Гипогликемическая кома последствия

Гипогликемическая кома - причины, симптомы, диагностика и лечение

Гипогликемическая кома – это острое патологическое состояние, спровоцированное внезапным быстрым снижением количества глюкозы в плазме. Проявляется нарастанием беспокойства, усилением голода, головокружением, слюнотечением, дрожью, учащенным сердцебиением, болью в животе, тремором, ощущением жжения и покалывания в конечностях. В последующем возникает астения, страх, паника, галлюцинации, дезориентация, помрачение сознания и кома. Диагностика базируется на сборе клинической информации и результатах исследования сахара в крови. Лечение сводится к введению раствора глюкозы, реанимационным мероприятиям.

Общие сведения

Гипогликемия является обменно-эндокринным синдромом, сопровождается адренергическими и нейрогликопеническими проявлениями. Первая группа симптомов обусловлена усилением синтеза норадреналина, вторая определяется ответом ЦНС. Прогрессивное нарастание клинических признаков гипогликемии, отсутствие неотложной помощи приводит к коме. Патология обычно развивается у больных с сахарным диабетом первого и второго типа, изредка – у лиц без нарушений обмена глюкозы. По различным данным, распространенность гипогликемии среди пациентов с диабетом составляет 45-65%. Летальный исход наблюдается в 2-4% случаев гипогликемической комы.

Гипогликемическая кома

Причины

Внезапная гипогликемия обусловлена высокой скоростью распада и выведения глюкозы, превышающей скорость ее всасывания в кишечнике и/или производства в печени. В клинической эндокринологии тяжелое состояние чаще выявляется при декомпенсированном течении инсулинозависимого диабета, в подобных случаях установить причину комы практически невозможно. При иных вариантах заболевания внешними провоцирующими факторами становятся:

• Неправильная дозировка инсулина. Гипогликемическое состояние провоцируется несоответствием количества вводимого препарата объему сахара, всасываемого из ЖКТ. Подобная ситуация возможна, например, при ошибке в выборе объема шприца.
• Ошибка введения инсулина. Пусковым фактором может стать нарушение техники проведения инъекции. Усиление действия инсулина происходит при случайном или умышленном внутримышечном введении препарата, растирании места укола.
• Несоблюдение правил питания. Дефицит глюкозы может быть вызван пропуском приема пищи, особенно если пациент использует инсулин короткого действия. Аналогичное состояние возможно при выполнении высокой физической нагрузки, увеличении энергетических затрат.
• Прием алкоголя. Обычно больные учитывают содержание сахара в спиртных напитках, но забывают об их сахароснижающем эффекте. Этиловый спирт подавляет процессы производства глюкозы из неуглеводных соединений в клетках печени. Количество выпитого алкоголя пропорционально продолжительности угнетения глюконеогенеза, кома может развиться спустя некоторое время после опьянения.
• Стадия компенсации СД. Когда чувствительность клеток к инсулину повышается, требуется сокращение дозировки гормонов. Если коррекция лечения не произведена, дозировка препарата становится избыточной.
• Органные заболевания. Кома вызывается сопутствующими сахарному диабету патологиями внутренних органов и систем. Сниженная концентрация глюкозы обнаруживается при дистрофических изменениях печени, нарушении всасывания питательных веществ из кишечника, хронической недостаточности функции почек, гормональном дисбалансе.

Патогенез

Развитие состояния гипогликемии провоцируется снижением уровня сахара крови до 4 ммоль/л и ниже. У больных сахарным диабетом, организм которых адаптируется к состоянию гипергликемии, учитывается не абсолютный показатель глюкозы, а быстрое уменьшение ее концентрации на 5 ммоль/л или больше. Риск гипогликемической комы у данной группы лиц существует даже при нормальном и незначительно сниженном сахаре, потому что для функционирования ЦНС важна не абсолютная величина гликемии, а ее относительная стабильность.

При резком снижении сахара нервные ткани не могут быстро перестроиться на усвоение менее концентрированной глюкозы. Отмечается угнетение метаболических процессов в тканях мозговых структур. Сначала на гипогликемию реагирует кора больших полушарий, что проявляется аурой. По мере усугубления дефицита сахара нарушаются обменные процессы в мозжечке, затем – в подкорково-диэнцефальных структурах. Переход в кому провоцируется развитием патологических процессов в жизненно важных центрах дыхания и сердцебиения в продолговатом мозге. Если гипогликемия нарастает постепенно, определяются симптомы, связанные с поэтапным нарушением работы ЦНС. На быстрое падение сахара организм реагирует усиленной выработкой катехоламинов и гормонов, стимулирующих процесс глюконеогенеза. При этом доминируют адренергические проявления и признаки активации симпатического отдела нервной системы.

