2011-2017 © МБУЗ ГКП № 7, г.Челябинск.
Герпес зостер клинические рекомендации
Опоясывающий лишай (Herpes zoster)
ВАЖНО!
Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.
Опоясывающий лишай (Herpes zoster): причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.Опоясывающий лишай – инфекционное заболевание, возбудитель которого (вирус герпеса 3-го типа) вызывает также ветряную оспу.
Поскольку вирус, проникая в чувствительные нервные окончания, встраивается в генетический аппарат нервных клеток, удалить его из организма невозможно. У переболевших ветряной оспой вирус переходит в латентное (неактивное) состояние.
При ослаблении иммунитета вирус активизируется, поражая кожные покровы. Болезнь чаще развивается у пожилых и у лиц с иммунодефицитными состояниями.Причины заболевания
Вирус передается от больного ветряной оспой или опоясывающим лишаем контактным или воздушно-капельным путем. Человек, который при этом заражается первично (чаще всего ребенок), заболевает ветряной оспой. Проникая через слизистые оболочки в кровь и лимфу, вирус достигает нервных клеток, где начинает размножаться. После выздоровления вирус пожизненно сохраняется в организме, чаще находясь в неактивном состоянии. Пробуждение инфекции связано с ослаблением иммунитета, вызванном переохлаждением, длительным приемом стероидных гормональных препаратов, иммуносупрессией (после трансплантации), химио- и лучевой терапией, а также общим снижением иммунитета у пациентов с заболеваниями крови, онкологическими и вирусными болезнями. Очень тяжело протекает опоясывающий лишай у ВИЧ-инфицированных пациентов.
Классификация опоясывающего лишая
Клиническая картина опоясывающего герпеса складывается из кожных проявлений и неврологических расстройств. Различают типичную и атипичную формы заболевания. При атипичной форме возможно стертое течение болезни, при котором в очагах гиперемии развиваются папулы, которые не трансформируются в пузырьки.
При опоясывающем герпесе распространение патологического процесса соответствует определенному участку кожи и не пересекает анатомической средней линии туловища. У большинства пациентов появлению сыпи предшествует чувство жжения или зуда в определенном участке кожи, а также боль, которая может быть колющей, пульсирующей, стреляющей, носить приступообразный или постоянный характер. У ряда больных болевой синдром сопровождается общими системными воспалительными проявлениями: лихорадкой, недомоганием, миалгиями, головной болью.
Инфицирование центральной нервной системы и поражение мозговых оболочек может давать менингеальную, энцефальную (симптомы свидетельствуют о поражении вирусом головного и/или спинного мозга и мозговых оболочек) или смешанную формы опоясывающего лишая. Если инфекция распространяется по ходу глазного нерва, развивается офтальмогерпес.
При появлении высыпания по всей поверхности кожи и на паренхиматозных органах (например, печени, почках) развивается генерализованная форма опоясывающего лишая. Другая разновидность опоясывающего лишая – геморрагическая. Характерным признаком служит кровянистая жидкость внутри пузырьков.
Симптомы опоясывающего лишая
Начало болезни сопровождается общей интоксикацией, недомоганием и лихорадкой. Возможны тошнота и рвота. Лимфатические узлы увеличиваются.
Появляются выраженные боли по ходу пораженного нерва, которые могут быть постоянными, но чаще носят приступообразный зудящий характер, усиливаясь в ночное время.
Их, как правило, провоцируют любые раздражители: прикосновение к коже, холод, движение. Некоторые пациенты жалуются на потерю чувствительности на отдельных участках кожи, которая может сочетаться с усилением болевой реакции. Иногда болевой синдром при отсутствии высыпаний на коже может напоминать стенокардию, инфаркт миокарда, почечную колику или панкреатит. Период невралгии, предшествующий высыпаниям, продолжается до 7 дней. Затем на одной стороне тела появляются узелки, из которых формируются пузырьки с прозрачным содержимым, которое постепенно мутнеет. По прошествии 3-7 дней большая часть пузырьков засыхает с образованием желто-бурых корочек. При травмировании пузырьков обнажаются ярко-красные язвочки. После заживления язвочек на коже остаются небольшие струпья или рубцы.Чаще всего сыпь и боль отмечаются в области ребер, поясницы и крестца, реже – по ходу ветвей тройничного, лицевого и ушного нерва и на конечностях.
В редких случаях поражаются слизистые оболочки.Диагностика опоясывающего лишая
Поставить диагноз можно после осмотра и опроса пациента. Врач обращает внимание на характер высыпаний (локализованный и односторонний), вид пузырьков и жалобы на зудящую жгучую боль. Сложнее выявить атипичную форму опоясывающего лишая. При стертой форме боль и другая неврологическая симптоматика могут отсутствовать. При неврогенных нарушениях до появления высыпаний поставить диагноз можно на основании результатов лабораторных анализов. При этом используют гистологическое исследование, а также выделяют вирус в культуре клеток. Быстро подтвердить герпетическую природу высыпаний помогает тест Цанка: в соскобе материала, взятого с основания пузырька, обнаруживают гигантские многоядерные клетки. Однако этот тест не дает возможности определить тип герпеса. Применяют также методы иммуноферментного анализа и непрямой иммунофлуоресцентной реакции. В последнее время диагностику вирусных инфекций проводят с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР).
К каким врачам обращаться
В зависимости от первичной симптоматики пациенты с опоясывающим лишаем могут обращаться к различным специалистам. Однако в первую очередь стоит отправиться к терапевту для осмотра и получения направлений на анализы. При появлении ограниченных, локализованных кожных высыпаний и отсутствии болевой симптоматики необходимо обратиться к дерматологу для проведения дифференциальной диагностики рожистого воспаления (вызываемого бактериями), экземы и т. д. При выраженном болевом синдроме, двигательных расстройствах необходима консультация невролога. При поражении глаз, болях при движении глазных яблок требуется консультация офтальмолога. Генерализованная форма герпеса часто требует госпитализации и объединенных усилий иммунолога, невролога и дерматолога.
Лечение при опоясывающем лишае
При любой локализации высыпаний в первую очередь назначают противовирусные средства (препарат, кратность введения и дозировку определяет лечащий врач!).
Особенно эффективно их действие в первые 72 часа от начала клинических проявлений.
При наличии сильного болевого синдрома врач может рекомендовать противовоспалительную терапию. Однако при этом необходимо учитывать противопоказания (например, хронические заболевания, такие как артериальная гипертензия, сахарный диабет, эрозивные поражения кишечника, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки). Если эффект от анальгетиков отсутствует, врач может назначить препараты с центральным анальгетическим действием (часто они отпускаются по рецепту) и невральные блокады. Наружное (местное) лечение необходимо для устранения воспаления и предупреждения инфицирования кожи другими агентами (например, бактериями). При эрозивных формах опоясывающего лишая на пораженные участки наносят кремы и мази, обладающие антибактериальным действием.Врач также может рекомендовать лечение, направленное на повышение иммунитета, например, прием витаминов (в частности, группы В).
Осложнения
При вскрытии пузырьков возможно присоединение вторичной инфекции (бактериальное инфицирование кожи), которое сопровождается повышением температуры и общей интоксикацией.
К типичным осложнениям опоясывающего лишая относятся невриты, парезы и параличи чувствительных и двигательных нервов.
Постгерпетическая невралгия трудно поддается лечению.
Глазная форма герпеса может привести к кератиту (воспалению роговицы), реже – к ириту (воспалению радужной оболочки глаза) или глаукоме (повышению внутриглазного давления). Кроме того, возможно развитие неврита зрительного нерва, иногда с последующей его атрофией и слепотой. При поражении ветви глазодвигательного нерва развивается птоз (опущение верхнего века). Иногда пациенты жалуются на нарушение слуха, поражение вестибулярного аппарата, в тяжелых случаях – на параличи и парезы органов полости рта. Кроме того, пациенты могут отмечать шум в ушах или повышенную чувствительность к звукам. Поражение пояснично-крестцовых нервных узлов иногда приводит к задержке мочеиспускания, запорам или поносам. У пациентов со значительно ослабленным иммунитетом (при ВИЧ-инфекции, онкологических заболеваниях) опоясывающий лишай часто протекает в генерализованной форме и осложняется менингитом, энцефалитом или менингоэнцефалитом.Профилактика опоясывающего лишая
Поскольку опоясывающий лишай вызывает то же возбудитель, что и ветряной оспы, в основе профилактики заболевания будут лежать те же меры, что и при ветрянке.
Для предотвращения распространения инфекции необходима изоляция больного, которая длится до 5 дней со момента появления последнего элемента сыпи.
За лицами, контактировавшими с больным ветряной оспой, наблюдают в течение 21 дня. В качестве экстренной профилактики используют активную (вакцинация) и пассивную (введение иммуноглобулина) иммунизацию. Вакцинацию проводят детям старше 12 месяцев и взрослым, не имеющим противопоказаний, в первые 72-96 часов после вероятного контакта с больным ветряной оспой или опоясывающим лишаем. Пассивная иммунизация противоветряночным иммуноглобулином показана лицам с низким иммунитетом, имеющим противопоказания к прививкам, беременным, детям до 12 месяцев и новорожденным, матери которых заболели ветряной оспой в течение 5 дней до рождения ребенка. Введение иммуноглобулина также проводят в течение 72-96 часов после контакта с больным ветряной оспой или опоясывающим лишаем.Список литературы
- Герпес опоясывающий: Клинические рекомендации. МЗ РФ. 2016.
