Показать ссылки

zur Hausen H., Virology. 2009 Feb 20;384(2):260-5. Epub 2009 Jan 8.
Rossmann W.G. and Rao V.B. ed., ISBN-10: 1461409799; ISBN-13: 978-1461409793; Dec 26, 2011
Belnap D.M., Olson N.H. et al., J Mol Biol. 1996 Jun 7;259(2):249-63.
Buck C.B. and Trus B.L., Adv Exp Med Biol. 2012;726:403-22.
Matsukura T., Kanda T. et al., J Virol. 1986 Jun;58(3):979-82.
Favre M., Breitburd F. et al., J Virol. 1977 Mar;21(3):1205-9.
Lutzner MA., Arch Dermatol. 1983 Aug;119(8):631-5.
Shope R.E. and Hurst E.W., J Exp Med. 1933 Oct 31;58(5):607-24.
Shope R.E., J Exp Med. 1931 Jul 31;54(3):373-85.
Bravo I.G. and Alonso A., Virus Genes. 2007 Jun;34(3):249-62. Epub 2006 Aug 22.
Bravo I.G., de Sanjosé S. et al., Trends Microbiol. 2010 Oct;18(10):432-8. Epub 2010 Aug 24.
Domingo E., Parrish C.R. et al. ed., ISBN-10: 012374153X; ISBN-13: 978-0123741530; Sep 26, 2008
Giuliano A.R., Lu B. et al., J Infect Dis. 2008 Sep 15;198(6):827-35.
Orlando P.A., Gatenby R.A. et al., J Infect Dis. 2012 Jan 15;205(2):272-9. Epub 2011 Nov 16.
Gravitt P.E., J Clin Invest. 2011 Dec;121(12):4593-9. doi: 10.1172/JCI57149. Epub 2011 Dec 1.
Calleja-Macias I.E., Villa L.L. et al., J Virol. 2005 Nov;79(21):13630-40.
Burk R.D., Chen Z. et al., Acta Dermatovenerol Alp Panonica Adriat. 2011 Sep;20(3):113-23.
Conway M.J. and Meyers C., J Dent Res. 2009 Apr;88(4):307-17.
Meyers C., Frattini M.G. et al., Science. 1992 Aug 14;257(5072):971-3.
McLaughlin-Drubin M.E. and Meyers C., Methods Mol Med. 2005;119:171-86.
Rolfe M., Beer-Romero P. et al., Proc Natl Acad Sci U S A. 1995 Apr 11;92(8):3264-8.
Dyson N., Howley P.M. et al., Science. 1989 Feb 17;243(4893):934-7.
Chen X.S., Casini G. et al., J Mol Biol. 2001 Mar 16;307(1):173-82.
Ramos I., Martín-Benito J. et al.,, J Biol Chem. 2010 Oct 29;285(44):33771-8. Epub 2010 Aug 9.
Luban J., Cell. 1996 Dec 27;87(7):1157-9.
Scherer W.F., Syverton J.T. et al, J Exp Med. 1953 May;97(5):695-710.

Что такое ВПЧ и откуда он берется? - Блог

Вирус ВПЧ (вирус папилломы человека), или вирус папилломы человека, является патогеном, который передается половым путем. До 80% населения будут инфицированы этим вирусом в течение жизни. ВПЧ встречается примерно в 100 серотипах (некорректно говоря, «штаммах»), лишь некоторые из них обладают высокой онкогенностью — способностью вызывать рак. Основным онкологическим заболеванием, вызываемым ВПЧ, является рак шейки матки.

Что такое ВПЧ?

Вирус папилломы человека существует примерно в 100 упомянутых выше разновидностях. Большинство из них имеют малоонкогенную природу, т.е. существует небольшая вероятность развития рака вследствие инфицирования ВПЧ, но чаще могут появляться характерные бородавки (остроконечные кондиломы). К серотипам, вызывающим легкие изменения, относятся: 6, 11, 30, 40, 42, 53, 66, 68, 69. Высококанцерогенные (высокий риск развития рака из-за вирусной инфекции): 16, 18, 31, 33, 39, 45, 51. , 52, 67.

ВПЧ – как можно заразиться (причины)?

Мы заражаемся ВПЧ в основном половым путем: при вагинальном проникновении, оральном и анальном сексе. Презерватив снижает риск передачи вируса, но не защищает от него полностью. Описаны также инфекции у девственниц, поэтому следует подозревать, что половой контакт — не единственный путь передачи, хотя, безусловно, основной (заразиться можно и при пользовании общим бельем или полотенцами).

Следует помнить, что важнейшим элементом вторичной профилактики (выявление ранней стадии инфекции) является ежегодное цитологическое исследование. Этот тест следует провести в течение одного года после первого полового акта или в возрасте 25 лет, если женщина ранее не занималась сексом.

Вирус ВПЧ - симптомы

Симптомы ВПЧ-инфекции длительное время скрыты - заболевание не дает никаких симптомов и может быть выявлено только на основании цитологического исследования. Через много лет запущенная инфекция может превратиться в рак шейки матки, известный как тихий убийца женщин.Название относится к длительному периоду без каких-либо симптомов. Если появляются первые симптомы: аномальные вагинальные кровотечения, кровотечения после полового акта, выделения из влагалища — это часто является признаком запущенной стадии заболевания.

ВПЧ у мужчин

У мужчин ВПЧ представляет риск развития бородавок в области гениталий, так называемых остроконечные кондиломы. Они чаще всего присутствуют вокруг промежности или заднего прохода. Кроме того, инфекция увеличивает риск рака полового члена, гортани, глотки или языка.Однако это гораздо более редкие виды рака, чем рак шейки матки. На Западе распространена вакцинация против ВПЧ у мальчиков — не только для их защиты от последствий заражения, но и для защиты женщин от передачи вируса.

ВПЧ у женщин

Большинство инфекций у женщин протекает бессимптомно, поэтому женщины не знают, инфицированы они или нет. Способ узнать это сдать мазок Папаниколау.

Помните, что не у каждой женщины с инфекцией ВПЧ разовьется рак шейки матки. Однако такая женщина находится в группе риска, а потому должна тщательно контролировать регулярные визиты к гинекологу и ежегодное цитологическое исследование.

ВПЧ-инфекция – как она протекает?

