2011-2017 © МБУЗ ГКП № 7, г.Челябинск.
Палочки кокки в мазке у женщин
Микроскопическое исследование мазка расшифровка у женщин
Просмотров: 1355332 Опубликовано: / Обновлено:
- Инфекции
- Половые инфекции
Общие сведения
Исследование «Мазок на флору» относится к микроскопическому виду анализа. Тест назначают при подозрении на инфекционный процесс репродуктивных органов.
Для проведения анализа необходимо получить мазок. У мужчин биотопом является уретра, у женщин — цервикальный канал, влагалище, уретра. Исходя из места локализации патологического процесса, врач может направить женщину сдать мазок только из влагалища или цервикального канала. Однако чаще требуются все три локуса сразу.
Взятие мазка — процедура безболезненная и безопасная. Все беременные женщины также сдают мазок минимум три раза: первый визит, 30 и 36 неделя, при условии нормально протекающей беременности.
Полученный мазок переносится на стекло, высушивается и окрашивается, после чего врач-лаборант исследует препарат под микроскопом и описывает его. Бланк результата содержит информацию о микрофлоре, лейкоцитах, эпителиальных клетках и патологических агентах.
Микрофлора
В процессе анализа врач описывает её тип, обильность. В норме должна преобладать палочковая флора. Палочки являются представителями лактобактерий, поддерживают определенный уровень pH. Основная роль палочек — защита влагалища от болезнетворных микроорганизмов и стимулирование местных реакций иммунитета. Когда в мазке присутствует иные бактерии, например, кокковые, число палочек снижается. Такое состояние указывает на дисбиоз и требует обязательной коррекции.
Лейкоциты
Лейкоциты в мазке позволяют судить о наличии воспалительной реакции. Число лейкоцитов в графе «результаты» указывается через дефис. Первая и вторая цифры соответствуют минимальному и максимальному числу, обнаруженному в полях зрения микроскопа.
Для каждого локуса есть свои референтные показатели. В цервикальном канале допустимо не больше 25 клеток в поле зрения, в уретре — не более 5, во влагалище — не более 10.
Увеличение абсолютного число лейкоцитов говорит о воспалении, поэтому необходимо получить консультацию гинеколога или уролога.
Эпителий
Эпителиальные клетки в препарате располагаются пластами или разрозненно в виде отдельных клеток. В мазке их число должно быть единичным. В случае увеличения количества клеток эпителия, врач указывает: умеренно — означает, что в одном поле зрения находятся до 10 эпителиальных клеток, много — до 20, обильно — свыше 25.
Изменение размера и морфологии клеток эпителия, могут косвенно говорить о воспалительной реакции или о проблемах гормонального характера. Клетки эпителия, покрытые по всей поверхности кокками, носят название «ключевых клеток». Обнаружение их в мазке является морфологическим критерием бактериального вагиноза.
Значения «мало», «умеренно», «отсутствует» являются вариантом нормы.
Если слизь присутствует в большем количестве, то это признак дисбиотических нарушений во влагалище.
Патологические элементы
В мазке врач может идентифицировать мицелий и споры дрожжеподобных грибков, трихомонады, актиномицетов, сперматозоиды и др. Но определить точную видовую принадлежность возбудителя не сможет из-за ограничений метода. Например, в урогенитальном тракте человека обитают несколько представителей рода Neisseriaceae, которые похожи между собой, поэтому отличить в стандартном микроскопе не представляется возможным.
Диагностическая чувствительность микроскопии при диагностике гонококковой инфекции в России составляет 30%, а трихомонадной инфекции — 44–68%. Микроскопия носит описательный характер, для точного определения вида возбудителя необходимо использовать молекулярно-биологические методы (ПЦР, NASBA) и культуральный метод.
- Инфекции
- Половые инфекции
поделиться:
Рекомендуемые исследования
10.
208
Фемофлор ® 4. Исследование микрофлоры урогенитального тракта у женщин, ПЦР, колич.
1 350 ₽
3 дня
? *Указанный срок не включает день взятия биоматериала
* Взятие биоматериала оплачивается отдельно: 420 руб
10.207
Фемофлор ® Скрин. Исследование микрофлоры урогенитального тракта у женщин, 13 показателей, ПЦР, колич.