- Постановление Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 05.02.2018 № 12 об утверждении СП 3.1.3525-18 «Профилактика ветряной оспы и опоясывающего лишая». 2018.
ВАЖНО!
Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.
Постгерпетическая невралгия - причины появления, симптомы заболевания, диагностика и способы лечения
ВАЖНО!
Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.
Постгерпетическая невралгия: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.Определение
Постгерпетическая невралгия - это боль или аномальные чувствительные ощущения, связанные с поражением нервной системы вирусом ветряной оспы.
Причины постгерпетической невралгии
После перенесенной ветряной оспы (ветрянки) вирус герпеса человека 3-го типа – вирус Варицелла Зостер (Varicella zoster) - из высыпаний на коже и слизистых может перемещаться в чувствительные ганглии (узлы, состоящие из скопления нейронов) спинномозговых нервов грудного, поясничного уровней или тройничного нерва. Там вирус в течение десятилетий способен оставаться в латентном (неактивном) состоянии. При снижении иммунитета (например, на фоне вирусных заболеваний, химиотерапии, онкологических заболеваний, терапии глюкокортикостероидными гормонами системных заболеваний соединительной ткани (ревматических болезней)) вирус может активироваться и вызывать развитие опоясывающего герпеса (опоясывающего лишая, Herpes zoster) или невралгии тройничного нерва.
Заболевание начинается с односторонней боли, чувства жжения, повышенной кожной чувствительности, после чего, иногда спустя 1-2 недели появляется покраснение, а затем - пузырьковые высыпания на коже. У 50% больных высыпания локализуются на туловище (как правило, вдоль межреберных промежутков на уровне грудного отдела позвоночника, иногда – в области поясницы, крестца), у 20% - на голове (при поражении тройничного нерва, возможно поражение глаз, ушей), у 15% - на руках, и у 15% - на ногах. В большинстве случаев с течением времени боль проходит самостоятельно - выздоровление происходит через 2-3 недели, но иногда (примерно у 20% больных) развивается осложнение опоясывающего герпеса - постгерпетическая невралгия.
Постгерпетическая невралгия редко наблюдается у детей и молодых людей, но ее частота значительно увеличивается в пожилом возрасте.
Реальная распространенность постгерпетической невралгии неизвестна, поскольку нет единой точки зрения на временной промежуток между высыпаниями, появлением боли и продолжительностью болевого синдрома.Классификация постгерпетической невралгии
Ряд авторов предлагают различать три временные фазы болевого синдрома, связанного с Herpes zoster.
- Острая герпетическая невралгия, при которой боль длится до 30 дней с момента появления сыпи.
- Подострая герпетическая невралгия, продолжающаяся 30-120 дней после возникновения сыпи.
- Постгерпетическая невралгия, при которой боль сохраняется более 120 дней после возникновения сыпи.
Симптомы постгерпетической невралгии
Основной жалобой пациентов является боль. Она характеризуется различной интенсивностью и частотой – от легкой до крайне мучительной, от кратковременной до постоянной. При опоясывающем герпесе болевые ощущения могут распространяться за пределы локализации высыпаний. В клинической картине постгерпетической невралгии можно выделить следующие типы боли:
- постоянная боль, которую пациенты описывают как тупую, давящую или жгучую;
- пароксизмальная (приступообразная) боль, которая возникает внезапно, острая, стреляющая, пронзающая;
- аллодиния – боль, возникающая в ответ даже на очень слабые раздражители, которые при обычных обстоятельствах боль не вызывают, – например, на легкое прикосновение холодной рукой.
Некоторые пациенты жалуются на интенсивный зуд, который локализуется, как правило, в области головы и шеи.
Диагностика постгерпетической невралгииВ начале заболевания опоясывающим герпесом, когда пациентов беспокоит только боль, врач может подозревать заболевание сердца, межреберную невралгию, остеохондроз. Однако с появлением высыпаний диагноз становится очевидным.
Сохранение болевого синдрома после разрешения высыпаний говорит о постгерпетической невралгии.
Инструментальная и лабораторная диагностика, как правило, не проводятся.В нетипичных случаях может быть назначен серологический тест 256 в комплексе с тестом № 257 (IgM антитела) для диагностики ветряной оспы. Кроме того, эти исследования могут потребоваться для оценки иммунитета к вирусу.
К каким врачам обращаться
Ведение пациентов с постгерпетической невралгией осуществляют неврологи, терапевты, врачи общей практики, реже - инфекционисты.
Лечение постгерпетической невралгии
Раннее назначение противовирусной терапии, особенно в первые дни после появления высыпаний, может уменьшить выраженность или даже предотвратить развитие постгерпетической невралгии.
В лечении опоясывающего герпеса также используются различные обезболивающие препараты. Отметим, что чем тяжелее протекает период высыпаний, тем больше вероятность хронизации боли.
Эффективное обезболивание может положительно влиять на дальнейшее течение постгерпетической невралгии.
Строго под контролем врача! Кроме традиционных анальгетиков для купирования боли на этапе опоясывающего герпеса и постгерпетической невралгии используются антиконвульсанты (противосудорожные препараты), трициклические антидепрессанты.Для восстановления функций пораженного нерва назначают нейротропные витаминные препараты группы В.
Осложнения
Как любой хронический болевой синдром, течение постгерпетической невралгии осложняется значительным снижением качества жизни пациентов. Большинство из них отмечают подавленное настроение, раздражительность, нарушение ночного сна, общую слабость.
Профилактика постгерпетической невралгии
Для профилактики опоясывающего герпеса и постгерпетической невралгии лицам старше 50 лет, особенно относящимся к группе риска по развитию заболевания, может быть рекомендована вакцинация. Вакцины против Herpes zoster не входят в Национальный календарь прививок, и решение о целесообразности их использования у каждого конкретного пациента принимает врач. В ряде случаев вакцинация может быть рекомендована и лицам моложе 50 лет.
Источники:
- Федеральные клинические рекомендации по ведению больных опоясывающим герпесом. Российское общество дерматовенерологов и косметологов. 2015.
- Менделевич Е.Г., Менделевич С.В. Постгерпетическая невралгия: лечебнопрофилактические аспекты и терапия прегабалином // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2014 (2). С. 57-61. DOI.
ВАЖНО!
Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.
лечение и диагностика причин, симптомов в Москве
Описание и причины постгерпетической боли
Постгерпетическая боль (или постгерпетическая невралгия) возникает в результате перенесенной инфекции опоясывающего лишая, вызванного вирусом Herpes Zoster. Когда вирус попадает в организм впервые, он вызывает ветряную оспу, но после выздоровления не исчезает, а циркулирует в организме пожизненно и может реактивироваться при ослаблении иммунитета (ВИЧ инфекция, прием иммунодепрессантов, старение организма).
ирус поражает спинальные ганглии и черепно-мозговые нервы. Клинически болезнь проявляется болью вдоль пораженного дерматома (участка кожи, иннервируемого инфицированным нервом), нарушением чувствительности, пузырьковыми высыпаниями на эритематозном фоне. Чаще всего боль проходит после стихания болезни, но в некоторых случаях сохраняется персистентно.
Боль может быть разного характера:
- постоянная, не стихающая, жгучая, тянущая, давящая,
- «стреляющая»,
- жжение, возникающее при прикосновении к пораженному участку.
Диагностика боли
Диагноз постгерпетической невралгии ставится на основании жалоб пациента, анамнеза и клинической картины. Для подтверждения проводится ПЦР для обнаружения ДНК вируса герпеса.
Лечение боли при постгерпетической невралгии производится по следующим направлениям:
Боль при постгерпетической невралгии изматывает пациентов и снижает качество жизни. Длительно существующий болевой синдром становится причиной депрессии, тревоги, снижения концентрации внимания, снижения массы тела, ограничения физической и социальной активности. Необходимо не терпеть боль, а своевременно и эффективно лечить ее.
Лечение постгерпетической невралгии производится по следующим направлениям:
- консервативная терапия (введение лекарственных средств общего и местного воздействия)
- инвазивные методы (эпидуральные блокады, радиочастотная денервация (РЧД) спинномозгового корешка)
- вспомогательные методы (лечебная физкультура, физиотерапия, мануальная терапия)
Консервативная терапия
Для каждого пациента подбирается индивидуальная схема обезболивающей терапии, исходя из причин заболевания, особенностей болевого синдрома, возможных противопоказаний и лекарственного взаимодействия. На протяжении всего лечения схема консервативной терапии корректируется в зависимости от клинической ситуации.
Чаще всего применяются лидокаиновые пластыри, обеспечивающие долгосрочное равномерное поступление анестетика в очаг боли. Также, используются пластыри с капсаицином - веществом, полученным из острого перца, которое блокирует болевые рецепторы на срок до трех месяцев после одного применения.
Из препаратов системного воздействия применяются антиконвульсанты и антидепрессанты. Эти препараты способны блокировать проведение болевого импульса или снижать восприятие боли в головном мозге. Вещества имеют множество побочных эффектов, и их применение должно строго регламентироваться врачом. В сложных случаях назначаются наркотические анальгетики.
