Костальная плевра это

Заболевания плевры: диагностика и лечение | #01/03

Заболевания плевры часто встречаются в общей практике и могут отражать широкий диапазон лежащих в их основе патологических состояний, затрагивающих легкие, грудную стенку, а также системных болезней. Самое распространенное их проявление заключается в образовании плеврального выпота, и у подавляющего большинства таких больных необходимы рентгенологическое подтверждение и дальнейшее обследование. Последние достижения, касающиеся методов получения изображения органов грудной клетки, терапии и хирургии, позволили усовершенствовать диагностику и лечение больных с патологией плевры.

Плевра дает грудной клетке возможность придавать легким необходимую форму и приводить их в движение с минимальными затратами энергии. Для чего два плевральных листка (париетальный и висцеральный) должны скользить один по другому — этому процессу способствует небольшое количество (0,3 мл/кг) жидкости.

Плевральная жидкость фильтруется из мелких сосудов париетальной плевры в плевральную полость и реабсорбируется лимфатическими сосудами этого же листка. Экспериментальные данные показывают, что объем и состав плевральной жидкости в норме очень стабильны, и выпот возникает только в тех случаях, если скорость фильтрации превышает максимальный отток лимфы либо нарушено обратное всасывание [1].

Плевральный выпот

Плевральные выпоты традиционно подразделяются на транссудаты (общий белок < 30 г/л) и экссудаты (общий белок > 30 г/л). В промежуточных случаях (а именно, когда содержание протеина составляет 25–35 г/л) разграничить экссудат и транссудат помогает определение содержания в плевральной жидкости лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и градиента альбумина между сывороткой и плевральной жидкостью.

Наиболее часто встречающиеся причины и характерные признаки плевральных выпотов приведены в таблицах 1 и 2. Их дифференциация важна потому, что «низкобелковые» выпоты (транссудаты) не требуют дальнейших диагностических мероприятий; необходимо лишь лечение вызвавшей их патологии, в то время как при обнаружении плеврального экссудата, безусловно, нужна дополнительная диагностика.

Выпоты могут быть односторонними или двусторонними. Последние часто выявляются при сердечной недостаточности, но могут также возникать при гипопротеинемических состояниях и при коллагенозах с поражением сосудов. Имеют очень большое значение тщательный сбор анамнеза, включая профессию, данные о путешествиях за границу и о факторах риска тромбоэмболии, а также внимательное полноценное физикальное обследование.

• Клиническая картина. Наиболее распространенный симптом плеврального выпота — это одышка, тяжесть которой зависит от объема выпота, от скорости накопления жидкости, а также от того, имеет ли место возникшее ранее заболевание легких. Боль, вызванная плевритом, может служить ранним признаком и быть обусловлена воспалением или инфильтрацией париетальной плевры.

При физикальном обследовании обнаруживается ограничение дыхательных движений грудной клетки, «каменная» тупость при перкуссии, приглушение дыхания при аускультации и часто — зона бронхиального дыхания сверху от уровня жидкости.

• Методы исследования. Диагноз подтверждается при рентгенографии органов грудной клетки; но в плевральной полости должно накопиться по крайней мере 300 мл жидкости, чтобы ее можно было обнаружить на обычном прямом снимке. При положении больного лежа на спине жидкость движется по плевральному пространству, понижая прозрачность легочного поля на стороне поражения.

Небольшие выпоты следует дифференцировать с утолщением плевры. Помочь в этом может выполнение рентгенограммы в положении лежа (при этом жидкость движется под действием силы тяжести), а также ультразвуковое исследование (УЗИ) или рентгеновская компьютерная томография (КТ).

И УЗИ, и КТ являются ценными методами, которые все чаще используются для дифференциации между плевральной жидкостью, «окутанным» легким (плевральными бляшками, обычно возникающими при воздействии асбеста) и опухолью. Эти методы позволяют также выяснить, является ли плевральная жидкость осумкованной, и наметить оптимальное место для плевральной пункции и биопсии.

Плевральная пункция с аспирацией и биопсия показаны всем больным с выпотом, при этом удается получить гораздо больше диагностической информации, чем только при аспирации, и избежать проведения повторной инвазивной процедуры (см. рис. 1).

Другие исследования, помогающие в установлении диагноза, включают повторную рентгенографию органов грудной клетки после аспирации для выявления лежащей в основе выпота патологии легких, КТ, изотопное сканирование легких (с определением соотношения вентиляции и перфузии), внутрикожные пробы с туберкулином, серологические исследования на ревматоидные и антиядерные факторы.

Если вышеперечисленные методы не позволяют выявить причину возникновения плевральных выпотов, проводится торакоскопия с помощью видеотехники. Она позволяет не только осмотреть плевру, но также выявить опухолевые узлы и осуществить прицельную биопсию. Эта процедура наиболее ценна для диагностики мезотелиомы. Как бы то ни было, у 20% больных с экссудативными плевральными выпотами посредством обычных исследований не удается диагностировать причину развития данного состояния.

