Размер шрифта
Цвета сайта
Изображения

Поиск

Обычная версия сайта

Home » Misc » Обезболивающие при печеночной колике

Обезболивающие при печеночной колике


Нестероидные противовоспалительные средства при желчной колике

Актуальность

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), такие как диклофенак, кеторолак, теноксикам, флурбипрофен и т.д., как правило, используются для облегчения боли при желчной колике.

Характеристика исследований

Мы провели поиск рандомизированных клинических исследований, в которых участвовали люди, испытывающие желчные колики, и сравнили НПВС с отсутствием вмешательства, плацебо или другими лекарствами.

Основные результаты

Мы включили в обзор 12 рандомизированных клинических испытаний с 828 участниками, из которых 416 получали НПВС и 412 получали плацебо, или спазмолитические препараты, или опиоиды. Учитывая широкую распространенность возникновения желчных колик, эти числа испытаний и участников являются недостаточными. В этих испытаниях были слабо представленыпожилые участники и участники с сопутствующими заболеваниями. Двадцать четыре процента участников были мужчины. Возраст участников колебался от 18 до 86 лет. Все люди были госпитализированы в отделение неотложной помощи с острой желчной коликой (болью). Смертности не было. Ни в одном из включенных исследований не сообщили о качестве жизни. Мы обнаружили, что НПВС значительно уменьшают билиарную боль (боль при желчной колике) по сравнению с плацебо и спазмолитическими лекарствами. НПВС также значительно уменьшили риск осложнений, связанных с холестазом - застоем желчи (например, острый холецистит, острый панкреатит, желтуха, холангит), по сравнению с плацебо и спазмолитическими препаратами. В одном исследовании сравнили НПВС с опиоидами и сообщили об осложнениях: авторы не нашли каких-либо значимых различий между вариантами лечения.

Ни в одном из исследований не сообщалось о серьезных неблагоприятных событиях. В семи из 12 испытаний сообщили о незначительных неблагоприятных явлениях; в двух из восьми исследований нежелательных явлений не наблюдалось, и незначительные события были зарегистрированы в оставшихся пяти исследованиях.

Мы нашли одно продолжающееся рандомизированное клиническое испытание, направленное на оценку обезболивающего эффекта внутривенного введения ибупрофена при желчной колики.

Финансирование

Испытания оказались свободными от спонсорства фармацевтической промышленности или иного вида поддержки коммерческими организациями, которые могут манипулировать дизайном клинического испытания, его проведением, результатами или выводами.

Качество доказательств

Качество доказательств в соответствии с критериями GRADE (система, разработанная для классификации / ранжирования доказательств и рекомендаций в здравоохранении) была средним для сравнения НПВС с плацебо по исходу - отсутствие облегчения боли; и качество было низким или очень низким для других исходов и сравнений.

Только одно из 12 испытаний имело низкий риск смещения, в соответствии с предопределенными разделами (доменами) оценки «Риска смещения».

Результаты настоящего систематического обзора с мета-анализом позволяют предположить, что НПВС могут быть использованы для облегчения боли, но дальнейшие рандомизированные клинические испытания являются оправданными, и НПВС следует использовать с осторожностью в некоторых группах пациентов, таких как пожилые люди и люди с сопутствующими заболеваниями.

Заметки по переводу: 

Перевод: Гараева Гульнара Габделхаковна. Редактирование: Зиганшина Лилия Евгеньевна. Координация проекта по переводу на русский язык: Cochrane Russia - Кокрейн Россия (филиал Северного Кокрейновского Центра на базе Казанского федерального университета). По вопросам, связанным с этим переводом, пожалуйста, обращайтесь к нам по адресу: [email protected]; [email protected]

симптомы приступа и что делать

  1. Причины желчной колики
  2. Симптомы приступа колики желчного пузыря
  3. Алгоритм оказания помощи при желчной колике
  4. К каким осложнениям приводит желчная колика
  5. Диагностика и лечение

Печеночная, или желчная, колика — боль разной интенсивности, возникающая при обострении заболеваний печени и желчевыводящих путей. Она носит резкий схваткообразный характер, сильнее всего ощущается в правом подреберье и охватывает живот с болевыми ощущениями в плече, шее, лопатке. Колика желчного пузыря может длиться от 15 минут до 5–6 часов. Состояние сопровождается рвотой и слабостью.


Причины желчной колики

Самая распространенная причина синдрома желчной колики — калькулезная форма холецистита. При нем воспаляется желчный пузырь и образуются камни (конкременты). Это состояние называется холелитиазом, или желчекаменной болезнью (ЖКБ). В этом состоянии в желчные протоки попадают камни и песок, перекрывая нормальный отток желчи. Это приводит к увеличению давления на стенки пузыря, сопровождается болезненностью.

По статистике, с приступом желчной колики сталкивается до 75% больных с холелитиазом, в том числе и не диагностированным ранее. У 10 % заболевших такие приступы регулярно повторяются. Желчекаменной болезнью чаще страдают женщины, чем мужчины. Это обусловлено повышенной предрасположенностью женщин к формированию конкрементов. При этом с осложнениями заболевания в виде приступа колики желчного пузыря чаще сталкиваются мужчины.

Некоторые пациенты с ЖКБ имеют так называемое бессимптомное камненосительство, при котором патология никак себя не проявляет. После 10 и более лет бессимптомного течения ЖКБ у четверти заболевших возникает печеночная колика и другие проявления патологии.

Даже при отсутствии камней пациент с болезнями желчного пузыря может страдать от сильной боли при желчной колике. Такое возникает при дискинезии, бескаменном холецистите, болезнях поджелудочной железы. Обычно приступ наступает после переедания, приема жирной и тяжелой пищи, алкоголя, больших физических нагрузок.

В редких случаях реальной причиной болевого приступа становится заболевание почек, а не желчного пузыря. Именно поэтому пациент нуждается в обследовании и постановке точного диагноза.


Симптомы приступа колики желчного пузыря

Самый главный признак обострения — сильная боль под ребрами справа. Ее интенсивность и длительность обусловлены размерами и расположением камня. Если он попадает ближе к шейке пузыря, появляется умеренная болезненность. Самая сильная печеночная колика при холелитиазе характерна для конкремента, попавшего в проток. Это обусловлено спазмом и нарушением оттока желчи. Отдельные участки протоков сильно растягиваются, что провоцирует спастические сокращения.

Как показывает практика, самые сильные ощущения появляются у больных с конкрементами малого размера. Они способны проникать в протоки и закупоривать их, что приводит к застою желчи и повышению давления внутри пузыря.