Симптомы гипогликемической комы

Состояние комы на фоне гипогликемии подразделяется на прекому и собственно кому. Прекома разворачивается на протяжении 20-30 минут. Ее основными проявлениями считаются необъяснимое чувство голода, выделение холодного пота, слабость, головокружение, возбудимость, сменяющаяся апатией. При отсутствии специализированной помощи развивается кома – сознание отсутствует, кожные покровы остаются мокрыми, бледнеют и холодеют, дыхание становится поверхностным, его частота снижается. В ночное время эти стадии менее различимы. Сон поверхностный, тревожный, нередко возникают кошмарные сновидения. Пациенты кричат и плачут во сне, после пробуждения ощущают спутанность сознания, весь день чувствуют вялость и сонливость. При поступлении в организм глюкозы их состояние приходит в норму.

С учетом этапов угнетения метаболизма в тканях головного мозга выделяют 5 стадий комы, различающихся по своим клиническим проявлениям. На первой стадии (корковой) отмечается необъяснимая раздражительность, головная боль, голод. Сердечный ритм учащенный, кожа влажная. Симптомы слабовыраженные, не всегда трактуются как ухудшение самочувствия. Вторая стадия (подкорково-диэнцефальная) характеризуется формированием вегетативных реакций и поведенческими изменениями. Наблюдается усиленное потоотделение без видимой причины, повышение слюноотделения, появление мелкой дрожи в руках, двоение предметов. Поведение возбужденное, гиперактивное, настроение приподнятое, иногда с элементами агрессии.

На третьей стадии в патологический процесс вовлекается средний мозг. Резко повышается мышечный тонус, возникают тонико-клонические судороги как при эпилепсии. Кожа остается влажной, частота сердечных сокращений превышает 100 ударов в минуту. При нарушении процессов обмена в верхних отделах продолговатого мозга развивается собственно кома. Пациент теряет сознание, рефлексы патологически усиливаются, сердцебиение и пульс остаются учащенными, дыхание сохранено. В стадии глубокой комы весь продолговатый мозг вовлечен в метаболические нарушения. Кожа мокрая, бледная, холодная. Потоотделение прекращается, рефлексы полностью угасают, замедляется сердечный и дыхательный ритм, снижается кровяное давление.

Осложнения

Частые приступы гипогликемии способствуют формированию необратимых изменений в работе мозга. Для детей характерны осложнения в виде снижения когнитивных процессов: хуже усваиваются новые знания, затрудняется решение абстрактно-логических задач, процессы ориентировки и адаптации в новых условиях. У взрослых формируются изменения личности по органическому типу с преобладанием эмоциональной неустойчивости, вспыльчивости. В пожилом возрасте и при сердечно-сосудистых патологиях существует риск развития инсульта, инфаркта миокарда. При отсутствии экстренной помощи гипогликемическая кома способна привести к летальному исходу.

Диагностика

Обследование пациентов выполняет врач-эндокринолог или терапевт. Ключевыми критерием диагностики является сочетание свойственных гипогликемической коме симптомов с объективно определяемым низким уровнем глюкозы (согласно данным исследования крови). Это позволяет дифференцировать данный вид комы с диабетическими комами – кетоацидотической, лактацидемической и гиперосмолярной. Полный диагностический комплекс включает:

• Опрос. В беседе с больным или его родственниками, при изучении медицинской документации уточняется наличие сахарного диабета, его тип, характер течения, выясняются условия, способствовавшие развитию комы. Типичными жалобами являются внезапное ощущение голода, возбуждение, головокружение, усиление потоотделения, головные боли, тремор.
• Осмотр. Выявляется профузный пот, бледность и похолодание кожных покровов. В зависимости от стадии комы регистрируется учащение или урежение ЧСС и пульса, повышение или понижение кровяного давления, усиление или угасание рефлексов.
• Анализ на глюкозу (кровь). У людей с изначально нормальной концентрацией сахара первые симптомы гипогликемии обнаруживаются при показателях 2,77-3,33 ммоль/л, развернутая клиническая картина – при 1,66-2,76 ммоль/л. Для коматозного состояния характерны значения менее 1,65 ммоль/л. При декомпенсации диабета интерпретация показателей осуществляется индивидуально.

Лечение гипогликемической комы

Кома развивается стремительно, поэтому мероприятия проводятся самим пациентом, членами его семьи, специалистами службы скорой медицинской помощи, персоналом отделений интенсивной терапии и реанимации. Основные задачи лечения – восстановление нормального (привычного) количества сахара, процессов жизнедеятельности и способности клеток усваивать глюкозу. Терапия производится на трех уровнях:

• Догоспитальная помощь. На стадии прекомы иногда достаточно восполнить недостаток глюкозы приемом сладкой пищи. Если больной способен есть, ему предлагают продукты, содержащие легкие углеводы – конфеты, батончики и другие сладости. Если остается сохранным только глотательный рефлекс, чайной ложкой дают чай с сахаром или фруктовый сок, не содержащий мякоти. В коматозном состоянии капают раствор сахара под язык.
• Скорая врачебная помощь. Врачи однократно вводят 40% раствор глюкозы внутривенно, а затем организуют капельное введение 5% раствора. Такая схема позволяет привести больного в сознание и избежать повторного развития комы. При тяжелом состоянии и отсутствии положительного результата используют глюкокортикоиды, глюкагон либо адреналин внутривенно или внутримышечно.
• Интенсивная терапия в отделении. При неэффективности вышеописанных мероприятий и исключении других патологий, способных спровоцировать кому, проводятся процедуры, стимулирующие транспорт электролитов сквозь стенки мембран нервных клеток. Пациента подключают к аппарату ИВЛ, назначают препараты, поддерживающие активность сердечной мышцы и тонус кровеносных сосудов. Внутривенно вводят поляризующую смесь, в состав которой входят растворы инсулина, глюкозы и калия хлорида.