• Лечение. Симптоматическое облегчение одышки достигается при торакоцентезе и дренировании плевральной полости с выпотом. Дренаж неинфицированных выпотов поначалу рекомендуется ограничить 1 л из-за риска возникновения реактивного отека расправляющегося легкого.

Лечение патологии, провоцирующей развитие плеврального выпота, например сердечной недостаточности или тромбоэмболии легочных артерий, часто приводит к его исчезновению. Некоторые состояния, включая эмпиему и злокачественные опухоли, требуют особых мер, о которых речь пойдет ниже.

Парапневмонические выпоты и эмпиема

Приблизительно у 40% больных с бактериальными пневмониями развивается сопутствующий плевральный выпот [11]; в таких случаях необходимо провести плевральную пункцию, чтобы удостовериться, что нет эмпиемы, и предотвратить либо уменьшить степень последующего утолщения плевры.

Однако у 15% пациентов парапневмонические выпоты вторично инфицируются, развивается эмпиема, то есть образуется гной в плевральной полости (см. рис. 2).

Другие причины эмпиемы включают хирургические вмешательства (20%), травмы (5%), перфорации пищевода (5%) и субдиафрагмальные инфекции (1%) [12].

При эмпиемах большая часть высеваемых культур представлена аэробными микроорганизмами. Анаэробные же бактерии высеваются в 15% случаев эмпием, обычно являющихся осложнением аспирационных пневмоний; остальные случаи обусловлены разнообразными другими микроорганизмами (см. табл. 3). Если до плевральной пункции назначались антибиотики, посевы часто не дают роста.

• Клиническая картина. При пневмонии мысль об эмпиеме должна возникать в том случае, если состояние больного, несмотря на адекватную антибиотикотерапию, улучшается медленно, с персистирующей или рецидивирующей лихорадкой, потерей веса и недомоганием, либо с устойчивым полиморфноядерным лейкоцитозом или с повышенным С-реактивным белком.

Диагноз подтверждается на основании рентгенологических признаков осумкованного плеврита или в случае обнаружения гноя в плевральном пунктате (см. табл. 2).

• Лечение. Если наличие плевральной инфекции установлено, необходимо начать лечение большими дозами антибиотиков. Если результаты посевов неизвестны, следует применять сочетание антибиотиков, потенциально признанное наиболее эффективным: пенициллин или цефалоспорин (второго или третьего поколения) совместно с метронидазолом.

Кроме того, под контролем УЗИ или КТ следует наладить дренаж из наиболее низкой части эмпиемы и соединить его с подводным клапанным механизмом. В прошлом рекомендовалось использовать дренажи относительно большого диаметра, однако сегодня применение более узких трубок признано эффективным при меньшей травматичности для пациентов.

Если при УЗИ или КТ выявляются спайки, необходимо осуществлять отсос по дренажу, который следует регулярно промывать физиологическим раствором. В таких случаях некоторые специалисты советуют ежедневно проводить внутриплевральные вливания таких фибринолитических препаратов, как стрептокиназа или урокиназа. Последний из названных препаратов рекомендуется в тех случаях, когда за последний год больному вводилась стрептокиназа или у него обнаружены антитела к стрептокиназе.

Рекомендации относительно целесообразности применения фибринолитиков основаны на результатах небольших неконтролированных исследований, согласно которым частота ликвидации спаек составила 60–95% [13, 14], а потребность в хирургических вмешательствах значительно уменьшилась. Тем, что до сих пор не проведено контролированных исследований, объясняется некоторая неопределенность относительно того, когда, как долго и в каких дозах следует применять фибринолитические препараты. В настоящее время под эгидой Совета медицинских исследований (Medical Research Council) проводится работа, результаты которой позволят ответить на эти вопросы.

Если в результате дренирования из межреберного доступа (с фибринолитиками или без них) не удается добиться адекватного отведения жидкости, если эмпиема сохраняется, организуется и сопровождается утолщением плевры и сдавлением легкого, то показано хирургическое вмешательство.

Торакоскопия обычно успешна на ранних стадиях заболевания, но при обширных плевральных спайках может окончиться неудачей. В этих случаях показана торакотомия и декортикация. Хотя такое хирургическое вмешательство высокоэффективно в отношении лечения эмпиемы (>90%), с ним связан существенный операционный риск, особенно у ослабленных больных.

Открытый дренаж, при котором требуется резекция ребра, — довольно малопривлекательная процедура, она проводится только в том случае, когда больной не может перенести более инвазивную операцию.

Без лечения эмпиема может прорваться наружу через грудную стенку («прободающая» эмпиема) или в бронхиальное дерево с образованием бронхоплеврального свища либо вызвать обширный плевральный фиброз, который ограничивает подвижность легких. К редким осложнениям относятся абсцесс головного мозга и амилоидоз, может также возникнуть деформация фаланг типа «барабанных палочек».