Инвазивные методы
Эпидуральная блокада блокада
Введение анестетика производится в пространство над твердой оболочкой спинного мозга. Происходит блокирование нервного импульса по корешкам спинного мозга. Блокада не только снимает боль, но и способствует расслаблению мышц, нормализации кровотока и улучшению трофики тканей.
Радиочастотная денервация (РЧД) спинномозгового корешка
Радиочастотная денервация (РЧД) - современный и безопасный нехирургический метод, подходящий пациентам, для которых малоэффективны или невозможны другие методы лечения.
Данная методика используется при неэффективности лекарственной консервативной терапии - когда обезболивающие препараты, даже самые мощные, помогают недостаточно или не могут быть назначены из-за побочных действий.
Как проводится радиочастотная денервация спинномозгового корешкаПосле стандартного осмотра специалистом-алгологом, дополнительного обследования и диагностики в случае необходимости, принимается решение о проведении радиочастотной денервации.
- Процедура выполняется амбулаторно. В стерильных условиях врач под контролем рентгена проводит специальные иглы в область задней (чувствительной) вести спинномозгового корешка. После того, как врач убеждается, что кончик иглы находится строго в нужном месте, вводится местный анестетик, чтобы денервация прошла безболезненно. После этого через канал иглы вводится тонкий электрод, который подключается к радиочастотному генератору и кончик иглы нагревается до заданной температуры. Пациент, как правило, не испытывает при этом дискомфорта, самым болезненным моментом процедуры является обычный укол.
- В некоторых случаях сначала выполняется лечебно-диагностическая блокада для того чтобы определить, насколько методика будет эффективна для данного конкретного случая. В стерильных условиях под контролем рентгенографической системы иглы прецизионно устанавливаются к спинновозговому корешку. Для уменьшения дискомфорта все манипуляции проводятся с применением местной анестезии. После установки игл вводят небольшое количество анестетика, прерывая болевую импульсацию из пораженного участка.
ТЕПЕРЬ ОТ ГЕРПЕСА ЕСТЬ ЗАЩИТА
В результате многолетнего поиска новых методов лечения российские ученые-вирусологи НИИ вирусологии им. Д.И. Ивановского РАМН создали принципиально новое лечебно-профилактическое средство против герпеса – вакцину «Витагерпавак», которая используется в РФ около 10 лет.
Вакцина антигерпетическая «ВИТАГЕРПАВАК» является единственной в мире вакциной для лечения и профилактики рецидивов простого герпеса 1 и 2 типов, произведенная по современным международным стандартам. Вакцина содержит инактивированные антигены вируса герпеса. «Витагерпавак» показал высокую эффективность (более 90%) и безопасность. Применение вакцины утверждено Минздравом России в виде Методических рекомендаций РФ МР 3.3.1.0002-10 «Иммунизация вакциной «Витагерпавак» для профилактики рецидивов инфекции, обусловленной вирусами простого герпеса 1 и 2 типов» с целью повсеместного использования вакцины на территории РФ.
Лечебный эффект герпетической вакцины заключается в стимуляции клеточного иммунитета, направленного на подавление вируса герпеса, снижает степень иммунных расстройств с 3-ей и 2-ой до 1-ой степени.
Отличие вакцины от повсеместно используемых химиопрепаратов:
- вакцина формирует длительный клеточный иммунитет,
- снижает частоту и продолжительность рецидивов ХГИ,
- не имеет побочных эффектов и токсических реакции,
- при повторном применении увеличивается клиническая эффективность,
- низкая стоимость лечения.
Внутрикожные инъекции вакцины «Витагерпавак» хорошо переносятся больными и не вызывают выраженной местно-раздражающей или любой другой системной реакции. Вакцина индуцирует активный и длительный иммунитет, широкий спектр защитных реакций, подавляет вирус.
Актуальную информацию о стоимости данной услуги можно получить из Перечня медицинских услуг, предоставляемых БУЗ УР «УРЦ СПИД и ИЗ» за плату.
Педиатр Михаил Никольский: Герпес – лечить или не лечить - СМИ о нас
Александра Петровская: Добрый день. Это программа для самых больших. С нами в студии врач-педиатр и кандидат медицинских наук Михаил Никольский. Михаил Андреевич, здравствуйте.
Михаил Никольский: Добрый день.
А.П.: Мы сегодня собрались здесь по поводу вашей научной работы, посвященной герпесу 6 и 7 типа. Давайте попытаемся объяснить слушателям, что это такое, а, самое главное, откуда эти типы взялись, и какие еще типы – первый, второй, третий и так далее – идут до 6 и 7.
М.Н.: В общей сложности выделяют 8 или 9 типов герпеса, смотря как считать. Первый и второй типы – это обычный герпес, который вызывает простуду на губах. Третий тип – это вирус герпес зостер, который вызывает ветрянку или опоясывающий лишай у взрослых людей.
А.П.: То есть то, что мы называем ветрянкой, это, на самом деле, тот же самый герпес?
М.Н.: Не тот же самый, это совершенно другой герпес, но тоже герпес.
А.П.: По какому принципу они все объединены под этим названием?
М.Н.: Это сложно. Когда ученые изучали ДНК этих вирусов, выяснилось, что у всех у них имеются похожие родственные черты. Четвертый тип, вирус Эпштейна-Барр, вызывает инфекционный мононуклеоз инфекционный. Пятый тип – это то, что все знают как цитомегаловирус. Это тоже часто инфекции, причем преимущественно детские.
И, наконец, 6 и 7 тип – это то, чем я занимаюсь. Чаще всего они вызывают у детей розеолу – трехдневную лихорадку или внезапную экзантему. Далее идет восьмой тип герпеса, он встречается при саркоме Капоши. Это тяжелое заболевание, которое преимущественно встречается у ВИЧ-инфицированных пациентов.
А.П.: Что, помимо общего названия и некого сходства ДНК, их еще объединяет? Может, есть общие методы терапии или сходные последствия воздействия вируса на организм?
М.Н.: Во-первых, в отличие от многих других вирусов, против герпесов есть лекарство. Это во многом отличает эти вирусы от других, потому что от огромного числа вирусов нет никаких лекарств.
А.П.: А как же все эти модные противовирусные, которые везде рекламируют?
М.Н.: Все, что рекламируют по телевизору - это, к сожалению, скорее фейки.
А.П.: Фейки запрещены.
М.Н.: Фейки запрещены, но, видимо, реклама лекарств без доказанной эффективности разрешена.
А.П.: Это тема для отдельной программы.
М.Н.: Это беда нашей страны, потому что у нас фейки влезли даже в клинические рекомендации. И мы лечим людей всеми этими "фуфломицинами". Более того, мы ими обязаны лечить, потому что у нас есть соответствующие клинические рекомендации.
А.П.: Это кто-то лоббирует?
М.Н.: Конечно, это лоббируется, это проплачено. А что взять, если, уж извините меня, у нас один из членов Российской академии наук - гомеопат.
А.П.: В этих словах чувствуется Ваше презрение к гомеопатии.
М.Н.: С точки зрения клинического врача в какой-то степени это да, презрение, это правда.
Вернемся к герпесам. У них есть уникальная особенность. После того, как человек заболел первичной герпесной инфекцией, эти вирусы не уходят из организма человека. Все герпесы, с которыми человек столкнулся в жизни, остаются в нем навсегда.
А.П.: Я встречалась с утверждением, что трудно встретить на Земле человека старше 10 лет, который не имел бы антител к тому или иному виду герпеса.
М.Н.: И не только антител, но даже и самих герпесов. Практически у всех людей после определенного возраста в слюне, в крови или в других тканях можно найти те или иные герпесы. С этим и связана проблема их диагностики - врачи очень часто путаются. Коллеги по незнанию, но из лучших побуждений назначают часто болеющим пациентам, предположим, анализы слюны на вирус Эпштейна-Барр, на цитомегаловирус, на герпес 6 типа, 7 типа, и находят их в слюне. А это является нормой.
А.П.: А они начинают лечить?
М.Н.: Да, совершенно верно. Пациент-то не знает, что это норма. Он видит, что у него «страшный» анализ, что нашли такое-то количество этих герпесов, и врач, скорее всего, сам по незнанию, по непониманию этой проблемы начинает лечить нормальное носительство герпесов. А чем он лечит? Теми же фуфломицинами и лечит. И ничего не происходит.
А.П.: Итог – герпес лечить не надо?
М.Н.: Надо, если он вызвал тяжелое заболевание – а все герпесы в определенных случаях могут вызывать тяжелые заболевания. Например, герпес 6-го типа – частая причина тяжелых состояний у пациентов после пересадки костного мозга. Если герпес после пересадки костного мозга обострился на фоне снижения, фактического уничтожения собственного иммунитета, то терапия обязательно требует мощных противовирусных средств.
Да вот взять ветрянку – казалось бы, безобидное заболевание. Но после 11 лет оно тяжело проходит и может иметь последствия. Поэтому считается, что если пациент младше 11 лет, то оно часто проходит само по себе. А если старше 11 лет, то лучше не рисковать, а назначить ацикловир.
А.П.: Это препарат с доказанной эффективностью?
М.Н.: Да, он действует именно на вирус ветрянки.
А.П.: Выходит, что герпес, который всегда находится в организме, в какой-то момент обостряется. Я, например, слышала про герпес 6-го типа, что это характерное заболевание для детей до 2-3 лет. Выходит, что нет.
