2011-2017 © МБУЗ ГКП № 7, г.Челябинск.
Важно!
Информация из этого раздела не рекомендована к использованию для самодиагностики и последующего самолечения. При наличии сильной боли или обострении хронического заболевания только лечащий врач может назначать диагностические исследования. Для постановки правильного диагноза и назначения терапии обращайтесь к вашему лечащему врачу.
Содержание
Фиброаденомы молочных желез (код по МКБ D24) относят к доброкачественным опухолям и разновидность узловой мастопатии. Фиброаденома развивается в железистой ткани молочной железы. Для фиброаденомы характерны четкие контуры и плотная консистенция. Образование легко смещается относительно окружающих тканей. Эта опухоль имеет размер не более трех сантиметров в диаметре. Реже встречаются узлы большего размера.
В зоне, где расположено образование, пациентки не отмечают резкую болезненность. Для структуры фиброаденомы характерно преобладание над тканями железистой паренхимой соединительно-тканной стромы. Это образование выявляют чаще у женщин до сорока лет и девушек. У подростков тоже встречается фиброаденома, такие доброкачественные опухоли называют ювенильными.
Заболевание чаще поражает одну грудь, реже – образования выявляют в обеих молочных железах. Изредка у пациенток обнаруживают множественные узлы. Присутствие фиброаденомы в молочной железе пациентки не угрожает ее жизни. Но у этих женщин риск развития злокачественной опухоли выше в 5 раз, по сравнению со здоровыми. Поэтому важно регулярное обследование молочных желез.
Окончательную диагностику вида фиброаденомы можно провести только после хирургического иссечения патологического образования. После вмешательства из удаленных частей опухоли готовят гистологический препарат. Затем его тщательно изучают под микроскопом в лаборатории.
Ткани млечного протока, а также окружающие их стромальные, соединительно-тканные элементы могут разрастаться по-разному. От сочетания их в составе образования выделяют следующие виды опухоли:
По скорости роста и консистенции опухоли выделяют два ее разновидности. Одна - незрелая, мягкая и эластичная фиброаденома, которая продолжает свой рост. Другая – зрелое, заключенное внутрь плотной капсулы образование, которое уже прекратило расти. По степени злокачественности выделяют три вида опухолей: доброкачественную, злокачественную и пограничную.
Точные причины, из-за которых развиваются фиброаденомы молочных желез, пока еще не выявлены. Но установлены основные факторы, способствующих возникновению новообразования:
Образуются фиброаденомы в ткани молочной железы из-за воздействия комплекса факторов. Основную причину часто выделить довольно сложно.
Для данного образования в молочной железе характерны небольшие размеры. Длительное время она не проявляется сколько-нибудь заметными симптомами. Если на нее нажать, ощущается безболезненность. На ощупь образование в молочной железе выглядит как подвижное, округлое уплотнение.
При усиленном росте фиброаденомы быстро она увеличиваются в размерах. Женщина ощущает напряжение, тяжесть, дискомфорт в грудной железе. Перед месячными эти проявления усиливаются. Ощущается отек и набухание молочных желез. Надавливание на область новообразования вызывает боль.
Повышается чувствительность соска. Ощущается дискомфорт при его контакте с бельем. Ткани молочной железы над фиброаденомой могут изменяться. Втягивается сосок. Кожа истончается, изменяется ее цвет. Наблюдается посинение или покраснение. Появляется капиллярный рисунок. Иногда отмечают выделения из сосков — белесоватые, мутные. Если появляется примесь крови, это говорит о возможном злокачественном перерождении.
Наиболее достоверным обследование будет через неделю после окончания месячных. Врач сначала производит осмотр и пальпирует молочную железу. Он выявляет округлое, подвижное, плотное образование, которое безболезненно при надавливании. Затем врач назначает дополнительное комплексное обследование:
При необходимости назначают консультации узких специалистов.
При этом заболевании нельзя заниматься самолечением, нужно обязательно обратиться к врачу.
Женщина с выявленной опухолью в грудной железе должна обратиться к хирургу, маммологу, онкологу. В большинстве случаев все разновидности фиброаденомы удаляют хирургическими методами. Медикаментозное лечение часто не эффективно.
При небольших размерах образования проводят консервативную терапию. Назначаются лекарственные средства, помогающие рассасыванию опухоли. Если лечение в течение 6 месяцев оказывается неэффективным, принимают решение о проведении хирургической операции.
Какими методами лечить эту патологию решает врач в каждом конкретном случае. Принимая решение, он оценивает скорость роста опухоли, наличия ощущения дискомфорта в молочной железе.
В подростковом возрасте опухолевое образование часто рассасывается самостоятельно. Это происходит по мере стабилизации цикла и нормализации гормонального фона. При наступлении менопаузы иногда фиброаденома молочной железы самопроизвольно исчезает. Иногда пациенток длительно наблюдают. Фиброаденому обязательно удаляют, если:
Сразу назначают проведение операции, когда выявляют листовидную форму фиброаденомы молочной железы.
При принятии решения о выжидательной тактике динамически наблюдают пациенток. При этом размер образования в грудной железе не должен быть более 1см. Это разрешено при отсутствии подозрений на рак. Эти женщины два раза в год проходят УЗИ и маммографию.
Операцию выполняют под общим наркозом. Ее производят в условиях стационара. Она занимает не более полутора часов. Перед хирургическим вмешательством назначают ряд обязательных анализов. Хирург иссекает опухоль в пределах неизменных тканей, отступая ее границ на 30 мм. Вмешательство производят с использованием следующих методик:
После хирургической операции проводят гормонотерапию, которая восстанавливает до состояния нормы гормональный фон. Это необходимо для предотвращения рецидивов. Существуют щадящие методики удаления фиброаденомы молочной железы:
Процедуры выполняются с помощью зонда в протоки молочной железы. Воздействию подвергается непосредственно опухолевый узел. Разрезов кожи не производится.
После удаления фиброаденомы хирургическими методами формируется рубец, а при радикальном удалении — шрам. После резекции молочной железы пациентка нуждается в протезировании при помощи силиконового импланта.
У большинства пациенток после операции не бывает осложнений. Болевой синдром после вмешательства купируют приемом обезболивающих препаратов. Возможно появление гематомы. Снижается чувствительность соска.
Операция по удалению фиброаденомы не устраняет причины болезни, поэтому у некоторых пациенток возможны рецидивы. Женщине рекомендуют после операции регулярно посещать врача маммолога и проходить УЗИ молочных желез.