Поражение плевры при злокачественных новообразованиях

Рак легких — это наиболее частая причина возникновения злокачественного плеврального выпота, особенно у курильщиков. Лимфома может возникнуть в любом возрасте и составляет 10% от всех злокачественных выпотов. Метастазы в плевру наиболее часто встречаются при раках молочной железы (25%), яичников (5%) или желудочно-кишечного тракта (2%) (см. рис. 3). В 7% случаев первичная опухоль остается неизвестной.

• Клиническая картина. Характерные признаки злокачественного плеврального выпота представлены в таблице 2. Хромосомный анализ плевральной жидкости может помочь в диагностике лимфомы, лейкоза или мезотелиомы. Однако это дорогой тест, и он не является широко доступным.

• Лечение. Поражение плевры злокачественной опухолью обычно ассоциируется с далеко зашедшим заболеванием, а следовательно, и с неблагоприятным прогнозом.

Важно понимать, что при первичном бронхогенном раке наличие плеврального выпота не обязательно исключает операбельность. У 5% таких больных выпот развивается вследствие обструкции бронхов и дистальной инфекции, и заболевание остается потенциально излечимым.

Поэтому, когда встает вопрос о возможности проведения операции, чрезвычайно важно установить причину плеврального выпота.

Выпоты, обусловленные злокачественной инфильтрацией плевры, обычно быстро накапливаются вновь. Для того чтобы избежать необходимости проведения повторных плевральных пункций, выпот необходимо полностью («насухо») удалить при первичном дренировании через межреберную трубку, а плевральная полость должна быть облитерирована путем введения вызывающих воспаление препаратов, например талька, тетрациклина или блеомицина, при этом в конце концов развивается плевродез. В настоящее время наиболее эффективным средством в этом отношении считается тальк: при его применении успех достигается у 90% больных [17].

Однако эффективный плевродез приводит к значительному болевому синдрому в послеоперационном периоде, который часто требует применения сильных анальгетиков; рекомендуется при этом избегать нестероидных противовоспалительных препаратов, поскольку они снижают эффективность операции.

Непосредственная абразия плевры во время операции с плеврэктомией или без нее применяется у молодых пациентов с довольно длительным сроком выживания, у которых не удался химический плевродез.

При обширном, мучительном для больного плевральном выпоте и неэффективности химического плевродеза альтернативным методом является установка плевроперитонеального шунта по Denver. Удивительно то, что при такой операции не наблюдается обсеменения опухоли по брюшине, однако в реальную проблему могут вылиться развитие инфекции и окклюзия шунта.

Патология плевры, связанная с асбестом

• Доброкачественные бляшки плевры. Эта патология наиболее часто встречается при контакте с асбестом, она проявляется в виде участков утолщения париетальной и диафрагмальной плевры. Образование обусловленных воздействием асбеста доброкачественных бляшек плевры протекает бессимптомно, чаще их обнаруживают случайно, при обычной рентгенографии органов грудной клетки. Часто эти бляшки обызвествляются.
• Доброкачественный плевральный выпот. Это специфическое заболевание, связанное с воздействием асбеста, которое может сопровождаться плевральными болями, лихорадкой и лейкоцитозом. Выпот часто имеет кровянистую окраску, что затрудняет дифференциацию с мезотелиомой. Заболевание самоограничивающееся, но может вызывать фиброз плевры.
• Диффузный фиброз плевры. Это тяжелое заболевание, которое возникает при вдыхании асбестовых волокон. В противоположность доброкачественным плевральным бляшкам, оно способно ограничить движение грудной клетки на вдохе, что вызывает одышку. Данное заболевание прогрессирует и может привести к тяжелой инвалидности. В таблице 4 приведены подробности о том, в каких случаях такие больные имеют право на компенсацию.
• Мезотелиома. Считается, что большая часть случаев (>70%) образования этой злокачественной опухоли плевры вызываются вдыханием асбестовых волокон, особенно кроцидолита, амозита и хризолита. Длительный латентный период развития мезотелиомы (30-40 лет) может объяснить то, что рост заболеваемости этой патологией продолжается и сегодня, то есть через много лет после введения строгих законов по применению асбеста.

В 2002 году в Великобритании смертность от мезотелиомы, согласно прогнозам, достигнет пика в 2020 году и составит 3000 [5].

В большинстве стран среди заболевших преобладают мужчины, что подтверждает ведущую роль профессионального фактора в развитии этого заболевания.

Возраст на момент контакта с асбестом, а также продолжительность и интенсивность этого контакта тоже имеют важное значение. Наибольшему риску подвергаются представители профессий, требующих непосредственного контакта с асбестом, особенно рабочие строительной индустрии, в то время как для людей, проживающих в зданиях, содержащих асбест, риск гораздо ниже.

Заболевание проявляется болями в груди и плевральным выпотом, который имеет кровянистую окраску и вызывает одышку. В Великобритании пациенты с этой болезнью имеют право на компенсацию, как и при других заболеваниях и увечьях, полученных на производстве (см. табл. 4).