2 890 ₽
3 дня
? *Указанный срок не включает день взятия биоматериала
* Взятие биоматериала оплачивается отдельно: 420 руб
10.206
Фемофлор ® 16. Исследование микрофлоры урогенитального тракта у женщин, ПЦР, колич.
3 350 ₽
3 дня
? *Указанный срок не включает день взятия биоматериала
* Взятие биоматериала оплачивается отдельно: 420 руб
Похожие статьи
Автор: Латынина Юлия Сергеевна
Бактериальный вагиноз
- Половые инфекции
- Инфекции
Подготовка к беременности при инфекционной патологии репродуктивной системы женщин
- Беременность
ПЦР-диагностика для выявления инфекции
- Половые инфекции
- Инфекции
Какие анализы ежегодно сдавать женщине
Если вы пришли на плановое ежегодное обследование, и вас ничего не беспокоит, то вам достаточно сдать мазок на флору и цитологию.
Если результаты этих исследований в норме — отлично! Впрочем, дополнительно можно сдать анализ на половые инфекции. На всякий случай. :)
Мазок на флору
Итак, сначала мазок на флору. Это вроде бы и формальность, но при правильном обращении является очень информативное исследование. Разберёмся?
- Главное, что показывает мазок (а точнее количество лейкоцитов в мазке) - это наличие воспаления во влагалище и цервикальном канале. Присутствие большого количества лейкоцитов говорит нам о том, что воспаление есть. В свою очередь воспаление вызывается присутствием бактерии или вируса. Кстати, бактерии чаще живут во влагалище, а вирусы — в цервикальном канале.
- Наличие спор и мицелий грибов. Тут речь идёт о всеми нами нелюбимой молочнице.
- Ключевые клетки — показатель изменения микрофлоры в сторону развития бактериального вагиноза (это когда в большом количестве размножается gardnerella и иже с ними).
- Флора в норме должна быть палочковая, так как основная масса бактерий влагалища — лактобактерии, а они по форме в виде палочек.
- Трихомонады — простейшие одноклеточные патогены — сейчас встречаются не так часто, но тем не менее бывают кокки и диплококки. Наличие кокковой флоры может говорить о воспалении или бактериальном вагинозе. Диплококки - это кокки в виде кофейных зёрнышек. Это плохо, потому что это специфическое строение гонококка, а он, как известно, вызывает гонорею.
Цитология
Далее, цитология. Это исследование клеточного состава эпителия шейки матки и цервикального канала. Оно помогает выявить раковые и предраковые состояния на раннем этапе. Существует несколько методик исследования: на данный момент самым современным и информативным является жидкостная цитология. Здоровой женщине достаточно сдавать цитологическое исследование 1 раз в год.
Анализы на инфекции
Анализ на инфекции (ЗППП и условно-патогенную флору). Далеко не все бактерии и вирусы, обнаруживающиеся во влагалище, необходимо лечить. Например, у вас обнаружилась уреаплазма.
Она относится к условно-патогенной флоре, которая имеет право находиться во влагалище. При благоприятных условиях ее наличие не вызывает воспаления и лечить её не надо (то же самое относится к другим у/п бактериям). Обязательно лечить лишь хламидии и микоплазму гениталиум. Это истинные патогены, и даже в небольшом количестве их быть не должно. А все остальное нуждается в лечении лишь при наличии воспаления и дискомфорта.
Итак: если обнаружилась условно-патогенная флора, она нуждается в лечении лишь при сопутствующем воспалении. Если воспаления нет — живите спокойно и не ешьте горстями лишние лекарства!
Яна Александровна Никитенко, врач акушер-гинеколог специалист УЗ-диагностики.
Состояния, симптомы, причины и лечение
Что такое коккобациллы?
Коккобациллы представляют собой тип бактерий, имеющих форму очень коротких палочек или овалов.
Название «коккобациллы» представляет собой сочетание слов «кокки» и «бациллы».
Кокки — это бактерии шаровидной формы, а бациллы — палочковидные бактерии. Бактерии, находящиеся между этими двумя формами, называются коккобациллами.
Существует много видов коккобацилл, и некоторые из них вызывают заболевания у людей. Продолжайте читать, чтобы узнать больше о некоторых наиболее распространенных коккобактериальных инфекциях.
Коккобациллы G. vaginalis могут способствовать бактериальному вагинозу у женщин, который возникает при дисбалансе бактерий во влагалище.