Инфекция длительное время (даже несколько лет) протекает бессимптомно. По истечении этого времени у 10-20% людей инфекция станет персистирующей. В этой группе у 30-40% больных может развиться новообразование.Рак шейки матки проявляет симптомы только на поздних стадиях: в основном выделения из влагалища и аномальные кровотечения. Напротив, 80-90% людей с ВПЧ-инфекцией преодолевают вирус путем самоизлечения.

Вирус ВПЧ - тест

Типичным тестом для выявления наличия инфекции ВПЧ является цитология, т.е. мазок на предметном стекле клеток диска и цервикального канала, полученный путем мазка цитологической щеткой. Обследование проводится в гинекологическом кабинете, после введения во влагалище зеркала.Цитология безболезненна и неинвазивна. Его должны выполнять все женщины в возрасте от 25 до 59 лет. Если начало половой жизни имело место ранее - первое обследование необходимо провести в течение года после начала половой жизни. Инфекцию ВПЧ также можно обнаружить путем обнаружения материала вирусной ДНК в образце крови.

ВПЧ - лечение

Лечение инфекции симптоматическое. При наличии остроконечных - их следует удалить. Если инфекция вызвала изменения шейки матки, необходимо удалить их лазером или путем конизации шейки матки.К сожалению, не существует лекарства, способного эффективно вывести вирус из нашего организма. Следовательно, однажды обнаруженная инфекция требует регулярного наблюдения на протяжении всей оставшейся жизни. Поэтому профилактика — посредством вакцинации и ответственного полового контакта — лучше, чем лечение.

ВПЧ - вакцинация

В настоящее время на рынке имеется несколько типов вакцин для защиты от инфекции ВПЧ: 2-, 4- или 9-валентные (валентность говорит нам, от скольких серотипов защищает вакцинация).Помните, что вакцины иммунизируют лишь некоторые, наиболее опасные в онкологическом отношении, штаммы (в основном 16, 18), поэтому, несмотря на вакцинацию, мы должны регулярно проходить цитологию и ежегодные осмотры у гинеколога.

Вакцинация против ВПЧ лучше всего проводится девочкам в возрасте от 11 до 12 лет. В этот период расходы на вакцины часто возмещаются местными программами, реализуемыми местными органами власти. Однако все чаще говорят о необходимости вакцинации также мальчиков и девочек, уже вступивших в половую жизнь.

Согласно последним исследованиям, вакцинацию можно проводить в период лактации, но нельзя во время беременности.

Вакцины очень эффективны, и в Австралии, где проводятся массовые вакцинации, рак шейки матки будет полностью искоренен к 2035 году!

Генитальная инфекция ВПЧ | Инфекционные болезни 9000 1

Вопрос в редакцию

Есть ли риск заражения ВПЧ, если в течение 2,5 лет после опасной ситуации с безопасностью нет высыпаний на половых органах и в области ануса?

Она ответила

проф. Violetta Skrzypulec-Plinta, MD, PhD
гинеколог, акушер, эндокринолог, сексолог
Заведующая отделением женского здоровья Силезского медицинского университета в Катовицах

Госпожа,
Существует множество факторов риска заражения ВПЧ-инфекцией.Ранний возраст начала половой жизни, количество половых партнеров, предыдущая сексуальная активность текущего партнера, более старший возраст полового партнера, использование оральных контрацептивов и курение.

Вирус ВПЧ является самым «интеллектуальным» патогеном, с которым до сих пор сталкивалась медицина. Генитальная инфекция ВПЧ высокого риска является одной из инфекций, которые распространяются наиболее легко. Инфекция передается через кожный контакт – для заражения не требуется полноценный половой акт.Около 50–75% сексуально активных женщин заражаются ВПЧ высокого риска в течение жизни, обычно вскоре после начала половой жизни. ДНК ВПЧ присутствует в 99,7% образцов рака шейки матки, и предшествующая инфекция ВПЧ не защищает от последующей инфекции. Презерватив может снизить риск заражения, но он не защищает вас полностью.

Отсутствие кожных высыпаний не является признаком отсутствия ВПЧ. Я думаю, что самым простым решением для вас будет сделать тест, который ответит на ваши сомнения.Мазок берут в гинекологическом кабинете и отправляют в лабораторию. Если результаты успешны, пожалуйста, подумайте о вакцинации. Хотя целевым женским населением для иммунизации против ВПЧ являются девочки в возрасте 7-12 лет, такая вакцинация, если вы не инфицированы, также защитит вас.

Инфекция вируса папилломы человека - Руководство - Статьи и рекомендации - Прививки

Этиология и патогенез

1. Этиологический агент: вирус папилломы человека, также называемый вирусом папилломы человека ( вирус папилломы человека - ВПЧ), является безоболочечным ДНК-вирусом. Существует более 100 типов ВПЧ.
2. Патомеханизм: ВПЧ поражает клетки базального эпидермиса и плоского эпителия. Когда репликация низкая, инфекция находится в латентной форме.В процессе созревания и дифференцировки инфицированных клеток усиливается репликация, клетки трансформируются и появляются экзофитные изменения, что и является клиническим проявлением ВПЧ-инфекции. Дефицит клеточного иммунитета способствует пролиферации ВПЧ, препятствует спонтанной эрадикации инфекции и вызывает резистентность к лечению и рецидивы заболевания.
Отдельные типы ВПЧ проявляют склонность к поражению определенных участков тела, поэтому изменения, вызываемые ВПЧ, подразделяются на:
1) кожные – возникающие вне области наружных половых органов
2) локализующиеся вокруг наружных половых органов и заднего прохода или внутри другие оболочки слизистых оболочек (рта и глотки, гортани).
Определенные типы ВПЧ (> 70% случаев рака, связанных с ВПЧ, относятся к типам 16 и 18) обладают способностью интегрироваться в ДНК человека и ответственны за неопластическую трансформацию инфицированных клеток. Показана связь ВПЧ-инфекции с развитием рака полового члена, вульвы, влагалища, ануса, шейки матки, головы и шеи (плоскоклеточный рак рта, глотки, гортани, придаточных пазух носа). Предполагается, что ВПЧ также участвует в этиопатогенезе плоскоклеточного рака пищевода и легких.
3.Резервуар и путь передачи: резервуар – инфицированный человек; заражение происходит в результате полового контакта, при непосредственном контакте с кожными образованиями или на слизистых оболочках, при вертикальном контакте во время родов (небольшой риск заражения).
4. Вылупление и заразный период: Период вылупления колеблется от нескольких недель до 6-8 месяцев