Прогноз и профилактика

Прогноз для подавляющего большинства больных благоприятный. Адекватная своевременная медицинская помощь сводит риск летального исхода к минимуму, гипогликемия успешно устраняется. Профилактика заключается в правильном поддерживающем лечении СД: соблюдении диеты и схемы использования инсулина, умеренных физических нагрузках без периодов гиподинамии или интенсивных энергозатрат. Пациентам необходимо регулярно отслеживать показатели глюкозы, при отклонении от нормы обращаться к диабетологу для выяснения причины и коррекции дозы инсулина.

Поздние осложнения сахарного диабета, советы врача эндокринолога

Сахарный диабет — это хроническая болезнь, которая возникает в тех случаях, когда поджелудочная железа не производит достаточно инсулина или когда организм не способен эффективно использовать выделяемый им инсулин. Инсулин является гормоном, регулирующим уровень сахара, содержащегося в крови. Гипергликемия, или повышенный уровень сахара в крови, является общим результатом неконтролируемого диабета и со временем причиняет серьезный ущерб многим системам организма, особенно нервам и кровеносным сосудам.

Типы диабета

Диабет первого типа - характеризуется отсутствием выделения инсулина. Без ежедневного приема инсулина диабет первого типа быстро ведет к летальному исходу. Симптомы включают чрезмерное мочеотделение (полиурию), жажду (полидипсию), постоянный голод, потерю веса, изменение зрения и усталость. Эти симптомы могут проявляться неожиданно.

Диабет второго типа - является результатом неэффективного использования организмом инсулина. Диабет второго типа поражает 90% больных диабетом во всем мире и является в значительной мере результатом избыточного веса и отсутствия физической активности. Симптомы могут быть сходны с симптомами диабета первого типа, однако часто являются менее выраженными. В результате болезнь может быть диагностирована по прошествии нескольких лет после ее начала уже после возникновения осложнений. До недавнего времени диабет этого типа наблюдался лишь среди взрослых, однако сегодня им также болеют дети, страдающие ожирением.

В то время как острые осложнения сахарного диабета (диабетическая, гипогликемическая комы), вполне возможно предотвратить, в настоящее время еще нет возможности предотвратить хронические микрососудистые осложнения сахарного диабета, такие как  диабетическая ретинопатия, полинейропатия или нефропатия. Заболевания крупных сосудов у больных сахарным диабетом так же более рапространены, чем среди не больных диабетом людей.

Поздние осложнения при сахарном диабете.

К поздним осложнениям сахарного диабета относятся поражения многих органов и систем организма. В первую очередь поражаются мелкие сосуды (капилляры) и нервы. Стенки сосудов теряют свою эластичность, сосуды становятся ломкими, поэтому легко травмируются. При этом возникают местные мелкие кровоизлияния. В тех местах, где произойдут такие микротравмы, разрастается соединительная ткань. За счет этой соединительной ткани утолщаются стенки сосуда, и проницаемость для питательных веществ снижается. Учитывая, что сосуды и нервы имеются в любом органе, при сахарном диабете страдает весь организм. Но в первую очередь поражаются глаза, почки и нижние конечности.

Поражение глаз при сахарном диабете носит название ангиоретинопатии. Наличие или отсутствие ангиоретинопатии, а также её стадию может определить окулист при обследовании глазного дна. При этом он отмечает наличие или отсутствие кровоизлияний, новообразованные сосуды сетчатки и другие изменения. Для предупреждения или приостановления изменений на глазном дне необходима компенсация сахарного диабета. Для лечения ангиоретинопатии используются лекарственные препараты, а также хирургический способ лазерофотокоагуляция. Каждый пациент с сахарным диабетом должен два раза в год обследоваться у окулиста в плановом порядке. При любом нарушении зрения следует вне плана обратиться к окулисту.

При сахарном диабете также страдают нижние конечности. Как и в любом органе, в первую очередь в нижних конечностях поражаются мелкие сосуды и нервы. В зависимости от того, что поражается сильнее, различают ангиопатическую (с преимущественным поражением сосудов) и нейропатическую (с преимущественным поражением нервных окончаний), а также смешанную форму поражения конечностей. Необходимо отметить, что при сахарном диабете снижается чувствительность кожи к различным внешним воздействиям. В результате чего порезы, микротравмы остаются незамеченными. В дальнейшем эти ранки могут инфицироваться и привести к длительно не заживающим язвам и даже гангрене.

Чтобы избежать этих осложнений, необходимо соблюдать ряд правил.