Во всех случаях необходимо гистологическое исследование, в ходе которого используются либо материал, получаемый при аспирации плеврального содержимого и биопсии под контролем УЗИ (что позволяет подтвердить диагноз у 39% таких больных), либо ткань, взятая при торакоскопии (диагноз подтверждается у 98% пациентов) [6]. Торакоскопия также позволяет определить степень распространенности опухоли в плевральной полости, поскольку очень ограниченное заболевание на ранней стадии может быть излечено хирургическим путем, в то время как при поражении висцеральной плевры прогноз неблагоприятный.

После таких диагностических вмешательств часто наблюдается обсеменение опухоли по плевре, профилактика этого состояния предполагает облучение области биопсии или дренажа.

Большинство пациентов впервые поступают к врачу уже с неоперабельной опухолью. В такой ситуации ни один из методов не обеспечивает возможности излечения больного, однако сегодня проводятся попытки применения радикальной операции, фотодинамической терапии, внутриплевральной системной химиотерапии и лучевой терапии. И хотя генная терапия пока не приносит успеха, иммунотерапия может признана перспективной. Неблагоприятными диагностическими факторами являются: низкие функциональные резервы сердечно-сосудистой и дыхательной систем, лейкоцитоз, перерождение в саркому (по данным гистологического исследования) и мужской пол. В течение одного года выживают от 12 до 40% больных, в зависимости от перечисленных прогностических факторов.

Спонтанный пневмоторакс

Спонтанный пневмоторакс может быть первичным (без явного предшествующего заболевания легких) или вторичным (когда имеются признаки легочного заболевания, например легочного фиброза). К малораспространенным причинам пневмоторакса относятся: инфаркт легкого, рак легкого, ревматоидные узелки или абсцесс легкого с образованием полости. Субплевральные эмфизематозные буллы, обычно расположенные в области верхушек легкого, или плевральные буллы обнаруживаются у 48–79% больных с якобы спонтанным первичным пневмотораксом [18].

Среди курильщиков частота пневмоторакса гораздо выше. Относительный риск развития пневмоторакса в девять раз выше у женщин-курильщиц и в 22 раза — у курящих мужчин. Более того, выявлена зависимость «доза — эффект» между числом выкуренных за день сигарет и частотой пневмоторакса [19].

• Клиническая картина. Если из анамнеза известно, что у больного внезапно возникла одышка с болью в грудной клетке или в надключичной области, то с высокой вероятностью можно подозревать спонтанный пневмоторакс. При небольшом объеме пневмоторакса при физикальном обследовании можно не обнаружить никаких патологических признаков, в этом случае диагноз ставится на основании данных рентгенографии органов грудной клетки (см. рис. 4).

В диагностике небольших по объему, преимущественно верхушечных, пневмотораксов могут помочь снимки на выдохе, которые, однако, используются редко. Следует различать большие эмфизематозные буллы и пневмоторакс.

• Лечение. Лечение пневмоторакса зависит, главным образом, от того, насколько он влияет на состояние больного, а не от его объема по данным рентгенографии.

Алгоритм лечения представлен на рисунке 5. Чрескожная аспирация — это простая, хорошо переносимая, альтернативная по отношению к межреберному дренажу по трубке процедура, в большинстве случаев ей следует отдавать предпочтение. Аспирация позволяет достичь удовлетворительного расправления легкого у 70% больных с нормальной легочной функцией и только у 35% пациентов с хроническими заболеваниями легких [20].

Средняя частота рецидивов после единственного первичного спонтанного пневмоторакса, независимо от первичного лечения, составляет 30%, большинство их возникает в первые 6–24 месяцев.

Пациентов следует предупреждать о возможности развития повторных пневмотораксов: в частности, им не рекомендуется летать на самолетах в течение шести недель после полного разрешения пневмоторакса. Операция обычно требуется в тех случаях, когда в течение недели наблюдается упорное накопление воздуха.

Рецидивирующий пневмоторакс, особенно если поражены оба легких, следует лечить либо путем химического плевродеза или, что более предпочтительно, с помощью париетальной плеврэктомии либо плевральной абразии.

Последние из названных операций можно проводить с помощью торакоскопии под контролем видеоизображения, которая позволяет проследить за ходом процедуры с помощью монитора, сократить пребывание в стационаре и ускорить возвращение пациента к нормальному образу жизни. Хирургическое лечение позволяет уменьшить частоту рецидивов до 4% в сравнении с 8% после плевродеза тальком [22].

В представленной статье мы рассказали о нескольких аспектах, связанных с заболеваниями плевры, в том числе о последних достижениях в этой области. Плевральный выпот — это самое частое проявление патологии плевры, требующее тщательного обследования. Если после обычных методов исследования причина заболевания остается неясной, нужно предпринять все необходимые меры для исключения тромбоэмболии легочных артерий, туберкулеза, реакции на введение лекарств и поддиафрагмальных патологических процессов.

Хелен Парфри, бакалавр медицины, бакалавр химии, член Королевской коллегии врачей
Больница Западного Саффолка
Эдвин Р. Чайлверс, бакалавр медицины, бакалавр естественных наук, доктор философии, профессор
Кембриджский университет, Школа клинической медицины, отделение терапии больницы Адденбрука и Папворта

Обратите внимание!