Клиническая картина

ВПЧ-инфекция может быть бессимптомной, слабо выраженной или клинически очевидной. Поражения в инфицированной области имеют тенденцию к медленному росту (быстрее у людей с ослабленным иммунитетом).Самоизлечение происходит почти в 90% случаев.
1. Симптомы: может возникать зуд, а в зависимости от локализации высыпаний - затруднение мочеиспускания или дефекации, боли при половом акте, осиплость голоса.
2. Симптомы: бородавки, располагающиеся обычно на ладонях или подошвах, представляют собой экзофитные узелки с неровной поверхностью, размером до нескольких миллиметров, обычно безболезненные; если они сливаются (особенно на ступнях), по ним может быть больно ходить.
Генитальные бородавки чаще всего располагаются вокруг наружных половых органов (вульвы, полового члена, перианальной области) и имеют форму розовых мелких узелков в форме цветной капусты, приподнятых или плоских. Их поверхность может быть гладкой или мозолистой.
Поражения слизистой оболочки полости рта могут быть небольшими, морфологически кондиломными, иногда плоскими, беловатыми.
Диспластические изменения шейки матки выявляются при гинекологическом осмотре или скрининговом цитологическом исследовании.Иногда они очень незаметны, плоские и их трудно отличить от здоровой слизистой оболочки.
Неопластические поражения обычно растут быстро и экспансивно, и они легче кровоточат. Одним из отличительных признаков опухолей, связанных с ВПЧ, является папиллярная карцинома в виде гигантских кондилом (опухоли Бушке и Левенштейна), обычно локализующихся на наружных половых органах.
Специфической формой распространенной хронической ВПЧ-инфекции является генетически детерминированная дисплазия Левандовского-Лютца ( epidermodysplasia verruciformis - EV).

Признание

Диагноз ставится на основании клинической картины. При подозрении на неопластическую трансформацию проводят цитологическое и гистологическое исследования. ВПЧ нельзя разводить или заражать животных.
Необходимы периодические цитологические исследования женщин и кольпоскопия при патологических микроскопических изображениях (интраэпителиальная дисплазия низкой или высокой степени) и аноскопия у мужчин с анальными кондиломами.
Пациентам с ВПЧ-инфекцией показано тестирование на другие инфекции, передающиеся половым путем: сифилис, ВИЧ, инфекции ВГВ и ВГС, хламидиоз и гонорею.

Дифференциальная диагностика

1) инфекции: контагиозный моллюск, сифилис, генитальный герпес, мягкая язва (лисичка), отрубевидный лишай
2) неинфекционные заболевания: базальноклеточный рак, плоскоклеточный рак, красный плоский лишай, геморрой

Лечение

Препаратов, активных против ВПЧ, не существует.
Местное лечение поражений применяют:
1) инвазивное - хирургическое иссечение, криотерапию, электрокоагуляцию, лазеротерапию
2) консервативное - включающее местное применение
а) иммуномодуляторы (интерферон α, имихимод)
б) антипролиферативные препараты (подофиллотоксин, 5- фторурацил)
в) кератолитические препараты (салициловая кислота, трихлоруксусная кислота, дихлоруксусная кислота)
г) синекатехин (препарат со сложным механизмом действия).
Местные препараты противопоказаны при диспластических и неопластических поражениях. У беременных нельзя применять подофиллотоксин, 5-фторурацил и интерферон.

Осложнения

1) неопластическая трансформация
2) бактериальные суперинфекции
3) кровотечения при повреждении экзофитных поражений
4) затруднения мочеиспускания или дефекации вследствие механической непроходимости (например, кондиломы, прорастающие в уретру или располагающиеся вокруг заднего прохода)
5) затруднения при глотании и дыхание при поражении глотки или гортани

Прогноз 9000 3
При неопухолевых поражениях у лиц с ослабленным иммунитетом прогноз благоприятный, тогда как при злокачественных новообразованиях с ВПЧ-этиопатогенезом он зависит от стадии диагностики и вариантов лечения.

Профилактика

Специальные методы

Защитная вакцинация - п. Иммунопрофилактика инфекционных заболеваний у взрослых.

Неспецифические методы

1. Обучение по снижению риска инфекций, передающихся половым путем. Больных, инфицированных ВПЧ, следует информировать о риске заражения половых партнеров, а также о возможности развития злокачественной опухоли и возможной необходимости проведения соответствующих периодических обследований (цитология, кольпоскопия, аноскопия).
2. Изоляция больных: применение контактных методов изоляции (перчатки), гигиена рук; в случае инвазивного лечения, при котором возможно образование аэрозоля, целесообразно использовать лицевые щитки (например, козырек).
3. Обязанность отчитываться перед ПОЭЗ: № .

Значение диагностики ВПЧ-инфекции в профилактике рака шейки матки • Новая Медицина с1 / 2007 • Медицинский читальный зал BORGIS

* Джоанна Свидерска

Значение диагностики ВПЧ-инфекции в профилактике рака шейки матки

Важность диагностики инфекций ВПЧ в профилактике рака шейки матки

Nucleagena - Лаборатория молекулярной диагностики в Варшаве

Резюме
Вирус папилломы человека, ВПЧ, принадлежит к семейству паповирусов и, как известно, является наиболее частой причиной генитальных инфекций.К настоящему времени идентифицировано более 100 генотипов этого вируса, которые, как было показано, также специфичны для хозяина. По фактическим данным, ВПЧ-инфекция является важнейшим фактором риска, приводящим к развитию цервикальной интраэпителиальной неоплазии (ЦИН) и рака шейки матки. Последние исследования с использованием ПЦР в качестве метода обнаружения показали, что ДНК ВПЧ присутствует более чем в 90% инвазивных карцином шейки матки, и обнаружили, что существует несколько типов папилломавирусов, непосредственно участвующих в инициации канцерогенеза.
Всемирные эпидемиологические исследования показали, что рак шейки матки является второй по распространенности злокачественной опухолью у женщин после рака молочной железы. В Польше ежегодно диагностируется более 6500 новых случаев этого заболевания. .
Наиболее эффективным методом диагностики ВПЧ-инфекции является обнаружение вирусной ДНК с помощью ПЦР (полимеразной цепной реакции) и ее варианта ПЦР в реальном времени. Этот новый и развивающийся метод позволяет точно определить количество генетического материала, присутствующего в тестируемом образце, с самой высокой точностью, чем другие доступные диагностические тесты.
В этой статье мы обобщили выводы исследований, касающихся ВПЧ и рака шейки матки, опубликованных до сих пор.