Симптомы включают желтые или белые выделения из влагалища и запах рыбы из влагалища. Однако до 75 процентов женщин не имеют никаких симптомов.
Пневмония представляет собой легочную инфекцию, характеризующуюся воспалением. Один тип пневмонии вызывается коккобациллой H. influenzae .
Симптомы пневмонии, вызванной H. influenzae включают лихорадку, озноб, потливость, кашель, затрудненное дыхание, боль в груди и головную боль.
H. influenzae также может вызывать бактериальный менингит и инфекции кровотока.
C. trachomatis — коккобацилла, вызывающая хламидиоз, одну из наиболее часто регистрируемых в США инфекций, передающихся половым путем.
Хотя у мужчин он обычно не вызывает симптомов, у женщин могут наблюдаться необычные выделения из влагалища, кровотечение или болезненное мочеиспускание.
При отсутствии лечения хламидиоз может привести к бесплодию как у мужчин, так и у женщин. Это также может увеличить риск развития воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин.
Пародонтит — это инфекция десен, которая повреждает десны и кость, поддерживающую зубы. Невылеченный пародонтит может привести к расшатыванию зубов и даже потере зубов.
A. actinomycetemcomitans представляет собой коккобациллу, которая может вызывать агрессивный периодонтит. Хотя считается нормальной флорой полости рта, которая может передаваться от человека к человеку, она часто встречается у молодых людей с пародонтитом.
Симптомы пародонтита включают опухшие десны, покраснение или пурпуру десен, кровоточивость десен, неприятный запах изо рта и боль при жевании.
A. actinomycetemcomitans также может вызывать инфекции мочевыводящих путей, эндокардит и абсцессы.
Коклюш — это серьезная бактериальная инфекция, вызываемая коккобациллой B. pertussis .
Ранние симптомы включают небольшую лихорадку, насморк и кашель. У младенцев это также может вызвать апноэ, то есть остановку дыхания. Более поздние симптомы часто включают рвоту, истощение и характерный кашель с пронзительным звуком.
Чума вызывается коккобациллой Y. pestis .
Исторически сложилось так, что Y. pestis вызвал некоторые из самых разрушительных вспышек в истории, в том числе «черную чуму» 14 века. Хотя сегодня это встречается реже, гильза все еще встречается. По данным Всемирной организации здравоохранения, в период с 2010 по 2015 год было зарегистрировано более 3000 случаев чумы, в результате которых погибло 584 человека.
Симптомы чумы могут включать внезапную лихорадку, озноб, головную боль, боли во всем теле, чувство слабости, тошноту и рвоту.
Бруцеллез – это заболевание, вызываемое коккобациллами рода Brucella . Обычно он встречается у животных, таких как овцы, крупный рогатый скот и козы. Однако люди могут получить его, употребляя в пищу или выпивая непастеризованные молочные продукты.
Бактерии также могут попасть в организм через порезы и царапины или через слизистые оболочки.
Симптомы бруцеллеза включают головную боль, чувство слабости, лихорадку, потливость, озноб и боли в теле.
Коккобациллы вызывают множество состояний, вызывающих различные симптомы, поэтому лечение часто зависит от типа вашего заболевания.
Антибиотики
Первым шагом в лечении инфекций, вызванных коккобациллами, является прием антибиотиков. Ваш врач назначит препарат, который, скорее всего, воздействует на конкретную коккобациллу, вызывающую ваши симптомы. Убедитесь, что вы прошли полный курс, назначенный врачом, даже если вы почувствуете себя лучше до его окончания.
Вакцины
Коклюш и чума сегодня встречаются гораздо реже, чем раньше, благодаря вакцинам против B.
pertussis и Y. pestis .
Центры по контролю и профилактике заболеваний рекомендуют вакцинировать против коклюша всех младенцев, детей, подростков и беременных женщин.
Вакцина H. influenzae защищает только от болезней, вызываемых H. influenzae типа b. Однако сегодня менее 50 случаев заболевания H. influenzae типа b ежегодно регистрируются у детей младшего возраста в Соединенных Штатах по сравнению с 1000 случаев смерти каждый год до введения вакцины.
Всемирная организация здравоохранения рекомендует вакцинироваться против Y. pestis только в том случае, если существует высокий риск контакта с ним. Например, люди, работающие в лабораториях, имеют более высокий риск столкнуться с более редкими видами бактерий.