• Выпоты могут быть односторонними или двусторонними. Последние часто выявляются при сердечной недостаточности, но могут также возникать при гипопротеинемических состояниях и при поражениях сосудов, обусловленных коллагенозами. Имеет очень большое значение тщательный сбор анамнеза с выяснением профессии, данных о путешествиях за границу и о факторах риска тромбоэмболии, а также внимательное полноценное физикальное обследование.
• Наиболее распространенный симптом плеврального выпота - это одышка; боль от плеврита может быть ранним его признаком, она обусловлена воспалением или инфильтрацией париетальной плевры. При физикальном обследовании выявляется ограничение дыхательных движений грудной клетки, перкуторно - "каменная" тупость при перкуссии, приглушение дыхания при аускультации и часто наличие зоны бронхиального дыхания сверху от уровня жидкости.
• Плевральная пункция с аспирацией и биопсия показаны всем больным с односторонним выпотом. Как бы то ни было, в 20% случаев экссудативных плевральных выпотов с помощью обычных исследований не удается выявить их причину.
• Приблизительно у 40% больных с бактериальными пневмониями развивается сопутствующий плевральный выпот; в таких случаях, чтобы исключить эмпиему, необходимо провести плевральную пункцию.
• Рак легких - это наиболее частая причина метастатического плеврального выпота (36%), особенно у курильщиков. Поражение плевры злокачественной опухолью обычно означает далеко зашедшее заболевание, а следовательно, и неблагоприятный прогноз.

Плевриты. Симптомы, диагностика и лечение плевритов легких.

Плевра — тонкая пленка, покрывающая легкое и внутреннюю поверхность грудной стенки. Полость между легким и грудной стенкой называется плевральной полостью. В норме в ней содержится небольшое количество (3-5 мл) жидкости для снижения трения между легким и внутренней поверхностью грудной клетки во время дыхания. Эта жидкость постоянно выделяется и одновременно всасывается плеврой, чем поддерживается ее постоянное количество.

При некоторых заболеваниях легкого (туберкулез, воспаления, опухоли), системных заболеваниях соединительной ткани, почечной, печеночной, сердечной недостаточности процессы всасывания и выделения жидкости могут быть нарушены, что приводит к избыточному ее накоплению. Обьем жидкости может быть до нескольких литров, что приводит к сдавлению легкого и появлению у больного выраженной одышки.

Симптомы

Плеврит (плевральный выпот) в большинстве случаев является лишь симптомом какого-либо заболевания, а не самостоятельной болезнью. Всего же насчитывается более пятидесяти заболеваний, которые могут сопровождаться накоплением жидкости в плевральной полости. При этом симптомы плеврита в виде появления и нарастания одышки, слабости, в некоторых случаях сухого кашля и даже лихорадки, могут появиться задолго до симптомов заболевания, приведшего к появлению жидкости в плевральной полости. Особую группу плевритов представляют поражения плевры, связанные с опухолями. В этом случае плевра поражается метастазами, а первичная опухоль может локализоваться в желудке, кишечнике, легком, матке, яичнике, лимфатических узлах.

Диагностика плеврита

Для обнаружения жидкости достаточно выполнить рентгенографию грудной клетки. В некоторых случаях, когда жидкость в плевральной полости распределена неравномерно, осумкована ваш врач может назначить УЗИ плевральной полости и/или КТ грудной клетки.

Основой диагностики плеврита является плевральная пункция. После местного обезболивания врач с помощью специальной иглы возьмет жидкость из плевральной полости для исследования. Само по себе удаление жидкости облегчает самочувствие больного, уменьшает одышку и боль в грудной клетке.

Программа дальнейшего обследования определяется после всестороннего исследования жидкости (биохимический анализ плевральной жидкости, исследование её клеточного состава, тесты на туберкулез, поиск опухолевых клеток). Особенно важно, чтобы клиника имела иммуноцитохимическое исследование — это сложный цитологический тест который повышает достоверность диагностики опухолевых плеврит с 50% при обычной цитологии, до 97-99%.

При повторных накоплениях жидкости и неустановленной причине самым достоверным и коротким путем диагностики является диагностическая операция — видеоторакоскопия. Она выполняется из 2 или 3 небольших разрезов на грудной стенке под наркозом. При помощи миниатюрной видеокамеры, введенной в плевральную полость, визуально оценивается состояние легкого и плевры. Затем проводится биопсия плевры, измененного лимфатического узла или новообразования для гистологического и иммуногистохимического исследования.

Лечение

При рецидивирующем характере плеврита выполняют торакоскопическую операцию для предотвращения накопления жидкости в плевральной полости — плеврэктомию(удаление плевры с внутренней поверхности грудной клетки) и тальковый плевродез (распыление порошкообразного талька в плевральной полости), что приводит к спаечному процессу и заращению плевральной полости.