М.Н.: Дело в том, что герпес 6-го типа – это та самая наиболее частая инфекция, которая вызывает всегда внезапную экзантему или трехдневную лихорадку или розеолу. В принципе, очень понятная инфекция: три дня у ребенка высокая температура, потом появляется типичная пятнисто-папулезная сыпь. В течение двух дней она исчезает сама по себе, и человек выздоравливает.
Само заражение может произойти хоть через обычный поцелуй, как это и происходит со многими герпесами. То есть в организм ребенка вирус может попасть через контакт со слюной матери, бабушки, любого взрослого человека, которые обычно и являются носителем всех герпесов. И вот ребенок переносит эту первичную инфекцию через вирус герпеса человека 6-го типа, и после этого герпес человека 6-го типа остается в этом ребенке навсегда. И никуда он не денется, и никак от него не избавиться.
Но лечить его надо только в одной ситуации – если он вызвал какое-то тяжелое заболевание, что у здоровых людей практически никогда не встречается. Только при тяжелых иммунодефицитах, которые обычно возникают при трансплантации органов и тканей. Вот там бывают ситуации, когда требуется интенсивное лечение герпеса 6-го типа.
Во всех остальных случаях ударно лечить его не надо. И надо иметь в виду, что герпесы – это очень модная сейчас тема. Вирус герпеса 6-го типа легко найти, а, значит, его можно предъявить практически при любой болезни в качестве возможного диагноза. И многие врачи этим пользуются. Например: "Я не знаю, что с вами. Давайте поищем у вас то, что точно есть". И тут герпес 6-го типа - он точно есть, и он находится.
А.П.: Еще такой момент. Какие другие заболевания могут быть связаны с вирусами герпеса, которые присутствуют в организме?
М.Н.: Как я уже сказал, герпесы 6-го и 7-го типа «классически» вызывают розеолу у детей. Еще герпес 6-го и иногда, но редко, 7-го типа ассоциированы с фебрильными судорогами у детей. Есть исследования, которые показывают связь определенных видов эпилепсии с вирусом герпеса человека 6-го типа. Так что получается, что герпес 6-го типа фактически вызывает одну из разновидностей эпилепсии.
А.П.: Присутствует этот вирус в организме почти каждого, а эпилепсия при этом далеко не у всех. То есть это говорит о том, что какой-то прямой связи нет, есть и другие факторы, влияющие на появление этого заболевания?
М.Н.: Конечно, тут много факторов. Например, два человека подхватили одну и ту же инфекцию: но у одного насморк, а у второго менингит. А инфекция одна и та же. Конечно, тут задействовано много факторов.
Также проводилось исследование, которое ассоциировало вирусы герпеса человека 6-го и 7-го типов с другими заболеваниями, предположив связь с рассеянным склерозом. Но это не доказано. Это уже область науки, то у нас нет четких указаний на то, герпесы - это именно то самое, что вызывает рассеянный склероз.
А.П.: В ходе программы мы с вами коротко поговорили обо всех герпесах, обозначили все важные моменты. И, завершая беседу, хочу вернуться к началу. Какие вопросы в этой области сегодня стоят перед наукой?
М.Н.: Кстати, забыл сказать, что особой формой герпеса человека 6-го типа является хромосомная интегрированная форма этого вируса, когда герпес 6-го типа внедряется в хромосому человека и начинает передаваться по наследству всем поколениям.
Сейчас мы в Петербурге получили грант. Мы проводим бесплатные обследования всех желающих по определенным показаниям на наличие хромосомно-интегрированного герпеса человека 6-го типа. Как раз-таки наличие хромосомно-интегрированного герпеса человека 6-го типа, возможно, дает связи с некоторыми болезнями. Оказывается, что чуть ли не 1% населения земного шара имеет встроенный в свой геном хромосомно-интегрированный вирус.
А.П.: Хорошо. Вспоминая мои студенческие годы, какая гипотеза стоит у вас в этом научном исследования? Если что – то что?
М.Н.: Мы пока набираем референсную группу, мы ищем людей, их обследуем. Меня лично сейчас больше всего интересует, есть ли клинические проявления хромосомной интеграции герпеса человека 6-го типа у новорожденных детей. На мой взгляд, это самая интересная концепция, еще никто в мире это направление не разрабатывал. Пока что есть предварительные результаты, но я их еще не готов озвучивать.
А.П.: У нас в гостях был Михаил Никольский, врач-педиатр и кандидат медицинских наук. Спасибо и хорошего всем дня!
Опоясывающий лишай во время пандемии COVID-19
Исследования показывают связь между инфекцией SARS-CoV-2 и реактивацией вируса ветряной оспы. Поражения кожи, характерные для опоясывающего лишая, могут быть первым симптомом COVID-19, сосуществовать с инфекцией SARS-CoV-2 или появляться после перенесенного ею заболевания. По этой причине пациенты с опоясывающим лишаем должны пройти тщательное эпидемиологическое обследование и возможные диагностические тесты даже при отсутствии симптомов инфекции SARS-CoV-2.
Вирус ветряной оспы вызывает первичную инфекцию, то есть ветряную оспу. После заболевания ветряной оспой вирус остается в латентной форме в ганглиозных клетках задних корешков и в ганглиях черепно-мозговых нервов. Латентность определяется как присутствие вирусного генома в клетках-хозяевах со сниженной экспрессией вирусной ДНК и отсутствием иммунного ответа. Это состояние, также известное как носительство, может продолжаться длительное время. Поражения кожи, вызванные опоясывающим герпесом, могут воспроизводиться и распространяться в течение многих лет.Опоясывающий лишай может возникнуть после заражения ветряной оспой или после вакцинации против ветряной оспы, независимо от времени, прошедшего с момента заражения или вакцинации. Тяжесть поражения кожи при течении опоясывающего герпеса не связана с тяжестью перенесенной ветряной оспы. Было показано, что опоясывающий лишай чаще возникает после заболевания ветряной оспой и обычно протекает тяжелее, чем в случае реактивации вируса после вакцинации против ветряной оспы.
При опоясывающем герпесе поражение кожи ограниченное и одностороннее, что, вероятно, зависит от иммунитета, возникшего в результате перенесенной ветряной оспы. Везикулы редко занимают два или более дерматома. Генерализованные поражения кожи встречаются реже всего, в 2%. случаи. При ветряной оспе везикулы располагаются более поверхностно, а воспаление окружающей кожи значительно менее интенсивно. Диссеминированный опоясывающий лишай связан с более тяжелым и длительным течением, а также с сопутствующими органными поражениями воспалительного характера, локализованными в легких, печени, почках или стволе головного мозга.Риск смерти составляет 5–15%, наиболее частой причиной является пневмония. Первичным очагом при опоясывающем герпесе являются везикулы, наполненные серозным содержимым, обычно сгруппированные на эритематозном основании, иногда сливающиеся в более крупные волдыри. Вирус реактивируется чаще всего у пожилых людей, людей с нарушениями функций иммунной системы, а также у лиц, проходящих лучевую терапию или чрезмерное воздействие УФ-излучения.
В последнее время многие исследования показали связь между инфекцией SARS-CoV-2 и реактивацией вируса ветряной оспы.Высказано предположение, что поражения кожи, характерные для опоясывающего герпеса, могут быть первым симптомом COVID-19, сосуществовать с инфекцией SARS-CoV-2 или появляться после ее развития.
И нейротрофический вирус ветряной оспы , и SARS-CoV-2 имеют сходство с нервной системой. Эти вирусы способствуют повышенному риску инсульта, который, вероятно, связан с усилением воспаления в кровеносных сосудах. Хотя установить патогенетическую связь между COVID-19 и опоясывающим лишаем сложно, рост заболеваемости обоими заболеваниями во всем мире, особенно у молодых иммунокомпетентных людей, требует проведения тщательного эпидемиологического опроса и возможных диагностических тестов у пациентов с опоясывающим лишаем даже в отсутствие симптомов инфекции SARS-CoV-2.
Взаимосвязь между COVID-19 и Herpesviridae изучена недостаточно, но в некоторых сообщениях предполагается развитие опоясывающего герпеса как возможного осложнения инфекции SARS-CoV-2. Как правило, когда клеточный иммунитет хозяина снижен, вирус реактивируется, что наблюдается у пациентов с иммунодефицитом. При течении COVID-19 также наблюдается снижение клеточного иммунитета, что приводит к уменьшению количества лимфоцитов, особенно CD3+, CD4+, CD8+ Т-лимфоцитов. Вероятной причиной реактивации вируса ветряной оспы является снижение абсолютного числа лимфоцитов, вызванное инфекцией SARS-CoV-2.COVID-19 может увеличить риск реактивации вируса ветряной оспы за счет снижения клеточного иммунитета. Повышение заболеваемости населения опоясывающим лишаем в период пандемии также может быть объяснено повышенным психологическим напряжением в этот период.
Полный текст статьи: Ольга Крупа, Александра Малолепша, Анна Возняцка. Опоясывающий герпес во время пандемии COVID-19. Dermatol Rev / Przegl Dermatol 2021; 108: 385-393.
.Что такое опоясывающий лишай? Симптомы, причины и лечение. Как можно заразиться опоясывающим лишаем? Опоясывающий лишай ушей, глаз, ног и лица
Опоясывающий лишай – это инфекционное заболевание. Он появляется у людей, которые ранее болели ветряной оспой. Это заболевание, рецидивы которого могут возникать на протяжении всей жизни. Особенно предрасположены люди с иммунодефицитом или принимающие иммунодепрессанты.
