Выпота в малом тазу

1. Сметник В.П. Неоперативная гинекология. – М.: Медицина, 2006.- 398с.
2. Licciardi F.L., Liu H.C. and Rosenwaks Z. Day 3 estradiol serum concen-trations as prognosticators of ovarian stimulation response and pregnancy outcome in patients undergoing in vitro fertilization. Fertil. Steril., 64, 2005, 991-994.
3. Lamp T., Schultz-Lobmeyr I., Obruca A., Huber J.C. et al. Premature ovar-ian failure: etiology and prospects. Gynecol Endocrinol 2000; 14: 292-302.
4. Lass A., Siley R., Abrams D.C. et al. Follicular density in ovarian biopsy of infertile woman: a novel method to asses ovarian reserve. Hum. Re-prod., 12, 2005, 1028-1031.
5. Ming-Yang Chang et al. Use of the antral follicle count to predict the out-come of assisted reproductive technologies. Fertil. Steril, 69, 2008, 505-510.
6. Scott, R.T., Leonardi, M.R., Hofmann, G.E. et al. A prospective evaluation of clomiphene citrate challenge test screening in the general infertility popu-lation. Obstet. Gynecol., 82, 2003, 539-545.

Метастазы в лимфоузлы брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза

Лимфоузлы брюшной полости и забрюшинного пространства и малого таза — лечение распространенного рака

В случае, если опухоль не была обнаружена на ранней стадии, она начинает свое распространение в другие части организма. Одной их наиболее частых «мишеней» метастазирования становятся лимфоузлы. При этом большинство злокачественных опухолей органов брюшной полости дают метастазы в близлежащие отделы лимфатической системы.

А это значит, что с высокой долей вероятности пациенту, одновременно с лечением первичной опухоли предстоит лечение метастазов в лимфоузлы брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза. В современных условиях тактика лечения предусматривает одновременное лечение первичной опухоли и метастазов в лимфоузлы КиберНожом (радиохирургия), либо хирургическое удаление пораженных лимфоузлов (если проводилось хирургическое лечение первичной опухоли), а также лучевую терапию пораженных лимфоузлов, либо тех, на которые с высокой долей вероятности мог распространиться опухолевый процесс. Также в качестве лечения метастазов (в том числе и в лимфоузлы) широко применяется химиотерапия.

Сочетанное лечение метастазов в лимфоузлы

Традиционно, локальное распространение клеток первичной опухоли в в близко расположенные лимфоузлы встречается довольно часто. В случае, если выбор методом радикального лечения была избрана хирургия, пациенту рекомендовано удаление близлежащих лимфоузлов. Если лимфоузлы поражены отдаленными метастазами (лимфогенное метастазирование), их хирургическое лечение (второе хирургическое вмешательство) может быть затруднено ввиду тяжести состояния пациента либо большого объема требуемого вмешательства.

В случае наличия множественных метастазов пациенту показана химиотерапия, а для лечения единичных метастазов в мировой практике широко применяется высокоточная лучевая терапия IMRT. Также, лучевая терапия комбинируется с хирургическим лечением первичной опухоли, после которого большинство мировых протоколов предусматривают облучение ложа удаленной опухоли и лимфоузлов.

Метастазы в лимфоузлы брюшной полости и забрюшинного пространства, план лучевой терапии IMRT на современном линейном ускорителе

Лечение метастазов в лимфатическую систему на КиберНоже

Радиохирургическая система КиберНож — самый эффективный метод борьбы с метастазами рака

Во многих случаях для того, чтобы провести лечение метастазов в лимфоузлы не обязательно применять хирургическое вмешательство, которое связано с необходимостью проведения наркоза, повреждением здоровых тканей во время доступа к метастазу, а также восстановительным периодом на время заживления. Такой бескровной альтернативой традиционной хирургией является стереотаксическая радиохирургия, реализуемая на системе КиберНож.

Однозначной рекомендации том, что любой метастаз в лимфоузел подлежит лечению на КиберНоже, не существует. В ряде случаев лечение метастазов в лимфоузлы брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза большей эффективности можно добиться радикальным лечением на высокоточном линейном ускорителе (IMRT). Поэтому, как и любое другие лечение, радиохирургия на КиберНоже для метастазов в лимфоузлы назначается после проведения междисциплинарного консилиума, на котором врачи различных специализаций рассматривают все аспекты конкретного случая с тем, чтобы определить максимально эффективную схему лечения.

Если пациенту показана радиохирургия на КиберНоже, проводится предварительное планирование, во время которого на основание данных КТ- и МРТ-диагностики будет создана объемная модель взаимного расположения пораженного лимфатического узла, окружающих его здоровых тканей, а также будет учтены расположенные вблизи структуры организма, в которые недопустима подача ионизирующего излучения.

Во время каждого из сеансов лечения (фракций) КиберНож на основании плана лечения подаст множество одиночных пучков ионизирующего излучения, на пересечении которых будет сформирована зона высокой дозы, отвечающая форме и объему метастаза в лимфатический узел. Кроме того, лечение метастазов на КиберНоже может включаться в состав фракции (сеанса) по лечению первичной опухоли или других метастазов.

Как правило, стоимость лечения на КиберНоже ниже, чем при хирургическом вмешательстве, т.к. нет необходимости в наркозе и восстановительном периоде.

Диагностика

Компьютерная томография (КТ) не всегда позволяет дифференцировать метастазы и неизмененную ткань лимфатических узлов. Магнитно-резонансная томография (МРТ) имеет небольшое преимущество перед КТ, потому что МРТ позволяет с большей точностью определять стадию опухолевого процесса органов малого таза.

Что такое метастазы и откуда они берутся?

У значительного числа больных при росте опухоли, которая не получила достаточного или своевременного лечения, в близлежащих и удаленных органах появляются метастазы — вторичные опухолевые узлы. Лечение метастазов проходит легче, когда они имеют небольшие объемы, но микрометастазы и циркулирующие опухолевые клетки, часто не обнаруживаются доступными способами диагностики.

Метастазы могут возникать в виде единичных узлов (единичные метастазы), но могут быть и множественными. Это зависит от особенностей самой опухоли и стадии ее развития.

Различают следующие пути метастазирования раковых опухолей: лимфогенный, гематогенный и смешанный.

• лимфогенные — когда опухолевые клетки, проникнув в лимфатический узел, с током лимфы проходят в ближайшие (регионарные) либо отдаленные лимфоузлы. Раковые опухоли внутренних органов: пищевода, желудка, толстой кишки, гортани, шейки матки нередко направляют опухолевые клетки данным путем в лимфатические узлы.
• гематогенные — когда раковые клетки, проникая в кровеносный сосуд, с током крови проходят в иные органы (легкие, печень, кости скелета и т.д.). Данным путем появляются метастазы от раковых опухолей лимфатической и кроветворной ткани, саркомы, гипернефромы, хорионэпителиомы.

Лимфатические узлы брюшной полости подразделяются на пристеночные и внутренностные:

• пристеночные (париетальные) узлы концентрируются в поясничной области. Среди них выделяют левые поясничные лимфатические узлы, к которым относятся латеральные аортальные, предаортальные и постаортальные узлы, промежуточные поясничные узлы, располагающиеся между воротной и нижней полой венами; и правые поясничные узлы, включающие в себя латеральные кавальные, предкавальные и посткавальные лимфатические узлы.
• внутренностные (висцеральные) узлы располагаются в несколько рядов. Часть их располагается на пути лимфы от органов по ходу крупных внутренностных сосудов и их ветвей, остальные собираются в области ворот паренхиматозных органов и около полых органов.

Лимфа от желудка поступает в левые желудочные узлы, располагающиеся в области малой кривизны желудка; левые и правые желудочно-сальниковые узлы, залегающие в области большой кривизны желудка; печеночные узлы, следующие вдоль печеночных сосудов; панкреатические и селезеночные узлы, находящиеся в воротах селезенки; пилорические узлы, направляющиеся по ходу желудочно-двенадцатиперстно-кишечной артерии; и в кардиальные узлы, образующие лимфатическое кольцо кардии.