ВПЧ и эпидемиология

ВПЧ (вирус папилломы человека) — это вирус папилломы человека, который играет очень важную роль в формировании рака шейки матки. Этот вирус в основном поражает кожу и ткани заднего прохода. Он вызывает инфекцию в среднем у 15% людей, подвергшихся воздействию, в разной степени в зависимости от возраста и других демографических условий (1).

В настоящее время известно более 100 типов ВПЧ, из которых более 40 передаются половым путем. Вирусы из этой группы можно разделить на две группы:

- низкоонкогенные вирусы (ВПЧ 6, 11, 42, 43, 44),

- высокоонкогенные вирусы (ВПЧ 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 46, 51, 52, 56, 58, 67) (2, 3).

Типы вирусов с низким онкогенным потенциалом ответственны за образование доброкачественных поражений, называемых остроконечными кондиломами или кондиломами, в то время как другие типы ВПЧ с высоким онкогенным потенциалом обнаруживаются в основном в клетках рака шейки матки (более 90%) (4-6).

Статистические данные показывают, что примерно 75% сексуально активных женщин заражаются ВПЧ на каком-то этапе своей жизни. В 80% из случаев вирус обычно проходит спонтанно через несколько месяцев, но хроническая форма инфекции поражает 20% женщин . Среди этой группы ВПЧ-инфекция увеличивает риск рака шейки матки в семь раз (7-9).

Пик выявления ВПЧ-инфекции приходится на возраст от 15 до 25 лет.Затем, с возрастом, наблюдается неуклонное снижение заболеваемости ВПЧ-инфекцией. Самая высокая частота выявления рака шейки матки регистрируется у женщин 40-55 лет (10). В Польше рак шейки матки является вторым по частоте онкологическим заболеванием у женщин, а результаты лечения плохие из-за выявления в основном запущенных форм рака. По данным литературы, 80% новых случаев рака шейки матки приходится на развивающиеся страны. Польша имеет самые высокие показатели заболеваемости и смертности от рака шейки матки среди всех ассоциированных стран Европейского Союза.Эпидемиологическая ситуация по заболеваемости раком шейки матки в Польше ставит нашу страну в один ряд со странами третьего мира (11).

К факторам риска развития рака шейки матки относятся: (12, 13).

Основными факторами являются:

- ВПЧ-инфекции 16/18 типа и другие онкогенные типы,

- возраст,

- раннее начало полового акта,

- большое количество половых партнеров,

- большое количество доставок,

- курение,

- низкий социально-экономический статус,

— диспластические изменения, определяемые как CIN2 или CIN3.

Возможные факторы:

- длительный прием гормональных контрацептивов,

- Диета с низким содержанием антиоксидантов,

- ВИЧ-инфекция,

— частое воспаление влагалища, вызванное бактериями Chlamydia trachomatis и Neisseria gonorrhoeae.

Как можно заразиться ВПЧ

Наиболее частый путь передачи инфекции – половой контакт (генитально-генитальный, орально-генитальный и анально-генитальный).В том случае, если изменения, вызванные ВПЧ, расположены на наружных половых органах (половом члене, вульве), возможна передача инфекции через нижнее белье или полотенце, но это очень редкие ситуации.

Доказано, что заражение возможно и во время беременности (при прохождении плода по половым путям ВПЧ-инфицированной матери). У ребенка могут развиться симптомы заболевания уже в возрасте нескольких месяцев или через 10 и более лет после рождения. Тем не менее, по оценкам, риск респираторного папилломатоза у ребенка, рожденного от матери, инфицированной ВПЧ, составляет 1 случай на несколько сотен контактов (14). кожи или слизистых оболочек ребенка (15 лет).

Каковы симптомы инфекции ВПЧ

ВПЧ-инфекция слизистых оболочек может протекать в латентной (бессимптомной), субклинической и клинической форме. Клиническим проявлением инфекции являются бородавки, видимые невооруженным глазом, в то время как латентную инфекцию выявляют только после проведения теста на наличие ДНК ВПЧ. Развитие вирусной инфекции отличается для типов ВПЧ высокого и низкого риска. Для высокоонкогенных типов развитие более длительное и продолжается от 8 до 13,5 месяцев, тогда как для низкоонкогенных типов ВПЧ этот период составляет 4,8-8,2 месяца (16).

Описаны следующие клинические картины:

- Остроконечные кондиломы вульвы, влагалища и вокруг шейки матки, а также на наружных половых органах в области заднего прохода и иногда уретры (1-3%),

- предраковые состояния шейки матки (дисплазия, CIN1-3) вплоть до рака шейки матки,

- от эндотелиальной неоплазии вульвы (бородавки, болезнь Боуэна и острая болезнь) до рака вульвы и папиллярной карциномы (Бушке-Левенштейна),

- перианальные (ПАИН) и ректальные эндотелиальные неоплазии (АИН) вплоть до инвазивного рака,

- папилломы гортани у новорожденных и детей грудного возраста (17).

Методы лечения инфекции ВПЧ

Каждой женщине с подозрением на ВПЧ-инфекцию необходимо пройти кольпоскопию для подтверждения диагноза и постановки более точного диагноза.

Выше мы опубликовали отрывок из статьи, к которому у вас есть полный доступ.