Печеночной колике чаще всего сопутствует воспаление в желчном пузыре, что свидетельствует об обостренном течении хронического холецистита. До начала приступа пациент может испытывать другие признаки нарушения работы органов ЖКТ:

  • тошноту и рвоту с примесями желчи;
  • метеоризм;
  • тяжесть в правом боку;
  • слабость;
  • нарушение стула;
  • горечь во рту;
  • желтушность кожи.

Обострение сопровождается сильной слабостью. У заболевших поднимается температура тела до 38 °C и выше, что говорит о воспалении. Если при этом возникает многократная рвота, это значит, что патология затронула поджелудочную железу.

Алгоритм оказания помощи при желчной колике

У большинства заболевших приступ боли развивается неожиданно, что может застать врасплох. При желчной колике врачи рекомендуют придерживаться следующего алгоритма:

  • необходимо снять или расстегнуть тесную одежду, лечь в постель на правый бок;
  • запрещается принимать пищу и греть живот, так как это может усилить воспаление. К животу можно приложить лед;
  • при сильной боли необходимо вызвать врача. Для снятия спазма он сделает укол спазмолитического препарата и анестетика.

До приезда скорой помощи можно принять «Дротаверин»или другой спазмолитик. Также для облегчения боли могут использоваться «Диклофенак», «Флурбипрофен» и другие нестероидные противовоспалительные средства. Для купирования желчной колики врачи назначают инъекции «Папаверина», «Атропина сульфата»и других препаратов со спазмолитическим действием. Для снятия боли внутримышечно вводят «Метамизол натрия», «Кеторолак».

При интенсивном приступе требуется госпитализация пациента в отделение гастроэнтерологии. Если медицинская помощь при желчной колике не принесла положительных результатов и интенсивная болезненность сохраняется более шести часов, обсуждается вопрос о хирургическом лечении — операции по удалению желчного пузыря.


К каким осложнениям приводит желчная колика

Печеночная колика не является самостоятельным заболеванием. Она лишь свидетельствует о наличии патологий гепатобилиарной системы, которая отвечает за выработку и вывод желчи. Система включает в себя печень, желчный пузырь, поджелудочную железу. Заболевания этих органов негативно сказываются на пищеварении, вызывают болевые ощущения и диспепсические (пищеварительные) расстройства.

Диагностика и лечение

Выявлением и консервативным лечением желчной колики занимается гастроэнтеролог. Врач назначает дуоденальное зондирование, УЗИ органов ЖКТ, рентген. Симптоматика обострения схожа с панкреатитом, аппендицитом, язвой желудка и другими заболеваниями, поэтому необходима дифференциальная диагностика. Зная точный диагноз, специалист подберет лечение.

Что делать при желчной колике, если она проявляется часто и с трудом купируется? Такому человеку предлагается холецистэктомия — операция по удалению желчного пузыря, которая проводится методом прокола. Это малотравматичная методика, которая сокращает период реабилитации, помогает избежать рецидивов закупорки протоков. При единичном приступе боли, который удалось купировать, врач занимает выжидательную позицию.

Предотвратить рецидивы помогает правильно подобранная диета и график питания. Большие перерывы между приемами пищи опасны, так как ведут к застою желчи. Из рациона необходимо убрать алкоголь, блюда повышенной жирности, с избытком соли и пряностей. Следует избегать поднятия тяжестей и физических перегрузок.

Нестероидные противовоспалительные препараты при желчной колике

Фон

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), такие как диклофенак, кеторолак, теноксикам, флурбипрофен и т. д., обычно используются для облегчения боли при желчной колике.

Характеристики исследования

Мы провели поиск рандомизированных клинических испытаний, в которых принимали участие участники с желчной коликой и сравнивали НПВП с отсутствием вмешательства, плацебо или другими препаратами.

Ключевые результаты

Мы включили в обзор 12 рандомизированных клинических испытаний с 828 участниками, из которых 416 получали НПВП и 412 получали плацебо, спазмолитики или опиоиды. Учитывая распространенность желчной колики, этого количества испытаний и участников недостаточно. Пожилые участники и участники с сопутствующими заболеваниями были плохо представлены в испытаниях. Двадцать четыре процента участников были мужчинами. Возраст участников колебался от 18 до 86 лет. Все люди были госпитализированы в отделение неотложной помощи по поводу острой билиарной боли. Смертности не было. Ни в одном из включенных испытаний не сообщалось о качестве жизни. Мы обнаружили, что НПВП значительно уменьшали желчную боль по сравнению с плацебо и спазмолитическими препаратами. НПВП также значительно уменьшали осложнения, связанные с желчнокаменной болезнью (например, острый холецистит, острый панкреатит, желтуху, холангит) по сравнению с плацебо и спазмолитическими препаратами. В одном испытании, в котором сравнивались НПВП и опиоиды, сообщалось об осложнениях, при этом не было обнаружено существенной разницы между видами лечения.

Ни в одном из испытаний не сообщалось о серьезных нежелательных явлениях. В семи из 12 испытаний сообщалось о незначительных нежелательных явлениях; в двух из восьми испытаний нежелательных явлений не наблюдалось, а в остальных пяти испытаниях сообщалось о незначительных явлениях.

Мы нашли одно продолжающееся рандомизированное клиническое исследование, направленное на оценку обезболивающей эффективности внутривенного ибупрофена при желчной колике.

Финансирование

Судя по всему, испытания проводились без отраслевого спонсорства или другой коммерческой поддержки, которая может повлиять на дизайн, проведение, результаты или выводы исследования.

Качество доказательств

Качество доказательств в соответствии с критериями GRADE (система, разработанная для оценки доказательств и рекомендаций в области здравоохранения) было умеренным для сравнения НПВП и плацебо в отношении исхода отсутствия облегчения боли и низким или очень низким в отношении других исходов и сравнений.

Только одно из 12 испытаний имело низкий риск систематической ошибки в соответствии с предопределенными доменами «Риск систематической ошибки».

Результаты настоящего систематического обзора с метаанализом позволяют предположить, что НПВП можно использовать для облегчения боли, но необходимы дальнейшие рандомизированные клинические испытания, и НПВП следует использовать с осторожностью у определенных групп пациентов, таких как пожилые люди и люди с сопутствующие заболевания.

Выводы авторов:

НПВП оценивались в относительно небольшом количестве исследований, включая ограниченное число участников, по поводу желчной колики, учитывая ее частое возникновение. Мы обнаружили, что только одно испытание имело низкий риск систематической ошибки. Смертности не было. Ни в одном из включенных испытаний не сообщалось о качестве жизни. Обобщаемость обзора низкая, поскольку в большинство РКИ не включались ни пожилые люди, ни участники с сопутствующими заболеваниями, которые более склонны к осложнениям по сравнению с другими пациентами с желчной коликой.