Запись на консультацию и осмотр по телефону: +7 (921) 919-07-49

Анатомия, грудная клетка, легкие, плевра и средостение - StatPearls

Навид Махабади; Альберто А. Гойзуэта; Бруно Бордони.

Информация об авторе

Последнее обновление: 21 октября 2021 г.

Введение

Плевра представляет собой серозную оболочку, которая загибается на себя, образуя двухслойный перепончатый плевральный мешок. Наружный слой называется париетальной плеврой и прикрепляется к грудной стенке. Внутренний слой называется висцеральной плеврой и покрывает легкие, кровеносные сосуды, нервы и бронхи. Между правой и левой плевральными полостями нет анатомической связи.[1] С добавлением плевральной жидкости легочная плевра обеспечивает легкое движение легких и их раздувание во время дыхания.

Средостение представляет собой центральный отдел в грудной полости между плевральными мешками легких. Он разделен на две основные части: верхнюю и нижнюю части. Затем нижняя часть делится на переднюю, среднюю и заднюю части. Каждая область средостения содержит определенные группы структур.[2]

• Верхнее средостение: Органы: вилочковая железа, трахея, пищевод; Артерии: дуга аорты, плечеголовной ствол, левая общая сонная артерия, левая подключичная артерия; Вены и лимфатические сосуды: верхняя полая вена, плечеголовная вена, грудной проток; Нервы: блуждающий нерв, левый возвратный гортанный нерв, сердечный нерв, диафрагмальный нерв.

• Переднее средостение: Органы: вилочковая железа; Артерии: мелкие артериальные ветви; Вены и лимфатические сосуды: мелкие ветви; Нервы: нет.

• Среднее средостение: Органы: сердце, перикард; Артерии: восходящая аорта, легочный ствол, перикардиодиафрагмальные артерии; Вены и лимфатические сосуды: верхняя полая вена, непарная вена, легочная вена, околосердечно-диафрагмальная вена; Нерв: диафрагмальный

• Заднее средостение: Органы: пищевод; Артерии: грудная аорта; Вены и лимфатические сосуды: непарная вена, полунепарная вена, грудной проток; Нерв: блуждающий нерв.

Структура и функция

Плевральная полость представляет собой пространство между висцеральной и париетальной плеврой. Пространство содержит небольшое количество серозной жидкости, которая выполняет две ключевые функции.

Серозная жидкость постоянно смазывает плевральную поверхность и облегчает их скольжение друг по другу во время раздувания и сдувания легких. Серозная жидкость также создает поверхностное натяжение, которое притягивает висцеральную и париетальную плевру друг к другу. Эта функция позволит грудной полости расширяться во время вдоха.

Обратите внимание; когда воздух попадает в плевральную полость, поверхностное натяжение исчезает, и в результате возникает состояние, известное как пневмоторакс.

Плевральные карманы

Кзади и кпереди расположены пространства, в которых плевральная полость не полностью заполнена легочной паренхимой. Это пространство известно как углубление - область, где соприкасаются прилегающие поверхности париетальной плевры. Два углубления в плевральной полости включают следующее:

• Реберно-медиастинальное углубление является одним из этих двух пространств, которое находится между медиастинальной и реберной плеврой. Пространство расположено сразу за грудиной.

• Другой реберно-диафрагмальный карман находится между диафрагмальной и реберной плеврой.

Причина, по которой эти углубления важны, заключается в том, что они обеспечивают пространство для скопления жидкости. Плевральные выпоты обычно скапливаются в реберно-диафрагмальном кармане.

Кровоснабжение и лимфатическая система

Висцеральная плевра получает кровоснабжение из бронхиального кровообращения, а париетальная плевра получает кровоснабжение из межреберных артерий.[3][4]

Нервы

Реберная и шейная части париетальной плевры иннервируются межреберным нервом, а диафрагмальная часть иннервируется диафрагмальным нервом. Париетальная плевра - единственная часть плевры, которая может ощущать боль. Висцеральная плевра получает иннервацию через вегетативную нервную систему (ВНС) и лишена сенсорной иннервации.[5]

Хирургические соображения

Пневмоторакс является распространенным клиническим явлением и возникает при нарушении плевральной полости.[6][7] Пациент может проявлять различные симптомы в зависимости от размера пневмоторакса. При небольшом пневмотораксе у больного может быть бессимптомное течение. Но если пневмоторакс большой, будут присутствовать следующие симптомы:

Перкуссия и аускультация выявят гиперрезонансную грудную клетку без дыхательных шумов.