При раковых опухолях в брюшной полости (желудка) и полости малого таза (яичника) возникает диссеминация процесса по брюшине в форме мелких «пылевых» метастазов с развитием геморрагического выпота — асцита.

Метастатический рак яичника может возникать из любого органа, пораженного раком, но чаще всего наблюдается при раке желудка, откуда опухолевые клетки заносятся либо током крови, либо ретроградно по лимфатическим путям (опухоль Крукенберга). Метастатический рак яичника обладает быстрым ростом и более злокачественным течением. Чаще поражаются оба яичника. Опухоль рано переходит на брюшину малого таза, образуя множественные бугристые опухолевые узлы.

При метастазиро­вании раков яичника в различные органы на первом месте стоят метастазы в брюшину, на втором месте – в забрюшинные лимфатические узлы, затем – большой саль­ник, подвздошные лимфатические узлы, печень, малый саль­ник, второй яичник, плевру и диафрагму, лимфатические узлы брыжейки, брыжейку топкой кишки, параметральную клетчат­ку, паховые лимфатические узлы, легкие, селезенку, матку, шейные лимфатические узлы, почки, надпочечники, пупок.

ДИССЕМИНИРОВАННЫЙ ПЕРИТОНЕАЛЬНЫЙ ЛЕЙОМИОМАТОЗ В ГИНЕКОЛОГИИ

Случай из практики

Г.Ф. Смирнова, А.Д. Кириченко, Т.И. Фетисова, О.Л. Лопатин, Н.Е. Вержбицкая, А.А. Eгоров

Кемеровский областной клинический онкологический диспансер,
Кемеровская государственная медицинская академия, г. Кемерово.

Сведения об авторах:
Смирнова Галина Федоровна – врач-онколог ОО-4, Кемеровский областной клинический онкологический диспансер, г. Кемерово, 650065, Бульвар Строителей, 16 «б»-46. Тел.: 8-960-909-64-93, е-mail: [email protected];
Кириченко Александр Дмитриевич – заведующий отделением ОО-4, Кемеровский областной клинический онкологический диспансер, г. Кемерово, Россия;
Фетисова Татьяна Ивановна – канд.мед.наук, врач-онколог ОО-4, Кемеровский областной клинический онкологический диспансер, г. Кемерово, Россия;
Лопатин Олег Леонидович – врач-онколог ОО-4, Кемеровский областной клинический онкологический диспансер, г. Кемерово, Россия;
Вержбицкая Наталья Евгеньевна – канд.мед.наук, заведующая патолого-анатомической лабораторией, Кемеровский областной клинический онкологический диспансер, г. Кемерово, Россия;
Eгоров Анатолий Алексеевич – главный врач, Кемеровский областной клинический онкологический диспансер, г. Кемерово, Россия.

Несмотря на прогресс в области диагностических медицинских технологий, внематочная форма леоймиомы до настоящего времени остается серьезной проблемой в гинекологии.

Согласно литературным данным, внематочная лейомиома встречается крайне редко и трудна для диагностики. Может возникать в мочеполовом тракте (вульве, яичниках, уретре, мочевом пузыре). Возможен доброкачественный метастазирующий рост, диссеминированный перитонеальный лейомиоматоз, интравенозный лейомиоматоз, паразитарная лейомиома и ретроперитонеальный рост. Перитонеальный лейомиоматоз характеризуется множественными, мелкими лейомиомоподобными узелками-диссеминатами по париетальной и висцеральной брюшине, имеющими строение гистологически доброкачественной опухоли – лейомиомы. Предполагается, что они возникают в результате метаплазии стволовых мезенхимальных клеток в гладкомышечные клетки, фибробласты, миофибробласты и децидуальные клетки под воздействием эстрогенов и прогестерона. Причем эстрогены запускают процесс образования узелков из клеток мезенхимы. При этом процессе на органах брюшной полости формируется множество лейомиоподобных узелков различного размера (от микроскопических до 10 см в диаметре), которые располагаются на поверхности органов брюшной полости и малого таза, сальнике, брыжейке и париетальной брюшине.

Заболевание встречается только у женщин, чаще всего в репродуктивном возрасте 30-40 лет, обычно связано с беременностью или длительным применением гормональных противозачаточных средств. Макроскопически картина напоминает диссеминаты злокачественной метастатической опухоли. По клиническому течению ДЛБ (диссеминированный перитонеальный лейомиоматоз брюшины) сходен с распространенными формами злокачественной опухоли яичников, что вызывает трудности в диагностике и лечении. В диагностике помогают УЗИ, КТ и, особенно, МРТ, при микроскопическом исследовании обнаруживают обыкновенную лейомиому. Опухоль имеет низкую степень злокачественности и характеризуются хорошим благоприятным прогнозом. Во всех случаях рекомендуется отмена препаратов, содержащих эстрогены (контрацептивы, ЗГТ). Регрессия диссеминатов происходит в случае снижения уровня половых гормонов в крови. Лечение хирургическое, эффективно практически у всех больных, показана экстирпация матки с придатками, резекция б/сальника и по возможности удаление всех опухолевых узлов. Эффективно также лечение прогестагенами. Оно приводит к регрессии остаточных опухолей.

Поэтому мы сочли интересным и полезным для практических врачей изложить собственное наблюдение этой патологии. Особенностью представленного клинического случая является трудность клинической и морфологической диагностики при первичном обращении пациентки с данным заболеванием. В дальнейшем, уже при верификации ДЛБ- диссеминированного перитонеального лейомиоматоза брюшины, допущена тактическая ошибка в выборе лечения. Приведенное в статье клиническое наблюдение ДЛБ может быть использовано практическими врачами для приобретения опыта в диагностике и лечении редко встречающейся внематочной лейомиомы.