Не рекомендуется:

• согревать ноги при помощи горячих ванн, грелок, электроприборов;

• пользоваться для ухода за ногами острыми предметами;

• пользоваться для удаления мозолей мозольной жидкостью или мозольным пластырем, так как они содержат едкие вещества;

• носить тесную, не разношенную обувь, обувь на высоком каблуке;

• ходить босиком. 
  

Необходимо:

• согревать ноги при помощи шерстяных носок;

• ежедневно мыть ноги теплой водой, после мытья тщательно вытирать пространство между пальцами, пользоваться увлажняющим кремом с витаминами;

• ногти на ногах опиливать пилкой по прямой линии;

• для удаления мозолей пользоваться пемзой;

• носить свободную кожаную обувь; ежедневно делать гимнастику для ног; ежедневно осматривать ноги на предмет обнаружения повреждений;

• если на стопе обнаружена ранка, то её необходимо продезинфицировать и заклеить бактерицидным пластырем;

• если вокруг ранки появилось покраснение, припухлость, то необходимо обеспечить ноге полный покой и немедленно обратиться к врачу. 

Поражение почек при сахарном диабете называется диабетической нефропатией. Это достаточно серьезное осложнение. Оно включает в себя пять стадий. Первые три являются обратимыми, обнаружить их можно при исследовании мочи на микроальбумин (белок маленькой массы). Появление же в общем анализе мочи белка свидетельствует уже о наличии четвертой стадии, которая, к сожалению, необратима. В дальнейшем развивается хроническая почечная недостаточность, которая проявляется снижением выделительной функции почек, отеками, повышением артериального давления и нарастанием в крови уровня креатинина и мочевины. Для того, чтобы предотвратить развитие диабетической нефропатии или приостановить дальнейшее развитие уже имеющегося осложнения, необходимо поддерживать цифры глюкозы крови на уровне, максимально приближенном к нормальному. Кроме этого, каждый пациент с сахарным | диабетом должен не менее четырех раз в год сдавать анализ мочи на определение в ней белка - альбумина.

Необходимо также отметить, что при сахарном диабете очень быстро развивается атеросклероз. И потому очень высока частота развития инфарктов миокарда. Учитывая поражение нервных окончаний при сахарном диабете, очень часто инфаркты протекают без выраженных болевых ощущений. Поэтому при любых неприятных ощущениях в области сердца следует обратиться к врачу и сделать ЭКГ. Кроме того, необходимо регулярно следить за артериальным давлением.

П0МНИТЕ: что если Вы начнете соблюдать все необходимые рекомендации по самоконтролю и нормализации уровня сахара в крови, то даже те осложнения, которые есть, можно приостановить. И тогда диабет превратится из заболевания в особый образ жизни. Помните, что Вы сами лечите свое заболевание, а врач лишь помогает Вам. 

Владимир Петрович Коржов

Кома — Гипогликемическая и гипергликемическая кома у...

Гипогликемическая и гипергликемическая кома у детей. Диабетические осложнения острые

Острые осложнения сахарного диабета представляют большую угрозу для жизни больных этим тяжелым заболеванием.

В связи с чем возникают три крайне актуальных вопроса: каковы проявления этих осложнений? какие мероприятия первой помощи нужно осуществлять? возможна ли профилактика этих осложнений и какова она?

Самым опасным острым осложнением, которое может возникнуть при сахарном диабете, является кома. Это состояние характеризуется постепенным полным угнетением сознания и расстройством жизнеобеспечивающих функций организма (дыхания, кровообращения и т. д.).

Кома не возникает внезапно, в зависимости от варианта ее происхождения ей предшествуют так называемые «предвестники». В основе острых осложнений сахарного диабета лежит процесс, сутью которого является резкое изменение содержания сахара в крови. При этом содержание глюкозы может, как повышаться, так и понижаться.

При понижении содержания сахара развивается явление под названием «гипогликемия». Если гипогликемия не будет своевременно купирована (ликвидирована), может начаться гипогликемическая кома. В результате гипергликемии (повышении глюкозы в крови) может развиться гипергликемическая кома. В зависимости от причин среди гипергликемических ком выделяют: кетоацидотическую, гиперосмолярную и гиперлактацидемическую.

Особенно тяжелые последствия возникновения комы бывают в пожилом возрасте или у пациентов любого возраста при наличии сопутствующих заболеваний. Не менее опасно развитие ком в детском возрасте. Даже при успешном выходе из этого состояния сохраняется отрицательное влияние на рост, развитие и формирование ребенка. Наибольшие отрицательные последствия имеет гипогликемическая кома, во время которой головной мозг испытывает энергетический голод от недостатка глюкозы.
Как уже было сказано, у подобных состояний существуют Статистически известно, что наиболее часто встречаются гипергликемические комы, однако любая кома может привести к летальному исходу. Чтобы обеспечить профилактику этих состояний, суметь вовремя распознать их приближение и оказать первую помощь, нужно знать о причинах и принципах их возникновения.
В возникновении какого-либо вида диабетической комы большое значение играет возраст больного, сопутствующие заболевания и другие факторы, однако решающую роль играет тип сахарного диабета. Так, по данным статистики было выявлено, что различные виды ком встречаются с разной частотой.
Например, при сахарном диабете 1-го типа чаще встречается кетоацидотическая (или гипергликемическая) кома.