Два типа пневмоторакса включают:

Спонтанный : Эти пневмотораксы возникают без какого-либо травматического события. Они чаще всего встречаются у молодых мужчин, которые курят. Наиболее распространенной причиной спонтанного пневмоторакса является наличие небольших пузырьков на верхней поверхности верхних долей.[6]

Травматический : Травматический пневмоторакс очень распространен и может возникнуть в результате введения центральной линии, проникающей травмы грудной клетки или перелома ребра.[7]

Лечение пневмоторакса опять же зависит от размера и наличия симптомов. Большинство бессимптомных случаев можно наблюдать, если пациент надежен и согласен на последующее наблюдение. Повторное рентгенологическое исследование органов грудной клетки необходимо для подтверждения разрешения пневмоторакса. Для пациентов с обширным и симптоматическим пневмотораксом введение плевральной дренажной трубки является наиболее простым методом лечения. В отличие от прошлого, когда плевральные дренажи большого размера вводились, сегодня доступно несколько наборов с небольшими 8-12 французскими зондами, которые можно вводить, не вызывая слишком большой боли.[8]

Клиническое значение

В норме в плевральной полости обнаруживается небольшое количество плевральной жидкости. Когда имеется патологическое скопление плевральной жидкости, это называется плевральным выпотом. Плевральный выпот классифицируется как экссудативный или транссудативный и может быть вызван несколькими механизмами, включая лимфатическую обструкцию, повышенную проницаемость капилляров, снижение коллоидного давления плазмы, повышение капиллярного, венозного давления и повышенное отрицательное внутриплевральное давление.

Средостение обычно является местом для опухолей, и определенные области средостения склонны к определенным опухолям. Пневмомедиастинум также может развиться при попадании воздуха в средостение, что чаще всего наблюдается при разрывах пищевода. Расширенное средостение является тревожным клиническим признаком возможной аневризмы или разрыва аорты.[9]

Средостение также очень важно в отношении рака легких — все виды рака легких на поздних стадиях поражают медиастинальные лимфатические узлы. Лечение пациента с раком легкого без поражения медиастинальных лимфатических узлов является хирургическим, и оно имеет высокий процент излечения. Однако хирургическое вмешательство само по себе не является излечивающим, если вовлечены медиастинальные узлы, и пациентам потребуется химиотерапия. Чтобы определить, вовлечены ли медиастинальные лимфатические узлы, необходимо провести компьютерную томографию грудной клетки. Если узлы больше 1 см, то требуется биопсия. Биопсию лимфатических узлов проводят с помощью медиастиноскопии. Если они окажутся отрицательными, то достаточно одной лобэктомии.[10]

Статус медиастинальных лимфатических узлов также важен при работе с пациентами с саркоидозом, лимфомой и туберкулезом. В каждом из этих случаев перед назначением лечения необходимо провести медиастиноскопию для оценки гистологии.

Контрольные вопросы

• Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

• Комментарий к этой статье.

Рисунок

Плевра, висцеральная плевра, левое легкое, париетальная плевра, левая плевральная полость, средостение, правая плевральная полость, правое легкое. Предоставлена ​​иллюстрация Бекки Палмер

Рисунок

Верхнее средостение, переднее средостение, среднее средостение, заднее средостение, верхний отдел, нижний отдел. Предоставлена ​​иллюстрация Брайана Паркера

Рисунок

Средостение, поперечный срез грудной клетки, показывающий содержимое среднего и заднего средостения, левый диафрагмальный нерв, сердце, легкие, легочная плевра, реберная плевра. Предоставлено Grey's Anatomy Plates

Ссылки

1.

Адейинка А. , Пьер Л. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 10 июля 2021 г. Утечка воздуха. [PubMed: 30020594]

2.

Вольпе Ю.К., Макарюс А.Н. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 31 июля 2021 г. Анатомия, грудная клетка, сердце и полость перикарда. [PubMed: 29494059]

3.

Stauffer CM, Meshida K, Bernor RL, Granite GE, Boaz NT. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 22 июля 2021 г. Анатомия, грудная клетка, перикардиодиафрагмальные сосуды. [В паблике: 32644668]

4.

Исака Т., Мицубоши С., Маэда Х., Киккава Т., Ояма К., Мурасуги М., Канзаки М., Онуки Т. Анатомический анализ левой верхней доли легкого на трехмерных изображениях с фокусировкой ветвления рисунок субсегментарных вен. J Cardiothorac Surg. 2020 сен 29; 15 (1): 273. [Бесплатная статья PMC: PMC7526204] [PubMed: 32993708]

5.

Чо Т. Х., Ким С.Х., О.Дж., Квон Х.Дж., Ким К.В., Ян Х.М. Анатомия грудного паравертебрального пространства: данные трехмерной микро-КТ и их клиническое значение для блокады нерва. Reg Anesth Pain Med. 2021 авг;46(8):699-703. [PubMed: 33990438]

6.

Gilday C, Odunayo A, Hespel AM. Спонтанный пневмоторакс: патофизиология, клиническая картина и диагностика. Топ-компаньон Аним Мед. 2021 ноябрь;45:100563. [PubMed: 34303864]

7.

Tran J, Haussner W, Shah K. Травматический пневмоторакс: обзор современной диагностической практики и развития управления. J Emerg Med. 2021 ноябрь;61(5):517-528. [PubMed: 34470716]

8.

Ху К., Чопра А., Курман Дж., Хаггинс Дж. Т. Лечение сложных заболеваний плевры у пациентов в критическом состоянии. Дж. Торак Дис. 2021 авг; 13 (8): 5205-5222. [Бесплатная статья PMC: PMC8411157] [PubMed: 34527360]

9.