Записаться на прием
Шаг 1 — Выберите услугу
Специализация Выберите специализациюАкушерство и гинекологияГастроэнтеролог_взрослыйДерматовенерологияКардиолог_взрослыйКолопроктолог_взрослыйМаммологНевролог_взрослыйОнкологияОториноларингологияПсихотерапияОфтальмолог_взрослыйРевматолог_взрослыйПульмонологияТерапияТравматология-ортопедияУролог_взрослыйХирургЭндокринологияПедиатрияМассажистФизиотерапевтМаммографияОфтальмолог_детский
Специалист Выберите специалистаВитвицкая Татьяна ПавловнаЕмельянова Елена ВладимировнаСоловьева Любовь СергеевнаДармолад Сергей ВасильевичКорольчук Анна СергеевнаКвернадзе Елена ВалерьяновнаМаксимов Михаил ПавловичКарпеченко Максим ВладимировичПроскурин Александр АндреевичСалтыкова Юлия СергеевнаБогданова Наталья СергеевнаЛукина Марта БрониславовнаШкворов Александр ВладимировичЭсауленко Марина АлександровнаКовалев Дмитрий НиколаевичВласова Олеся СергеевнаКустова Светлана НиколаевнаЛысенко Ольга ГригорьевнаГлущенко Вита ВалентиновнаЗахарова Светлана ВитальевнаОдинцова Людмила СергеевнаЮн Ольга АлександровнаГаджиева Патимат ИсрапиловнаАфанасьева Елена ЛеонидовнаЖбанова Наталия ОлеговнаДресвянников Андрей БорисовичЛосев Данил АлександровичМарущак Виталий СтаниславовичКаюмов Абдумаджид АбдукахоровичШахабутдинов Магомед ШахабутдиновичКузьмина Ирина ВалерьевнаМеринова Мария МихайловнаКаргина Мария АлексеевнаШебанова Евгения БорисовнГрицюк Марина ВикторовнаДомошонкина Людмила ВитальевнаУгрюмова Елена ИвановнаБогданова Татьяна ВасильевнаДиохтиовская Мария ВладимировнаРумянцева Ирина ВасильевнаШкворов Александр Владимирович. Куприяненко Наталья АнатольевнаЮн Ольга Александровна.Маммография/ДенситометрияМишин Владимир ВалерьевичТимофеева Олеся АлександровнаКислякова Анна МихайловнаФедорова Дарья СергеевнаНиколаева Ирина Юрьевна.Пальмина Юлия ВладимировнаВильгельм Эдуард ВикторовичАлексеев Виктор АлександровичМолоканова Ольга ВладимировнаДенисов Владимир ИвановичКозырева Мария АлександровнаНестерова Елена Николаевна.Мудреченко Вера ВладимировнаМирзаханов Магомедхан РустамовичМамонтова Марина Магомедовна
Выберите время приема
Дополнительная информация
Шаг 2 — Оставьте контакты
Фамилия:
Имя:
Отчество:
Телефон:
Ваш Email:
на него будет отправлено уведомление о записи
Дата рождения:
Вы успешно записались!
Наши менеджеры уже обрабатывают вашу заявку.
Вам на email были высланы все данные записи.
Гинекомастия — доброкачественное увеличение молочных желез у детей и подростков мужского пола, возникающее вследствие гиперплазии железистых ходов и соединительной ткани. По данным различных исследователей, гинекомастия наблюдается у 42–75% подростков в пубертатном периоде [1, 2]. Гинекомастия — это не самостоятельное заболевание, а проявление целого ряда симптомокомплексов, которые в свою очередь приводят к нарушению эндокринно-вегетативного равновесия в организме.
Закладка молочных желез в эмбриогенезе человека начинается с конца первого месяца зародышевой жизни. Этот процесс происходит независимо от будущего пола зародыша, так как дифференцировка пола наступает несколько позже и не влияет на формирование зачатка молочной железы. Грудные железы являются производными эктодермы и формируются из двух грудных гребешков, на которых к третьему месяцу образуется выступ — лактационная точка. Вершина ее постепенно сплющивается, затем на этом месте образуется своего рода «карман». Так формируются зачатки молочных желез. Их эпителиальные границы очерчиваются, давая начало развитию молочных каналов. Альвеол в такой железе нет.
В постнатальный период и далее до начала периода полового созревания, как и в эмбриогенезе, развитие грудных желез у девочек и у мальчиков происходит одинаково. Молочные железы у них имеют одинаковую потенциальную возможность развиться в функционально активную железу. В этот период железистая ткань у детей продолжает очень медленно развиваться за счет пролиферации каналов.
Начиная с периода полового созревания развитие грудных желез у детей различного пола идет по-разному. У юношей молочные железы останавливают свое развитие на этой препубертатной стадии пролиферации.
Гистологически молочная железа в антенатальный период своего развития представляет собой бурно пролиферирующую структуру из эпителиальных клеток. В этот период отмечается их наибольшая митотическая активность. В последующем накопление клеточного материала обеспечивает построение секреторных отделов железы — альвеол, что является отражением процесса пролиферации.
Далее развитие железы вступает в следующий этап, который характеризуется альвеолярно-дольчатым ее развитием; в то время как пролиферация клеток и митотическая активность эпителия молочных желез снижается, клетки дифференцируются и готовы осуществлять свою специфическую функцию — секрецию молока [3].
Альвеолярно-дольчатый рост существенно отличается от пролиферативного, так как при этом основная роль принадлежит не образованию новых клеточных популяций, а процессу организации структуры железы с образованием альвеол. При этом резко увеличивается объем железы, а количество эпителиальных клеток может и не возрастать.
Как следует из вышеизложенного, у мальчиков развитие молочных желез останавливается на этой первой пролиферативной стадии (в зачаточном состоянии находятся доли и протоки, а сосок и околососковый кружок (ареола) значительно меньше, чем у девушек), в то время как молочные железы девочек, вступивших в пубертатный период, претерпевают выраженное альвеолярно-дольчатое развитие.
На развитие и регуляцию молочной железы влияют многие гормоны. Главные из них эстрогены, прогестерон и пролактин. Эстрогены влияют на рост и формирование протоков и соединительной ткани, стимулируя клеточное деление опосредованно через факторы роста. Прогестерон способствует росту железистой ткани, увеличивая количество альвеол и рост долек. Пролактин (ПРЛ), который синтезируется в аденогипофизе, стимулирует образование эстрогеновых рецепторов в клетках молочных желез, тем самым многократно усиливая воспроизводство секреторных клеток. Пролактин активирует синтез белка и других компонентов женского молока. В период беременности на формирование молочной железы плода большое влияние оказывает хорионический соматомаммотропин (плацентарный лактоген). Для развития молочных желез необходимы и другие гормоны: инсулин, тиреоидные, кортикостероиды. Инсулин может играть роль посредника в процессах роста клеток, вызванного прогестероном, пролактином. Тиреоидные гормоны — трийодтиронин (Т3), тироксин (Т4) — стимулируют секрецию пролактина и повышают пролактинсвязывающую способность секреторных клеток молочной железы. Кортикостероиды способствуют образованию рецепторов пролактина и стимулируют рост эпителиальных клеток железы. Андрогены тормозят развитие и дифференцировку ткани грудных желез. Любые нарушения баланса гормонов сопровождаются изменениями в ткани молочных желез.
Большинство исследователей считает, что в основе патогенеза гинекомастии лежит снижение андроген-эстрогенного соотношения (АЭС) или изменение чувствительности стероидных рецепторов к половым гормонам [4].
Все андрогены являются С19-стероидами и имеют различную биологическую активность. Клетки Лейдига в тестикулах секретируют тестостерон — андроген, обладающий высокой биологической активностью. Наряду с ним в крови циркулируют андрогены с незначительной биологической активностью: Δ5-андростендион, Δ4-андростендион, андростерон и дегидроэпиандростерон (ДГЭА). Эти стероиды являются предшественниками или продуктами периферического метаболизма тестостерона.
При взаимодействии с клеткой-мишенью тестостерон подвергается воздействию тканевого фермента 5α-редуктазы, превращаясь в 5α-дигидротестостерон (5α-ДГТ), обладающий максимальной андрогеновой активностью. Мутация гена 5α-редуктазы может быть причиной ложного мужского гермафродитизма.