Гиперосмолярная кома встречается в 10 раз реже, чем другие виды, и развивается в большинстве случаев в возрасте старше 50 лет при сахарном диабете 2-го типа.

Гипогликемическая кома может развиваться в любом возрасте.

Гиперлактацидемическая кома встречается реже других, особенностью ее является то, что она может развиться не только при сахарном диабете, но и при других заболеваниях. Также гиперлактацидемическая кома может развиться при передозировке таблетированных сахароснижающих препаратов из группы бигуанидов (Метформина).

Диабетическая кетоацидотическая (гипергликемическая) кома - это тяжелое острое осложнение сахарного диабета, которое при несвоевременности или в отсутствие медицинской помощи может угрожать жизни больного. Оно вызвано нарушением обменных процессов и приводит к сбою функций всех органов и систем с угнетением сознания вплоть до комы. В течении данного процесса имеется несколько стадий.
На первом этапе происходит повышение уровня глюкозы в крови и моче, которое проявляется симптомами гипергликемии. Основными являются слабость, жажда и учащение мочеиспускания. Обусловлена этим нарастающая сухость кожи и слизистых оболочек. Кроме того, могут возникать боли в животе, резкое снижение аппетита.
На этом этапе нормальный обмен веществ сменяется на патологический. Недостаток инсулина приводит к нарушению обмена глюкозы, которая является основным источником энергии каждой клетки организма, а особенно важна для клеток головного мозга. Ее концентрация в крови растет, а в клетках значительно падает.
В результате возникает дефицит энергии, которую организм пытается получить другими доступными способами. Запускается механизм расщепления собственных жиров. Итогом этих Изменений является образование токсических кетоновых тел, или ацетона.
Следующий этап называется кетоацидотическим, что обуславливается накоплением кетоновых тел. Организм пытается выделить их всеми доступными способами. Одним из основных органов выделения являются почки, поэтому в первую очередь выделение кетоновых тел происходит с мочой, что приводит к обнаружению в ней ацетона, придающего моче характерный запах. Он напоминает запах прелых яблок или средства для снятия лака.
Выведение кетоновых тел за счет легких обуславливает специфический запах изо рта. При этом возникает одышка, то есть поверхностное учащенное дыхание.
Из-за высокой интоксикации проявляется действие ацетона на головной мозг, заключающееся в нарушении сознания разной степени.
В основном это выражается в вялости, сонливости, головной боли, усилении слабости. Происходит общее обезвоживание организма, сопровождающееся потерей массы тела. Нарастают признаки нарушений в системе пищеварения. Возникает тошнота, рвота, боли в животе, может появиться напряжение мышц живота.
При переходе от этого этапа к следующему интенсивность всех этих проявлений еще более нарастает. Возникает быстрая истощаемость, спутанность сознания, появляется безучастность к окружающему миру. Дыхание становится более частым, шумным и глубоким.
Этот тип дыхания носит специфическое название - «дыхание Куссмауля». Со стороны пищеварения тоже усиливаются изменения, в рвотных массах может появиться примесь крови.
На последнем этапе в связи с крайней степенью выраженности нарушений функций всех жизненно важных органов возникает угроза для жизни. Происходит нарушение всех видов обмена. Со стороны головного мозга происходит полное угнетение сознания, которое возникает после состояния глубокого сна, завершающего предыдущий этап.
Это проявляется в полном отсутствии реакции на внешние раздражители, снижаются или полностью исчезают рефлексы, зрачки равномерно сужены. Снижается тонус глазных яблок (это проявляется в западании глазных яблок). В результате значительного обезвоживания сухость кожи и слизистых оболочек становятся особенно заметны, возможно, появление выраженного кожного зуда.
Язык также сухой, часто обложен коричневым налетом, иногда на нем могут оставаться отпечатки зубов. На щеках появляется «диабетический» румянец. Количество выделяемой мочи уменьшается, вплоть до полного отсутствия. Значительно падает артериальное давление, а пульс учащается, снижается температура тела.
В зависимости от того, какая система органов поражается сильнее, можно выделить несколько вариантов кетоацидотической комы. При преимущественном поражении сердечнососудистой системы на первый план выходят признаки падения артериального давления.
В пожилом возрасте при этом варианте возможны осложнения, вплоть до развития Инфаркта миокарда, возможно возникновение тромбов в сосудах ног, с последующими осложнениями (трофические язвы, гангрена).
Когда основными становятся признаки поражения пищеварительной системы, то беспокоят тошнота, рвота, боли в животе. Лица, страдающие хроническим панкреатитом или холециститом, могут ошибочно заподозрить обострения этих заболеваний. При преимущественном влиянии на почки на первый план выходят проблемы с выделением мочи. Учащенное мочеиспускание сменяется редким, вплоть до состояния анурии - полного отсутствия выделения мочи.