Что такое черепица?
Это заболевание вызывается тем же вирусом, что и ветряная оспа, т.е. VZV .При заражении оспой вирус перемещается в нервные клетки чувствительных ганглиев и остается в латентной форме. При благоприятных условиях именно при слабости может реактивироваться иммуносупрессия. Проблема может также касаться пожилых людей, находящихся на противораковой терапии, инфицированных ВИЧ.
Симптомы опоясывающего лишая
Характерной особенностью является то, что вирус имеет высокое сродство к нервной системе, поэтому его проявление обычно располагается по ходу дерматомов.Дерматом — это термин для области кожи, которая чувствительно снабжается одним спинномозговым нервом.
Опоясывающий лишай можно почувствовать следующими способами: вначале возникает боль в определенном участке кожи. Она может носить различный характер, быть непрерывной или прерывистой, пульсирующей или жгучей. Больной чаще всего испытывает боль как днем, так и ночью. Дополнительно может появиться зуд или покалывание кожи.
Примерно через 3 дня происходят кожные изменения. Первичное поражение – везикулы с сывороточной жидкостью.Они располагаются в пределах пораженного кожного дерматома. До формирования фолликула высыпания могут иметь вид мелких пятнышек или папул, но следует помнить, что, как и при оспе, сыпь полиморфна, т. е. высыпания находятся на разных стадиях развития. Примерно через 4 дня везикулы лопаются и могут оставлять небольшие язвы, которые, к сожалению, болезненны. Только примерно через 7 дней появляются струпья. После того, как струпья заживут и отпадут, на коже могут остаться шрамы и обесцвечивание.На протяжении всего периода поражения кожи больных может сопровождать невралгия. Везикулы чаще всего обнаруживаются в области грудной клетки, на одной ее половине. Обычно они не пересекаются.
Опоясывающий лишай
В этом случае поражения включают кожу внутри ушной раковины, область вокруг уха и часто наружный слуховой проход и даже барабанную перепонку. Пациенты, страдающие опоясывающим лишаем, обычно испытывают шум в ушах, головокружение и периодическую потерю слуха. В пораженном ухе очень сильная болезненность. Также может возникать синдром Рамсея-Ханта, когда возникает периферический паралич лицевого нерва.
Опоясывающий герпес
глазные очаги локализуются по ходу тройничного нерва. Изредка могут поражать глазное яблоко, поэтому течение этой формы тяжелое. Чаще всего возникает в области лба, век, конъюнктивы и роговицы глаза. Они могут образовывать язвы в роговице.При появлении симптомов, указывающих на опоясывающий лишай, немедленно обратитесь к врачу, так как промедление с лечением может привести к слепоте и параличу глазодвигательного нерва.
Опоясывающий лишай на ногах и лице
В случае локализации опоясывающего лишая на конечностях следует помнить, что даже после успешного лечения могут возникать парезы или параличи. Это происходит потому, что вирус может также поражать двигательные нервы, которые распределяют нервные импульсы по мышцам.На лице тот же механизм может парализовать лицевой нерв. Это называется Паралич Белла. У больного возникает проблема с хмурым взглядом, сжиманием век, оскаливанием зубов, свистом, надуванием щек. Носогубная складка сглажена, угол рта опущен.
Как можно заразиться опоясывающим лишаем?
Люди с опоясывающим лишаем могут заразить восприимчивых VZV, т.е. тех, кто ранее не болел ветряной оспой.Тогда у этого человека разовьется ветряная оспа, а не опоясывающий лишай. Заражение опоясывающим лишаем происходит в результате прямого контакта с кожной везикулярной жидкостью . До появления сыпи и после подсыхания волдырей больной не заразен. Однако люди с опоясывающим лишаем должны по возможности прикрывать свои поражения одеждой, чтобы не заразить случайных людей.
Лечение опоясывающего герпеса
Лечение опоясывающего герпеса можно разделить на этиотропное и симптоматическое. Ацикловир является этиологическим препаратом, который борется с VZV. Он рекомендуется пациентам с нормальным иммунитетом и используется в течение как минимум семи дней. Вы также можете получить валацикловир и фамцикловир. Важно начать лечение в первые 24 часа после появления изменений. Лекарства вводят перорально, а внутривенная терапия показана больным с ослабленным иммунитетом.
Применяются симптоматические обезболивающие, такие как парацетамол или другие нестероидные противовоспалительные препараты.Если боль очень сильная, следует рассмотреть возможность применения опиоидных препаратов, помня о том, что они небезразличны для организма. К ним относятся, например, трамадол или бупренорфин. Не рекомендуется использовать местные противовирусные препараты и смазывать пузырьки мазями или присыпками, так как это может привести к вторичному бактериальному инфицированию и еще большему повреждению.
Сколько времени занимает лечение опоясывающего лишая?
Срок службы обычной черепицы ок.две недели. Само формирование изменений, происходящих одновременно во всех их морфологических формах, занимает около 7 дней. Если этот процесс затягивается, можно заподозрить иммунные нарушения. Это также следует учитывать, когда изменения происходят в нескольких дерматомах или когда опоясывающий лишай часто рецидивирует.
Осложнения опоясывающего герпеса
К местным осложнениям опоясывающего герпеса относятся невралгии. Проблема затрагивает до 50% пациентов, чаще у пожилого населения.Боль может длиться более месяца или даже несколько лет, если заболевание тяжелое. После исчезновения изменений кожа может оставаться рубцово-обесцвеченной, особенно при наличии бактериальной суперинфекции. Пациенты часто сообщают, что их кожа зудит там, где у них появляется опоясывающий лишай. Этот симптом также может сохраняться в течение нескольких месяцев. После опоясывающего лишая тяжелым осложнением является неврит зрительного нерва, который может привести к слепоте, но больные чаще жалуются на конъюнктивит.
Асептический менингит является наиболее частым неврологическим осложнением . Течение нетяжелое, обычно самопроизвольно проходит без лечения в течение нескольких дней, а у многих больных может даже не проявляться никакими клиническими симптомами. Реже наблюдается энцефалит. Риск этого и других осложнений повышен у лиц с ослабленным иммунитетом, особенно при опоясывающем герпесе с вовлечением черепно-мозговых нервов или диссеминированном виде.Острый энцефалит может стать хроническим, но эта проблема в основном затрагивает пациентов с очень низким иммунитетом, например, при СПИДе, и связана с неблагоприятным прогнозом. Осложнением глазного опоясывающего герпеса может стать инсульт, воспаление сетчатки с некрозом, вызывающее отслойку и, как следствие, слепоту.
Опоясывающий лишай вблизи нервов, иннервируемых грудным отделом спинного мозга, может привести к миелиту.Это вызывает паралич конечностей и потерю чувствительности ниже пораженного дерматома. При тяжелых иммунодефицитах может возникнуть виремия, т.е. вирус попадает в кровь и поражает внутренние органы, что может быстро привести к смерти больного.
Хотя ветряная оспа кажется нам более опасным заболеванием, поскольку это первичная инфекция с высокой контагиозностью для окружающей среды, опоясывающий лишай не следует недооценивать. Только быстрая диагностика, диагностика и начало лечения могут предотвратить возникновение серьезных осложнений. Следует помнить, что его появление часто связано со снижением иммунитета организма, на что также следует обратить внимание. Следует помнить о прививках от оспы, так как это основной метод профилактики, а в случае заболевания избегать прямого контакта с людьми, не болевшими оспой, и прикрывать очаги поражения.
.Ингибитор киназ JAK1 и JAK2 снижает активность воспаления
Есть вероятность внедрения барицитиниба в клиническую практику в рамках лекарственной программы «Лечение агрессивного ревматоидного артрита». Этот препарат открывает новые возможности в лечении РА. Мы представляем важную информацию о его механизме действия, эффективности и безопасности использования.
Вы читаете эту статью по платной подписке. Ваша подписка активна
Пока что ревматологи не удовлетворены методами лечения больных РА.Значительный процент этих пациентов не переносит и неэффективен при применении классических противоревматических препаратов, модифицирующих заболевание (БМАРП). Одно из исследований показало, что более половины больных не могли продолжать лечение метотрексатом, вместо него применяли сульфасалазин, а затем лефлуномид, что препятствовало продолжению лечения. «Хотя мы лечим этими препаратами с момента постановки диагноза, они не приносят пациентам достаточно хорошего качества жизни, не переносят боль, не снижают утомляемость и прогрессирующую инвалидность, сопровождающую течение нескольких лет, а особенно многолетнего РА. "- говорит Др.н.мед.Маржена Олесиньска, проф. Национальный институт гериатрии, ревматологии и реабилитации.
Доктор хаб. н.мед.Маржена Олесиньска, проф. Национальный институт гериатрии, ревматологии и реабилитации
Терапевтический арсенал
Основным препаратом в лечении РА остается метотрексат (МТХ). В качестве альтернативного варианта лечения этого заболевания клинические руководства рекомендуют использовать биологические препараты, если активность заболевания остается от умеренной до тяжелой, несмотря на использование классических синтетических (КС) БПВП.Среди биологических препаратов рекомендации включают: ингибиторы ФНО-альфа, абатацепт, тоцилизумаб, ритуксимаб и тофацитиниб. При лечении высокоактивного РА в случае неэффективности хотя бы двух csDMARD клиницисты рекомендуют: этанерцепт, инфликсимаб, адалимумаб, цертолизумаб, голимумаб, тоцилизумаб и ритуксимаб.