Больная Н., 50 лет. В анамнезе менструальный цикл с 12 лет, через 28 дней, по 5 дней, регулярный. Родов-1, м/а-1. Соматические заболевания: Сахарный диабет, 2 тип. Гипертоническая болезнь. Ожирение-11-111. Наблюдение гинеколога не проводилось с января 2008г. В сентябре 2008г проведено обследование, которое выявило асцит и высокий уровень СА-125 до 120ЕД/мл (норма-до 20). Другой патологии брюшной полости и малого таза не выявлено. 15.10.2008 проведена диагностическая лапароскопия (в ЦГКБ №3), при которой в брюшной полости выявлено 150мл жидкости бурого цвета. Б/сальник представляет собой опухолевый конгломерат, плотноэластической консистенции с отдельными опухолевыми образованиями кистозно-солидного строения до 5х6 см в Д. На париетальной брюшине малого таза и брюшной полости множественные образования белесоватого цвета, возвышающиеся над брюшиной до 0,3 см в Д. В стенке сигмовидной кишки, брыжейке тонкой и толстой кишки опухолевидные образования, подобные образованиям на большом сальнике. Матка несколько увеличена, серозный покров не изменен. Правая маточная труба визуально не изменена. Правый яичник 1,5х1,5 см, белесоватого цвета, атрофичный, визуально не изменен. Левая маточная труба визуально не изменена. Левый яичник 2х2,5см, белесоватого цвета, по нижнему полюсу кистозное включение до 0,5 см в Д, желтого цвета (расценено как желтое тело). Произведена биопсия измененных тканей: биопсия тканей париетальной брюшины и б/сальника. Гистологический результат: мелкоклеточная злокачественная опухоль, трудно дифференцировать между лимфопоодобным с-ч и лимфомой. Дополнительное ИГХ биопсированного материала: №4071-4072/08: Эндометриальная стромальная саркома. Для дальнейшего ведения больная переведена в ОКОД. Для подтверждения первичного очага 14.11.2008 проводится диагностическое выскабливание полости матки. Гистологический результат неинформативен в плане диагностики: №13641-13650р от 14.11.2008: Эндометрий неполноценной фазы секреции. СА125-от 30.10.2008: 112,3 ЕД/мл. В связи с неясностью процесса 25.11.2008 проводится повторная диагностическая лапароскопия, при которой в брюшной полости обнаружено незначительное скопление желтой прозрачной жидкости. Б/сальник с множественными узлами от 0,2 до 0,5 см в Д, на париетальной брюшине от 0,2х0,2 см до 0,5х0,5 см. Макроскопически: матка не увеличена. Яичники обычных размеров, до 2х2,5 см, на поверхности яичников- единичные образования от 0,1 до 0,5 см, округлой формы, бордового цвета, водянистые. Проведена биопсия париетальной брюшины, б/сальника, биопсия правого яичника. Асцитическая жидкость взята на цитологическое исследование. При ревизии: в брюшной полости незначительное количество желтого выпота. Цитологическое исследование жидкости из брюшной полости: №13121-13124 от 25.11.2008: Клетки, подозрительные по принадлежности к злокачественному новообразованию. Гистологическое исследование: №14084-14091р от 9.12.2008 (ИГХ №748-749): Диссеминированный перитонеальный лейомиоматоз (кусочек правого яичника, кусочек б/сальника, париетальной брюшины). Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациентке не было предложено оперативное лечение в связи с распространенностью процесса. Больная выписана домой под амбулаторное наблюдение. Через 5 месяцев диспансерного наблюдения у больной появляются жалобы на боли в животе, на увеличение живота в объеме, нарастающую умеренную слабость, потерю в весе на 6 кг. Отмечен рост показателей онкомаркеров: СА -125-333,3 ЕД/мл, РЭА, СА 19-9, СА 15-3 в пределах нормы. В связи с нарастанием асцита и прогрессированием процесса, резким ухудшением состояния тактика ведения была пересмотрена. Пациентке проведена лапаротомия. При ревизии: печень гладкая. Л/узлы не увеличены. По брюшине-мелкие отсевы до 0,3 см до 5 см. Макроскопически: в б/сальнике многочисленные сливающиеся узлы кистозного и солидного характера от 0,5 до 5х6 см в Д, на разрезе представленные волокнистой тканью серого цвета. (Фото №1). Ректосигмоидный отдел кишечника до селезеночного угла толстого кишечника инфильтрирован, утолщен, с мелкими отсевами до 3 мм. Придатки визуально не изменены. Тело матки не увеличено. Полость матки щелевидная. Эндометрий низкий. Яичники маленькие, бледно-серые, визуально не изменены. Трубы тонкие. Матка обычной величины. Асцит 4 л соломенной жидкости. 6.05.2009 была выполнена экстирпация матки с придатками, резекция б/сальника. Макропрепарат: интрамуральные фиброматозные узлы до 2,0 см в Д. Цитологический результат асцитической жидкости: № 4666-4669 от 6.05.2009: Эритроциты. Морфологическое исследование удаленных органов подтвердило диагноз ДЛБ. Гист. рез-т: №5616-5645 от 13.05.2009: Диссеминированный перитонеальный лейомиоматоз (б/сальник). (Фото №2 и фото №3). Лейомиомы тела матки. Эндометриоз тела матки. Железистая гиперплазия эндометрия. Наботовы кисты шейки матки. В яичниках – мелкие желтые тела. Трубы – без патологических изменений. В левом яичнике – фрагмент нижеописанной опухоли.

Фото 1. Диффузный перитонеальный лейомиоматоз. Макропрепарат резецированного большого сальника.

Фото 2. Диффузный перитонеальный лейомиоматоз. Окраска гематоксилин-эозином, х40.

Фото 3. Диффузный перитонеальный лейомиоматоз. Рецепторы эстрогенов выявляются в большинстве клеток в виде яркого ядерного окрашивания (En Vision), х400.

Послеоперационный период протекал без осложнений. При выписке: культя влагалища мягкая, подвижная, безболезненная. Параметрии и ректовагинальная перегородка свободны. Результатом проведенного хирургического лечения явилось клиническое выздоровление пациентки. Пациентка выписана под наблюдение онколога с рекомендациями контроля СА-125. СА-125-5,2 ЕД/мл, а также и РЭА, СА 19-9, СА 15-3 в пределах нормы от 26.06.2009 ( через 1,5 месяца от операции). Контрольное УЗИ органов брюшной полости от 8.09.2009 (через 4 месяца от операции): Эхогенность печени повышена. Узловых образований печени, поджелудочной железы, малого таза не выявлено. Свободная жидкость в брюшной полости не выявлена. Парааортальные, паракавальные, подвздошные лимфоузлы не визуализируются. Продолжается наблюдение на сегодняшний день. Через 9 месяцев после операции общее состояние удовлетворительное. Жалоб пациентка не предъявляет.

Вывод: В подобных ситуациях проведение ультразвукового мониторинга, КТ, МРТ, исследование в динамике маркера СА-125, использование диагностической лапароскопии позволяют улучшить результаты диагностики и лечения такой редко встречающейся патологии, как диссеминированный перитонеальный лейомиоматоз брюшины, и снизить частоту развития осложнений.

Литература

1. Под ред. Козаченко В.П. Клиническая онкогинекология. Москва «Медицина», 2005, 376 с.
2. Гинекология по Эмилю Новаку /Под ред. Дж. Берека, И. Адаши, П. Хиллард. М:Практика, 2002, 896 с.
3. Тихимиров А.Л., Лубнин Д.М. Миома матки. МИА ,Москва, 2006, 173 стр.
4. Тихимиров А.Л. Рациональное лечение доброкачественных гиперплазий матки. Москва, 2007, 23 стр.
5. Pathology and Genetics.Tumours of the Brest and Female by Fattaneh A.Tavassali and Peter Devilee. IARC Press, Lyon, 2003.

Выпот - виды, причины, лечение, диагностика

Выпот – это патологическое состояние, характеризующееся скоплением какой-либо биологической жидкости в одной из полостей тела. Выпот представляет собой симптом воспаления или избытка крови во внутренних органах или тканях, и лечение должно быть направлено на устранение основного заболевания.

Плевральный выпот

Плевральный выпот сопровождается болью в грудной клетке и одышкой. Это накопление следующих жидкостей в плевральной полости:

• Крови. Гемоторакс может происходить вследствие травм грудной клетки, аневризмы аорты или нарушений системы свертывания крови;
• Гноя. Эмпиема является осложнением пневмонии, разрыва пищевода, абсцесса брюшной полости или операции;
• Лимфы. Хилоторакс возникает при различных повреждениях основного лимфатического протока или при его закупорке опухолью.

Заболевания, которые могут спровоцировать плевральный выпот:

• Травмы грудной клетки;
• Операции на сердце;
• Опухоли;
• Сердечная недостаточность;
• Эмболия легочной артерии;
• Пневмония;
• Туберкулез;
• Гистоплазмоз;
• Криптококкоз;
• Бластомикоз;
• Кокциоидомикоз;
• Панкреатит;
• Цирроз печени;
• Ревматоидный артрит;
• Абсцесс под диафрагмой;
• Системная красная волчанка;
• Низкое содержание белка в крови.

Причиной выпота может стать некорректное введение внутривенных катеторов или пластиковых трубок, а также некоторые лекарственные препараты – гидралазин, прокаинамид, изониазид, фенитоин и другие.

Диагностика скопления жидкостей в плевральной полости включает в себя:

• Рентгенологическое исследование грудной клетки – выявляет жидкость;
• Компьютерная томография – подтверждает результаты рентгена, обнаруживает абсцесс легких, пневмонию или опухоль;
• Ультразвук – определяет расположение наименьшего количества плевральной жидкости, что облегчает врачу ее дренирование.

В случаях, когда источник плеврального выпота не удалось выявить во время этих процедур, проводят пункцию, биопсию или бронхоскопию. Пункция позволяет установить наличие в химическом составе жидкости грибов, бактерий и злокачественных клеток. Для этого иглой отделяют жидкость, одновременно дренируя полость. Если образца для постановки диагноза мало, то делают открытую биопсию плевры – грудную клетку немного разрезают и берут ткань при помощи торатоскопа. Иногда прибегают к бронхоскопии – прямому визуальному изучению дыхательных путей посредством бронхоскопа. По статистике, в 20% случаев причины выпота так и не удается определить.

В зависимости от тяжести выпота излишки жидкости устраняют иглой, катетером или пластиковой трубкой, подключенной к дренажной системе.