Положительный эффект НПВП по сравнению с плацебо на облегчение боли был подтвержден, когда мы применили последовательный анализ испытаний.

Качество доказательств в соответствии с критериями GRADE было умеренным для сравнения НПВП и плацебо в отношении исхода отсутствия облегчения боли и низким или очень низким для других исходов и сравнений.

Мы обнаружили только одно испытание с низким риском систематической ошибки в соответствии с предопределенными доменами «Риск систематической ошибки». Мы обнаружили, что риск систематической ошибки отбора в девяти исследованиях был неясным из-за плохой отчетности, что приводило к неопределенности в оценках объединенного эффекта.

Читать аннотацию полностью...

Справочная информация: 

Желчнокаменная болезнь относится к наличию камней в желчном пузыре, которые представляют собой конкременты, образующиеся в желчных путях, обычно в желчном пузыре. Желчнокаменная болезнь является одной из наиболее распространенных хирургических проблем во всем мире и особенно распространена в большинстве западных стран.

Желчная колика — это термин, используемый для обозначения боли в желчном пузыре, которую испытывает человек с камнями в желчном пузыре и без явной инфекции вокруг желчного пузыря. Это наиболее частое проявление желчнокаменной болезни, наблюдаемое более чем у трети людей с камнями в желчном пузыре в течение 10 и более лет. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) широко используются для облегчения боли при желчной колике, но их роль требует дальнейшего изучения. Они могут снизить частоту краткосрочных осложнений, таких как легкая форма острого холецистита, желтуха, холангит и острый панкреатит, но они также могут увеличить частоту более тяжелых и, возможно, опасных для жизни побочных эффектов, таких как желудочно-кишечные кровотечения, почечная недостаточность. нарушение функции, сердечно-сосудистые события или более легкие явления, такие как боль в животе, сонливость, головная боль, головокружение или кожные проявления.

Цели: 

Оценить пользу и вред НПВП у людей с желчной коликой.

Стратегия поиска: 

Мы провели поиск в Кокрановском регистре контролируемых исследований гепато-билиарной системы, Кокрановском центральном регистре контролируемых исследований (CENTRAL) в Кокрановской библиотеке, MEDLINE (Ovid SP), Embase (Ovid SP), расширенном указателе научного цитирования (Интернет). of Science) и ClinicalTrials.gov до июля 2016 года. Мы не применяли языковых ограничений.

Критерий выбора:

Рандомизированные клинические испытания с участием участников с желчной коликой и сравнением НПВП с отсутствием вмешательства, плацебо или другими препаратами.

Сбор и анализ данных: 

Два автора обзора (MF и AC) независимо отобрали испытания для включения. Мы использовали коэффициенты риска (RR) для выражения оценок эффекта вмешательства, и мы проанализировали данные с помощью мета-анализа модели как с фиксированным эффектом, так и со случайным эффектом, в зависимости от степени неоднородности. Мы контролировали случайные ошибки с помощью пробного последовательного анализа. Мы оценили методологическое качество доказательств с использованием критериев GRADE.

Основные результаты: 

Двенадцать рандомизированных клинических испытаний (РКИ) соответствовали нашим предопределенным критериям протокола обзора для анализа. Мы обнаружили, что только одно испытание имеет низкий риск систематической ошибки, считая, что остальные испытания имеют высокий риск систематической ошибки. Риск систематической ошибки отбора в девяти исследованиях был неясен из-за плохой отчетности, что приводило к неопределенности в оценках объединенного эффекта. В пяти испытаниях НПВП сравнивали с плацебо, в четырех испытаниях НПВП сравнивали с опиоидами, а в четырех испытаниях НПВП сравнивали со спазмолитическими препаратами (одно из 12 испытаний было исследованием с тремя группами, в котором НПВП сравнивали с опиоидами и спазмолитиками). Было 828 рандомизированных участников (минимум 30 и максимум 324 на испытание), из которых 416 получали НПВП и 412 получали плацебо, спазмолитики или опиоиды. Двадцать четыре процента участников были мужчинами. Возраст участников испытаний колебался от 18 до 86 лет. Все люди были госпитализированы в отделения неотложной помощи по поводу острой билиарной боли. Смертности не было. По сравнению с плацебо НПВП вызывали значительно меньшую долю участников без полного обезболивания (ОР 0,27, 95% доверительный интервал (ДИ) от 0,19 до 0,40; I 2 = 0%; 5 испытаний; доказательства среднего качества), что было подтверждено последовательным анализом испытаний, но не в отношении участников с осложнениями (ОР 0,66, 95% ДИ от 0,38 до 1,15; I 2 = 26%; 3 испытания; доказательства очень низкого качества). НПВП продемонстрировали лучший контроль над болью, чем спазмолитики (ОР 0,51, 95% ДИ от 0,37 до 0,71; I 2 = 0%; 4 испытания; доказательства низкого качества), что не было подтверждено последовательным анализом испытаний, и значительно более низкая доля участников с осложнениями (ОР 0,27, 95% ДИ от 0,12 до 0,57; I 2 = 0%; 2 испытания; доказательства низкого качества), что также не было подтверждено последовательным анализом испытаний. Мы не обнаружили различий в доле участников без полного обезболивания при сравнении НПВП и опиоидов (ОР 0,98, 95% ДИ от 0,47 до 2,07; I 2 = 52%), что свидетельствует об умеренной неоднородности среди испытаний (4 испытания; качественные доказательства). Только в одном испытании, сравнивавшем НПВП с опиоидами, сообщалось о результатах в отношении осложнений и не было обнаружено существенной разницы между видами лечения. Ни в одном из включенных испытаний не сообщалось о серьезных нежелательных явлениях. В семи из 12 испытаний оценивали нетяжелые нежелательные явления: в двух из семи испытаний нежелательные явления не наблюдались, а в остальных пяти испытаниях сообщалось о незначительных явлениях.

Кроме того, мы обнаружили одно продолжающееся РКИ, оценивающее обезболивающую эффективность внутривенного ибупрофена при желчной колике.

Желчная колика и осложнения, вызванные камнями в желчном пузыре

Камни в желчном пузыре распространены среди населения в целом, но поскольку они редко вызывают симптомы, многие люди не подозревают об их наличии. В течение десяти лет примерно у трети людей с камнями в желчном пузыре разовьются болезненные симптомы желчной колики. Это может быть предвестником более серьезных состояний, таких как острый холецистит и панкреатит, которые требуют острой расширенной эндоскопической или хирургической оценки. Наличие болей в верхней части живота, несмотря на нормальный физикальный осмотр и результаты анализов крови, согласуется с неосложненной желчной коликой. Всем пациентам с признаками, указывающими на наличие желчной колики, необходимо провести УЗИ для подтверждения диагноза. Пациенты с желчной коликой обычно лечатся по месту жительства с помощью нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и рекомендаций по образу жизни в ожидании оценки для лапароскопической холецистэктомии.