Свободные андрогены проникают в клетку-мишень и соединяются с андрогеновыми рецепторами. Последние находятся как в цитозоле, так и в ядре клетки. Ген андрогеновых рецепторов локализован на коротком плече Х-хромосомы. В настоящее время описано более 200 мутаций этого гена, приводящих к развитию различных форм синдрома нечувствительности к андрогенам.
Эстрогены (С18-стероиды) в организме человека мужского пола образуются путем преобразования андрогенов тестикул и надпочечников в периферических тканях, в основном — в жировой. Этот процесс обеспечивается ферментом ароматазой. Активирующие мутации гена ароматазы (Р450 arom) у лиц мужского пола приводят к гинекомастии, а инактивирующие — к высокорослости и снижению репродуктивной деятельности [4].
Деградация половых стероидов и их метаболитов происходит в печени за счет процессов конъюгирования с глюкуроновой кислотой и сульфирования. Из организма они выводятся преимущественно с мочой.
От андрогеновых или эстрогеновых стимуляций зависит развитие молочных желез. При избытке эстрогенов и низкой активности андрогенов происходит формирование железистой ткани молочной железы. Аналогичный процесс может наблюдаться при нормальном уровне эстрогенов, но при снижении содержания андрогенов. Дисбаланс АЭС наблюдается при поражении печени и почек.
Итак, патогенетические механизмы развития гинекомастии чрезвычайно разнообразны и недостаточно изучены.
Морфологически различают истинную гинекомастию и ложную. При истинной гинекомастии грудные железы увеличиваются в результате гиперплазии долевых млечных протоков и гипертрофии соединительной ткани железы, т. е. макроскопически представляет собой увеличение железистой и стромальной ткани. При этом, как правило, наблюдается типичное изменение ареол — частичное формирование соска по женскому типу; пальпаторно определяется железистая ткань. Ложная гинекомастия (липомастия) обусловлена избыточным развитием подкожной жировой клетчатки и не имеет отношения к дисгормональной гиперплазии железы, характерной для истинной гинекомастии.
Увеличение в той или иной степени грудных желез в периоде новорожденности наблюдается почти у 50% мальчиков. Неонатальное увеличение грудных желез обычно происходит в течение первого месяца жизни и самостоятельно разрешается в последующие несколько недель или месяцев. Механизм гинекомастии в этот период недостаточно ясен. Возможно, это связано с подъемом уровня гипофизарных гормонов — лютеинизирующего гормона (ЛГ), фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), пролактина — с 6–7 дня жизни мальчика. К концу месяца концентрация тестостерона у них сопоставима с уровнем взрослых мужчин. К 3–4 месяцам жизни происходит снижение концентрации указанных выше гормонов.
Другие авторы считают, что возникновение гинекомастии у грудных детей обусловлено эффектом материнских эстрогенов. Практика показывает, что у детей, находящихся на естественном вскармливании, увеличение молочных желез сохраняется более длительное время, чем на искусственном. С грудным молоком ребенок получает материнские гормоны.
У большинства юношей гинекомастия встречается в подростковом периоде и является одним из симптомов физиологического проявления пубертата. Увеличиваются молочные железы симметрично, максимальное развитие их совпадает с 3–4 стадией полового развития. У части подростков вначале отмечается увеличение молочной железы с одной стороны. Визуально железистая ткань припухлая, на ощупь уплотнена, неоднородна, может быть болезненна. У некоторых юношей визуально грудные железы неотличимы от железистой ткани девушек-подростков.
Вопрос, почему возникает пубертатная гинекомастия, остается открытым. В этот период запускается импульсная секреция гонадотропин-рилизинг-гормона (рилизинг-гормон (фактор) лютеинизирующего гормона, ЛГ-РГ) с последующим повышением секреции гипофизарных гонадотропных гормонов, андрогенов и эстрогенов, осуществляющих свое действие через индукцию и регуляцию специфических рецепторов. Некоторые исследователи выявляли транзиторное повышение эстрогенов и ПРЛ у этих подростков. Другие связывают с избыточной конверсией андрогенов в эстрогены под влиянием избыточной активности фермента ароматазы [5].
Физиологическая гинекомастия у грудных детей и подростков в большинстве случаев не требует лечения. Через 1–2 года симптомы пубертатной гинекомастии самостоятельно исчезают.
У части подростков гинекомастия сохраняется после завершения пубертата. Причину ее выявить не всегда удается. Развитие железистой ткани происходит при неизмененном АЭС. Тогда ее относят к персистирующей гинекомастии.
Патологическая гинекомастия у детей и подростков может явиться следствием заболеваний, сопровождающихся недостаточностью андрогенов (абсолютной или относительной), избыточной продукцией эстрогенов, нарушения периферической конверсии андрогенов в эстрогены. Гинекомастия встречается у детей с врожденными аномалиями гонадной и генитальной дифференцировки.
Синдром Клайнфельтера
При синдроме Клайнфельтера частота гинекомастии по данным различных авторов составляет 23–88%. Заболевание обусловлено дополнительной Х-хромосомой (одной или нескольких) в мужском кариотипе XY. Наличие дополнительной Х-хромосомы не влияет на дифференцировку тестикул и формирование гениталий по мужскому типу, но сперматогенез нарушен [6].
До начала пубертата этот синдром редко диагностируется. У мальчиков могут выявляться крипторхизм, маленькие тестикулы. У части детей отмечается умеренная задержка умственного развития, трудности общения со сверстниками.
Поводом обращения к врачу больных с синдромом Клайнфельтера чаще является гинекомастия в пубертатном периоде. Она двухсторонняя, безболезненная, заметна при осмотре. Наблюдается типичное изменение ареолы (пигментация, расширение границ, припухлость). При пальпации определяется дольчатое строение железы. Гинекомастия у таких подростков сохраняется всю жизнь.
Андрогеновая недостаточность формирует гипергонадотропный гипогонадизм. В связи с этим линейный рост конечностей продолжается до 18–20 лет, что приводит к высокорослости. У больных могут выявляться разнообразные аномалии костной ткани, пороки сердца.
Подросткам с синдромом Клайнфельтера с 13–14 лет следует назначать пролонгированные препараты тестостерона для стимуляции развития вторичных половых признаков. Это позволяет значительно уменьшить проявления гинекомастии. При поздней диагностике и лечении гинекомастия приобретает необратимый характер. В некоторых случаях необходимо проведение косметической хирургической операции.
Синдром Рейфенштейна
Синдром Рейфенштейна (синдром тестикулярной феминизации, или синдром неполной андрогеновой нечувствительности) является одной из причин ложного мужского гермафродитизма. Встречается c частотой 1:50000 новорожденных. Кариотип у всех больных ХY. Заболевание связывают с мутацией гена-рецептора к андрогенам. Выявляют два клинических варианта этого синдрома: неполная и полная нечувствительность.
При синдроме Рейфенштейна (неполная форма) строение наружных гениталий имеет различные дефекты: мошоночная или пениальная форма гипоспадии, уменьшенный и искривленный пенис, расщепленная мошонка, тестикулы гипоплазированы и находятся в мошонке или паховом канале.
В пубертатном периоде пациенты имеют гинекомастию. Оволосение на лице и в подмышечных впадинах скудное, на лобке распределяется по женскому типу. Производные вольфовых протоков (семявыносящий проток, семенные пузырьки и придаток семенника) визуализируются. В крови повышен уровень тестостерона и ЛГ [7].