Выпот коленного сустава

Выпот коленного сустава обычно вызван воспалительными заболеваниями, травмами или чрезмерными нагрузками. Для определения причин накопления жидкости в колене требуется изучить ее образец. Появление выпота в суставе обусловливают такие факторы, как возраст, ожирение и род деятельности. Риск повышается после 55 лет, так как у пожилых чаще возникают заболевания суставов. Дополнительная нагрузка на колени может возникать у людей с лишним весом или у профессиональных спортсменов. Со временем перегрузки приводят к повреждениям хряща, а это – распространенная причина выпота.

Жидкость может накапливаться после переломов костей, разрыва мениска или связок, а также при хронических болезнях:

• Неправильной свертываемости крови;
• Опухоли;
• Кисте;
• Остеоартрозе;
• Бурсите;
• Ревматоидном артрите;
• Септическом артрите;
• Подагре;
• Псевдоподагре.

Признаками выпота в суставе являются:

• Отечность. Вокруг коленной чашечки наблюдается набухание тканей, которое особенно заметно при сравнении больного и здорового колена;
• Скованность. Избыток жидкости препятствует свободному движению сустава и не позволяет полностью выпрямить ногу;
• Боль. Выпот может ограничивать передвижение. Иногда боль приводит к тому, что человек не может встать на ноги.

Диагностика заключается в проведении ряда процедур:

• Рентген. Показывает признаки артрита, деструкции сустава, переломы костей;
• Ультразвук. Выявляет заболевания сухожилий и связок;
• Магнитно-резонансная томография. Определяет незначительные повреждения суставов и тканей.

К инвазивным методам относятся анализ крови, аспирация сустава и артроскопия. Анализ крови позволяет диагностировать инфекционные и воспалительные заболевания, сопутствующие выпоту, например, болезнь Лайма или подагру. Аспирация сустава, или артроцентез, проводится для того, чтобы в скопившейся жидкости проверить наличие бактерий, крови, кристаллов мочевой кислоты и других включений. Образцы также могут быть взяты во время осмотра поверхности сустава при помощи артроскопа, который вводится в сустав.

Медикаментозное лечение выпота коленного сустава призвано устранить его первоначальную причину, а в тяжелых случаях хирургическое вмешательство может состоять в удалении жидкости или замене сустава.

Выпот в малом тазу

Выпот в малом тазу – это скопление свободной жидкости, которое может наблюдаться и в норме. Например, у женщин сразу после овуляции жидкое содержимое из разорвавшегося фолликула попадает в пространство позади матки, а через 2-3 дня исчезает. Этот признак используют при лечении бесплодия как своеобразный маркер овуляции.

Причинами выпота могут быть следующие патологии:

• Заболевания печени;
• Эндометриоз;
• Разрыв кисты яичника;
• Гнойный сальпингит;
• Внематочная беременность;
• Злокачественная опухоль;
• Кровотечения в брюшной полости любого происхождения.

Диагностика проводится в основном с помощью ультразвукового исследования. Лечение может быть консервативным или оперативным в зависимости от сопутствующих болезней.

Наличие выпота в суставе, плевральной полости или в области малого таза является важным диагностическим симптомом различных воспалительных заболеваний и требует немедленного обращения к врачу.

О чем может свидетельствовать наличие жидкости в заливе Дуглас?

залив Дугласа, также известный как прямокишечно-маточное углубление, является самым нижним углублением брюшины, расположенным между задней стенкой матки и передней стенкой прямой кишки. У мужчин его аналогом является прямокишечно-пузырное углубление, расположенное между задней стенкой мочевого пузыря и передней стенкой прямой кишки. Из-за того, что это самое нижнее пространство в брюшной полости, в нем часто скапливается жидкость, возникающая в результате многих заболеваний, расположенных в брюшном и тазовом пространстве.Каковы могут быть причины жидкости в заливе Дуглас, о чем может свидетельствовать ее наличие и каковы медицинские процедуры после ее диагностики?

Жидкость Дуглас-Бей – причины

Жидкость Дуглас-Бей чаще всего обнаруживается у женщин во время трансвагинального ультразвукового сканирования. Однако содержание жидкости в прямокишечно-маточной полости не всегда свидетельствует о развивающемся болезненном процессе. Небольшое его количество может быть результатом, например, овуляции, наступившей в момент проведения теста.

Жидкость в прямокишечно-маточной ямке может быть симптомом многих заболеваний органов брюшной полости и малого таза, поэтому ее наличие не следует недооценивать.

Внематочная беременность

Одной из самых опасных причин выделения жидкости в заливе Дуглас является разрыв внематочной беременности. Внематочная беременность определяется как состояние, при котором оплодотворенная яйцеклетка имплантируется вне полости матки, чаще всего в маточной трубе в так называемомпузыри. Когда беременность развивается в маточной трубе, фаллопиева труба может разорваться, что приведет к сильному кровотечению, что приведет к быстрой кровопотере с последующим шоком. Затем экстравазационная кровь собирается в самом нижнем углублении брюшной полости, т. е. заливе Дугласа, давая ультразвуковое изображение находящейся в нем жидкости.

Помните, что внематочная беременность всегда является заболеванием, а ее разрыв является показанием к немедленному хирургическому вмешательству.

Кисты яичников

Другой причиной выделения жидкости в заливе Дуглас является разрыв кисты яичника. Подсчитано, что кисты, расположенные в половых железах, встречаются примерно у 10% женщин. Обычно это небольшие, заполненные жидкостью, доброкачественные образования, вызванные гормональными изменениями. Наиболее часто встречаются фолликулярные кисты, кисты желтого тела и текалутеиновые кисты, реже выявляют шоколадные кисты, возникающие при эндометриозе, или кожные кисты, являющиеся одной из форм тератомы.Кисты яичников часто рассасываются без лечения. Иногда киста может самопроизвольно разорваться и высвободить жидкость из кисты в полость таза в сторону залива Дуглас. У некоторых женщин разрыв кисты протекает бессимптомно, но некоторые больные жалуются на боли внизу живота, болезненность при осмотре живота или субфебрилитет.

Воспалительные заболевания

Жидкость в заливе Дуглас также может скапливаться из-за инфекционных заболеваний в брюшной полости и тазу, включая аднексит.Это заболевание обычно возникает у молодых сексуально активных женщин и чаще всего вызывается такими возбудителями, как гонорея, Chlamydia trachomatis или грамотрицательные бактерии. Развитию воспаления яичников благоприятствуют инфекции половых путей и выполнение трансвагинальных процедур. Это связано с тем, что воспаление придатков чаще всего является следствием так называемого восходящая инфекция – возбудители проходят через влагалище в полость матки, а затем в маточную трубу и яичник, нередко также в брюшину малого таза.Реже причиной инфекции является инфекция, передающаяся через кровь (например, туберкулез) или аппендицит. Заболевание чаще всего проявляется болями внизу живота, повышением температуры тела или лихорадкой, болью при гинекологическом осмотре. Хотя воспаление придатков при ультразвуковом исследовании не является специфическим, в результате незначительного воспаления малого таза жидкость часто скапливается в прямокишечно-маточной полости. Лечение аднексита основано прежде всего на правильно подобранной антибактериальной терапии.В более запущенных случаях может потребоваться госпитализация и даже хирургическое лечение (например, дренирование абсцесса маточной трубы).

Наличие жидкости в заливе Дуглас также может быть связано с воспалением в органах брюшной полости и малого таза. Часто такое состояние вызывается заболеваниями кишечника или печени. В случае продолжающегося воспаления в брюшной полости скапливается экссудативная жидкость, которая перемещается в самое нижнее углубление, которым является залив Дугласа.В этом случае кроме наличия жидкости в брюшной полости также может быть обнаружено наличие спаек и воспалительных инфильтратов.

Эндометриоз

Наличие жидкости в дугласовом синусе относительно часто встречается и у женщин, страдающих эндометриозом. Смещенный эндометрий реагирует на гормональные изменения так же, как эндометрий, что приводит к кровотечению в брюшную полость и скоплению кровянистой жидкости в прямокишечно-маточной полости.