    В этой статье

  • Камни в желчном пузыре и связанные с ними осложнения
  • Глоссарий осложнений желчнокаменной болезни
  • Лечение желчных колик в учреждениях первичной медико-санитарной помощи
  • Ссылки

В этой статье

Посмотреть/Скачать версия этой статьи в формате pdf

Желчные камни и связанные с ними осложнения

Желчнокаменная болезнь, наличие желчных камней в желчном пузыре, по оценкам, встречается у 10–15% взрослого населения. В Соединенных Штатах. 1 В Новой Зеландии небольшое исследование показало, что 20% населения Новой Зеландии в возрасте От 30 до 75 лет болел желчнокаменной болезнью. 2 У большинства людей желчнокаменная болезнь протекает бессимптомно, но в течение десятилетнего периода приблизительно у одной трети разовьются симптомы. 3 Симптомы обычно вызваны закупоркой пузырного протока желчным камнем или миграцией желчного камня в общий желчный проток. Закупорка пузырного протока вызывает давление в желчном пузыре подниматься, что приводит к симптоматической желчнокаменной болезни, которая обычно сопровождается характерным боли в животе, именуемые желчной коликой. Закупорка общего желчного протока вызывает аналогичную боль, но может сопровождаться желтухой, панкреатитом или холангитом.

Примерно 70% желчных камней являются холестериновыми, т.е. более половины камней образуются из холестерина. 4 Эти Камни образуются, когда желчь становится перенасыщенной холестерином вследствие повышенной секреции холестерина из печени или при снижении выработки желчных солей или лецитина (эмульгирующего жирное вещество). 4 Холестерин затем микрокристаллы осаждаются из билиарного сладжа в желчном пузыре. 1 Черные пигментные камни другой важный тип желчных камней, обнаруженный у людей в западных странах. 4 Состоят из кальция билирубина и связаны с гемолитическими нарушениями с повышенной нагрузкой билирубином, а иногда и с циррозом печени.

Желчнокаменная болезнь формально диагностируется с помощью УЗИ брюшной полости, а у пациентов с симптомами лечится хирургическим путем холецистэктомия. 4 Пациентов с неосложненными эпизодами желчной колики обычно можно лечить в сообщества с анальгетиками и советами по образу жизни, пока они ждут операции.

Факторы риска образования камней в желчном пузыре

Факторы, связанные с повышенным риском желчнокаменной болезни, включают: 4

  • Пожилой возраст
  • Увеличение массы тела
  • Женский пол
  • Беременность (см.: «Желчнокаменная болезнь у беременных»)
  • Лекарства, в т.ч. оральные контрацептивы, фибраты
  • Семейная история
  • Быстрая потеря веса, напр. после бариатрической операции
  • Гемолитические расстройства, т.е. гемолитическая анемия

Камни в желчном пузыре чаще встречаются у людей, страдающих ожирением, поскольку увеличение массы тела связано с увеличением выработка холестерина печенью. 4 Периоды быстрой потери веса также связаны с камнями в желчном пузыре формирование, и у людей больше шансов получить симптомы в течение этого времени. Возможно, это связано с увеличением относительное количество холестерина в желчном пузыре и снижение сократительной способности желчного пузыря. 4 Напротив, люди, которые принимают статины в течение длительного времени, реже подвергаются хирургическому вмешательству по поводу желчной колики. Одно исследование показало, что статины использование в течение пяти лет и более было связано со снижением риска холецистэктомии. 5 Упражнение также может снизить вероятность образования камней в желчном пузыре, а умеренная физическая активность, как сообщается, предотвращает образование камней в желчном пузыре независимо от массы тела. 6

Более высокая распространенность желчнокаменной болезни среди женщин, скорее всего, связана с усилением секреции желчи эстрогенами холестерина и прогестерона, снижающих секрецию желчных кислот за счет увеличения застоя желчного пузыря. 7 Риск Образование камней в желчном пузыре у женщин увеличивается при приеме оральных контрацептивов. 8

Люди, у которых есть родственники первой степени родства с желчнокаменной болезнью, почти в 4,5 раза более склонны к развитию камней в желчном пузыре. 9 Диабет, гипертриглицеридемия, болезнь Крона, цирроз печени и состояния, вызывающие закупорку желчных протоков, или процедуры которые вызывают потерю желчных солей, например. резекции подвздошной кишки, также связаны с желчнокаменной болезнью. 4

Диагностика желчной колики

Желчная колика обычно относится к постоянной боли, а не к серии коликообразных волн, которые можно было бы ожидать от термин. 4 Боль возникает в правом подреберье или в эпигастральной области и может иррадиировать в подлопаточной области. 8 Боль обычно длится более 30 минут с верхним пределом шести часов и не зависит от движения, положения тела или дефекации. 4 Пациента часто тошнит и может вырвать. 8 Эпизоды желчной колики часто возникают после еды или ночью, а также после эпизод, рецидив является обычным явлением и может произойти в течение нескольких часов. 4 Однако у некоторых пациентов может возникать рецидив лет спустя. 4

Атипичные симптомы желчной колики не являются чем-то необычным и включают: боль в груди, отрыжку (отрыжку), быстрое чувство насыщения, диспепсия и неспецифические боли в животе. 4

Холедохолитиаз (см. глоссарий) может вызывать боль, неотличимую от желчной колики но может сопровождаться механической желтухой, холангитом или острым панкреатитом. 11 Риск бактериемии также увеличивается у пациентов с холедохолитиазом, поскольку повышенное билиарное давление может вытеснять бактерии из желчи. протока в кровоток печени. 10

Рассмотреть дифференциальный диагноз

Поскольку камни в желчном пузыре распространены и у большинства людей они протекают бессимптомно, их наличие не обязательно означает что боль в животе у пациента связана с желчнокаменной болезнью.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), язвенная болезнь, неязвенная диспепсия, гепатит, правосторонний пиелонефрит, нефролитиаз, аппендицит, панкреатит, непроходимость кишечника, ишемия кишечника, правосторонняя пневмония, аномалии аорты диссекция и атипичная картина ишемической болезни сердца являются одними из многих состояний, которые могут боль в животе. Синдром раздраженного кишечника также следует учитывать, особенно у пациентов с более длительным анамнезом. симптомы, которые сообщают о боли, которая уменьшается при дефекации, и о боли, которая более постоянна в течение 24 часов. 8 Колоректальный Рак следует подозревать у пациентов, особенно в возрасте старше 50 лет и у лиц с семейным анамнезом этого заболевания. злокачественность.