Синдром Морриса
Полная форма синдрома тестикулярной феминизации (синдром Морриса) характеризуется отсутствием чувствительности тканей-мишеней больных с генетическим и гонадным мужским полом к андрогенам при сохраненной чувствительности к эстрогенам. Наружные гениталии имеют нормальное женское строение. В пубертатный период формируется женский тип телосложения, молочные железы хорошо сформированы, оволосение отсутствует. Кариотип соответствует мужскому. Определяются маленькие гонады в брюшной полости или в паховом канале. Выбор пола не вызывает сомнения. Такие пациенты имеют высокий конечный рост. Тестикулы рекомендуется удалять в пубертатном возрасте из-за возможной малигнизации.
Психосексуальная ориентация больных женская. Интеллект хорошо развит. Причина обращения к врачу — аменорея.
Синдром Лоуренса–Муна–Барде–Бидля
Синдром Лоуренса–Муна–Барде–Бидля является генетически гетерогенным заболеванием, которое сопровождается ожирением, задержкой психического развития, пигментной ретикулопатией, гипогонадизмом. Наряду с этими основными симптомами являются аномалии со стороны почек, печени, сахарный диабет. Поли- и синдактилия выявляется у 50% больных.
Гипогонадотропный гипогонадизм является одним из ведущих симптомов. У мальчиков тестикулы в мошонке отсутствуют, сперматогенез нарушен. Ожирение проявляется уже на первом году жизни ребенка и постепенно прогрессирует, достигая III–IV степени. Избыточное отложение жира характерно в области груди и таза. У тучных детей и подростков на груди имеются выраженные отложения жировой ткани. Пальпаторно удается установить наличие липомастии или гинекомастии, но уточнить это можно лишь при проведении ультразукового исследования (УЗИ). Гинекомастия носит смешанный характер.
Синдром Прадера–Вилли
Синдром Прадера–Вилли — наследственное аутосомно-доминантное заболевание, обусловленное дефектом 15-й хромосомы. На первом году жизни проявляется резкой мышечной гипотонией, сердечно-сосудистыми нарушениями, отставанием в росте, задержкой психического развития. В последующие годы развивается полифагия, приводящая к патологическому ожирению.
У мальчиков при рождении отмечается гипогенитализм, который характеризуется гипоплазией полового члена и мошонки, а в пубертатный период выявляются симптомы гипогонадизма, который носит гипогонадотропный характер. Гинекомастия у больных носит смешанный характер.
Синдром Кальмана
Для синдрома Кальмана типично сочетание гипогонадизма с аносмией (отсутствием обоняния), связанное с патологией миграции ольфакторных и ЛГ-РГ-нейронов. Возможны другие органные пороки развития. Встречается в популяции с частотой 1:10 000.
Причиной гипогонадизма у больных синдромом Кальмана является нарушение секреции ЛГ-РГ гипоталамусом. Точкой приложения ЛГ-РГ являются клетки аденогипофиза, секретирующие гонадотропины (ЛГ, ФСГ). При этом заболевании снижается функция гонадотрофов. В пубертатном периоде мальчики отстают резко в половом развитии.
Из клинических симптомов в этот период характерны допубертатные объемы тестикул (< 4 мл), микропенис, значительное снижение обоняния, на которые пациенты не обращают внимание. Талия располагается высоко, склонность к избыточному весу. Гинекомастия смешанного типа. Исходно показатели ФСГ, ЛГ и тестостерона низкие.
Лечение рекомендуется начинать по достижении костного возраста 13–13,5 лет, при формировании евнухоидных пропорций тела раньше — при костном возрасте 12 лет.
Для стимуляции развития вторичных половых признаков у подростков с этим синдромом целесообразно применять сочетанную терапию препаратами андрогенов (тестостерона энантат, Сустанон-250) и хорионический гонадотропин человека. Этим достигается удовлетворительное физическое развитие, увеличение тестикул и устранение психического дискомфорта [8].
Синдром ХХ-мужчины
Кариотип 46ХХ у фенотипических мальчиков встречается с частотой 1:20 000. Строение внутренних и наружных гениталий соответствует мужскому типу. Половой член либо нормальных размеров, либо уменьшен. Мошонка сформирована, тестикулы гипоплазированы, находятся в паховом канале. В пубертатном возрасте выявляется гипергонадотропный гипогонадизм — снижен уровень тестостерона при повышении содержания ЛГ и ФСГ. В этот период часто встречается гинекомастия. При исследовании в ткани тестикул находят такие же изменения, как и при синдроме Клайнфельтера. В отличие от последнего, высокорослости и нарушения интеллекта нет. Причина заболевания недостаточно изучена. Лечение аналогично, как при синдроме Клайнфельтера.
Истинный гермафродитизм
Истинный гермафродитизм — это одновременное внутриутробное формирование гонад обоего пола. Гонадные аномалии могут встречаться в различных сочетаниях: овариальная и тестикулярная ткань могут существовать изолированно или сочетаться в пределах одной гонады (ovotestis). Кариотип при истинном гермафродитизме вариабелен.
Клинические проявления разнообразны и зависят от активности овариальной или тестикулярной ткани. При рождении наружные гениталии имеют бисексуальное строение. Строение внутренних половых органов отражает преобладание тех или иных половых стероидов.
В пубертатном периоде может преобладать активность яичников, что вызывает интенсивную секрецию эстрогенов. У подростков с мужским фенотипом увеличиваются молочные железы. Окончательно диагноз ставится после гистологического исследования гонад при диагностической лапаротомии.
Гипотиреоз
Гипотиреоз может сопровождаться гинекомастией, что отмечено давно. Это обусловлено гиперстимуляцией аденогипофиза под влиянием избыточного образования тиреотропин-рилизинг-гормона (ТРГ), характерного для первичного гипотиреоза. Гинекомастия встречается лишь при тяжелом декомпенсированном первичном гипотиреозе. Вследствие низкого содержания тиреоидных гормонов в крови повышается секреция ТРГ, который усиливает образование и высвобождение не только тиреотропного гормона гипофиза, но и пролактина. Возможно, что ТРГ оказывает стимулирующее влияние на секрецию пролактина через повышение экспрессии генов пролактолиберина и рецепторов к нему непосредственно в аденогипофизе. При длительном некомпенсированном гипотиреозе нередко выявляется гиперплазия гипофиза [9].
Подтверждением может служить редко встречающийся синдром Ван-Вика–Громбаха у мальчиков, который характеризуется первичным декомпенсированным тяжелым гипотиреозом, преждевременным половым развитием, гинекомастией, увеличением тестикул. У этих больных выявляются значительные повышения уровней тиреотропного гормона (ТТГ), ПРЛ и гонадотропных гормонов. Низкую концентрацию тестостерона некоторые авторы объясняют ингибирующим эффектом ПРЛ.
Заместительная терапия тиреоидными гормонами нормализует клиническую картину.
Тиреотоксикоз
Гинекомастия встречается при тяжелом тиреотоксикозе. Гормоны щитовидной железы оказывают стимулирующее влияние на половые гормоны, вызывая увеличение образования тестостерона и эстрадиола. Одновременно возрастает синтез глобулина, связывающего половые стероиды (секссвязывающий глобулин, ССГ). Есть мнение, что повышается активность ароматазы, что способствует избыточному переходу тестостерона в эстрадиол. Все это сдвигает АЭС в сторону эстрогенов, что стимулирует развитие железистой ткани в молочных железах. Компенсация тиреотоксикоза приводит к исчезновению гинекомастии.