90 105

Платный доступ только к одной ВЫШЕизложенной статье в Czytelnia Mediczna
(полученный код необходимо ввести на странице статьи, для которой он был куплен)

Платный доступ ко всем ресурсам Медицинского читального зала

Ссылки

1. Parkin, et al.: 1999. CA Cancer J. Clin., 49: 33-64. 2. Munoz, et al.: 2003. New Engl. J. Med., 348: 518-27. 3. Chan, et al.: 1995. J. Virol., 69: 3074-83. 4. Кедзя В., Юзефяк А., Годзицка А.: Медицинская академия в Познани; 2005. Роль папилломавирусов в канцерогенезе шейки матки, часть. I. Лаб. Форум., 9-10. 5. Fuchs, P.G., Girardi F., Pfister H.: 1988. ДНК вируса папилломы человека в нормальном, метапластическом, предопухолевом и неопластическом эпителии шейки матки.Международный J. Рак, 41, 41-45. 6. Лоринц А.Т., Темпл Г.Ф., Курман Р.Дж., Дженсон А.Б., Ланкастер В.Д.: 1987. Онкогенная ассоциация конкретных типов вирусов папилломы человека с неоплазией шейки матки. JNCI 79,671-677. 7. Cates W Jr.: 1999. Оценки заболеваемости и распространенности заболеваний, передающихся половым путем, в Соединенных Штатах. Группа Американской ассоциации социального здравоохранения. Секс трансм. Дис., 26 (Прил.): С2-7. 8. CDC — Центры по контролю и профилактике заболеваний.(1999 г., по состоянию на 1 октября 1999 г.). Тенденции ЗППП. http://www.cdc.gov/std/HPV/STDFact-HPV.htm. 9. Elfgren, Kristina, et al.: 2000. Популяционное пятилетнее последующее исследование папилломавирусной инфекции шейки матки. Американский журнал акушерства и гинекологии, 183, 3, 561-567. 10. Данные NCI SEER, 1990-94; Melkert et al., 1993. Int. J. Canc., 53: 919. 11. Польское гинекологическое общество; 29 мая 2004 г.; Диагностика, профилактика и раннее выявление рака шейки матки.рекомендации ПТГ; рекомендации. http://www.kolposkopia.pl/lek.php?pid=diagnostyka&d=1. 12. Scheurer M.E., Tortolero-Lunay G., Adler-Storthzz K.: 2005. Папилломавирусная инфекция человека: биология, эпидемиология и профилактика. Международный J. Gynecol. Рак, 15, 727-746. 13. Ho G.Y., Bierman R., Beardsley L., Chang C.J., Burk R.D.: 1998. Естественное течение цервиковагинальной папилломавирусной инфекции у молодых женщин. Н. англ. J. Med., 338: 423-8. 14. Миколайчик К., Жаба Р.: 2005. Инфекции ВПЧ как клиническая проблема , Cond. Док.5: 38-47. 15. Маевский С., Пневский Т., Гоял-Штек М.: Роль папилломавирусов в развитии доброкачественных и злокачественных образований в области половых органов, Инфекции. 16. Prendiville W., Davies P.: 2004, 2005. Справочник по лечению ВПЧ 1 и 3. 17. Weissenbacher A., Schneider, Gissmann L., Gross G., Heinrich Дж., Хиллеманнс П., Линк М., Петри К.У., Шниде П., Шпицбарт Х.: 01.03.2003. Рекомендации по диагностике и лечению ВПЧ-инфекций женского тракта. 18. Браун-Фалько О., Плевиг Г., Вольф Х.Х. и др.: 2002. Дерматология. Издательство Czelej Sp. z o.o., Люблин. 19. Яблонски С., Хорзельски Т.: 2002. Кожные заболевания. Медицинское издательство PZWL, Варшава. 20. Szepietowski J.: 2002. Лечение кожных заболеваний и заболеваний, передающихся половым путем. Медицинское издательство PZWL, Варшава. 21. Ковзан-Корман А.: 2003/5. Генитальные бородавки - лечение; ПДиА ХХ, 316-320. 22. Olszak A., Kulig A., Smolarz B., et al.: 2003. Обнаружение ВПЧ – метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) в фиксированных парафином тканях рака шейки матки. Бывший. Менопауза, 4: 36-9.

HPV - Прививки.Информация

О заболевании

HPV (Human Papillomavirus) – вирус папилломы человека. Существует 150 типов ВПЧ, патогенных для человека, среди которых 16 и 18 типы относятся к высокоонкогенным типам вируса, ответственным за предраковые поражения шейки матки и рак шейки матки. Заражение ВПЧ происходит половым путем, чаще всего в начальный период после начала половой жизни. В течение жизни 50-80% сексуально активных мужчин и женщин были или будут инфицированы ВПЧ.Инфекции ВПЧ также могут привести к раку ануса, ротоглотки, влагалища, вульвы и полового члена.

Рак шейки матки является вторым наиболее распространенным видом рака у женщин в мире. Ежегодно умирает 230 000 женщин, а число новых случаев оценивается в 470 000. Более 80% всех случаев приходится на развивающиеся страны. В Польше ежегодно регистрируется около 3000 случаев рака шейки матки, и 50% больных умирают.

О вакцине

Вакцины против ВПЧ содержат вирусоподобные частицы, полученные путем генетической рекомбинации.Доступны три вакцины против ВПЧ: 2-валентная, 4-валентная и 9-валентная. Все они защищают от наиболее онкогенных типов вируса 16 и 18. Дополнительно предназначены для защиты от предопухолевых поражений и рака половых органов (шейки матки, вульвы, влагалища) и заднего прохода, а также остроконечных кондилом. Их рекомендуют девушкам и молодым женщинам, а также мальчикам и юношам. После 10 лет реализации программ вакцинации против ВПЧ в вакцинированных странах на 90 % сократилось количество инфекций, вызываемых ВПЧ типов 6, 11, 16 и 18, и на 90 % уменьшилось количество остроконечных кондилом.При этом количество высокодифференцированных патологий шейки матки уменьшилось на целых 85%.

Вакцины против ВПЧ безопасны и хорошо переносятся. Было введено более 270 миллионов доз вакцины. Есть несколько побочных эффектов, таких как боль в месте инъекции, покраснение, зуд, отек, усталость, головная боль и боль в мышцах. Прививки нельзя делать девочкам до 9 лет, беременным женщинам, людям с аллергией на какой-либо компонент вакцины. Данных о применении вакцины у лиц с ослабленным иммунитетом нет.

ВПЧ-ДНК тест - показания. О чем это?

Тест на вирус папилломы человека (ДНК ВПЧ) выявляет предраковые состояния и рак шейки матки чаще, чем цитологическое исследование. «У него гораздо большая чувствительность, потому что она превышает 90 процентов», — объясняет д-р Анджей Новаковски, профессор НИО-ПИБ, доктор философии

Вы читаете эту статью по платной подписке Ваша подписка активна

Обсуждаем с экспертом возможность введения теста ДНК ВПЧ в массовые скрининговые тесты в Польше.Это может способствовать снижению заболеваемости раком шейки матки в Польше.