Неопластические заболевания

Наличие жидкости в заливе Дуглас также может быть результатом злокачественных новообразований в брюшной полости и тазу. Небольшие его количества накапливаются в прямокишечно-маточной полости, а большие количества могут вызывать увеличение окружности живота и образование так называемых асцит. Жидкость в брюшной полости может появляться при раке яичников, эндометрия, поджелудочной железы, печени и толстой кишки и других. Особым случаем является синдром Мейгса, т.е. появление асцита и плевральной и перикардиальной жидкости при течении рака яичников.

Причиной жидкости в заливе Дугласа обычно являются заболевания мочеполовой системы, но этот симптом может появляться и при течении заболеваний других органов. Однако простое обнаружение жидкости в прямокишечно-маточной полости не может быть основанием для диагностики конкретной нозологической формы. Всегда необходимо учитывать клиническое состояние больного и проводить более подробные анализы, чтобы исключить состояния, требующие неотложного лечения.

Каталожные номера:

1. Внематочная беременность - выявление и лечение; Лиза М.Кедер, доктор медицины, магистр здравоохранения; Последипломная гинекология 2013, 15 (3): 13-20.
2. Отличный интернет; Эндокринология; Заболевания яичников; Ромуальд Дембски.
3. Юнис Дж. С., Лауфер Н. Перитонеальная жидкость в дугласовом мешке: стратегически расположенная и влияющая на репродуктивные процессы. Фертил Стерил. 2015.
4. Значение внутрибрюшной свободной жидкости, обнаруженной при ультразвуковом исследовании, в клинической оценке и исходах лечения взрослых пациентов, поступающих в отделение неотложной помощи из-за болей в животе; Редактор мониторинга: Александр Муачевич и Джон Р. Адлер.

Дуглас Бэй - описание, состояния, диагностика и лечение

Что такое Дуглас-Бей?

залив Дугласа — это углубление или углубление прямой кишки, анатомическое пространство, которое соответствует задней части таза у женщин меньшего размера. Дугласова залива располагается между задней стенкой матки, надвлагалищной частью шейки, задней кузницей влагалища и передней стенкой прямой кишки. Дуглас-бей у здоровой женщины не заполнен какой-либо жидкостью.Если диагностирована жидкость в заливе Дуглас, это может указывать на различные состояния в организме.

Залив жидкости в Дугласе - причины

Существует несколько факторов, которые могут вызвать появление жидкости в заливе Дуглас. К наиболее частым причинам относятся:

1. разрыв кисты яичника;
2. гидроцеле яичников;
3. эндометриоз;
4. разрыв внематочной беременности;
5. аднексит;
6. рак яичников;
7. перитонит;
8. энтерит;
9. цирроз печени;
10. недостаточность кровообращения;
11. воспаление малого таза

Жидкость в заливе Дуглас - симптомы

Симптомы, связанные с появлением жидкости в заливе Дуглас, зависят от причины состояния.При разрыве кисты яичника возникают нарушения менструального цикла, нерегулярные кровотечения, не связанные с циклом, боли внизу живота, боли в области яичника, где находится киста. Другими симптомами появления жидкости в заливе Дугласа являются тошнота, рвота, диарея и потеря аппетита. Иногда возникает лихорадка или субфебрильная температура.

Жидкость Douglas Bay — диагностика

При подозрении на жидкость в заливе Дугласа врач проводит гинекологический осмотр и УЗИ органов брюшной полости и малого таза.Если в заливе Дугласа обнаружена жидкость, требуется еще один тест – бета-ХГЧ. Этот тест может исключить внематочную беременность. С целью детальной диагностики и выявления причины появления жидкости в дугласовом синусе проводят пункцию прямокишечно-маточной пазухи. Данная процедура проводится под общим наркозом в условиях стационара. Во время обследования собирается материал для анализа, который позволяет выяснить причину недомоганий. Пункция производится через влагалище женщины с помощью шприца и иглы длиной 20 см.Полученный материал подвергают цитологическому исследованию с целью подтверждения или исключения опухолевого заболевания. Если в жидкости есть гной, можно диагностировать воспаление органов малого таза или брюшной полости. Наличие сгустков в жидкости свидетельствует о кровотечении в брюшную полость при прервавшейся внематочной беременности, разрыве кисты яичника или наличии перитонеального эндометриоза.

Жидкость Дуглас Бэй - Лечение

Лечение недугов зависит от причины появления жидкости в заливе Дуглас.Лечение заключается в борьбе с причинами. Если киста разрывается, необходима операция и киста удаляется. Если жидкость появилась из-за внематочной беременности, ее следует удалить с помощью лапароскопии.

Контент от medonet.pl предназначен для улучшения, а не замены контакта между Пользователем веб-сайта и его врачом. Сайт предназначен только для информационных и образовательных целей. Прежде чем следовать специальным знаниям, в частности медицинским советам, содержащимся на нашем Веб-сайте, вы должны проконсультироваться с врачом.Администратор не несет никаких последствий, вытекающих из использования информации, содержащейся на Сайте.

• Да, вы "работаете" над бурситами. Какие привычки и условия увеличивают их вероятность?

  Многие люди борются с неприятным заболеванием ног – косточками.Деформация стопы чаще всего связана с искривлением плюсневых костей вследствие неправильного...

  Ядвига Гоневич
• «Я страдаю от долгов COVID уже два года».Все больше и больше людей борются с этим заболеванием

  Затяжной COVID-19 иначе называют длительные симптомы коронавирусной инфекции. Они могут появиться даже через месяцы и годы после излечения инфекции. До сих пор неизвестны точные ...

  Адриан Домбек
• Стоматолог может выявить серьезные заболевания.Они могут не иметь ничего общего с зубами

  Стоматологи обычно ориентируются на состояние наших зубов. Однако оказывается, что и многие серьезные заболевания, не связанные с зубами, они тоже могут распознать. Нравится...

  Джоанна Муравска
• Плюсна - строение, функции, роль, травмы и заболевания плюсны

  Плюсневые кости — это пять длинных костей стопы, расположенные между костями пальцев стопы и костями предплюсны.Каждая плюсневая кость прикрепляется к одному из наших пальцев...

  Адриан Юревич
• Тяжелые НОП у детей и подростков.Какие болезни? [ПРОВЕРЯЕМ]

  С 7 июня в Польше вакцину от COVID-19 можно будет вводить детям с 12 лет. Они получают препарат Pfizer. Однако некоторые родители опасаются, что молодежь...

• «Пожалуйста, похудей».Поможет ли похудение при любом заболевании?

  Почему врачи спрашивают пациентов об их весе? Почему люди с избыточным весом первыми выбирают способ похудеть? Неужели избавление от ненужного...

  Адриан Домбек
• Можно ли так согнуть палец? Это может быть симптомом серьезного заболевания.Не относитесь к этому легкомысленно!

  Сможете ли вы согнуть пальцы, чтобы другие побледнели? Это не забавный талант, а серьезное состояние – гипермобильность, то есть чрезмерная подвижность суставов. Лица, имеющие ... 9000 5 Онет

• В Польше их может быть до 700 000.люди. Это опасное состояние

  Мерцательная аритмия – одна из наиболее распространенных аритмий. Риск его возникновения увеличивается с возрастом. Мерцательной аритмии не бывает... 9000 5 проф. доктор хаб. Пшемыслав Митковски, MD

• Спинальная мышечная атрофия - насколько успешно лечение?

  О лечении СМА и скрининговых тестах рассказывает проф.Катажина Котульска-Юзвяк, заведующая отделением неврологии и эпилептологии Института - Памятник Центру здоровья ...

  Медэкспресс
• Заболевания, характерные для удаленной работы.Что нам грозит, как предотвратить и лечить?

  В эпоху пандемии удаленная работа стала повседневной реальностью для многих офисных работников. В то время как некоторые люди ценят тот факт, что им не нужно регулярно ездить в офис ...

  Ольга Шимковяк

Обычно Дуглас-Бей считается свободным, что означает, что он не содержит жидкости или тканевой массы.Наличие жидкости в заливе Дуглас всегда вызывает настороженность и тревогу.

Всегда ли наличие жидкости в заливе Дуглас указывает на патологию и заболевание?