Хотя бактерии коккобациллы не всегда вызывают болезни, они вызывают некоторые заболевания человека, от легких до тяжелых. Если у вас диагностирована коккобактериальная инфекция, врач, скорее всего, назначит антибиотики для уничтожения бактерий.
Анализы выделений из влагалища. Клинические методы
Определение
Нормальные выделения из влагалища белые, неоднородные и вязкие. Содержит клетки плоского эпителия влагалища в серозном транссудате, а также материал из сальных, потовых и бартолиновых желез, выделения из шейки матки. Можно увидеть небольшое количество полиморфноядерных лейкоцитов, вероятно, происходящих из шейки матки. рН ниже 4,5, обычно между 3,8 и 4,2. Преобладающими микроорганизмами являются лактобациллы, крупные грамположительные палочки.
Количество нормальных выделений варьируется от женщины к женщине и увеличивается во время овуляции, перед менструацией и во время беременности. Нормальные выделения не имеют неприятного запаха и не связаны с раздражением влагалища, зудом или жжением.
Техника
На выделениях, полученных во время гинекологического осмотра, можно проводить различные анализы и посев. Нет ничего более важного, чем микроскопическое исследование. Используя Q-наконечник, получить некоторые выделения из задней части Fournix.
Для приготовления влажная подготовка , используйте один из двух следующих методов.
-
Поместите образец в 1 мл физиологического раствора и перемешайте. Возьмите каплю этой смеси и поместите ее на предметное стекло.
-
Поместите каплю физиологического раствора на предметное стекло и добавьте небольшое количество выделений.
В любом случае накройте покровным стеклом. Первый метод предпочтительнее при обильных выделениях, так как он разбавит выделения, и отдельные клетки будут видны лучше.
Предметное стекло можно ненадолго нагреть (для повышения подвижности трихомонады), и его следует немедленно осмотреть. Следует провести тщательный поиск трихомонады, ключевых клеток и дрожжей в нескольких полях как при среднем, так и при высоком увеличении. Трихомонады представляют собой подвижные жгутиковые организмы размером с лейкоцит. Их лучше всего узнать по их характерному крутящемуся движению. Ключевые клетки представляют собой вагинальные эпителиальные клетки с прикрепленными коккобациллами.
Дрожжи можно рассматривать в виде почкующихся или гифальных форм, и лучше всего их можно увидеть при добавлении гидроксида калия.
Наконец, следует отметить наличие или отсутствие большого количества лейкоцитов. Несколько могут быть нормальными, но более 10 на сильное поле являются ненормальными.
Следует взять дополнительный мазок и на предметное стекло нанести немного выделений. Добавьте каплю 10% гидроксида калия (KOH) и накройте покровным стеклом. Нагревайте предметное стекло до тех пор, пока под покровным стеклом не появятся пузырьки, но не больше. Это способствует лизису клеток, но оставляет грибки. Затем предметное стекло следует тщательно изучить на наличие почкующихся дрожжей или гиф.
рН вагинального секрета можно получить, поместив образец с боковой стенки влагалища на индикаторную бумагу. Бумага должна включать диапазон pH от 4,0 до выше 5,0. Нормальный рН составляет 4,5 или меньше.
Тест на запах — это тест на рыбный запах, возникающий при бактериальном вагинозе (ранее называвшемся гарднереллезным вагинитом и неспецифическим вагинитом).
Капля КОН смешивается с выделениями из влагалища. Положительный тест является ненормальным и состоит из характерного рыбного запаха.
Окраска по Граму выделений из влагалища может быть выполнена с использованием стандартных методов. Будут обнаруживаться дрожжи, и можно будет оценить преобладающую бактериальную флору (например, нормальные грамположительные бациллы или аномальные грамотрицательные коккобациллы и палочки). Ключевые клетки могут быть точно идентифицированы.
Окрашивание по Граму слизистой оболочки эндоцервикса может помочь в оценке цервицита. Если грамотрицательные диплококки видны внутри клеток, это является диагностическим признаком гонококков. Однако это относительно нечувствительный тест, и он не должен заменять посев. Избыток лейкоцитов (более 10/л) в эндоцервикальной слизистой свидетельствует о хламидийном цервиците, и необходимо провести соответствующие исследования.