Гиперпролактинемия
Гинекомастия может быть одним из симптомов гиперпролактинемии. Синтез и секреция пролактина происходят в ацидофильных клетках передней доли гипофиза и находятся под контролем гипоталамуса. Основным органом-мишенью пролактина являются молочные железы. Пролактин стимулирует рост и развитие молочных желез и увеличивает число долек и протоков в них.
Одним из факторов, ингибирующих ПРЛ, является дофамин, который синтезируется в ядрах гипоталамуса. Стимулируют выработку пролактина ТРГ, вазоактивный интестинальный полипептид, которые подавляют синтез дофамина, а также гонадотропин-рилизинг-гормон и эстрогены. Последние усиливают секрецию ПРЛ в гипофизе и повышают чувствительность лактотрофов к стимулирующему влиянию других гормонов.
Диагностика синдрома пролактинемии у мальчиков затруднена из-за отсутствии специфической симптоматики. При наличии макроаденомы гипофиза первыми жалобами могут являться головные боли, головокружения, сужение полей зрения, увеличение массы тела, увеличение грудных желез, задержка полового развития.
Есть предположение, что избыточная секреция ПРЛ ингибирует импульсную секрецию ЛГ-РГ и, следовательно, вызывает дефицит гонадотропинов. В физиологических условиях ПРЛ тормозит образование 5α-дигидротестостерона из тестостерона за счет снижения активности 5α-редуктазы [10].
Таким образом, отставание в половом развитии, гинекомастия, галакторея требуют исключения гиперпролактинемии.
Диагностика пролактинемии основывается на исследовании гормонального статуса больного (ФСГ, ЛГ, кортизол, тестостерон, эстрадиол, ПРЛ), визуализации гипоталамо-гипофизарной области.
Врожденная дисфункция коры надпочечников
Врожденная дисфункция коры надпочечников (ВДКН) — это большая группа заболеваний, имеющих тот или иной генетический ферментативный дефект различных ступеней биосинтеза стероидных гормонов, приводящий к недостаточной секреции кортизола. Дефицит кортизола стимулирует выработку в аденогипофизе адренокортикотропного гормона (АКТГ), что является причиной гиперплазии коры надпочечников. От уровня ферментативного нарушения зависит клиническая картина.
Дефицит 3β-гидроксистероиддегидрогеназы
Дефицит 3β-гидроксистероиддегидрогеназы (3β-ГСД) вызывает нарушение синтеза стероидов как в надпочечниках, так и в гонадах, что приводит к недостатку биосинтеза кортизола, минералокортикоидов и к нарушению продукции половых гормонов в тестикулах, а следовательно, у плода с генетически мужским полом уже внутриутробно формирует гипогенитализм.
При рождении у мальчиков выявляется недоразвитый половой член, гипоспадия, урогенитальный синус, кожа пигментирована. На первом месяце жизни появляется неукротимая рвота, жидкий стул. В анализе крови определяется низкий уровень ренина, гиперкалиемия, гипонатриемия. Содержание прегненолона и ДГЭА повышено. Замечено, что при избытке андростендиона резко возрастает уровень эстрадиола [11]. Для подтверждения диагноза требуются молекулярно-генетические исследования. У генетических мальчиков в пубертатный период в зависимости от степени мускулинизации может выявлятся гинекомастия. В большинстве случаев показана заместительная гормональная терапия.
Дефицит 17β-гидроксистероид-дегидрогеназы 3-го типа
17β-гидроксистероид-дегидрогеназа 3-го типа (17β-ГСДЗ) осуществляет свое действие только в гонадах, превращая андростендион (А), половой гормон с малой биологической активностью, в тестостерон и эстрон в эстрадиол. Дефицит этого фермента не сопровождается нарушением синтеза глюкокортикоидов и минералкортикоидов. Дефект гена 17β-ГСДЗ приводит к дефициту гонадной формы фермента и выраженной внутриутробной недостаточности тестостерона, приводящей к клинике ложного гермафродитизма у мальчиков. Новорожденные мальчики с этим дефектом имеют женский фенотип.
В препубертатный период выявляется высокий уровень надпочечниковых стероидов (андростендиона и эстрона) при сниженном или нормальном уровне тестостерона, который синтезируется в периферических тканях из андростендиона (А). В пубертатный период активность тестикул возрастает, приводя к значительному повышению уровня андрогенов, которые маскулинизируют телосложение и наружные гениталии. Одновременно развивается гинекомастия [12]. Диагноз подтверждается молекулярно-генетическим исследованием.
Эстроген-секретирующие опухоли
Эстроген-секретирующие опухоли надпочечников и гонад у мальчиков встречаются редко. Кортикоэстромы исходят из пучковой и сетчатой зон коры надпочечников. Клиническая картина вариабельна, но чаще обращает на себя внимание симптомы гиперкортицизма. Гинекомастия выявляется при избыточной секреции эстрогенов. В гормональном профиле обращает на себя внимание резкое увеличение содержания ДГЭА-С, эстрадиола и других стероидов (кортизол, тестостерон). Дексаметазоновая проба не приводит к снижению стероидных гормонов. Поиск опухоли проводится с помощью ультразвукового сканирования, компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии.
Сертолиома — гормонально-активная опухоль тестикул — секретирует эстрогены. В клинике у мальчиков развивается гинекомастия, скорость роста ускоряется. Пораженное яичко увеличено в размере, на ощупь плотное, бугристое. Повышается в крови содержание эстрадиола. При необходимости проводится УЗИ мошонки. Опухоли подлежат оперативному удалению.
Гинекомастия может долгое время быть единственным симптомом эктопической ХГЧ-секретирующей опухоли. ХГЧ (хориогонический гонадотропин человека) содержит α- и β-субъединицы и является продуктом синцитиотрофобласта плаценты. Продукция ХГЧ в количествах, достаточных для возрастания его уровня в крови, может наблюдаться в ЦНС, печени, тестикулах. Экспрессия β-субъединицы ХГЧ (β-ХГЧ) чаще имеет место в менее дифференцированных клетках опухоли. До 30% герминативно-клеточных опухолей имеют злокачественный характер. В клинике характерно гонадотропин-независимое преждевременное половое развитие. Зародышевые опухолевые клетки стимулируют продукцию слабых андрогенов и эстрогенов в тестикулах [7].
У всех мальчиков с ХГЧ-секретирующими опухолями выявляются высокие уровни тестостерона, достигающие половозрелого значения. У некоторых больных с гинекомастией отмечают повышение содержания эстрогенов, что связывают с повышением ароматазной активности ткани опухоли.
В диагностике герминогенных опухолей опираются на содержание β-субъединицы ХГЧ.
Семейная гинекомастия
Семейная гинекомастия — заболевание, протекающее с высокой ароматазной активностью, передается по аутосомно-доминантному типу. Гинекомастия может быть единственным симптомом и длительно персистирует. Стероидные гормоны в крови могут быть в пределах нормы [4].
Роль лекарственных препаратов
Многие лекарственные препараты могут влиять на андроген-эстрогеновое соотношение, вызывая признаки гинекомастии. Она может быть истинной, ложной и смешанной. Среди препаратов, вызывающих гинекомастию у мальчиков, следует отметить психотропные (клозапин, Аминазин, галоперидол, Сонапакс и др.), гормональные (хорионический гормон, андрогены, анаболические, глюкокортикоиды). Эстрогены, способствующие развитию гинекомастии, могут поступать с пищевыми продуктами. У больных обнаруживают повышенные уровни ПРЛ [10]. Лекарственная гинекомастия исчезает при отмене препарата.