Для получения дополнительной информации см.: «Наблюдение людей с повышенным риском колоректального рака», BPJ 44 (май 2012 г.).

Осмотр пациента

У пациентов с неосложненной желчной коликой обычно отмечаются боли в правом подреберье и эпигастрии, и при осмотре может проявлять добровольную охрану. 4 Сильная и постоянная боль и рикошетная болезненность при осмотре предположить, что у больного развился острый холецистит, подозрение на который следует усилить, если у больного показывает положительный симптом Мерфи.

Для оценки положительного симптома Мерфи попросите пациента сделать глубокий вдох при пальпации правого подреберья. Усиление дискомфорта у больных с положительным симптомом обусловлено воспалением брюшины, покрывающей желчный пузырь. и поэтому пальпация заставляет больного «перехватывать» дыхание. Однако отрицательный знак не обязательно исключает холецистита и следует интерпретировать с осторожностью, особенно у пожилых пациентов. 12

Восходящий холангит представляет собой опасное состояние, определяемое клинически триадой Шарко, состоящей из желтухи, лихорадки и правого боль в верхней части живота. 10 Синдром Мириззи обычно диагностируется после визуализации пациента с длительно существующими камнями в желчном пузыре. болезнь. Проявления синдрома Мириззи могут сильно различаться, но обычно включают желтуху или нарушение функции печени. пробы (LFTs), связанные с расширением внутрипеченочных протоков на УЗИ с крупным камнем в кармане Хартмана.

Исследование желчной колики

Рутинное обследование пациентов с подозрением на желчную колику должно включать:

  • Общий анализ крови (ОАК)
  • Функциональные пробы печени (LFT)
  • Креатинин сыворотки
  • СРБ
  • Сывороточная амилаза
  • Щуп для измерения мочи

У пациентов с неосложненной желчной коликой должны находиться в пределах нормы. 4 Лейкоцитоз и повышенный СРБ типичны для больных с острым холециститом, но ферменты печени либо в норме, либо незначительно повышены. Заметно повышенный уровень печеночных ферментов свидетельствует о холедохолитиазе, который может осложниться острым панкреатитом (повышение уровня амилазы в сыворотке) или холангитом, на что указывает триада Шарко. Уровни гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТ) и щелочной фосфатазы (ЩФ) будут повышены на 94% и 91% соответственно. больных холедохолитиазом. 10 Амилаза в сыворотке временно повышена у большинства пациентов при остром панкреатите. Транзиторное повышение аспартатаминотрансферазы (АСТ) и АЛТ в сочетании с острым билиарным синдромом. боль и повышенный уровень амилазы убедительно свидетельствуют о прохождении камня по желчному протоку. Если у пациента атипичная грудная клетка боли, следует выполнить ЭКГ и запросить тест на тропонин, чтобы исключить сердечную причину боли.

УЗИ — золотой стандарт диагностики желчной колики

УЗИ брюшной полости используется для подтверждения диагноза желчной колики у всех пациентов перед лапароскопической холецистэктомией выполняется. Местные рекомендации могут различаться, но обычно рекомендуется срочное УЗИ брюшной полости (в течение пяти дней) для пациенты с:

  • Желтуха и аномальные ТФП
  • Значительная, постоянная или рецидивирующая боль в верхнем квадранте живота

Пациентам с характерными болями в животе и результаты, которые являются нормальными или слегка ненормальными, но без желтухи.

Настораживающими факторами для срочного направления в больницу для хирургического обследования являются:
  • Желчная колика, которую невозможно эффективно контролировать анальгезией
  • Механическая желтуха
  • Подозрение на острый холецистит
  • Холангит
  • Острый панкреатит

УЗИ брюшной полости может обнаружить примерно 95% желчных камней , а также выявить осложнения желчных камней, т.е. воспаление стенки желчного пузыря или обструкция общего желчного протока. 4 Ультразвук также может идентифицировать билиарный сладж у некоторых пациентов, который рассматривается как наслоение в желчном пузыре.

Чувствительность ультразвука для обнаружения камней в желчном пузыре снижается по мере увеличения массы тела пациента и может также быть затронуты повышенным газообразованием в кишечнике, которое может наблюдаться у пациентов с острыми осложнениями, такими как панкреатит. чувствительность ультразвука к камням желчных протоков составляет примерно 60%, а у пациентов с расширенными желчными протоками или другими подозрительными особенности на УЗИ, как правило, требуют дальнейшего исследования.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) выявляет камни в желчных протоках примерно у 90% пациентов с холедохолитиазом. 10

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) может использоваться для диагностики и лечения камней общего желчного протока и для очистки общего желчного протока до или после лапароскопической холецистэктомии у больных с осложненной желчнокаменной болезнью по холедохолитиазу. 14 ЭРХПГ требует седации пациента и включает рентгеноскопию и может включать билиарная сфинктеротомия.

Глоссарий осложнений желчнокаменной болезни

  1. Острый холецистит наиболее частое осложнение симптоматической желчнокаменной болезни и характеризуется воспалением стенки желчного пузыря. 6 Риск этого повышен у пациентов с более крупными желчными камнями, которые с большей вероятностью могут попасть в желчный пузырь. Гангренозный холецистит и перфорация желчного пузыря являются серьезными осложнениями острого холецистита. 13 В тяжелых случаях острый холецистит может быть фатальным.
  2. Хронический холецистит также распространен и возникает в результате рецидивирующего или рецидивирующего приступы острого холецистита. К редким, но серьезным осложнениям хронического холецистита относятся:
    • Синдром Мириззи , который является необычной причиной механической желтухи возникает, когда большой камень вдавливается в мешок Хартмана, вызывая внешнее сжатие и, в конечном итоге, эрозию общего печеночного протока
    • Желчнокаменная непроходимость кишечника , возникающая при механической непроходимости из-за вдавления крупного желчного камня в илеоцекальный клапан, часто после спонтанного прорастания в малый кишечник через холецистоэнтеральный свищ
    • Рак желчного пузыря , который в большинстве случаев развивается из длительно желчнокаменная болезнь и хронический холецистит. Пациенты часто бессимптомны, пока не разовьется рак. Самый ранний желчный пузырь Рак диагностируется случайно после холецистэктомии по поводу желчнокаменной болезни.
  3. Холедохолитиаз — миграция желчных камней из желчного пузыря в общий желчный проток. Это чаще происходит у пациентов с небольшими камнями в желчном пузыре, потому что они могут пройти через облегчение прохождения пузырного протока. 6 Существует три основных клинических последствия холедохолитиаза:
    • Механическая желтуха , возникающая при закупорке желчного протока камнем поступление желчи в двенадцатиперстную кишку. Пациенты обычно обращаются с желчной коликой, сопровождающейся желтухой, темными пятнами. моча, бледный стул и зуд.
    • Острый панкреатит , вызываемый временной непроходимостью панкреатический проток при прохождении камня желчного протока через фатерову ампулу в двенадцатиперстную кишку. Он может варьироваться по степени тяжести от легкой и преходящей до угрожающей жизни.
    • Восходящий холангит , который возникает при закупорке желчи желчный проток инфицируется, часто из-за бактерий, внедренных в матрикс желчного камня внутри желчного протока. 10