Нет. Небольшое количество серозной жидкости в брюшной полости вполне физиологично. Затем это описывается как «след жидкости в заливе Дугалс». У половозрелых женщин и девочек может появляться и циклически увеличиваться небольшое количество жидкости Дуглас-Бей. Обычно это происходит перед началом менструации, а также во время овуляции (овуляции).У молодых девушек, не достигших половой зрелости, случайное обнаружение жидкости в дугласовом синусе при ультразвуковом исследовании брюшной полости также не требует диагностики и контроля.

Следует, однако, помнить, что наличие значительного количества жидкости в пазухе Дугля, очень часто сочетающееся с болевыми симптомами, к сожалению, обычно указывает на патологию и требует расширенной диагностики для уточнения причины недомогания и рекомендации дальнейшего адекватного лечения.

Какие заболевания может вызвать жидкость в заливе Дуглас?

• Разрыв кисты яичника

- нарушения менструального цикла,
- нерегулярные кровотечения, не связанные с менструальным циклом, 900 19 - боль внизу живота,
- боль в области яичника, где расположена киста.

Изредка киста разрывается, тогда женщина чувствует больше боли, а при УЗИ брюшной полости можно будет обнаружить жидкость в заливе Дугласа.Лечение кист, если они не проявляют никаких симптомов, может заключаться только в их систематическом наблюдении. Однако если кисты вызывают дискомфорт или увеличиваются в размерах, их необходимо удалить (лапароскопически или традиционным способом, в зависимости от вида кисты).

• Разрыв внематочной (эктопической) беременности

Наиболее частой локализацией внематочной беременности является пузырь фаллопиевой трубы. На самом деле эмбрион может имплантироваться практически в любом месте: в шейке матки, яичнике или брюшной полости. Наиболее опасным местом для здоровья и жизни женщины является брюшная или шеечная беременность, но, к счастью, они случаются очень редко. Каковы симптомы внематочной беременности? При внематочной беременности могут возникать аномальные кровянистые выделения и кровотечения, а также боли внизу живота, вокруг яичников, иногда ощущение неполной дефекации.При разрыве внематочной беременности возникает резкая пронзительная боль в животе, а при УЗИ выявляется жидкость в заливе Дугласа. Лечение внематочной беременности всегда оперативное.

Возникает так называемый аднексит. восходящий путь – микробы из влагалища попадают в высшие органы женской репродуктивной системы. До недавнего времени наиболее частым возбудителем, вызывающим аднексит, была гонорея (Neisseria gonorrhoeae).В настоящее время в связи со значительным снижением заболеваемости гонореей бактерия перестала быть наиболее распространенным микроорганизмом, ответственным за развитие заболевания. Таким образом, в этиологические факторы аднексита (помимо гонореи) включены следующие возбудители:

- Хламидия трахоматис,
- Mycoplasma genitalium и другие микоплазмы,
- кишечная палочка,
- Гемофильная палочка,
- пиогенный стрептококк,
- Streptococcus agalactiae и другие стрептококки,
- Гарднерелла вагинальная.

Chlamydia trachomatis и Neisseria gonorrhoeae имеют наибольшую долю в развитии инфекций, приводящих к аднекситу. Каковы симптомы аднексита? В первую очередь могут быть боли внизу живота, обычно боль двусторонняя. Кроме того, могут быть глубокая диспареуния (боль при половом акте), а также вагинальные выделения, т.е. аномальные выделения из половых путей, связанные с воспалением шейки матки или влагалища, патологические кровотечения – межменструальные кровотечения, очень обильные менструации и лихорадка свыше 38. градусов Цельсия.C. Ультразвук показывает жидкость в заливе Дуглас. Лечение аднексита основано на применении соответствующей антибактериальной терапии и симптоматического лечения.

Данное новообразование длительное время не вызывает никаких симптомов, наличие таких симптомов, как боль внизу живота, увеличение окружности живота или вагинальное кровотечение, к сожалению, свидетельствует о прогрессировании рака.

Ультразвуковое исследование жидкости Дуглас-Бей не подтверждает какой-либо диагноз. Всегда следует учитывать клиническую картину, так как только в сочетании с клиническими симптомами наличие жидкости в дугласовом синусе может свидетельствовать о заболевании.

У меня диагностирована жидкость в пузырно-пузырном углублении. Это опасно? | Спросите врача

Вопрос в редакцию:

Я, мужчина, 61 год, при УЗИ и КТ в пузырно-вещественном углублении обнаружено 10 мм жидкости. Опасно ли это и в чем может быть причина?

Он ответил:

Петр Гржанка, доктор медицинских наук
Специалист по лучевой диагностике
Заведующий отделением лучевой диагностики
Областная больница в Ополе

Правильное количество жидкости в брюшной полости составляет примерно 150 мл.Из-за большой площади поверхности брюшины это количество незаметно при проводимых тестах.

Когда происходит незначительное увеличение суммы, она появляется в так называемом углубления. У «ходячих» больных — в нижнем пузырно-прямокишечном углублении (мужчины) или прямокишечно-маточном (так называемый залив Дугласа, у женщин). Причинами появления жидкости в брюшной полости являются:

Значение 10 мм (а не 10 мл), данное пациентом, скорее всего, относится к толщине жидкости, которая невелика. Ключевой вопрос – причина назначения КТ и УЗИ. Приведенный выше список причин показывает, насколько сложна проблема. На начальном этапе обнаружения небольшого количества жидкости без дополнительных отклонений следует учитывать каждую причину. Это хорошая новость, в отличие от большого количества жидкости, где причины почти всегда серьезные (или, как описывает пациент, угрожающие).

УЗИ и КТ, выполненные в течение, например, 2 недель, подтверждают задержку жидкости, но если проблема сохраняется в течение длительного времени, стоит повторить УЗИ, чтобы определить, изменилось ли количество жидкости (например, рассосалась). Необходимо провести диагностику. Хорошо подготовленный врач должен на основании опроса и простых доступных тестов исключить многие нозологические формы. Однако иногда, чтобы дифференцировать и в конечном итоге диагностировать причину асцита, необходимо прибегнуть к более сложным тестам, проводимым в рамках специализированной медицинской помощи или даже в условиях стационара.

Каталожные номера:

Брюшина ( peritoneum ), соединительнотканная серозная оболочка, состоит из двух пластинок: париетальной брюшины — выстилающей стенки брюшной полости и таза изнутри, и второй — висцеральной брюшины, которая, как следует из названия , покрывает висцеральный полностью или частично. Полость брюшины — пространство между двумя жаберными брюшинами — у мужчин полностью закрытое, а у женщин соединяется с внешней средой через маточную трубу, ее брюшной выход.В нормальных условиях брюшина вырабатывает жидкость, которая, окружая органы, смачивает их стенки, уменьшая трение, - выполняет защитную функцию.

Сывороточная жидкость всегда присутствует в брюшной полости в небольшом количестве, всего до 20 мл. В физиологических условиях его количество в брюшной полости обусловлено различием процессов активной продукции и всасывания. Физиологически это состояние находится в равновесии. Производство жидкости зависит от многих факторов, в том числе от онкотического давления, портального давления, распределения электролитов и воды в организме.Скопление жидкости в полостях тела происходит в результате перепроизводства или нарушения дренажа.

Асцит сам по себе не является болезнью. Является симптомом многих патологий не только внутри брюшной полости, но и патологий других, отдаленных органов и органов, или системных нарушений гомеостаза.

Наиболее частой причиной асцита являются заболевания печени и желчевыводящих путей. Обычно вода удерживается в кровотоке за счет онкотического давления, правильный уровень которого гарантирует альбумин, вырабатываемый печенью.Недостаточная продукция белка приводит к большей склонности воды к проникновению в окружающие ткани, образованию отеков - на конечностях, туловище, позвоночнике у лежачих больных и перетеканию в полости тела - в плевру, перикард и брюшную полость - рисунок клиническая картина асцита. Заболеваниями печени, наиболее часто осложняющимися асцитом, являются: цирроз печени в результате многолетнего злоупотребления алкоголем, вирусные гепатиты (В и С), острая печеночная недостаточность в результате поражения клеток печени лекарственными препаратами (напр.парацетамол, галотан) и их острая передозировка, токсины (грибки), инфекции, метастазы опухолей медленно занимают паренхиму печени и уменьшают количество метаболически активной ткани.