В дополнение к информации о цитологии шейки матки, Мазок Папаниколау (Пап) часто добавляет информацию о возможных вагинальных и цервикальных патогенах.
Например, могут быть обнаружены трихомонады или дрожжевые грибки. Определенные цитологические изменения могут свидетельствовать о хламидийном цервиците. Эндоцервикальные и эктоцервикальные мазки Папаниколау должны быть получены, как описано в главе 179.
Культуры никогда не должны заменять тщательный сбор анамнеза, физикальное обследование и микроскопическое исследование влажного препарата. В зависимости от результатов вагинального посева без микроскопического исследования выделений приведут к частым ошибкам в лечении. Тем не менее, посев шейки матки может быть особенно полезен в некоторых случаях.
Дрожжи растут как на обычных культурах, так и на специальных средах. Трихомонады можно культивировать, но это недоступно в большинстве лабораторий. Цервикальные культуры для N. gonorrea получают путем помещения стерильного тампона в эндоцервикальный канал. В идеале его следует немедленно поместить на определенную среду, так как задержка резко снижает выход.
Посев хламидий стоит дорого, и для получения результатов требуется неделя. Недавно стали доступны методы иммунофлуоресценции. Это дешевле, и результаты доступны быстрее.
Фундаментальная наука
Патологические выделения из влагалища вызываются различными инфекционными и неинфекционными причинами. Выделения могут быть вызваны инфекциями самого влагалища, но инфекции или воспаление шейки матки также приводят к увеличению выделений из влагалища. У многих пациентов присутствует более одной причины.
Тщательный сбор анамнеза и осмотра могут помочь разделить эти два состояния и указать на этиологию. При гинекологическом осмотре следует обращать особое внимание на наличие или отсутствие воспаления шейки матки, обычно проявляющегося отеком или рыхлостью, а также на наличие или отсутствие цервикальной слизистой оболочки, то есть слизисто-гнойных выделений в эндоцервикальном канале. Воспаление шейки матки или слизистые выделения указывают на цервицит, но инфекции шейки матки, такие как N.
gonorrhea и C. trachomatis могут присутствовать без них, и их следует искать у соответствующих пациентов.
Тремя основными причинами вагинита являются Trichomonas, Candida и бактериальный вагиноз. Их можно отличить с помощью соответствующих лабораторных тестов.
Trichomonas Vaginalis
Trichomonas vaginalis является простейшим паразитом. Лучше всего он растет в умеренно анаэробных условиях, когда рН составляет от 5,6 до 6,5. Его можно увидеть у бессимптомных женщин, но при наличии симптомов он вызывает выделения от белого до желтого цвета, которые могут быть пенистыми. Классические находки вагинальных петехий относительно редки. Может присутствовать запах. pH обычно высокий (более 5,0), выделения часто содержат многочисленные лейкоциты. В цветущих случаях влажная подготовка выявляет множество подвижных организмов, но в более легких случаях необходимо провести тщательный осмотр многих полей, чтобы увидеть один или два подвижных организма.
Влажная подготовка не на 100% чувствительна. Было обнаружено, что пациенты с положительным посевом имеют положительный результат на влажную подготовку всего в 50–60% случаев. Хотя культуры более точны, они недоступны в большинстве лабораторий. Поэтому нельзя исключать наличие трихомонады у пациентов с отрицательным результатом влажной подготовки. Мазки Папаниколау также могут выявить трихомонады. Выделения с большим количеством лейкоцитов у больной, у которой нет цервицита, свидетельствуют о трихомонаде.
Candida
Кандидозный вагинит может не вызывать выделений из влагалища, а лишь вызывать эритему вульвы и/или влагалища. Если есть выделения, то они обычно густые, белые, так называемые творожистые. pH в норме. Аномального запаха нет, тест на запах отрицательный.
Влажный препарат показывает нормальные эпителиальные клетки. Может наблюдаться небольшое увеличение количества лейкоцитов. Бактерии являются нормальными лактобациллами. Влажный препарат может выявить дрожжи в виде почкующихся форм или псевдогиф.
Гидроксид калия несколько более чувствителен, но его чувствительность варьирует и составляет всего 20% в некоторых группах пациентов с положительным посевом. Поэтому лечение часто должно основываться только на клинических подозрениях.