Желчнокаменная болезнь у беременных

Во время беременности физиологические изменения повышают вероятность образования камней в желчном пузыре. К ним относятся: увеличенный желчный пузырь стаз, увеличение продукции желчи примерно на 50%, повышенный уровень холестерина и снижение уровня желчи кислота хенодексихолевая кислота. 1 Риск образования камней в желчном пузыре также увеличивается с увеличением числа беременностей. у женщины было. 1 По оценкам, желчная колика возникает у трех-пяти женщин на 1000 беременностей. 1 наиболее важными предикторами желчной колики при беременности являются личный анамнез желчных колик, повышенное индекс массы (ИМТ) и снижение физических нагрузок. 1

Симптомы желчной колики у беременных такие же, как и у других больных, хотя и связаны с беременностью. необходимо учитывать причины болей в животе, особенно на поздних сроках беременности, т.е. преждевременные роды, отслойка плаценты, острая жировая дистрофия печени беременных, тяжелая преэклампсия и HELLP (гемолиз, повышенный уровень печеночных ферментов, низкий уровень тромбоцитов) синдром. Острый панкреатит во время беременности — редкое, но потенциально тяжелое осложнение холедохолитиаза, которое связано с высокой материнской смертностью. 1 Беременные с подозрением на желчную колику или острую Панкреатит лучше всего лечить путем немедленного направления в отделение неотложной помощи.

Первоначальное лечение желчной колики у беременных обычно включает временное голодание и внутривенное введение жидкости, обезболивающие и антибиотики, если присутствуют признаки инфекции. Цель управления состоит в том, чтобы отсрочить инвазивные процедуры, если возможно. 1

Хотя в большинстве случаев НПВС являются рекомендуемым выбором для купирования боли при желчной колике, их следует как правило, следует избегать во время беременности, если польза не превышает риск. 15 НПВП связаны с неблагоприятное воздействие на развитие плода на ранних сроках беременности и повышенный риск выкидыша или преждевременного закрытия артериального протока на более поздних сроках беременности. 15, 16 Пероральный морфин можно использовать кратковременно, если необходимо, при умеренной к сильным болям во время беременности. 15

Иногда требуется хирургическое вмешательство, когда консервативный подход неэффективен. Где это возможно, это проводится во втором триместре. 1 В первом триместре существует повышенный риск плода из-за хирургической общей анестезии и в течение третьего триместра существует повышенный риск повреждения матки а увеличенная матка может затруднить доступ к желчному пузырю. 1 В послеродовом периоде желчь быстро возвращается к состоянию до беременности, и у некоторых женщин происходит спонтанное разрешение желчнокаменной болезни. 1

Лечение желчных колик в условиях первичной медико-санитарной помощи

Пациенты, перенесшие эпизод неосложненной желчной колики, могут находиться под наблюдением по месту жительства, пока они ждут окончательный диагноз и хирургическая оценка. В это время могут возникать повторяющиеся приступы желчной колики. 17

Управление образом жизни

В анамнезе пациента могут быть указаны продукты, вызывающие желчную колику, которых можно избежать, например, жирная пища и жирные молочные продукты. Диета с высоким содержанием клетчатки, включающая орехи и с низким содержанием насыщенных жиров, связана со сниженным риском образования камней в желчном пузыре, и, возможно, изменение диеты улучшит самочувствие пациента. симптомы. 6 Как ни парадоксально, но для пациентов, находящихся на низкокалорийной диете, потребление 10 г жира в день имеет Было показано, что он предотвращает образование камней в желчном пузыре, скорее всего, способствуя опорожнению желчного пузыря. 6 Кофе и умеренный Некоторые исследователи также предположили, что алкоголь оказывает защитное действие против желчной колики. 6 Кофе Известно, что он влияет на ряд процессов, связанных с образованием желчных камней, включая усиление сократительной способности желчного пузыря. и уменьшение кристаллизации холестерина в желчи. 18

НПВП являются анальгетиками первого ряда

НПВП обычно являются предпочтительным классом анальгетиков при желчной колике у пациентов с сильной болью и у пациентов в отделении скорой помощи. Однако существует ограниченное количество исследований, оценивающих сравнительную эффективность анальгетиков в лечении желчной колики. В частности, нет исследований, оценивающих эффективность комбинаций анальгетиков, т.е. НПВП с опиоидами или НПВП со спазмолитиками. На практике может потребоваться несколько анальгетиков для пациентов с сильными болями. 3

Прежде чем назначать НПВП при боли в верхней части живота, подумайте, может ли боль у пациента быть вызвана другой причиной, напр. пептический язвенная болезнь, при которой НПВП противопоказаны.

Инъекционный препарат Диклофенак показан для быстрого облегчения боли у пациентов с билиарной колики: 15

  • Можно вводить в виде инъекций диклофенака 75 мг (3 мл) глубоко в верхний наружный квадрант ягодичной мышцы, повторить однократно (при необходимости можно ввести через 30 минут в контралатеральную мышцу)
  • Его также можно комбинировать с пероральным приемом диклофенака в дозе 75 мг до максимальной общей дозы 150 мг ежедневно в течение не более два дня
  • Диклофенак в суппозиториях можно рассматривать как альтернативный путь введения для пациентов, не переносящих пероральный или внутримышечный путь

Диклофенак часто является НПВП первой линии для пациентов с желчной коликой, поскольку скорости его наступления при внутримышечном введении и доступности. Десять суппозиториев диклофенак 50 мг и пять Инъекции по 75 мг полностью субсидируются по PSO для врачей общей практики, чтобы иметь возможность экстренного введения.