Самым опасным является вариант с нарушением мозговых функций. Чаще всего он встречается у пожилых людей. Одной проблемой является снижение умственных способностей, другой - нарушение иннервации (связи с центральной нервной системой) конечностей, то есть возможность возникновения параличей как последствий перенесенной комы или осложнившего ее инсульта.
Развитие кетоацидотической комы сравнительно медленное, переход от первого этапа к последнему может занять от суток до нескольких дней. Признаки нарастают постепенно. В некоторых случаях начальные этапы могут протекать скрытно. Поэтому при появлении каких-либо из вышеперечисленных признаков особенное значение имеет своевременное обращение к врачу.

Причины диабетической кетоацидотической комы могут быть различны. Недостаток инсулина - наиболее частая причина. В большинстве случаев это результат пропуска очередного введения инсулина или нарушения в дозировании. Однако таким же образом может повлиять и длительный необоснованный перерыв в приеме таблетированных сахаропонижающих средств.

При развитии инфекционных заболеваний или при обострении хронических требуется консультация с лечащим врачом и адекватная коррекция инсулинотерапии. Отсутствие этого может стать одной из причин развития тяжелой кетоацидотической комы.

Травмы, операции, беременность и другие состояния, при которых возможно снижение концентрации инсулина из-за выработки большого количества гормонов, подавляющих инсулин, также являются потенциальными в отношении развития кетоацитодической комы.

Особенно неприятны последствия нарушения диеты и злоупотребления алкоголем. Несмотря на простоту контроля за этими факторами, к сожалению, не снижается частота их встречаемости.
Если неизвестна причина, то помощь в домашних условиях при этом осложнении практически невозможна. Если в случае пропуска введения инсулина или нарушения дозы ситуацию можно на ранних этапах скорректировать, то при неизвестной причине или далеко зашедшем состоянии необходимо без промедления обратиться за медицинской помощью (вызвать машину «скорой помощи»).

Любая кома - это показания для госпитализации! Все это необходимо знать, так как летальность при кетоацидотической коме составляет в среднем 10 - 15%.

Гиперосмолярная кома

В основе этого состояния Гиперосмолярной комы лежит значительное снижение содержания воды в организме. При этом нарушения могут быть связаны как с прямым снижением из-за пониженного потребления жидкости или ее резко увеличенного выделения, а также и с косвенными причинами. Например, глюкоза является высокоосмотическим соединением, то есть обладает способностью притягивать к себе жидкость.
Повышенное содержание глюкозы в крови приводит к снижению общего содержания воды в организме. Также высокоосмотическим соединением является натрий, содержащийся в поваренной соли, которая употребляется в пищу.
При гиперосмолярной коме кетоацидоз отсутствует, однако содержание глюкозы в крови становится крайне высоко (до 50 ммоль/л), что позволяет относить этот вид к гипергликемическим комам. Некоторый дефицит инсулина играет при этом свою роль, однако он не настолько значителен, как при кетоацидотической коме.
Таким образом, ключевыми компонентами возникновения гиперосмолярной комы являются относительный дефицит инсулина и значительное обезвоживание, или дегидратация. Обычно развивается достаточно большой дефицит жидкости. Он колеблется в среднем от 9 до 12 л.
Факторы, провоцирующие обезвоживание, могут быть различными. Простейшими примерами являются значительное переохлаждение или невозможность утолить жажду.
Как уже отмечалось, гиперосмолярная кома чаще развивается у людей, больных сахарным диабетом 2-го типа и в возрасте старше 50 лет. Это связано с тем, что у пожилых людей довольно часто наблюдается нарушение восприятия чувства жажды. Кроме того, с годами значительно изменяется функция почек, что в пожилом возрасте проявляется в виде нарушения выведения избытка глюкозы с мочой.
Два этих фактора способствуют развитию обезвоживания и выраженной гипергликемии. Дегидратация может развиться также в результате поноса и рвоты при пищевых отравлениях, ожогах и кровопотере. Прием ряда лекарственных препаратов может также стать одним из факторов развития гиперосмолярной комы. К ним относятся мочегонные, например Фуросемид, глюкокортикостероиды, часто применяемые при бронхиальной астме, или бета-адреноблокаторы, применяемые при гипертонической болезни.
Однако существуют и общие с кетоауидотической комой провоцирующие факторы (они, как правило, связаны с недостатком инсулина). Это недостаточная доза инсулина или пропуск приема таблетированных сахаропонижающих препаратов, нарушения техники введения инсулина, длительная отмена приема таблетированных сахаропонижающих препаратов, нарушение диеты (в виде повышенного потребления продуктов с высоким содержанием углеводов), инфекции, травмы и т. п.
Развитие гиперосмолярной комы протекает еще медленнее, чем кетоацидотической, однако временной промежуток может охватывать несколько дней и даже недель, но течение и последствия ее тяжелее.
В течении гиперосмолярной комы нет четкой стадийности, но можно заметить постепенное прогрессирование симптомов. Аналогично развитию кетоауидотической комы сначала появляются признаки гипергликемии, то есть сильной жажды, выраженная слабость и обильное мочевыделение.
Нарастание слабости сочетается с повышением тонуса мышц, в результате чего появляются мышечные подергивания, переходящие затем в судороги. Возможно возникновение сильного напряжения затылочных мышц, вплоть до неприятных болевых ощущений при попытках наклонить или повернуть голову.
Лица, страдающие остеохондрозом, данный признак могут списывать на привычное заболевание. С самого начала появляются признаки нарушения функций головного мозга.
Обычно это сравнительно легкие состояния в виде нарушения ориентации. При усугублении состояния возможно появление галлюцинаций и бреда. Однако проявления поражения головного мозга могут быть очень разнообразны.
Периодически встречаются речевые нарушения, начиная от несвязности речи, невозможности подобрать нужное слово или произвести в уме элементарные операции вплоть до полной утраты речи. Степень проявления слабости бывает настолько велика, что невозможно встать с постели, поднять руку или ногу. Может появиться сухость кожи и слизистых оболочек, снижение тонуса глазных яблок.
Нарушение основных жизненно важных функций при данном виде комы проявляется со стороны сердечно-сосудистой системы резким падением артериального давления, увеличением частоты пульса. Со стороны мочевыделительной системы - резким снижением количества или полным отсутствием мочи. Дыхание при этом частое и поверхностное.