Диагностика причин асцита должна также включать сердечно-сосудистые заболевания, в частности хроническую сердечную недостаточность. Правожелудочковая недостаточность вызывает застой крови в венозных сосудах (верхняя и нижняя полые вены, при прогрессировании заболевания — в мелких венах большого круга кровообращения, в портальном кровообращении), приводя к периферическим отекам конечностей и просачиванию в организм полости.Более того, длительный застой крови — пассивное полнокровие тканей и органов — приводит к их гипоксии и вторичному обострению основного заболевания.

Острые и хронические заболевания поджелудочной железы приводят к асциту различными путями. При остром панкреатите инфильтрация жидкости в брюшную полость является частью ответа на инфекцию. Хронический панкреатит же представляет собой процесс, длящийся годами, что в первую очередь связано с неполноценным питанием и снижением общей белковой обеспеченности организма, приводящее к снижению онкотического артериального давления и облегчению инфильтрации жидкости в третьи пространства. .

Асцит может быть единственным симптомом рака или одним из его многочисленных симптомов. Она может появиться в результате распространения болезни или в результате онкологического лечения. К видам рака, при которых часто развивается асцит, относятся метастатический рак молочной железы, легких, толстой кишки, желудка, поджелудочной железы, яичников, матки (рак эндометрия), а также первичные опухоли брюшины и перитонеальная миксома.

Причин возникновения асцита при неопластическом процессе может быть много.Опухолевые клетки, как чужеродные, распространяясь в брюшине, непосредственно раздражают ее, вызывая местную воспалительно-защитную реакцию, приводящую к большей продукции жидкости и скоплению ее в брюшной полости. Помимо способности быстро делиться, раковые клетки иногда склонны продуцировать вещества (стимуляторы), которые стимулируют собственный рост и пролиферацию, а также усиливают неоангиогенез. Сосуды опухоли более проницаемы и имеют слабые стенки, что увеличивает накопление асцита.Ферменты, секретируемые опухолевыми клетками (матриксные металлопротеиназы - ММП), используются для разрушения и ремоделирования стромы ткани в процессе распространения метастазов, например, в брюшину. Локальное распространение опухоли усиливает процессы воспалительной реакции и продукцию жидкости.

При более поздних стадиях новообразований с метаплазией в печень ремоделирование железы приводит к снижению ее дезинтоксикационного потенциала, уменьшению продукции белка и увеличению склонности к транссудации. Кроме того, сдавление внутрипеченочных сосудов блокирует отток крови от печени, вызывает повышение давления в портальном кровообращении и нарастание асцита по механизму, сходному с таковым при далеко зашедшей печеночной недостаточности при циррозе.

Сдавление лимфатических сосудов, их прямая инфильтрация или закупорка опухолевыми клетками приводят к закупорке мелких лимфатических сосудов или грудного протока и, таким образом, нарушению оттока и накоплению лимфы в полостях тела.

Следует также отметить, что у онкологического больного, у которого диагностировано значительное прогрессирование заболевания, могут отмечаться признаки белковой или белково-калорийной недостаточности. Дефицит белка предрасполагает к отекам - поэтому следует подумать о контроле обмена веществ, попробовать парентеральное или энтеральное питание при наличии признаков кахексии, контролировать вес, чтобы не упустить момент нарастания асцита.

Физикальное обследование показывает изменение внешнего вида живота в зависимости от объема жидкости, содержащейся в брюшной полости, и внутрибрюшинного давления. При умеренном количестве жидкости наблюдается не что иное, как легкое выпячивание боков живота и уплощение средней части в положении лежа, неуместное выпячивание нижнего отдела живота в положении на боку, наполнение нижней части живота в положении стоя.

При более запущенных состояниях, когда количество жидкости достаточно велико, живот гладкий, подтянутый, сферически изогнутый над реберной линией, с уплощенным или выпуклым пупком. Форма живота подвержена незначительным изменениям (в зависимости от позы и положения больного). Кожа живота блестящая, скользкая, натянутая, поверхностные вены могут быть расширены. При пальпации жидкость образует отчетливую волну пузырьков. При постукивании в нижних отделах живота обнаруживают приглушенный или приглушенный шум, изменения смещаются при изменении позы и вытеснении жидкости.В положении лежа на спине притупление перкуторного шума затрагивает боковые отделы живота, а вверху – барабанообразный звук (в результате ударов по газонаполненным, приподнятым жидкостью петлям кишечника) . Так же и в коленно-локтевом положении над обеими сторонами живота наблюдается перкуторный шум, при этом угнетение связано с мезогастрием. Если асцитическая жидкость инцистирована, перкуторные изменения, связанные с постуральными изменениями, могут отсутствовать, в то время как перкуторное подавление будет постоянным в проекции инцистированной жидкости.

Помимо абдоминальных симптомов следует отметить другие симптомы: затрудненное дыхание и одышка из-за более высокого положения диафрагмы, оттесненной гипертензией в брюшную полость, дыхательный путь чаще грудной, короткие, частые вдохи, слабоподвижная грудная клетка . При аускультации верхушечный толчок смещается кверху и кнаружи, могут отмечаться тахикардия и нестабильное артериальное давление, а также проблемы с мочеиспусканием и изменение ритма дефекации вследствие изменения давления и давления на кишечник.

Опрос и физикальное обследование очень важны в диагностике асцита. Часто является симптомом абдоминальной патологии, но иногда является одним из симптомов системной патологии.

При физикальном обследовании следует обращать внимание на другие признаки, которые могут указывать на дисфункцию печени как на частую причину асцита (экхимозы и кровотечения, эпизоды желтухи, зуд, нарушение сознания, психические симптомы).Наличие патологических масс, ощущаемых покрытиями, должно обратить внимание на высокую вероятность процесса роста. При физикальном обследовании важно не пропустить исследование лимфатических узлов. Интервью должно быть сосредоточено на изменениях характера симптомов за последние несколько недель. Важны онкологический и внутренний анамнез пациента, перенесенные заболевания, сопутствующие заболевания и семейный анамнез.

Лабораторная диагностика должна включать онкомаркеры (карциноидный антиген СЕА, антиген рака яичников СА 125 и α-фетопротеин АФП), полные панели печени и поджелудочной железы, маркеры воспаления, антитела к ВГС и ВГВ и панель питания.

Визуализирующие исследования включают рентгенографию брюшной полости в положении стоя, ультразвуковое исследование и компьютерную томографию брюшной полости и таза. Кроме того, часто предпринимаются пункции брюшины с целью декомпрессии жидкости, как диагностические, так и лечебные. Сам вид жидкости и ее морфология дают много ценной информации о возможных причинах состояния больного, способствуют расширению диагностики, направленной на исключение или подтверждение фона инфекционного, экссудативного панкреатита или неопластического фона.

Собранную жидкость следует направить в гистопатологическую лабораторию для определения онкомаркеров и цитологического исследования. Наиболее часто измеряемым антигеном является СЕА (колоректальный рак), СА-125 (рак яичников), СА 19-9 (рак поджелудочной железы, рак желудка) и альфа-фетопротеин АФП, повышенный в первичных гепатоцеллюлярных опухолях. В случае мезотелиомы мы можем наблюдать повышенный уровень СА-125, а также других маркеров, таких как СА-19-9. Повышенное увеличение маркеров СА-125 и СЕА может наблюдаться как при колоректальном раке, так и при раке яичников.То же самое верно для СА 19-9 и рака поджелудочной железы и желудка. Поэтому перед принятием решения о терапии следует получить гистологический материал, подтверждающий вид и вид новообразования.

На асцит, возникающий в результате распространения опухоли на брюшину, приходится примерно 10% всего патологического скопления жидкости в брюшной полости. Симптомы асцита появляются у 15-50% онкологических больных. Они являются первыми симптомами опухолевых процессов, предвестником терминальной фазы заболевания и в большинстве случаев неблагоприятным прогностическим фактором.Торможение накопления жидкости в брюшной полости улучшает и даже может продлить качество жизни. Лечения, часто чисто паллиативные, применяемые с хорошими результатами при асците в течении цирроза печени, часто не приносят удовлетворительного эффекта в случае злокачественного асцита.