Ferreiro L, Toubes ME, San José ME, Suárez-Antelo J, Golpe A, Valdés L. Достижения в диагностике плеврального выпота. Эксперт Respir Med. 2020 янв;14(1):51-66. [PubMed: 31640432]

10.

Ghigna MR, Thomas de Montpreville V. Опухоли средостения и псевдоопухоли: всесторонний обзор с упором на междисциплинарный подход. Eur Respir Rev. 2021 Dec 31;30(162) [бесплатная статья PMC: PMC9488622] [PubMed: 34615701]

Плевра: Анатомия, части и функции

Автор: Роберто Груичич, доктор медицины • Рецензент: Димитриос Митилинаиос, доктор медицины, доктор философии
Последнее рассмотрение: 27 июля 2022 г.
Время считывания: 2 минуты

Пристеночная плевра

Пристеночная плевра

1/6

Плевра представляет собой двухслойную серозную оболочку, которая покрывает каждое легкое и выстилает грудную клетку . Наружный слой (париетальная плевра) прикрепляется к грудной стенке. Внутренний слой (висцеральная плевра) покрывает легкие, сосудисто-нервные структуры средостения и бронхи. Пространство между париетальной и висцеральной плеврой называется 9.0195 плевральная полость которая содержит небольшое количество серозной жидкости (плевральной жидкости). Важно отметить, что между правой и левой плевральными полостями нет связи.

Париетальная плевра делится на три отдела:

• Часть средостения - покрывает средостение и его структуры;
• Реберная часть - покрывает внутреннюю поверхность грудной клетки, включая ребра;
• Диафрагмальная часть - закрывает диафрагму.

На отдельных участках плевральная полость не полностью заполнена легочной паренхимой. Это приводит к образованию области плевральной полости, где два листка париетальной плевры прямо противоположны друг другу, разделенные плевральной жидкостью. Образующиеся потенциальные пространства называются плевральными выемками . Эти места обычно являются местом скопления жидкости и могут иметь важное клиническое значение в случаях плеврального выпота. Имеются два плевральных кармана:

• Реберно-медиастинальное углубление расположено между медиастинальной и реберной плеврой, сразу кзади от грудины.
• Реберно-диафрагмальный карман расположен между диафрагмальной и реберной плеврой.

Серозная жидкость постоянно смазывает плевральную поверхность и позволяет им легко скользить друг по другу во время раздувания и сдувания легких. Серозная жидкость также создает поверхностное натяжение, которое притягивает висцеральную и париетальную плевру друг к другу. Эта функция позволит грудной полости расширяться во время вдоха.

Терминология	Английский : Плевра Латинский : Плевра
Определение	Двухслойная серозная оболочка, покрывающая каждое легкое и выстилающая грудную клетку.
Части	Медиастинальная часть Реберная часть Диафрагмальная часть
Углубления	Реберно-медиастинальный карман Реберно-диафрагмальный карман

Содержимое

1. Источники

+ Показать все

Узнайте все об анатомии легких и связанных с ними структурах с помощью следующего учебного модуля:

Легкие на месте Исследуйте учебный блок

Весь контент, публикуемый на Kenhub, проверяется экспертами в области медицины и анатомии. Информация, которую мы предоставляем, основана на научной литературе и рецензируемых исследованиях. Kenhub не дает медицинских консультаций. Вы можете узнать больше о наших стандартах создания и проверки контента, прочитав наши рекомендации по качеству контента.

• Фрэнк Х. Неттер, доктор медицинских наук: Атлас анатомии человека, 5-е издание, Эльзевир Сондерс.
• Чамми С. Синнатамби: региональная и прикладная анатомия Ласта, 12-е издание, Churchill Livingstone Elsevier.
• Дрейк Р.Л., Фогль А.В., Митчелл WMA. Анатомия Грея для школьников. 4-е изд. 2020.
• Мур, К.Л., Далли, А.Ф., и Агур, А. (2017). Клинически ориентированная анатомия (8-е изд.). Липпинкотт Уильямс и Уилкинс.

Плевра: хотите узнать об этом больше?

Наши увлекательные видеоролики, интерактивные викторины, подробные статьи и HD-атлас помогут вам быстрее достичь наилучших результатов.

На чем ты предпочитаешь учиться?

Видео викторины Оба

«Я бы честно сказал, что Kenhub сократил время моего обучения вдвое».

Learn more

• 
  Желчь кислота или щелочь
• 
  Причины дефицита витамина в12
• 
  Сыпь на ногах у младенца
• 
  Почему повышены лейкоциты в крови при беременности
• 
  Сильно отекают ноги при беременности
• 
  Можно ли пить минералку каждый день
• 
  Обезболивающие таблетки от головы
• 
  Зуд в промежности чем лечить
• 
  Капает из носа вода
• 
  Крепление ребер к грудине
• 
  Не могу уснуть перед работой