«Поскольку при РА у нас не так много лекарств на выбор, а тех, которые мы используем, недостаточно для многолетнего лечения, во многих случаях у нас нет возможности эффективно ингибировать его активность.Между тем, это влияет на рентгенологическое прогрессирование и способствует быстрому нарастанию инвалидности. Вот почему мы ищем методы лечения, которые позволили бы быстро и эффективно контролировать воспаление, чтобы как можно быстрее добиться низкой активности заболевания или ремиссии», — подчеркивает доктор. Маржена Олесиньская.
До сих пор врачи, обнаружив неэффективность препарата первого ряда, анализировали клиническую ситуацию пациента, рассматривая возможность замены действующего препарата, добавления другого модификатора или (особенно при наличии неблагоприятных прогностических факторов) добавления биологического препарата .«Сегодня у нас появился вариант — препарат из группы ингибиторов JAK-киназы, и мы надеемся улучшить с его помощью лечение РА», — говорит ревматолог.
Инновационный механизм действия барицитиниба
Барицитиниб (BAR) является селективным обратимым ингибитором Янус-киназы (JAK1) и JAK2. «Киназы Януса — это ферменты, которые передают внутриклеточные сигналы от мембранных рецепторов для многих цитокинов и факторов роста, участвующих в кроветворении, воспалении и иммунной функции.Во внутриклеточном сигнальном пути киназы JAK фосфорилируют и активируют преобразователи сигналов и активаторы транскрипции (белки STAT), которые стимулируют экспрессию генов в клетке. Барицитиниб модулирует эти сигнальные пути, частично ингибируя ферментативную активность JAK1 и JAK2, тем самым уменьшая фосфорилирование и активацию белков STAT. Этот специфический блокатор киназы JAK1 и JAK2 ингибирует этот сигнальный каскад, в результате чего происходит торможение развития воспаления», — поясняет доктор. Маржена Олесиньская.
Препарат характеризуется терапевтическим механизмом, отличным от биологических БПВП, что может иметь значение у пациентов с противопоказаниями к применению ингибиторов ФНО-альфа (присутствуют в текущей лекарственной программе). Замена биологических БПВП барицитинибом устраняет риск иммуногенности и реакций в месте инъекции.
Баррицитиниб — это пероральный препарат (единственный препарат такого рода в современной терапии РА), который быстро всасывается, так как максимальная концентрация в плазме достигается в течение 1,5 часов.Рекомендуемая доза составляет 4 мг. Характеризуется коротким периодом полувыведения (12,5 ч) по отношению к биологическим препаратам, выводится в основном почками. «Мы принимаем решение о его назначении, когда текущее традиционное лечение базисными препаратами неэффективно — тогда у нас есть выбор: биологический препарат или ингибиторы JAK-киназы», — отмечает специалист.
Эффективность барицитиниба, подтвержденная клиническими испытаниями
Данные об эффективности барицитиниба получены из многих клинических испытаний, проведенных по всему миру с прибл.3,5 тыс. пациентов из разных популяций.
«Первая из них — НАЧАЛО РА — включала пациентов с краткосрочным РА (примерно до шести месяцев) с неблагоприятными прогностическими факторами, которые получили менее 3 доз метотрексата и не лечились другими классическими или биологическими БПВП. В исследовании использовали метотрексат против БАР 4 мг против БАР + метотрексат», — обсуждает исследование доктор хаб. Маржена Олесиньская.
Эти три лечебные группы оценивались каждую неделю на основе частоты достижения низкой активности заболевания или ремиссии.«Было доказано, что БАР имеет сравнимую эффективность при монотерапии и в комбинации с метотрексатом. Первичная конечная точка: ACR20 (Американский колледж ревматологов, 20% улучшение, клиническое улучшение и ремиссия заболевания) Неделя 24: физическое функционирование, рентгенологическое прогрессирование, низкая активность заболевания и ремиссия», — констатирует ревматолог.
Второе клиническое исследование RA-BEAM изучало терапию пациентов, которые не ответили должным образом на лечение метотрексатом (+/– другие классические DMARD) и не получали биологических препаратов.
«Это рандомизированное двойное слепое исследование фазы III было разработано для оценки эффективности и безопасности BAR по сравнению с адалимумабом (ADA) плюс плацебо у пациентов (1305) в возрасте ≥18 лет с активным ревматоидным артритом (≥6 болезненных суставов из 66 исследований). ; ≥6 опухших суставов у 68 субъектов, уровень белка СРБ ≥6 мг/л). В одной группе использовали метотрексат, во второй — метотрексат + БАРА, в третьей — АДА + метотрексат. Таким образом, это было прямое исследование, в котором сравнивалась эффективность лечения пациентов с MTX, BAR и ADA.Комбинация БАР + метотрексат доказала свою эффективность во многих случаях. Доказана статистически значимая более высокая эффективность барицитиниба в комбинации с метотрексатом по сравнению с комбинацией метотрексата с АДА в ответ на 12-ю неделю, сходные показатели ремиссии и торможение рентгенологического прогрессирования на 24-й и 52-й неделе. Барицитиниб + метотрексат показали более высокий ответ на лечение по ACR20 и ACR50 по сравнению с метотрексатом в первую неделю лечения», — сообщает эксперт.
Первичная конечная точка: ACR20 на 12-й неделенеделя: физическое функционирование, рентгенологическое прогрессирование, низкая активность заболевания и ремиссия, утренняя скованность в суставах. «Хотя индекс ACR20 был не таким, каким мы хотели бы его получить, авторы исследования указывают на статистически значимую разницу по сравнению с группой, получавшей адалимумаб. По снижению активности воспаления, количеству достигнутых ремиссий, ответу АКР в последующие недели исследования или оценке рентгенологического прогрессирования можно говорить о том, что барицитиниб является препаратом, эффективно ингибирующим активность воспаления и, как следствие, тормозит прогрессирование РА, видимое на рентгенограммах.Во многих случаях результаты сопоставимы с результатами лечения адалимумабом, а некоторые показатели указывают на лучшую эффективность БАР», — говорит доц. Маржена Олесиньская.
Результаты анализа эффективности при сравнении БАР + метотрексат и АДА + метотрексат показали статистически значимые различия в пользу исследуемого препарата в общей популяции исследования по конечным точкам, в том числе: низкая активность заболевания, выраженная в SDAI , шкалы DAS28-CRP, CDAI после 12 лет.и 52 недели и качество жизни оценивали по опроснику HAQ-DI. В случае последнего наблюдалось статистически значимое улучшение на ≥0,22 балла через 24 недели и через 52 недели, улучшение на ≥0,30 балла через 24 недели.Отмечены статистически значимые различия в оценке профиля безопасности в Исследование RA-BEAM с недостатком BAR + MTX по сравнению с ADA + MTX в конечных точках.
Дополнительная информация о безопасности препарата
Последующее исследование RA-BEYOND предоставило больше всего информации о безопасности новых лекарств.Благодаря этому удалось провести долгосрочную оценку эффективности комбинации БАР + метотрексат, первоначально применявшейся у пациентов в исследовании RA-BEAM.
«Результаты показывают аналогичный уровень ответа на лечение и улучшение качества жизни у пациентов, получавших БАР + метотрексат в исследовании RA-BEAM (52 недели), по сравнению с несколькими годами наблюдения (148 недель в исследовании RA-BEAM). -ВНЕ учебы). Низкая активность заболевания (шкалы: DAS28-CRP, SDAI и DAS28-OB) сохранялась в течение ок.65 процентов, 70 процентов и 38 процентов больной. Клинически значимое улучшение оценки инвалидности по индексу HAQ-DI (оценка качества жизни) составило около 77%. через 96 недель исследования», — представили данные исследования доктора хаб. Маржена Олесиньская.
Уже в первые две недели отмечено значительное улучшение самочувствия пациентов, а также снижение показателей активности воспаления. Оценка врача соответствовала уменьшению чувства усталости у пациентов и подтверждала его статистически значимое снижение.
Барицитиниб имеет мало побочных эффектов. С точки зрения очень частых, частых и нечастых, он указан среди инфекций и паразитарных инфекций: очень частые инфекции верхних дыхательных путей и частые: опоясывающий лишай, герпес, гастроэнтерит, инфекции мочевыводящих путей, пневмония.
«Среди заболеваний крови и лимфатической системы наблюдались частые тромбоцитозы и нечастые нейтропения.Лечение не следует продолжать, если абсолютное число лимфоцитов меньше 0,5 х 10 в степени 9 клеток/л, абсолютное число нейтрофилов меньше 1 х 10 9 клеток/л, а уровень гемоглобина меньше 8 г/л. дл, СКФ менее 30 мл/мин. Среди нарушений обмена веществ и питания гиперхолестеринемия встречается очень часто, а гипертриглицеридемия встречается редко. Желудочно-кишечные расстройства проявляются в виде частой тошноты. Гепатобилиарные расстройства включают частое повышение уровня АЛТ в ≥3 раз и нечастое повышение уровня АСТ в ≥3 раза от ВГН.Возможны: акне, увеличение веса, повышение активности креатинфосфокиназы в ≥ 5 раз выше верхней границы нормы», — отмечает доктор хаб. Маржена Олесиньская.