Candida можно выращивать на различных средах. Посев более точен, чем только микроскопическое исследование, но значимость положительного посева у бессимптомного пациента неизвестна, поэтому посев следует проводить только для подтверждения подозрительных случаев.
Неспецифический или бактериальный вагиноз
Эта форма вагинита, возможно, является наиболее распространенной. Диагноз ставится при наличии трех из следующих четырех критериев: прилипшие и гомогенные выделения; положительный тест на запах; ключевые клетки; или pH выше 4,5. Положительный тест на запах обусловлен ароматизацией ароматических аминов в присутствии КОН. Окрашивание по Граму выявляет грамотрицательные коккобациллы, прикрепленные к эпителиальным клеткам. Если лейкоциты присутствуют в большом количестве, следует заподозрить сопутствующую трихомонаду или цервицит, поскольку бактериальный вагиноз не вызывает воспалительной реакции.
Можно провести посев на Gardnerella vaginalis (т. е. организм, по крайней мере, частично ответственный за это заболевание), но положительный результат посева не является диагностическим, поскольку гарднерелла может присутствовать в небольшом количестве у здоровых женщин, поэтому диагноз остается на вышеуказанную комбинацию выводов.
Цервицит
Цервицит может вызывать гнойные выделения из шейки матки. Выделения не будут иметь запаха и будут состоять из пластов лейкоцитов; вагинальный рН является переменным. Окраска по Граму может выявить грамотрицательные внутриклеточные диплококки, если N. gonorrhea является причиной. Необходимо провести соответствующие анализы на гонорею и анализы на хламидиоз, но нельзя откладывать лечение, поскольку может возникнуть восходящая инфекция. обобщает лабораторные данные.
Таблица 179.1
Лабораторная оценка выделений из влагалища.
Клиническое значение
Вагинит и цервицит являются чрезвычайно распространенными состояниями, которые являются причиной многих посещений врача и вызывают большой дискомфорт у пациентов.
Цервицит может привести к серьезным восходящим инфекциям и последующему трубному бесплодию. В связи с этим обязательна точная и своевременная диагностика. Нет оправдания попыткам диагностировать причину выделений из влагалища без использования лабораторных тестов. Наиболее важной является влажная подготовка, которая позволяет клиницисту различать три распространенные причины вагинита. Цервицит можно заподозрить на основании результатов физикального обследования или наличия многочисленных лейкоцитов при микроскопическом исследовании, особенно если их нельзя объяснить трихомонадной инфекцией.
В некоторых случаях следует провести посев на гонорею и анализы на хламидии. Эти случаи могут включать женщин, у которых есть другие заболевания, передающиеся половым путем, такие как трихомонад; женщины с несколькими половыми партнерами; и, возможно, другие группы. Посев обязателен у женщин со слизисто-гнойным цервицитом.
Лечение причины выделений из влагалища должно основываться на том, что клиницист считает вероятным возбудителем после сбора анамнеза, медицинского осмотра и исследования выделений.
От точности диагноза зависит правильная терапия и успешный исход.
Ссылки
-
Брунем Р.С., Паавонен Дж., Стивенс К.Э. и другие. Слизисто-гнойный цервицит — игнорируемый аналог уретрита у мужчин у женщин. N Engl J Med. 1984; 311:1–6. [PubMed: 6427611]
-
Эшенбах Д.А. Вульвовагинальные выделения. В: Пекхэм Б.М., Шарио С.С., ред. Признаки и симптомы в гинекологии. Филадельфия: Дж. Б. Липпинкотт, 1983; 254–61.
-
Флери Ф.Дж. Вагинит взрослых. Clin Obstet Gynaecol. 1981; 24: 407–38. [В паблике: 7307366]
-
Холмс К.К. Инфекции нижних отделов половых путей у женщин: цистит/уретрит, вульвовагинит и цервицит. В: Холмс К.К., Мард П.А., Спарлинг П.Ф. и др., ред. Заболевания, передающиеся половым путем. Нью-Йорк: Макгроу-Хилл, 1984; 557–89.
-
Маклеллан Р., Спенс М.Р., Брокман М. и др. Клинический диагноз трихомониаза. Акушерство Гинекол. 1982; 60: 30–34. [PubMed: 6896368]
-
Паавонен Дж. Физиология и экология влагалища.