Причина истинной гинекомастии может быть связана с нарушением захвата и переработкой половых стероидов и их метаболитов в печени и выведения их почками, что происходит при хронической печеночной и почечной недостаточности.
Ложная гинекомастия (липомастия) не связана с гормональными нарушениями, это избыточное отложение жира в области молочных желез при ожирении.
Липомастия часто встречается при конституционально-экзогенном ожирении, при которой имеет место относительная и абсолютная лептиновая недостаточность на алиментарно-гиподинамическом фоне.
Молочные железы при пальпации мягкотестоватой консистенции, безболезненные, хорошо смещаются, сосково-ареолярный комплекс опущен. Псевдогинекомастия чаще двухсторонняя, но может быть и односторонней.
В настоящее время абдоминальный жир рассматривают как самостоятельный эндокринный орган, в котором синтезируются различные биологически активные вещества, в том числе эстрогены. Последние способствуют отложению жира по женскому типу на бедрах, ягодицах и в области грудных желез. В этих случаях развивается смешанная гинекомастия.
Распространенной формой вторичного ожирения со смешанной гинекомастией у юношей является гипоталамический синдром пубертатного периода. При этом заболевании нарушается нейрогуморальная регуляция гипоталамуса, вызывающая повышение секреции АКТГ и гормонов коры надпочечников, секреция гонадотропинов. В развитии заболевания могут играть роль посттравматические (родовая травма), воспалительные или врожденные изменения ЦНС, приводящие к повышению внутричерепного давления.
Подростки жалуются на головные боли, избыточную массу тела, быструю утомляемость, чувство голода. В росте обгоняют сверстников. Ожирение равномерное II–III степени с отложением жира в области лобка, молочных желез, плечевого пояса. На коже имеются полосы растяжения от розовато-красноватых до багрово-цианотического цвета. Растительность на лице скудная. Часто выявляется транзиторная артериальная гипертензия. Гинекомастия имеет смешанный характер. Наряду с увеличением жировой ткани в области молочных желез можно пропальпировать под соском уплотнение, что может свидетельствовать о диффузных изменениях в железистой ткани.
Лечение ложной гинекомастии направлено на изменение образа жизни, который предполагает достаточную физическую нагрузку и низкокалорийную диету. При гипоталамических нарушениях назначают средства, улучшающие трофику и микроциркуляцию этой области.
Опухоли грудной железы у мальчиков встречаются редко. О них можно подумать в случае одностороннего увеличения молочной железы. На пораженной стороне появляется узелок, который можно прощупать. При росте раковой опухоли кожа над ней отечна, сморщивается или втягивается. Могут появляться эрозии, язвочки, мокнутие, сукровичные выделения, пальпируются подмышечные лимфоузлы. При подозрении на опухоль проводится биопсия под контролем УЗИ.
Припухлость молочной железы может быть связана с воспалительным процессом в ней. В этом случае характерно покраснение кожи, отек, повышение местной температуры, болезненность.
При подозрении на гинекомастию у мальчиков и подростков необходимо провести осмотр и пальпацию молочных желез, обратить внимание на вторичные половые признаки (размер и плотность тестикул), лобковое и подмышечное оволосение, ростовый скачок.
В возрасте от 1 года до пубертата у мальчиков увеличение молочных желез встречается нечасто. Подростковая гинекомастия развивается после начала полового созревания, поэтому в случае гинекомастии у мальчика или подростка без других признаков пубертата следует подумать об эндокринном заболевании и, в первую очередь, о гормонпродуцирующей опухоли.
У тучных детей и подростков увеличение в области молочных желез чаще обусловлено избыточным отложением жировой клетчатки. Однако у таких детей может формироваться также смешанная и истинная гинекомастия.
При длительном течении гинекомастии следует уточнить, не принимал ребенок гормональные или анаболитические препараты, которые могут стимулировать рост молочных желез.
При физиологической гинекомастии обычно достаточно определение уровня ЛГ, ФСГ, эстрадиола и тестостерона. В других случаях может понадобиться углубленное исследование: ПРЛ, ДГЭА-С, ТТГ, тироксин (Т4), β-ХГЧ, α-фетопротеин (АФТ), ССГ. Определение гормонов в динамике.
Инструментальные методы исследования включают: ультразвуковое исследование (УЗИ), маммографию грудных желез, тонкоигольную аспирационную биопсию. По показаниям — УЗИ мошонки, компьютерную томографию (КТ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ) надпочечников, МРТ головного мозга, кариотипирование [13].
Физиологическая гинекомастия у грудных детей и подростков не требует лечения, так как в большинстве случаев наступает спонтанная ремиссия. Рекомендуется динамическое наблюдение.
Однако в некоторых случаях увеличение грудных желез отрицательно влияет на эмоциональное самочувствие юношей и травмирует их психику. Подростки замыкаются, становятся малоактивными. У них возникает чувство собственной неполноценности, они стесняются раздеваться при сверстниках. Специалист должен быть хорошим психологом, умея тактично найти подход к такому пациенту.
Лечение идиопатической гинекомастии не разработано. У некоторых больных уменьшается ткань молочных желез при применении тамоксифена (антиэстроген) и тестолактона (блокирует ароматазную активность). Препараты назначают, когда родители и подросток настаивают на лечении, при сохранении пубертатной гинекомастии более 3 лет. При вторичной гинекомастии лечение направлено на компенсацию основного заболевания.
Оперативное лечение гинекомастии должно носить коррекционный эффект у юношей с психологическим дискомфортом или в связи с фиброзированием молочных желез.
Гинекомастия может осложниться бактериальным воспалением — инфекция попадает в молочную железу через протоки или микротравмы в сосках. Развивается мастит, который требует соответствующего лечения.
Литература
В. В. Смирнов1, доктор медицинских наук, профессор
Л. Д. Саакян
ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова МЗ РФ, Москва
1 Контактная информация: [email protected]
Опухоль молочной железы у собак представляет собой утолщение, разрастание ткани или опухоль в молочных железах (грудях) и в окружающих тканях. Молочные железы состоят из двух рядов подкожной (под кожей) железистой ткани вокруг каждого соска и расположены по обе стороны брюшной (нижней) поверхности собаки. Два ряда простираются от области возле подмышек до паховой области возле гениталий. Как правило, в каждом ряду имеется пять желез. Отек может возникать в одной или во всех железах.
Опухоль молочной железы гораздо чаще встречается у интактных сук, особенно во время или после течки, лактации и родов. Собаки болеют чаще, чем кошки.
Опухание молочных желез может быть связано с нормальными гормональными изменениями или быть связано с заболеванием. Нормальные отеки желез возникают во время течки, беременности и кормления грудью. Аномальное увеличение желез связано с:
Во многих случаях лечение не требуется, и опухоль рассасывается сама по себе. Дополнительное лечение собак может включать:
Ограничение стресса и активности. После консультации с ветеринаром можно использовать нестероидные противовоспалительные препараты. Компрессы с теплой или холодной водой могут помочь уменьшить опухоль у некоторых собак.
Страхование домашних животных может стать страховкой для вас и вашего питомца.