КТО ГОВОРИТ

Dr hab. доктор медицинских наук Анджей Новаковски, проф. НИО-ПИБ, специалист в области акушерства и гинекологии, а также онкологической гинекологии, заведующая клиникой профилактики рака шейки матки при отделении профилактики рака Национального института онкологии. Мария Склодовская-Кюри - Национальный исследовательский институт и руководитель Центрального координационного центра программы профилактики рака шейки матки.

Что такое программа профилактики рака шейки матки в Польше?

Программа заключается в проведении скрининговых цитологических исследований шейки матки с возможной кольпоскопической и цитологической верификацией в случае отклонений от нормы. Его целью является выявление предраковых состояний и ранних форм рака. Благодаря их эффективному лечению мы можем остановить прогрессирование заболевания и предотвратить развитие запущенного рака у данного пациента.С другой стороны, в эпидемиологическом аспекте мы можем снизить как заболеваемость, так и смертность от рака шейки матки.

Программа предлагает женщинам в возрасте 25-59 лет мазок Папаниколау каждые три года, а также ежегодно в группах риска. Несколько лет назад Национальный фонд здравоохранения отнес женщин, инфицированных ВИЧ, ВПЧ и принимающих иммунодепрессанты, к группе риска.

Теоретически профилактическое цитологическое исследование можно провести в любой гинекологической и акушерской клинике, имеющей договор с Национальным фондом здравоохранения, но с ок.2,5 тыс. таких учреждений активно участвуют в программе только 2 тыс. В других клиниках мазки собирают не в рамках программы, а в рамках амбулаторно-специализированных процедур, и эти обследования, к сожалению, не фиксируются. В контракте с Национальным фондом здравоохранения на реализацию программы профилактики рака шейки матки также имеется около 200-300 клиник первичной медико-санитарной помощи, в которых работают акушерки, но только около 100 из них активно участвуют в программе.

Для женщин с аномальными результатами цитологического исследования установлен алгоритм в зависимости от тяжести обнаруженных поражений.Включает повторение мазка через 6 мес или направление на кольпоскопическое исследование в рамках т.н. углубленная диагностика.

Соответствует ли эта программа всем критериям структурированной программы скрининга?

Нынешняя программа профилактики рака шейки матки в Польше лишь частично соответствует критериям организованной программы скрининга, определенным в европейских руководствах.В странах, которые проводят наиболее эффективные и действенные скрининговые тесты, в том числе и в финансовом отношении, женщин активно приглашают для этого. В Польше с 2016 года по решению Минздрава централизованно не рассылались приглашения на такие скрининговые исследования, как цитология и маммография. Однако в режиме приглашения программа профилактической колоноскопии еще дорабатывается, что является определенным расхождением в реализации двух программ.

Какова эффективность цитологии в выявлении предраковых состояний и раннего рака шейки матки?

Это зависит от страны, центра, клинической практики и, прежде всего, от контроля качества конкретной профилактической программы.В случае скрининговых тестов мы должны использовать соответствующие параметры, определяющие их качество. Одним из них является чувствительность, т.е. способность обнаруживать тот или иной признак или заболевание. В профилактических тестах на рак шейки матки мы хотим выявить запущенные предраковые состояния, то есть дисплазию средней и высокой степени, которые в настоящее время классифицируются как интраэпителиальные поражения высокой степени.

Средняя чувствительность цитологии при выявлении этих изменений колеблется от 60 до 70 процентов.хотя есть центры и страны, где она выше или намного ниже. Однако она никогда не превышает 70-80 процентов. масштаб структурированной программы скрининга рака шейки матки, поскольку исследование не является совершенным. Цитология подлежит субъективной оценке человеческого глаза. Также могут быть некоторые «путешествия» при скачивании материала. Имеет значение и характер заболевания, как и его развитие в цервикальном канале, а также железистая форма опухоли, которую трудно выявить при стандартных цитологических исследованиях.

Существуют исследования, более эффективные, чем цитология, в выявлении предраковых состояний и рака шейки матки?

С учетом параметра чувствительности к таким тестам относятся молекулярные тесты, выявляющие инфекцию вирусом папилломы человека (ВПЧ), которая является основной причиной развития рака шейки матки. Они обладают гораздо более высокой чувствительностью, чем цитология, поскольку превышает 90%., а в некоторых проведенных клинических испытаниях она была даже близка к 100 процентам.

Но чувствительность — не единственный параметр, определяющий ценность скрининговых тестов. Другим является специфичность, которая определяет масштаб ложных срабатываний. В случае с молекулярной технологией следует ожидать несколько меньшую, чем у цитологии, специфичность, т.е. больший процент ложноположительных результатов и таких, которые потребуют дополнительной проверки.

Существует множество типов тестов на ДНК ВПЧ, доступных на рынках по всему миру, по некоторым данным, около 300-400. Однако лишь несколько десятков из них прошли валидацию и апробацию в клинических условиях – они характеризуются соответствующими уровнями чувствительности и клинической специфичности. Эти параметры были определены более 10 лет назад голландским вирусологом и патологом Крисом Мейером и др. Они действительны для всех вновь зарегистрированных тестов.

Являются ли показания для теста на ДНК ВПЧ такими же, как и для цитологического исследования?

Еще несколько лет назад основным применением тестирования ДНК ВПЧ была проверка мазков ASC-US, содержащих атипичные плоскоклеточные клетки неопределенного значения. В настоящее время в богатых странах с хорошими профилактическими программами тестирование на ДНК ВПЧ начинает заменять мазок Папаниколау в качестве скринингового теста на рак шейки матки.В некоторых странах принята модель «совместного тестирования», т. е. параллельное проведение мазка Папаниколау и теста на ДНК ВПЧ. С другой стороны, подавляющее большинство стран, которые модернизируют свои профилактические программы, заменили базовый скрининговый тест цитологическим исследованием – будь то обычное или так называемое тонкослойные, т.е. собранные на жидкой среде – для теста на ДНК ВПЧ. К таким странам относятся, например, Нидерланды, Италия, Великобритания, Норвегия и другие скандинавские страны, Турция и Австралия. Так что мы наблюдаем небольшой прорыв во вторичной профилактике рака шейки матки, поскольку скрининговые тесты дополняются новыми, высокочувствительными технологиями.