На ранних стадиях основным мероприятием первой помощи является обильное питье. Также в ряде случаев может помочь промывание желудка. Не менее важным фактором является устранение причин. При значительном угнетении сознания требуется квалифицированная медицинская помощь.

Смертность при гиперосмолярной коме в среднем встречается от 40 – 80% случаев.

Это связано с большой частотой сопутствующих заболеваний или несвоевременной диагностикой и лечением.

Гиперлактацидемическая кома

Гиперлактацидемическая кома обусловлена накоплением в крови молочной кислоты.
Это редкий вид ком при сахарном диабете. Чаще всего гиперлактацидемическая кома может развиться при наличии сопутствующих заболеваний, например анемий, болезней печени и почек, эпилепсии или заболеваний сердечно-сосудистой системы.
В какой-то степени провоцирующим фактором может выступать снижение содержания инсулина. Однако самым частым фактором риска является применение таблетированных сахаропонижающих препаратов из группы бигуанидов.

В большинстве случаев лактат-ацидоз провоцирует сочетание двух факторов: прием таблетированных сахаропонижающих средств и сопутствующее заболевание либо недостаток инсулина в сочетании с патологией. В результате можно сказать, что развитие гиперлактацидемической комы встречается чаще при сахарном диабете 2-го типа.
Трудно отметить определенные особенности, характерные именно для этого вида комы. В основном проявляются общие симптомы для всех ком. К ним относятся повышенная утомляемость, слабость, сонливость, тошнота, рвота, снижение артериального давления, шумное, частое, глубокое дыхание. Могут возникать перебои в работе сердца.

Отличительным признаком служат и боли в мышцах, вызванные большим накоплением молочной кислоты. Но этот признак легко не заметить в связи с общим тяжелым состоянием. Это состояние требует только медицинской помощи и стационарного лечения. Несмотря на редкость, данное осложнение имеет очень тяжелые последствия и неблагоприятный прогноз для жизни. Основной профилактикой является бережное и внимательное отношение к собственному здоровью, особенно у лиц с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

Гипогликемическая кома

Очень опасно повышение сахара в крови, однако не меньшие последствия вызывает его резкое понижение. Ведь, одним из самых частых острых осложнений сахарного диабета является гипогликемическая кома.
В основе этого состояния лежит гипогликемия, то есть понижение сахара в крови. Болезнь возникает при содержании глюкозы в крови от 3 до 3,5 ммоль/ л и ниже, хотя в некоторых ситуациях, например при активной физической работе, ряд признаков может наблюдаться и при 4 ммоль/ л.
Гипогликемия чаще всего является следствием нарушения приема таблетированных сахаропонижающих средств или инсулинотерапии. В зависимости от степени выраженности можно выделить легкую, средней тяжести и тяжелую гипогликемию.

Чаще это состояние может возникнуть при сахарном диабете l-го типа, являясь как раз результатом нарушений дозировки инсулина, однако нередко может встретиться у пожилых людей при сахарном диабете 2-го типа. Гипогликемическая кома - это тяжелейшее проявление гипогликемии.
Основными причинами развития гипогликемии являются избыток инсулина в крови по сравнению с поступающей с пищей глюкозой и повышенное использование глюкозы организмом при физической работе.

Предпосылки для развития этого состояния различны.