PetPartners, Inc. является непрямым корпоративным филиалом PetPlace.com. PetPlace может получить компенсацию, если вы нажмете или сделаете покупку, используя ссылки в этой статье.
0 лапы вверх
Поделиться:
Доктор Дуглас Брум
23 июля 2015
Поделиться:
У кастрированного самца наблюдалась вялость, нежелание ходить и увеличение молочных желез после недавнего лечения мегестрола ацетатом. Фиброаденоматозная гиперплазия молочной железы была диагностирована на основании анамнеза, клинических признаков и гистопатологических данных. Обсуждаются патогенез, клинические признаки и варианты лечения фиброаденоматозной гиперплазии молочной железы, связанной с лечением мегестрола ацетатом.
1,5-летний кастрированный домашний короткошерстный кобель поступил в ветеринарную клинику Стратмора, Стратмор, Альберта, с зудящей геморрагической дерматопатией в области подбородка. Был поставлен предварительный диагноз поверхностной пиодермии, и кошка была выписана со следующими видами лечения: местное очищение; пероральный орбифлоксацин (Orbax; Schering-Plough, Pointe Claire, Quebec), 2,2 мг/кг массы тела (МТ), каждые 24 часа в течение 14 дней; и пероральный преднизолон (непатентованный), 1 мг/кг массы тела, каждые 24 часа в течение 4 дней.
Кошка снова поступила в клинику примерно через 1 месяц. Поражение на подбородке оставалось зудящим, а еще 2 подобных поражения были на вентральной стороне шеи и нижней челюсти. На этот раз владельцы отказались от биопсии кожи. Заподозрен комплекс эозинофил-гранулема, и был назначен метилпреднизолона ацетат (Депо-Медрол; Апджон, Миссиссауга, Онтарио), 4 мг/кг массы тела, подкожно. Было начато испытание гипоаллергенных пищевых продуктов.
Кошка снова была доставлена в клинику через 38 дней после первоначального обращения с продолжающимся зудом. В это время терапевтический режим был изменен, чтобы включить пероральный прием мегестрола ацетата (Ovaban; Schering-Plough), 1 мг/кг массы тела каждые 24 часа в течение 5 дней, а затем 0,5 мг/кг массы тела перорально два раза в неделю в течение 21 дня. Этот рецепт был повторно выписан через 33 дня после начала перорального лечения мегестрола ацетатом, так что кошка получала 1 мг/кг массы тела, перорально, каждые 24 часа в течение 2 дней, а затем 0,5 мг/кг массы тела, перорально, каждые 24 часа в течение 16 дней.
Повторный прием был назначен через 7 дней после того, как рецепт был выполнен, то есть через 58 дней после начала лечения мегестрола ацетатом. Кошка в это время продемонстрировала резкое увеличение молочных желез и нежелание ходить. Результаты физического осмотра ничем не примечательны, за исключением подбородка и молочных желез. Все 6 молочных желез были асимметрично увеличены, диаметром от 1,5 см до 5 см. Наиболее сильно пострадала правая паховая железа, гиперемированная, теплая и отечная возле соска. Рентгенограммы грудной клетки, сделанные для выявления возможных легочных метастазов, были в пределах нормы. Полный подсчет клеток крови (CBC) и биохимический анализ были выполнены на машине для анализа крови (IDEXX VetLab; IDEXX Laboratories, Westbrook, Maine USA), и результаты были в пределах нормы. Анализ мочи не проводился.
Дифференциальный диагноз включал аденокарциному молочной железы или карциному, аденому молочной железы или саркому молочной железы. Из-за недавнего введения прогестина и вовлечения более 1 железы наиболее вероятным диагнозом была гиперплазия молочной железы.
Под общей анестезией выполнена простая мастэктомия правой паховой молочной железы и эксцизионная биопсия правого пахового лимфатического узла. Эти ткани были отправлены в Западный колледж ветеринарной медицины для гистологического исследования. Окончательным гистологическим диагнозом правой паховой железы была фиброаденоматозная гиперплазия молочной железы (). В правой паховой железе также были нейтрофильные инфильтраты под изъязвленной областью, что свидетельствует о поверхностном мастите. Правый паховый лимфатический узел без гистологических изменений.
Открыть в отдельном окне
Рис. 1. Фиброаденомативная гиперплазия молочной железы у кастрированного кота в возрасте 1 и 1,5 лет после лечения стандартными дозами мегестрола ацетата (аналога прогестерона). (A) Молочная аденоматозная гиперплазия лобулярных протоков. (B) Фиброзная гиперплазия соединительной ткани.
Повторные обследования проводились через 10 и 15 дней после операции, то есть через 68 и 73 дня после начала лечения мегестрола ацетатом. Брюшная и грудная молочные железы несколько регрессировали, но левая паховая молочная железа несколько увеличилась.
Кошка была доставлена в клинику через 7 дней в связи с отсутствием аппетита (через 80 дней после начала лечения мегестрола ацетатом). При медицинском осмотре у кошки была легкая лихорадка (температура 39,9°C; нормальная от 38,5°C до 39,5°C) и, по оценкам, 5% обезвоживания. Небольшое изъязвленное поражение кожи, похожее на предыдущие поражения, было отмечено на вентральной части подбородка. Левая паховая молочная железа изъязвлена, отечна, теплая, болезненная, асимметрично увеличена до 4 см в диаметре. Общий анализ крови показал умеренный лейкоцитоз (18,9).× 10 9 /л; в норме от 6,0 до 16,9 × 10 90 119 9 90 120 /л) и легкой степени нейтрофилии (15,5 × 10 90 119 9 90 120 /л; в норме от 2,8 до 10,5 × 10 90 119 9 90 120 /л). Был поставлен предположительный диагноз поверхностного мастита (осложняющего гиперплазию молочной железы). Кошка получала триметоприм-сульфадиазин (Tribrissen; Schering Plough), 35 мг/кг массы тела, подкожно, каждые 24 часа в течение 3 дней, мелоксикам (Metacam Injectable; Boehringer Ingelheim Vetmedica, Burlington, Ontario), 0,02 мг/кг массы тела, подкожно, каждые 24 часа, и лактатный раствор Рингера, от 60 до 120 мл, подкожно, каждые 24 часа в течение следующих 3 дней. За это время температура у кошки нормализовалась (38,5°С). Терапевтический план состоял в том, чтобы вернуть кошку владельцам, как только кошка начнет достаточно есть самостоятельно, продолжить лечение антибиотиками в течение 10 дней и провести биопсию поражений кожи после завершения курса антибиотиков.
Владельцы отказались от дальнейших диагностических тестов. Когда кожные поражения у кошки вернулись, они выбрали эвтаназию. Вскрытие не производилось.
Фиброаденоматозная гиперплазия молочной железы кошек, также известная как гипертрофия молочной железы кошек или фиброэпителиальная гиперплазия, представляет собой неопухолевое, индуцированное прогестероном состояние (1). Типичными сигналами являются молодые велосипедные кошки, беременные или ложнобеременные кошки или пожилые стерилизованные коты или кошки, которым вводили экзогенные прогестины (2). У кошек наблюдается увеличение молочных желез с вовлечением одной или нескольких желез. Увеличение связано с быстрой пролиферацией эпителия молочных протоков и стромы. Гиперпластическая ткань молочной железы может подвергнуться спонтанной регрессии; может потребоваться овариогистерэктомия, если она вторична по поводу повышенного уровня эстрогена; или может регрессировать после снижения уровня прогестерона. Гиперплазию молочной железы необходимо отличать при микроскопическом исследовании от неоплазии молочной железы, так как последняя имеет плохой прогноз. Новообразования молочных желез у кошек часто быстро растут, имеют твердую форму и изъязвления и рано метастазируют в местные лимфатические узлы и легкие (3).