Ибупрофен перорально, 200-400 мг, три-четыре раза в день, или напроксен 250-500 мг, два раза в день , май следует рассматривать в качестве альтернативы при последующих приступах желчной колики у некоторых пациентов, поскольку эти НПВП ассоциированы с с более низким сердечно-сосудистым риском, чем диклофенак. 15, 19 Например, диклофенак противопоказан больным перенесших инфаркт миокарда в течение последних 12 мес. 19

Обзор одиннадцати исследований с участием более 1000 пациентов показал, что НПВП (в основном диклофенак 50–75 мг) были более эффективными. эффективнее купировать боль при желчной колике, чем спазмолитические препараты, например гиосцина бутилбромид, и были не менее эффективны, чем опиоиды (главным образом петидин). 3 НПВП могут также остановить прогрессирование желчной колики к холециститу и другим осложнениям за счет ограничения продукции простагландинов. 6 НПВС были обнаружены для снижения общего риска краткосрочных осложнений, т.е. желтухи, острого холангита, острого холецистита и острого панкреатит, примерно вдвое по сравнению с плацебо. 3 Пациенты с потенциально повышенным риском побочные эффекты НПВП были исключены из этого исследования, т.е. пациенты старше 65 лет, больные сахарным диабетом или другие системные сопутствующие заболевания. 3

НПВП могут быть не самым подходящим анальгетиком для некоторых пациентов с желчной коликой, напр. пациенты с историей язвенной болезни. Для таких пациентов может потребоваться применение других анальгетиков, таких как кодеин и парацетамол или морфин.

Для получения дополнительной информации см.: «Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП): выбор более безопасного лечения», BPJ 55 (октябрь 2013 г.).

Кодеин и парацетамол могут быть эффективнее НПВП при умеренной боли

Кодеин и парацетамол могут быть эффективной альтернативой НПВП у пациентов с умеренной желчной коликой. Комбинация Было обнаружено, что препарат парацетамола 500 мг с кодеином 30 мг обеспечивает более эффективное обезболивание, чем трамадол при пероральном или внутримышечном введении. диклофенак, ибупрофен и гиосцин при обследовании больных желчной коликой. 17 Однако для 79% у больных с выраженным болевым синдромом было установлено, что обезболивание НПВП было наиболее эффективным. 17

Кодеин полностью субсидируется в Новой Зеландии в таблетках по 15 мг, 30 мг и 60 мг, которые можно прописать в дополнение к парацетамолу. Доступны комбинированные лекарства, содержащие как парацетамол, 500 мг, так и кодеин, 8–15 мг. в Новой Зеландии, но полностью субсидируется только лекарственная форма 8 мг.

Опиоиды являются альтернативой НПВП при сильной боли

Морфин 5–10 мг, в/м, является альтернативой НПВП для купирования острой боли у пациентов с сильной болью из-за желчной колики и для пациентов, когда НПВП небезопасны или не обеспечивают эффективного обезболивания. 15 Противорвотные средства можно назначать «по мере необходимости», если тошнота возникает при применении морфина.

Морфин обычно предпочтительнее петидина в Новой Зеландии. Исторически морфина избегали при лечении острой желчной колики и болей поджелудочной железы, поскольку считалось, что он вызывает спазм сфинктера Одди в большей степени. степени, чем другие опиоиды. Поэтому традиционно предпочтение отдавалось петидину. Однако систематический обзор обнаружили, что все наркотики повышали билиарное давление в одинаковой степени и что не было доказательств, основанных на результатах. в поддержку использования петидина вместо морфина. 20 Кроме того, был сделан вывод, что морфин может более эффективен для пациентов с острым панкреатитом, чем петидин, поскольку он обеспечивает более длительное обезболивание и меньший риск судорог. 20 петидин по-прежнему предлагается некоторыми международными рекомендациями по обезболиванию у пациентов с острым холециститом в период ожидания для госпитализации, т. е. петидин внутримышечно, 25 – 100 мг, которые можно повторить через четыре часа. 15, г. 19

Спазмолитические препараты можно комбинировать с НПВП или опиоидами

Спазмолитические препараты, напр. гиосцина бутилбромид, как сообщается, вызывает эффективное обезболивание у некоторых пациентов. однако при желчной колике другие пациенты могут не получить никакой пользы. 8 Если назначен гиосцина бутилбромид пациентам с желчной коликой рекомендуется применять в сочетании с НПВП или опиоидами.

Гиосцина бутилбромид выпускается в таблетках по 10 мг при рекомендуемой дозе 20 мг четыре раза в день. 15 Гиосцин бутилбромид также доступен в форме инъекций 20 мг/мл, которую можно вводить внутримышечно или подкожно. инъекция 20 мг, при необходимости повторить через 30 минут до максимальной дозы 100 мг в день. 15

Некоторым пациентам могут потребоваться противорвотные средства

Тошнота является частым симптомом у пациентов с желчной коликой и может также возникать у пациентов, принимающих опиоиды. У некоторых пациентов с желчной коликой тошнота уменьшается после введения анальгетика. Для пациентов которые испытывают непрекращающуюся тошноту после купирования боли, противорвотные средства, такие как метоклопрамид, циклизин и ондансетрон (подробности дозирования см. в NZF). Некоторые пациенты возможно, потребуется испытать более одного противорвотного средства, прежде чем они достигнут эффективного контроля симптомов.

Хирургическое лечение желчной колики

Пациенты с желчной коликой должны быть направлены для рассмотрения вопроса о лапароскопической холецистэктомии для предотвращения в будущем эпизоды. Эта хирургическая процедура занимает примерно 60-90 минут и требует пребывания в больнице в среднем от одного до три дня. 11 Лапароскопическая холецистэктомия связана с таким же уровнем риска, как и открытая холецистэктомия но с меньшей послеоперационной болью и более быстрым восстановлением. Доказательства поддерживают раннее хирургическое вмешательство у пациентов с острый холецистит, и большинство этих пациентов можно лечить лапароскопически. 21 Пациенты с тяжелый острый холецистит, чье здоровье слишком хрупкое, чтобы подвергаться хирургическому вмешательству, можно лечить с помощью острого эпизода с чрескожным дренированием желчного пузыря плюс антибиотики. У всех пациентов индивидуальные риски и преимущества выбор процедуры должен быть сбалансированным. Пациенты с тяжелыми сопутствующими заболеваниями могут быть не в состоянии пройти плановое холецистэктомия.

Пациентов попросят дать согласие как на лапароскопические, так и на открытые процедуры перед операцией. Преобразование открытой хирургии, как правило, встречается менее чем у 5% пациентов, но чаще у пациентов, получающих неотложное лечение, или у тех, у кого с предшествующей операцией на органах брюшной полости. Раневые осложнения, например. кровотечение, инфекция и послеоперационная грыжа, желчеотделение, диарея и редкое, но важное осложнение повреждения желчных протоков могут возникнуть после лапароскопической или открытой холецистэктомии. 11 Неполный хирургическое удаление камней, травм или рубцов может привести к длительным послеоперационным симптомам у пациентов.