Есть ли шанс, что тест на ДНК ВПЧ также будет использоваться в Польше в качестве скринингового теста на рак шейки матки?

По нескольким причинам у меня есть основания так полагать. Молекулярный тест на вирус папилломы человека был включен в Национальную онкологическую стратегию, которая предусматривает ряд изменений в польской онкологии, в том числе в области профилактики. Однако, согласно европейским рекомендациям, каждая страна, планирующая внедрить эту технологию в скрининг, должна провести пилотный проект.Его целью является оценка эффективности теста ДНК ВПЧ в повседневной клинической практике в данной стране и некоторых организационных моментов в сфере здравоохранения, таких как углубленная диагностика, кольпоскопические исследования и другие параметры, в том числе финансовые. В Польше мы находимся на этом этапе.

Онкология

Экспертный бюллетень с самой важной информацией о лечении онкологических больных

СПАСИТЕ МЕНЯ

Онкология

Отправляется ежемесячно

Я рад провести пилотное исследование ДНК ВПЧ, которое мы начали в Национальном институте онкологии осенью 2019 года.В июне 2021 года мы представили первые результаты так называемого непрямой анализ на конференции EUROGIN (Европейская исследовательская организация по генитальным инфекциям и новообразованиям). Я надеюсь последовательно представить результаты этого и последующих анализов. На этапе этого предварительного анализа с участием группы почти 2,5 тыс. женщин, тест ДНК ВПЧ оказался примерно в 3 раза более эффективным в выявлении прогрессирующих эндотелиальных изменений шейки матки, чем жидкостная цитология, применяемая в нашей клинике и цитологической лаборатории НИО-ПИБ.Весной этого года к пилотному проекту присоединились и другие центры, и скоро их станет больше. В настоящее время тесты на ДНК ВПЧ в рамках этой пилотной программы можно проводить в нескольких центрах по всей стране.

Сколько женщин уже приняли участие в пилотном испытании ДНК ВПЧ в Польше?

До 13 августа мы выполнили почти 10 тысяч. исследовательская работа. Группа, которую мы планируем изучить, насчитывает более 33 тысяч человек. женщины. К сожалению, пандемия не способствует набору и он идет медленнее, чем ожидалось, но мы запустили в институте специальную горячую линию для женщин, желающих подать заявку на пилот: +48 608 668 696.

Какой группе женщин проводится тест на ДНК ВПЧ?

Пилотная программа предназначена для застрахованных женщин в возрасте от 30 до 59 лет, которые не проходили скрининговые тесты в рамках программы профилактики рака шейки матки за последние три года или за последние 12 месяцев, если они входят в группу риска. Это, по сути, единственный критерий включения.

Женщинам рекомендуется приходить на обследование в первую фазу цикла, оптимально около5 дней после окончания менструации. В течение нескольких дней, предшествующих сбору мазка, следует воздерживаться от половых контактов, не использовать вагинальные препараты, ирригации или пессарии. Если пациентка в настоящее время страдает вагинитом или выделениями из влагалища, лучше всего вылечить ее до скрининга.

Как продвигается пилотное исследование?

Пилотное исследование представляет собой рандомизированное контролируемое исследование, т. е. случайный отбор участников в его две группы.Участник имеет 50 процентов. шансы попасть в группу, где используется тестирование ДНК ВПЧ. Она ничего не теряет, участвуя в пилоте, потому что либо у нее будет качественный мазок Папаниколау, либо она перейдет в экспериментальную группу, где первым шагом будет выполнение теста на ДНК ВПЧ. Мазки на исследование берут гинекологи или акушерки так же, как и на мазок Папаниколау. Контроль качества этих исследований осуществляется в каждом из центров, участвующих в пилотном исследовании.

Что делать при положительном результате теста на ДНК ВПЧ?

Из того же образца делают цитологический тонкослойный мазок при положительном результате теста на ДНК ВПЧ. Как уже было сказано, специфичность ВПЧ-ДНК-теста не достигает 100%, а значит, положительный результат не всегда означает наличие предраковых образований на шейке матки.В ряде случаев эти бессимптомные ВПЧ-инфекции проходят без последствий, а у некоторых женщин предраковые изменения не разовьются до будущего. Поэтому необходима дальнейшая верификация этих положительных тестов, основанная на выполнении качественного тонкослойного цитологического мазка.

Если результат цитологического исследования не соответствует норме, пациента направляют на кольпоскопию с забором образца для гистопатологической проверки. Однако, если результат теста на ВПЧ-ДНК положительный и цитология в норме, пациента приглашают на тонкослойную цитологию через шесть месяцев.Что делать дальше, зависит от результата. В случае положительного результата проводим кольпоскопическую и гистологическую верификацию. Оригинальный пилотный протокол был дополнен иммуноцитохимическими тестами CINtec Plus и тестом на метилирование QIAsure, диагностическую ценность которых мы хотим проверить в программе профилактики.

Эти тесты проводятся параллельно в случае положительного результата ДНК ВПЧ и двух нормальных цитологических тонкослойных мазков, полученных с интервалом в 6 месяцев, чтобы максимально защитить ВПЧ-положительных пациентов от ложноотрицательных результатов цитологии.Положительный результат любого из этих тестов является показанием к кольпоскопии с гистологической верификацией. В случае отрицательного результата приглашаем женщину через 3 года на повторный скрининг.

Если пациентку помещают в группу ВПЧ-ДНК и результат теста отрицательный, риск развития рака в течение 5 лет очень низок, и поэтому мы приглашаем ее на еще один тест по прошествии этого времени. Этот длительный интервал для тестирования ДНК ВПЧ является стандартным в мире.