Следует серьезно относиться к риску инфекций как побочного эффекта терапии барицитинибом. Таким образом, пациенты, не входящие в группу риска инфицирования, должны быть квалифицированы для лечения БАР (скрининг на ВГВ может быть проведен до начала лечения барицитинибом, а противотуберкулезная терапия может быть начата у пациентов с ранее леченной латентной туберкулезной инфекцией).Особое внимание следует также уделять гематологическим показателям, влиянию БАР на нарушения липидного обмена и функцию печени. «Во время лечения и в перерывах в терапии барицитинибом следует обращать внимание на липидный профиль (оценка примерно через 12 недель после начала терапии), контролировать их уровень (ведение в соответствии с международными клиническими рекомендациями по гиперлипидемии), следить за симптомами и показателями гиперлипидемии. медикаментозное поражение почек и печени», — подчеркивает ревматолог.
Дозировка барицитиниба и противопоказания
Рекомендуемая доза составляет 4 мг в сутки.«Доза 2 мг/сут. рекомендуется у пациентов старше 75 лет и у пациентов с нарушением функции почек, с рецидивирующими инфекциями или у тех, кто достиг терапевтической цели, но мы считаем, что следует использовать поддерживающую терапию БАР», — отмечает специалист.
Существует два противопоказания для введения барицитиниба: повышенная чувствительность к активному веществу или его ингредиентам и беременность. Женщины, получающие БАР, должны использовать контрацепцию в течение одной недели после окончания терапии.
Резюмируя: клинические испытания барицитиниба (селективный обратимый ингибитор JAK1 и JAK2, модулирующий воспаление при РА у пациентов с умеренной и тяжелой активностью заболевания, неадекватным ответом или непереносимостью csDMARD) продемонстрировали статистически значимое улучшение по сравнению с АДА в лечении, связанном с с МТХ. Уже с первой недели приема препарата наступило быстрое и стойкое улучшение по многим параметрам качества жизни, прежде всего физической форме, боли и утомляемости.После испытаний более 3,5 тыс. пациентов с точки зрения соотношения пользы и риска был получен хороший эффект барицитиниба. Время до начала действия препарата у больных было коротким по всем показателям. Лечение барицитинибом отдельно или в комбинации с csDMARDS приводило к улучшению физической функции (опросник HAQ-DI), восприятия боли (шкала ВАШ) и уменьшению выраженности утренней скованности суставов по сравнению с плацебо и АДА. У всех больных достигнуто улучшение качества жизни и снижение утомляемости (функциональная оценка по шкале утомляемости при терапии хронических заболеваний, FACIT-F).
На основе лекции д-ра хаб. н.мед.Маржена Олесиньска, проф. дополнительный НИГРИ: "Олумиант - новая безопасная терапия РА", доклад на VI Национальной конференции "Ревматические болезни в медицинской практике".
.Поддерживающее лечение - новости | Hematoonkologia.pl
Поддерживающее лечение - новости | Гематоонкология.pl19.12.2013 / Д-р М. Моравска / Образование - Поддерживающее лечение
Филграстим представляет собой рекомбинантный человеческий гранулоцитарный фактор роста колоний (G-CSF), который стимулирует пролиферацию и дифференцировку миелоидных клеток-предшественников. Г-КСФ сокращает продолжительность нейтропении, снижает частоту и течение инфекции и позволяет использовать полные дозы цитостатиков через определенные промежутки времени.
···7 ноября 2013 г. / д-р М. Моравска / Образование - Поддерживающее лечение
Реактивация вируса Varicella zoster (VZV) является частым осложнением у пациентов, перенесших аутотрансплантацию костного мозга.
···7 октября 2013 г. / др М.Моравский / Образование - Поддерживающее лечение
Тигециклин (ТГК) , производное тетрациклина, является первым антибиотиком в новой группе глицилциклиновых антибиотиков с широким спектром действия, в том числе в отношении лекарственно-устойчивых штаммов.
···27.08.2013 / Д-р М. Моравска / Польская группа Szpiczakowa - Новости
Боль является одним из наиболее частых симптомов множественной миеломы (ММ). Первоначально она возникает примерно у 67% пациентов, и у значительного процента из них симптомы развиваются за несколько месяцев до постановки диагноза миеломы.Боль возникает в результате разрушения костной ткани патологическими тканевыми массами, а при лечении часто является следствием полинейропатии на фоне терапии талидомидом или бортезомибом.
···3.07.2013 / др М. Моравска / Образование - Поддерживающее лечение
В группе больных, принимающих опиоиды, около 60% больных испытывают запоры, вызванные их употреблением (ОИК-опиоидные индуцированные запоры), что часто является причиной снижения дозы обезболивающих средств или прекращения их приема, а также значительного снижения качество жизни этих пациентов.
···19.06.2013 / д-р М. Грачик / Польская группа Szpiczakowa - Новости
Симптомы множественной миеломы обусловлены пролиферацией раковых клеток и действием секретируемых ими цитокинов и белков.
···27 мая 2013 г. / др М.Моравский / Образование - Поддерживающее лечение
Пациенты с недавно диагностированной лимфомой часто имеют низкую минеральную плотность кости (BMD-bonemineraldensity) при постановке диагноза, а химиотерапия алкилирующими агентами и кортикостероидами оказывает дополнительное неблагоприятное влияние на управление костной тканью.
···16.04.2013 / д-р М. Моравска / Образование - Поддерживающее лечение
Фебрильная нейтропения (ФН) является одним из частых и потенциально фатальных осложнений химиотерапии.
···19 марта 2013 г. / др М.Моравский / Образование - Поддерживающее лечение
Анемия является распространенным заболеванием у онкологических больных, получающих химиотерапию, которое может иметь негативное влияние на прогноз в этой группе пациентов, а также на качество их жизни (КЖ).
···21.02.2013 / д-р М. Моравска / Образование - Поддерживающее лечение
В следующем документе представлены новые рекомендации ACIP (Консультативного комитета по практике иммунизации) по использованию PCV-13 и PPSV-23 у пациентов с ослабленным иммунитетом.
···30 января 2013 г. / др М.Моравский / Образование - Поддерживающее лечение
Синдром Свита (СС) — острый фебрильный нейтрофильный дерматоз, характеризующийся эритематозно-отечно-инфильтративными очагами со скоплением нейтрофилов в верхних слоях дермы, часто сопровождающийся лихорадкой и увеличением количества нейтрофилов в периферической крови.
···3 января 2013 г. / д-р М. Моравска / Образование - Поддерживающее лечение
Костная система поражается злокачественными новообразованиями не менее чем у 50-70% больных.
···6 ноября 2012 г. / др М.Моравский / Образование - Поддерживающее лечение
Ингибитор протеасомы — бортезомиб — препарат с высокой эффективностью при лечении множественной миеломы, однако он часто вызывает периферическую полинейропатию (BIPN), которая является одним из его основных побочных эффектов. В большинстве случаев симптомы могут улучшиться или исчезнуть при снижении дозы.В случае значительного усиления полинейропатии и болевого синдрома необходимо прекратить лечение, что приводит к снижению процента клинического улучшения заболевания.
···8.10.2012 / Д-р М. Моравска / Образование - Поддерживающее лечение
Онкологическая терапия отягощена многими побочными эффектами и возникновением различной степени тяжести, ранних и поздних реакций, временно или необратимо повреждающих здоровые ткани.
···28.08.2012 / др М.Моравский / Образование - Поддерживающее лечение
Пегфилграстим представляет собой однократную дозу гранулоцитарного фактора роста в конце каждого цикла химиотерапии, примерно через 24 часа после последней дозы химиотерапевтических препаратов, для уменьшения продолжительности нейтропении и частоты фебрильной нейтропении (ФН).
···16 июля 2012 г. / д-р М. Моравска / Образование - Лимфомы - Новости
Введение анти-CD20 - моноклонального антитела ритуксимаба (R) для лечения пациентов с DLBCL-лимфомой значительно улучшило прогноз в этой группе больных, однако, хотя лечение R-CHOP рекомендуется в качестве терапии первой линии , до сих пор около 30% больных по разным причинам не получают эту схему лечения.
···8.06.2012 / др М.Моравский / Образование - Поддерживающее лечение
Более чем у половины больных с фебрильной нейтропенией (ФНП) можно обнаружить признаки инфекции, которые во многих случаях опасны для жизни. Бактерии или грибы являются частыми причинами воспаления, но точную этиологию или локализацию воспалительных изменений при ФНП не всегда удается определить.
···9 мая 2012 г. / д-р М. Моравска / Образование - Поддерживающее лечение
Профилактика, а не лечение, должна быть целью номер один противорвотной профилактики у пациентов, проходящих химиотерапию.
···11.04.2012 / проф.А. Дептала / Образование - Поддерживающее лечение
Термин нейтропения (Н) обозначает снижение абсолютного числа нейтрофилов (синонимы: нейтрофилы, нейтрофилы) в периферической крови ниже нормального значения, обычно принятого за 2000 нейтрофилов на микролитр крови (2,0 х 10 9 / л; 2,0 г/л).
···27 марта 2012 г. / д-р М. Моравска / Образование - Поддерживающее лечение
ХимиотерапияABVD (доксорубицин, блеомицин, винбластин и дакарбазин) является базовой и часто используемой схемой лечения лимфомы Ходгина, осложненной нейтропенией IV степени у 30% пациентов.Снижение доз применяемых препаратов или перенос сроков последующих циклов химиотерапии, связанные с этим осложнением, негативно сказываются на конечном результате лечения.