Мегестрола ацетат является прогестагеном. В ветеринарии он использовался для лечения ложной беременности у собак; для подавления или задержки течки у кошек и собак; для лечения состояний, связанных с поведением у кошек; для лечения эозинофильных и пролиферативных кератопатий кошек; и, реже, как стимулятор аппетита (4,5). Тем не менее, он не был одобрен для использования у кошек. Побочные эффекты, отмеченные у кошек, следующие: ятрогенное подавление коры надпочечников, транзиторный сахарный диабет, гепатотоксичность, кистозная гиперплазия эндометрия и гипертрофия или неоплазия молочных желез (6). Имеются данные о том, что мегестрола ацетат обладает глюкокортикоидоподобной активностью. Его использование может привести к подавлению адренокортикальной оси в течение 2–4 недель после лечения, 5 мг/кг массы тела на кошку, каждые 24 часа, 14 дней и к гиперинсулинемии (7). Поэтому резкое прекращение терапии мегестрола ацетатом не рекомендуется (7).
Фиброаденоматозная гиперплазия молочной железы является относительно редким последствием введения мегестрола ацетата (8). Было обнаружено, что эта терапия явно связана с гиперплазией фиброэпителия молочных желез преимущественно у более старых (средний возраст 8,1 года) кастрированных самцов или самок (2). В описанном здесь случае больной кошке было 1,5 года; однако самой молодой кошке, о которой сообщалось в другом исследовании, было 11 месяцев (5). При этом состоянии могут наблюдаться вторичный мастит, изъязвление или и то, и другое, что было подтверждено в данном случае гистопатологическим исследованием.
Максимальное развитие молочной железы, по-видимому, требует синергизма между гормонами гипофиза и стероидами яичников (2). Считается, что эпителий протоков молочной железы и пролиферация стромы (доброкачественная) зависят от прогестерона (8). Стероидные рецепторы в тканях молочной железы распознают прогестерон и эстроген, и через эти рецепторы осуществляется медикаментозное действие гормонов.
Методы иммуногистохимии использовались для идентификации и различения рецепторов гормонов эстрогена и прогестерона. В случаях, которые были изучены, рецепторы прогестерона были идентифицированы в тканях всех случаев гипертрофии молочных желез, в то время как рецепторы эстрогена были обнаружены только в 50% тканей (1). Предполагается, что «взаимодействие прогестерона и синтетических прогестинов с рецепторами прогестерона стимулирует местную выработку гормона роста, который может воздействовать на потенциальную аутокринную/паракринную стимулирующую петлю, вызывая пролиферацию эпителиальных и стромальных клеток молочной железы» (1).
В этом случае можно предположить, что экзогенный метилпреднизолона ацетат, введенный за 3 дня до начала приема мегестрола ацетата, мог способствовать синергетическому действию между глюкокортикоидами и прогестинами, способствуя максимальному развитию молочных желез. Могут быть показаны дальнейшие исследования, показывающие взаимодействие между этими двумя гормонами.
Обычно лечением гиперплазии молочных желез у кошек была овариогистерэктомия (если она не повреждена), мастэктомия или прекращение терапии прогестинами с предоставлением времени для регрессии молочных желез. Совсем недавно антагонист прогестерона был успешно использован для лечения гиперплазии у интактных или кастрированных кошек путем устранения источника прогестина (5). Семь кошек с гиперплазией молочных желез лечили аглепристоном (Ализин; Авентис, Страсбург, Франция), 10 мг/кг массы тела, подкожно, каждые 24 часа в течение 4–5 дней. Через 5 дней после начала лечения наблюдалось уменьшение размеров молочных желез, а также изменение консистенции пораженных желез (от ригидных до мягких). Соответствующие биопсии, взятые через 7 дней после первой обработки, показали спадение просвета железистых протоков и уменьшение количества эпителиальных клеток. Сообщалось, что для полной инволюции желез требуется от 3 до 4 недель. У одной из 7 исследованных кошек развился рецидив гиперплазии молочной железы через 13 дней после первоначального уменьшения размера молочной железы (через 16 дней после первоначального лечения аглепристоном). Никаких побочных эффектов не наблюдалось ни у одной из 7 кошек, получавших аглепристон.
В этом случае уровни прогестерона в крови не измерялись, а тесты на рецепторы прогестерона на фиксированной ткани молочной железы не проводились. Таким образом, диагноз гиперплазии молочной железы вследствие терапии мегестрола ацетатом является предположительным. Тем не менее, «очевидное влияние прогестагена, независимо от того, присутствует ли он в виде экзогенной терапии у самцов или самок или в виде эндогенного стероида яичникового происхождения, было продемонстрировано прямо или косвенно у кошек с гипертрофией молочных желез» (6). Аглепристон мог быть подходящим вариантом лечения для этой кошки (если он имеется в продаже) для уменьшения размера всех пораженных молочных желез.
Следует отметить, что используемая доза мегестрола ацетата соответствовала стандартному режиму дозирования (никогда не превышала 0,5–1 мг/кг массы тела каждые 24 часа) (10). Однако доза или продолжительность терапии экзогенными прогестинами не могут использоваться в качестве предиктора гиперплазии молочной железы (8). Ветеринары должны знать о возможных, но редких побочных эффектах, описанных выше. CVJ
Благодарности
Автор благодарит Drs. П. Доулинга, К. Мили, М. Джонсона, Б. Франссона и Э. О'Тула за их советы. ШРУС
Текущий адрес доктора Макдугалла: Западный ветеринарный специализированный центр, 1635–17th Avenue Southwest, Calgary, Alberta T2T 0E5.
Адресуйте всю корреспонденцию доктору Макдугаллу.
Перепечатка от автора невозможна.
1. de las Mulas JM, Millan Y, Bautista MJ, Perez J, Carrasco L. Рецепторы эстрогена и прогестерона при кошачьих фиброаденоматозных изменениях: иммуногистохимическое исследование. Res Vet Pathol 2000; 68:15–21. [PubMed]
2. Хейден Д.В., Барнс Д.М., Джонсон К.Х. Морфологические изменения в молочной железе кошек, получавших и не получавших мегестрола ацетат: ретроспективное исследование. Вет Патол 1989;26:104–113. [PubMed]
3. Fossum TW, Hedlund CS, Hulse DA, et al. Хирургия мелких животных, 1-е изд., Сент-Луис: Ежегодник Мосби, 1997: 539–544.
4. Адамс Р., изд. Ветеринарная фармакология и терапия, 7-е изд., Айова: Iowa State Univ Pr. 1995: 594–595 1084 1111.
5. Веренд А., Хоспес Р., Грубер А.Д. Лечение кошачьей фиброаденоматозной гиперплазии молочных желез антагонистами прогестерона. Vet Rec 2001; 148:346–347. [PubMed]
6. Хейден Д.В., Джонстон С.Д., Кианг Д.Т., Барнс Д.М. Гипертрофия/фиброаденома молочных желез у кошек: клинические и гормональные аспекты. Am J Vet Res 1981;42:1699–1703. [PubMed]
7. Church DB, Watson AD, Emslie DR, Middleton DJ, Tan K, Wong D.