Исследование желчных протоков для удаления камней из общего желчного протока может быть выполнено во время лапароскопической или открытой холецистэктомии и необходим, если ЭРХПГ недоступен или дал сбой. Кокрановский обзор выявил как хирургические, так и эндоскопические подходы. чтобы удаление камней из желчных протоков было одинаково безопасным и эффективным. 22 На выбор подходов будет влиять благодаря местной доступности и опыту.

Отдаленные последствия желчных камней и холецистэктомии

Желчные камни являются фактором риска развития рака желчного пузыря. Хотя 85% людей с раком желчного пузыря имеют желчные камни, только 3% людей с камнями в желчном пузыре имеют рак желчного пузыря. 23 Возрастные показатели заболеваемости желчным пузырем рак в Новой Зеландии составляет 1 случай на 245 000 человек у мужчин и 1 случай на 135 000 человек у женщин, что сопоставимо с приблизительной частотой заболеваемости колоректальным раком 1 случай на 2 500 человек. 24, 25

После холецистэктомии у пациентов, внесших положительные изменения в диету, общее состояние здоровья улучшится, но нет конкретных диетических рекомендаций для пациентов, которые проходят эту процедуру.

Камни в желчном пузыре и последующая холецистэктомия связаны с небольшим повышенным риском развития рака во всем пищеварительном тракте. тракт. В большом исследовании более 236 000 пациентов с первичным раком в Соединенных Штатах камни в желчном пузыре были связаны с с повышенным риском (отношение шансов) рака печени (ОШ 2,35), карциноида тонкой кишки (ОШ 1,27), рака поджелудочной железы (ОШ 1,24) и внесердечный рак желудка (ОШ 1,21). 26 В том же исследовании холецистэктомия была связана с повышенный риск: карциноида тонкой кишки (ОШ 1,78), рака желудка вне кардиального отдела (ОШ 1,26), рака печени (ОШ 1,26) и рак поджелудочной железы (ОШ 1,23). 26 Было высказано предположение, что этот повышенный риск злокачественного новообразования обусловлен повышенное воздействие желчи на желудок и тонкий кишечник после холецистэктомии. Это предложение было поддержано за счет снижения риска развития колоректального рака в толстой кишке по мере удаления от общего желчного протока. 26

Благодарность

Благодарность Профессору Джону МакКоллу , кафедре клинических наук Маккензи, Медицинская школа Данидина, Университет Отаго, хирург желудочно-кишечного тракта и печени, Southern DHB и Доктор Мэтью Коэн , старший медицинский сотрудник Сотрудник и консультант-гастроэнтеролог, Capital & Coast DHB за экспертную оценку этой статьи.

Ссылки

  1. Мендес-Санчес Н., Чавес-Тапия Н.К., Урибе М. Беременность и заболевания желчного пузыря. Энн Хепатол 2006; 5: 227–30.
  2. Chapman BA, Frampton CM, Wilson IR, et al. Распространенность камней в желчном пузыре в Крайстчерче: факторы риска и клиническое значение. N Z Med J 2000; 113: 46–8.
  3. Колли А., Конте Д., Валле С.Д. и др. Метаанализ: нестероидные противовоспалительные препараты при желчной колике. Алимент Pharmacol Ther 2012;35:1370–8.
  4. Cafasso DE, Smith RR. Симптоматическая желчнокаменная болезнь и функциональные расстройства желчевыводящих путей. Сург Клин Норт Ам 2014;94: 233–56.
  5. Бодмер М., Браухли Ю.Б., Кренбюль С. и др. Использование статинов и риск развития желчнокаменной болезни с последующей холецистэктомией. JAMA J Am Med Assoc 2009;302:2001–7.
  6. Веннеман Н.Г., ван Эрпекум К.Дж. Желчнокаменная болезнь: первичная и вторичная профилактика. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2006; 20:1063–73.
  7. Эверсон Г. Беременность и камни в желчном пузыре. Гепатология 1993; 17: 159–61.
  8. Mackay S, Dillane P. Желчные боли. Aust Fam Врач 2004; 33: 977–81.
  9. Зарин С.К., Неги В.С., Деван Р. и др. Высокая семейная распространенность желчных камней у ближайших родственников желчных камней пациенты. Hepatol Baltim Md 1995; 22: 138–41.
  10. Caddy GR, Tham TCK. Желчнокаменная болезнь: симптомы, диагностика и эндоскопическое лечение камней общего желчного протока. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2006; 20: 1085–101.
  11. Национальный институт здравоохранения и передового опыта (NICE). Лапроскопическая холецистэктомия с одним разрезом. НИЦЦА, 2010. Доступно по адресу: http://publications.nice.org.uk/single-incision-laparoscopy-cholecystectomy-ipg346 (доступ июнь 2014 г.).
  12. Салати С., Кади А. Признак холецистита Мерфи – краткий обзор. J Симптомы Признаки 2012; 1:53–6.
    13. Выбор
  13. NHS. Холецистит, острый - осложнения. NHS, 2012. Доступно по адресу: www.nhs.uk/Conditions/cholecystitis-acute/Pages/Complications.aspx (доступ июнь 2014 г.).
  14. Бенчини Л., Томмази С., Манетти Р. и др. Современный подход к холецистохоледохолитиазу. Мир J Гастроинтест Endosc 2014; 6:32–40.
  15. Формуляр Новой Зеландии (NZF). НЗФ v23. 2014. Доступно на: www.nzf.org.nz (доступ июнь 2014 г.).
  16. Day RO, Грэм Г.Г. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). BMJ 2013;346:f3195.
  17. Johnston MJ, Fitzgerald JEF, Bhangu A, et al. Амбулаторное лечение желчной колики: проспективное наблюдение изучение привычек назначения лекарств и эффективности обезболивания. Int J Surg 2014;12(2):169-76.
  18. Leitzmann MF, Stampfer MJ, Willett WC и др. Потребление кофе связано с более низким риском симптоматического образования камней в желчном пузыре. заболевание у женщин. Гастроэнтерология 2002; 123:1823–30.
  19. Национальный институт здравоохранения и передового опыта (NICE). Краткий обзор клинических знаний: Холецистит - острый. ОТЛИЧНО, 2012. Доступно по адресу: http://cks.nice.org.uk/cholecystitis-acute#!scenariorecommendation (доступ июнь 2014 г.).
  20. Томпсон ДР. Наркотические обезболивающие эффекты на сфинктер Одди: обзор данных и терапевтические последствия при лечении панкреатита. Am J Gastroenterol 2001;96:1266–72.
  21. Гурусами К.С., Дэвидсон С., Глууд С. и др. Ранняя и отсроченная лапароскопическая холецистэктомия у людей с острым холецистит. Cochrane Database Syst Rev 2013;6:CD005440.

    Learn more

 

2011-2017 © МБУЗ ГКП №  7, г.Челябинск.