··· Закрой его В рамках нашего веб-сайта мы используем файлы cookie, чтобы предоставлять вам услуги на самом высоком уровне, в т.ч. с учетом индивидуальных потребностей и для статистических целей.Использование веб-сайта без изменения настроек файлов cookie означает, что они будут размещены на вашем конечном устройстве. Вы можете сделать это в любое время изменение настроек файлов cookie. Более подробная информация содержится в нашей Политике использования файлов cookie и Политике конфиденциальности. .Окружная медицинская палата в Варшаве проф. Ян Нелюбович
28 октября 2015 г.Малгожата Малец-Милевска
Опоясывающий лишай
Опоясывающий лишай — это инфекционное заболевание, вызываемое вирусом ветряной оспы VZV. У человека, переболевшего ветряной оспой, после заживления поражений кожи вирус попадает в центральную нервную систему, где остается неактивным в течение многих лет. Механизм реактивации вируса до конца не ясен.Существует повышенный риск реактивации у пациентов с ослабленным иммунитетом. Заболеваемость увеличивается с возрастом, особенно отчетливо после 60 лет. Боль обычно проходит за несколько дней до появления кожных изменений. Боль обычно высокой интенсивности. Везикулезные кожные высыпания заживают через 3-5 недель. В этот период может развиться вторичная бактериальная инфекция, которая при локализации в пределах первой ветви V нерва приводит к воспалению роговицы и радужки. Боль сопровождает высыпания до тех пор, пока они остаются на коже, и обычно исчезает после заживления поражений.
Опоясывающий лишай Боль подразделяют на три фазы:
1. острая боль - первые 30 дней,
2. подострая постгерпетическая невралгия - 1-3 месяца,
3. ПГН (постгерпетическая невралгия) - боль, длящаяся более 3 месяцев.
В остром периоде заболевания рекомендуется противовирусное лечение, профилактика вторичных бактериальных инфекций и обезболивание:
- противовирусное лечение (ацикловир 5×800 мг в течение 7 дней),
- профилактика вторичных бактериальных инфекций,
- местное лечение (мази, присыпки),
- эффективное обезболивающее (НПВП + парацетамол + трамадол/сильные опиоиды),
- симпатические блокады,
- внутривенные инфузии лидокаина (3 мг/кг массы тела в течение 30 мин),
- антидепрессанты (амитриптилин 10-75 мг/24 часа),
- противосудорожные средства (габапентин/прегабалин).
Постгерпетическая невралгия
ПГН представляет собой одностороннюю пароксизмальную или постоянную боль, локализованную в инфицированных вирусом дерматомах, персистирующую (или рецидивирующую) после развития опоясывающего герпеса и после заживления поражений кожи в течение периода более 3 мес. Имеет обжигающе-жгучий характер. Протекает с обострениями, вызванными холодной дождливой погодой и стрессом. Обычно оно ухудшается вечером и ночью.Причина ПГН до конца не известна. Невралгия встречается в среднем у 9-15 процентов. больных опоясывающим лишаем.
Факторами риска ПГН являются: возраст, женский пол, сильная боль до появления сыпи, локализация в пределах 1-й ветви тройничного нерва, все иммуносупрессивные заболевания, тяжелое течение острой фазы заболевания. Боль может пройти сама по себе в течение нескольких месяцев, но у некоторых пациентов она длится годами.
В исследовании Oxman у людей старше 60 летС 18 лет после вакцинации противовирусной вакциной Зоставакс отмечено статистически значимое снижение заболеваемости опоясывающим лишаем и риска развития ПГН. Было проведено несколько исследований по лечению активной фазы опоясывающего герпеса противовирусными препаратами. Противовирусный препарат, используемый до 48 часов после появления кожных поражений, предназначен для ограничения размножения вируса. Однако результаты анализов неубедительны, и необходимы дальнейшие исследования для подтверждения их роли в снижении риска развития ПГН.В профилактике ПГН рекомендуется купирование болевого синдрома в острой фазе заболевания, блокада симпатической нервной системы, внутривенные инфузии лидокаина и применение антидепрессантов и противосудорожных средств.
Эффективность БУВ тем выше, чем раньше начато их использование. Мнение о раннем включении БУВ может быть подкреплено убедительным объяснением патофизиологии изменений, происходящих при опоясывающем герпесе. VZV вызывает воспаление нервов. Воспалительная реакция стимулирует ВД, что способствует уменьшению притока крови к нерву (до 93%).). Это приводит к дегенерации преимущественно Ad-волокон, так как тонкие C-волокна гораздо более устойчивы к метаболическим изменениям и ишемии. На уровне задних рогов пульсация от волокон Ad препятствует прохождению тонких волокон С. При микроскопическом исследовании пораженных опоясывающим герпесом нервов выявлено наличие многочисленных волокон С, при этом толстые волокна Ad в основном повреждены и замещены соединительной тканью. . Одним из наиболее важных периферических механизмов, присутствующих при всех формах хронических болевых синдромов, является гиперчувствительность поврежденных аксонов или их окончаний к норадреналину.Блокирование этого механизма библиотекой Варшавского университета является эффективным методом лечения.
Противосудорожные препараты
Габапентин - NNT 3,2 (количество, необходимое для лечения). Полная эффективная доза, которая варьируется от 600 до 3600 мг/24 ч, достигается через 30 дней. Прегабалин - ЧНЛ 3.2. Этот препарат применяют в дозе от 150 до 600 мг/24 часа. Эффект полного действия наблюдается уже через 7 дней.
Оба препарата имеют схожие побочные эффекты, вызывая: головокружение, нарушение равновесия, повышенную сонливость, периферические отеки.
Антидепрессанты
NNT для всей группы составляет 2,4. Наиболее часто используемым препаратом является амитриптилин (ТСА). Его вводят в дозе 25-75 мг/24 часа. ТЦА представляет собой группу препаратов с многочисленными побочными эффектами. Следует соблюдать осторожность при их применении у пожилых пациентов с серьезными сердечно-сосудистыми заболеваниями, увеличением предстательной железы или глаукомой. В лечении ПГН эффективны селективные ингибиторы реабсорбции серотонина и норадреналина: дулоксетин (NNT 2.3) и венлафаксин (NNT 5.2).
Опиоиды
NNT 2.7; трамадол или сильные опиоиды: оксикодон, морфин, бупренорфин, метадон, фентанил.
В настоящее время стандартом лечения ПГН является комбинированное применение антидепрессанта, габапентиноида, сурфактанта (5% лидокаина и/или 8% капсаицина) и опиоида. К препаратам первого выбора из этих групп относятся: габапентин, прегабалин, ТЦА и пластыри с 5%. лидокаин, а для препаратов второго выбора: капсаицин и опиоиды. Начинать терапию стоит с применения лидокаиновых пластырей и при необходимости постепенно расширять ее на следующие группы препаратов.
Автор является заведующим отделением анестезиологии и интенсивной терапии Медицинского центра последипломного образования в Варшаве.
.Ветряная оспа - Прививки. Информация
О заболевании
Ветряная оспа – острое инфекционное заболевание, вызываемое вирусом ветряной оспы. Это одно из самых заразных инфекционных заболеваний. Наиболее частым источником заражения является прямой контакт с больным или воздушно-капельным путем. Инфекция передается также при контакте с предметами, загрязненными выделениями из дыхательных путей больного человека. Основными симптомами заболевания являются: зуд, макуло-везикулярная сыпь на туловище, лице, волосистой части головы, конечностях, слизистых оболочках, лихорадка, недомогание, головные и мышечные боли, увеличение лимфатических узлов.В большинстве случаев ветряная оспа протекает легко, но у 2-6% больных могут возникать серьезные осложнения. Наиболее частые осложнения включают бактериальные инфекции кожи, которые могут вызывать обезображивающие рубцы, неврологические симптомы (воспаление мозжечка, головного мозга и мозговых оболочек) и острую тромбоцитопению. Инфекционный период длится 1-2 дня до и до 6 дней после появления сыпи, пока практически все пузырьки не высохнут. После заражения ветряной оспой вирус остается в организме в латентной форме.В случае снижения иммунитета развивается опоясывающий лишай.
Это распространенное заболевание в Польше. Ежегодно регистрируется около 150 000-220 000 случаев, большинство из которых дети до 10 лет. 1000-1300 человек в год госпитализируются по поводу тяжелого течения ветряной оспы.
О вакцине
Вакцина против ветряной оспы содержит живой ослабленный (аттенуированный) штамм вируса. Мы вводим две дозы вакцины. Противопоказанием к вакцинации являются состояния сниженного иммунитета, лимфомы и другие новообразования с поражением костного мозга или лимфатической системы, беременность.Нет риска передачи вакцинного вируса людям с иммунодефицитом. Дети беременных женщин могут быть вакцинированы.
Вакцина против ветряной оспы безопасна, хорошо переносится и редко вызывает побочные реакции на вакцину. Абортивная форма ветряной оспы редко возникает после вакцинации. Вакцинация предотвратит симптомы и осложнения ветряной оспы на всю жизнь. Эффективность вакцины очень высока, превышает 95%. Вакцина эффективна примерно на 90%, если ее вводить в течение 3 дней после заражения.
.