Наиболее распространенными видами рака, вызывающими асцит, являются: рак яичников, рак поджелудочной железы и желчных протоков, рак желудка, рак пищевода, колоректальный рак и рак молочной железы. Реже, но в запущенной форме, проявляющейся асцитом, встречаются первичная аденокарцинома брюшины, мезотелиома и псевдомиксома брюшины.Последняя обычно исходит из аппендикса или яичника. Клинические симптомы, свидетельствующие о скоплении жидкости в брюшной полости, включают: увеличение окружности живота, диффузную, плохо локализованную боль, тошноту и рвоту, анорексию, усиление дыхательных усилий, сопровождающееся одышкой и утомляемостью.

Методы лечения четко не определены, так как именно клиническое состояние пациента диктует наилучшее лечение, особенно когда действия носят исключительно паллиативный характер и ограничиваются симптоматическими действиями: уменьшением или устранением симптомов, о которых сообщает пациент.Если стадия заболевания не позволяет провести радикальное онкологическое лечение, необходимо опираться на стандарты лечения доброкачественного асцита, возможно дополняя терапию лечением дополнительных симптомов, строго определяемых видом новообразования.

Как и при любом асците, а также у больных со злокачественным асцитом и сопутствующей портальной гипертензией (метастазы в печень, закупорка сосудов внешним давлением) рекомендуются диуретики и ограничение соли.Диуретики, применяемые по этому показанию: спиронолактон и чаще петлевые диуретики, даже при достаточно значительном поражении нефрона обладают высокой эффективностью и хорошей переносимостью. Более того, дозозависимость препарата высока, и его можно вводить различными путями, либо на основе ad hoc, либо с фиксированной, регулярной дозировкой. Наиболее часто используется фуросемид — петлевой диуретик, не содержащий калия. При выборе следует руководствоваться главным образом эффективностью и улучшением клинической оценки, а дозы следует подбирать индивидуально, с учетом других внутренних стрессов.Кроме того, не следует забывать о периодических проверках показателей формулы крови, ионограммы, уровня белка - при значительной гипоальбуминемии, несмотря на хорошо проведенный водно-электролитный баланс, клинические симптомы будут сохраняться, а колебания концентраций, в основном внеклеточной концентрации калия, могут привести к к нарушениям ритма и функционирования протока.

Парацентез диагностический, т. е. пункция брюшной полости и удаление небольшого количества жидкости, применяется для установления ее этиологии: подтверждения неопластического процесса (цитология), воспаления (бактериология), определения содержимого и состава (индекс SAAB) .Лечебный парацентез - пункция брюшной полости и выделение большего количества асцитической жидкости применяется преимущественно при отсутствии эффекта от фармакологического лечения, при очень сильных болевых симптомах, очень быстро нарастающих, резистентных к лечению диуретиками, а также при длительном лечении больных у которых ранее были пункции.удовлетворительный эффект. За один раз допускается удаление до 5 л жидкости - этот объем не влечет за собой значительного риска изменения объема плазмы (гематокрита), нарушения функции почек или влияния на сердечно-сосудистую нагрузку.В случае жидкости со значительным содержанием белка следует учитывать возможность развития гипоальбуминемии – применение богатой белком диеты и удаление меньших объемов раковой жидкости через короткие промежутки времени позволяет снизить риск значительного внезапное снижение содержания белка (более легкое восстановление небольших дефицитов), часто наблюдающееся у больных после операции. Пункция не является процедурой без возможных осложнений. Вы должны учитывать такие неблагоприятные события, как например.инфекционные осложнения. В таких ситуациях следует как можно скорее удалить дренажи и назначить эффективную антибактериальную терапию.

Постоянную установку дренажа следует рассматривать, если симптомы не контролируются повторными пункциями брюшной полости, пациент находится в относительно хорошем клиническом состоянии и облегчение симптомов значительно улучшит комфорт жизни. Эффективность этого метода очень высока, у 83-100% больных удается контролировать симптомы асцита опухолевой этиологии, однако помня о таких последствиях, как гипоальбуминемия.

Другим методом, применяемым при лечении больных с явлениями асцита, является установка перитонеально-венозного свища, отводящего жидкость из брюшной полости в полую вену через систему однонаправленных клапанов, вживляемых при лапаротомии. Перитонеально-венозные свищи непрерывно дренируют асцитическую жидкость из брюшной полости непосредственно в полую вену в ответ на повышение давления в брюшной полости. Это не связано с потерей жидкости, белка и электролитов из организма.С помощью этой методики можно добиться улучшения у большинства пациентов с диагностированными метастазами в печень. Продолжительность проходимости свища составляет примерно 10 недель. Создание перитонеально-венозной фистулы требует непрерывного 24-часового контроля центрального венозного давления, чтобы не вызывать значительной нагрузки на сердце и не упускать из виду другую, сопутствующую причину застоя жидкости. Противопоказаниями к созданию перитонеально-венозных фистул в основном являются нарушения свертывающей системы, развитая недостаточность кровообращения или почечная, кровянистая жидкость, подозрение на воспалительную жидкость с концентрацией белка >4,5 г/л.

, вводимый в брюшную полость сразу после удаления из нее избыточной жидкости, предохраняет больных от рецидива асцита, разрушает раковые клетки на поверхности брюшины и, стимулируя отложение фибрина на ее поверхности, уменьшает продукцию жидкости. Внутрибрюшинное введение цитостатиков позволяет получать высокие концентрации препаратов местно, не повышая их системной токсичности. К сожалению, внутрибрюшинная химиотерапия характеризуется низким проникновением в опухоль (около 1 мм) и неравномерным распределением препарата.Внутрибрюшинная химиотерапия обычно носит паллиативный характер.

(HIPEC — Hyperthermic IntraPeritoneal Chemotherapy) — эффективность этого метода выше, когда первичная опухоль химиочувствительна. Выбор цитостатика основан на принципах, используемых при выборе системного лечения. Внутрибрюшинная перфузионная химиотерапия при гипертермии, которая при введении в подогретой до 41,5°С жидкости повышает цитотоксичность вводимых химиотерапевтических средств (в т.ч. цисплатин, митомицин С, 5-фторурацил) и проникновение препарата в ткани, применяется в случае хирургических метастазов в полость брюшины с асцитом или новообразованиями преимущественно исходящими из брюшины, в течении которых асцит часто является первым, а нередко и единственным симптомом.Целью циторедуктивной операции является удаление всех макроскопически видимых опухолевых очагов, а затем перфузии брюшной полости горячими цитостатиками, что связано с контролем неопластического асцита у большинства больных.

Одним из новейших методов лечения асцита, связанного с раком, является внутрибрюшинное введение катумаксомаба (катумаксомаба). Катумаксомаб представляет собой трехфункциональное крысино-мышиное гибридное моноклональное антитело, специфически направленное против антигена молекулы адгезии эпителиальных клеток (EpCAM) и антигена CD3.Антиген EpCAM сверхэкспрессирован в большинстве типов эпителиальных злокачественных новообразований. CD3 экспрессируется на зрелых Т-клетках как часть Т-клеточного рецептора.Третий функциональный сайт связывания в области Fc катумаксомаба позволяет взаимодействовать с иммунными хелперными клетками через рецепторы Fcδ. Благодаря связывающим свойствам катумаксомаба происходит значительное сближение раковых клеток, Т-клеток и иммунных хелперов. Следовательно, индуцируется совместный иммунный ответ против опухолевых клеток с участием различных механизмов действия, таких как активация Т-клеток, антителозависимая клеточно-опосредованная цитотоксичность (АЗКЦ), комплементзависимая цитотоксичность (ти/КДЦ) и фагоцитоз.Это приводит к разрушению раковых клеток. Лечение должно проводиться в условиях стационара как из-за необходимости соблюдения стерильности процедуры, так и из-за возможности аллергических осложнений. Лечение трудно получить из-за стоимости около 50 000 злотых.

Кабинет:
лук. врач Паулина Цихон,
Отделение онкологической хирургии
Гданьский медицинский университет

Консультация: 90 064 90 065 доктор хаб.н.мед. Томаш Ястржебски,
Отделение онкологической хирургии
Медицинский университет Гданьска