Список центров, проводящих пилотный тест на ДНК ВПЧ с аббревиатурой HIPPO

Пилотное применение молекулярного теста на вирус папилломы человека высокого риска (HPV HR) в качестве нового скринингового теста в программе профилактики рака шейки матки в Польше осуществляется с 28 октября 2019 года. Участие в нем бесплатное для женщин, имеющих право на льготы в рамках Национального фонда здравоохранения.В настоящее время пилот проводится 14 центрами из следующих воеводств: Мазовецкого, Западнопоморского, Свентокшиского и Силезского. Их список доступен на сайте www.profilaktykaraka.coi.waw.pl. Завершение проекта запланировано на 2022 год

Центров, внедряющих пилотный тест на ДНК ВПЧ (данные на 24 сентября):

Мазовецкое воеводство: 90 100

1.Национальный институт онкологии Марии Склодовской-Кюри - Национальный исследовательский институт, 02-781 Варшава, ул. Рентгена 5, тел.: 608 668 696

2. Лечебно-диагностический центр, 08-110 Седльце, ул. Клеберга 2, тел.: 25 633 35 55

3. Лечебно-диагностический центр, 05-300 Минск Мазовецкий, ул. Домбрувки 52, тел.: 25 633 35 55 9000 3

4.Лечебно-диагностический центр, 05-311 Дембе Вельке, ул. Школьная 17, тел.: 25 633 35 55 9000 3

5. Мазовецкая воеводская больница, 08-110 Седльце, ул. Понятовского 26, телефон 25 640 33 01.

Силезское воеводство: 90 100

1. Супра-Мед, 43-365 Вилковице, ул. Вызволения 18, тел.: 33 822 77 22.

2.Супра-Мед, 43-309 Бельско-Бяла, ул. Ольшувка 10А, тел.: 33 822 77 77.

3. Клиника гинекологии и акушерства «К на Жеромского», 44-300 Водзислав Силезский, ул. Жеромского 18А, тел.: 32 455 35 65.

4. Медицинский центр, Рыбник, 44-200, ул. Бывших политзаключенных 3, тел.: 32 432 94 38.

5. Частный медицинский центр ЯРО, 44-304 Водзислав Силезский, ул.ул. Wawrzyńca 1, тел.: 32 456 90 16

6. Частное учреждение здравоохранения EVA, 42-700 Люблинец, ул. Освенцимска 15, тел.: 34 351 16 97.

7. Поликлиника SIKORNIK, 44-100 Гливице, ул. Рыбитвы 2, тел.: 32 232 21 97.

Свентокшиское воеводство: 90 100

1.Свентокшиский онкологический диспансер, 25-735 Кельце, ул. Artwińskiego 3, тел.: 609 990 033

Западно-Поморское воеводство: 90 100

1. «Больница в Щецинке», 78-400 Щецинек, ул. Костюшко 38, тел.: 94 372 67 80.

ПРОФИЛАКТИКА РАКА МАТКИ - ЦИТОЛОГИЯ, ВАКЦИНАЦИЯ ВПЧ

Рак шейки матки - печальная статистика

Ежегодно во всем мире от рака шейки матки умирает 500 000 человек женщины. В Польше это второе по распространенности злокачественное новообразование после рака молочной железы у женщин. Ежегодно примерно у 3300 женщин диагностируют рак шейки матки. К сожалению, половина из них умирает. По сравнению со средним показателем по Европейскому Союзу смертность в Польше выше на целых 70%.

Высокая смертность связана с тем, что рак шейки матки чаще всего обнаруживается на такой стадии, когда уже поздно его лечить.Женщины слишком редко делают мазок Папаниколау.

Между тем, рак шейки матки является первым в значительной степени предотвратимым раком. За открытие вируса папилломы человека (ВПЧ) и его ассоциации с раком шейки матки проф. Харальд Цюр Хаузен был удостоен Нобелевской премии по медицине и физиологии в 2008 году.

ВПЧ к раку шейки матки

По данным экспертов ВОЗ, вирус папилломы человека (ВПЧ) является причиной почти 100% случаев рака шейки матки.

Заражение происходит преимущественно половым путем - это наиболее частое заражение людей этим путем. Около 80 процентов. сексуально активные взрослые заражаются ВПЧ.

ВПЧ заразен, но это не означает, что у всех инфицированных проявляются клинические признаки заболевания. Чаще всего инфекция протекает бессимптомно и проходит спонтанно в течение нескольких или нескольких месяцев. К сожалению, из-за отсутствия видимых симптомов большинство людей, инфицированных ВПЧ, не знают об этом и неосознанно распространяют вирус.

Цитология и вакцинация против ВПЧ, или как предотвратить заболевание?

Вакцинация против ВПЧ является эффективным методом профилактики инфекций, вызываемых основными генитальными типами вируса, ответственными за большинство случаев рака шейки матки и генитального рака.

Подсчитано, что вакцина снижает риск развития рака шейки матки примерно на 70% при всех рекомендованных 3 дозах. Защита держится минимум 8 лет (а возможно и намного дольше).

Обратите внимание, что иммунизация не защищает от всех видов рака шейки матки и что женщины должны продолжать регулярно проходить скрининг шейки матки (мазок Папаниколау).

Вакцинация против ВПЧ - кого вакцинировать?

Европейский центр профилактики и контроля заболеваний (ECDC) утверждает, что лучше всего вакцинировать девочек в подростковом возрасте, у которых не было половых контактов. Польское общество по профилактике инфекций ВПЧ рекомендовало рутинное введение вакцины девочкам в возрасте 12-15 лет.Также рекомендуется вакцинировать девочек и женщин в возрасте 16-25/26 лет, которые не были вакцинированы. Что касается женщин 19-26 лет и старше, которые, вероятно, уже имели контакт с ВПЧ, то решение следует принимать индивидуально, после беседы с гинекологом.

Очень важно знать, что иммунизация не отменяет необходимости цитологического исследования.

Вакцина в сочетании с цитологическим исследованием может эффективно защитить от этого вида рака, от которого сегодня женщинам не нужно умирать.

Поддержка местных органов власти в вакцинации против ВПЧ

Во многих польских городах, гминах и повятах местные органы власти организуют бесплатную или частично платную вакцинацию против ВПЧ.

Мэр города Катовице в сотрудничестве с Медицинским центром Томмед реализует «Программу профилактики инфекций вирусом папилломы человека (ВПЧ) в городе Катовице», полностью финансируемую из городского бюджета.

Кроме того, медицинский центр Томмед предлагает платную вакцинацию всем девочкам старше 12 лет и заинтересованным женщинам.

Руководствуясь принципом, что зрелые решения могут защитить молодую жизнь, мы рекомендуем вам узнать о теме и возможности вакцинации!