Например, чрезмерность физической нагрузки строго индивидуальна, для кого-то это заплыв на длинную дистанцию, а для кого-то работа в саду и огороде. ( Очень часто гипогликемическую кому может провоцировать прием алкоголя, поэтому в таких случаях необходимо особенно тщательно корректировать дозу инсулина. Однако беспричинное увеличение дозы инсулина также может привести к неожиданному результату. Даже такая мелочь, как отсутствие завтрака при введении инсулина, приводит к сильнейшей гипогликемии.
Кроме того, осложнение может возникнуть и при адекватном лечении, если не учтены заболевания печени, почек, щитовидной железы. Беременность, роды и даже прием Аспирина тоже могут стать провоцирующими факторами.
Некоторые та6летированные сахаропонижающие средства обладают свойством накапливаться в организме. Это свойство называется кумуляцией. Отсутствие внимания к этому вопросу может привести к осложнениям.
Гипогликемия, как правило, развивается внезапно, на фоне удовлетворительного состояния, но протекает по этапам. Сначала развивается легкая гипогликемия, с которой можно бороться самостоятельно.
Легкую гипогликемию можно заподозрить по внезапному появлению отрицательных эмоций, таких как чувства тревоги, беспокойства и даже страха смерти, а возникновение этого состояния ночью, во время сна, нередко проявляется ночными кошмарами.
Объективными признаками начала легкой гипогликемии являются дрожь, чувство голода, потливость, слабость, расширение зрачков, нарушение зрения, мелькание «мушек» перед глазами, онемение языка и губ. Это так называемые «предвестники». Если в этом состоянии не будет оказана первая помощь, то наступает следующая фаза.

Что необходимо делать при легкой степени гипогликемии?

1. Выпить стакана сладкого чая, фруктового сока или даже газировки, можно съесть несколько карамелек (2-4 штуки), 4- 5 кусочков сахара, 1- 2 столовые ложки сахарного песка, пару столовых ложек меда или варенья. Продукты с высоким содержанием жиров - булочки бутерброды и проч., как правило, нужного эффекта не оказывают. Шоколадные конфеты иногда не эффективны, так как содержат большое количество жиров или белка (замедляющих всасывание глюкозы).
2. Через 30 мин необходимо повторить мероприятие или съесть очередной обед (завтрак, ужин) или (в этом случае можно!) бутерброды или шоколадные конфеты (для предотвращения повторного приступа гипогликемии).
При гипогликемии средней тяжести происходит напряжение мышц, возможны судороги, общее возбуждение, однако четкое сознание при этом сохраняется. Со стороны сердечнососудистой системы происходит повышение давления. Это состояние очень быстро переходит в гипогликемическую кому (или гипогликемию тяжелой степени тяжести).
Ее основными признаками являются потеря сознания, обильное потоотделение, возможно нарушение различных функций и систем жизнеобеспечения. Система кровообращения отвечает резким падением давления, дыхание становится поверхностным, изменения в нервной системе характеризуются исчезновением, снижением рефлексов. У детей переход от средней степени тяжести к тяжелому состоянию может сопровождаться эпилептическим припадком. У пожилых в этой ситуации есть риск появления параличей и парезов.

Вследствие гипогликемической комы развивается острое поражение различных органов: отек мозга, что может привести к летальному (смертельному!!!) исходу.

Поэтому к профилактике подобных состояний следует относиться очень серьезно. В связи с этим при появлении («предвестников» и не возможности справиться с ними самостоятельно необходимо обратиться за квалифицированной медицинской помощью, ведь при коме адекватная помощь может быть оказана только в больнице.

Иногда гипогликемия может протекать скрыто. Она проявляется снижением интеллектуальных функций, заторможенностью, отрешенностью, повышенной потливостью. Как правило, самостоятельно это заметить трудно, но родственники и знакомые могут прийти на помощь. Беспричинная потливость по ночам, вплоть до промокшей пижамы, подушки, может служить достаточным признаком для самостоятельного определения данного осложнения.

Окончательным подтверждением станет только измерение сахара в ночные часы. Скрытая гипогликемия может быть следствием частого повторения острых приступов. Это состояние также требует коррекции лечения и диеты, так как может в значительной степени влиять на функции мозга.

При подозрении на гипогликемию первая помощь должна быть оказана незамедлительно, так как задержка даже на пару часов может привести к крайне неблагоприятным последствиям.

Что необходимо делать при средне-тяжелой и тяжелой гипогликемии?

1. Вызвать «скорую помощь».
2. Втирать густой сахарный сироп, мед или варенье во внутреннюю поверхность щек, десны больного.
3. Если человек находится без сознания категорически запрещено пытаться вливать в рот какие-либо напитки, так как велика вероятность захлебнуться.
4. В домашней аптечке хорошо иметь 40%-ный раствор глюкозы или глюкагон. Введение глюкагона проще, так как осуществляется внутримышечной инъекцией в дозе 1 мл, при этом положительный результат можно ожидать уже через 10 мин. Однако существует ряд ограничений.
Глюкагон неэффективен в следующих случаях: если гипогликемия наступила на фоне употребления алкоголя или при значительной передозировке инсулина.
Отличие глюкозы заключается в необходимости ее внутривенного вливания (она вводится стройно в концентрации 40% и дозе 20-40 мл).
Вне зависимости от степени выраженности гипогликемии нужно выяснить причину ее возникновения. Это поможет избежать повторения в будущем и при анализе данной ситуации корректировать подобные.
Профилактика гипогликемии находится в прямой связи с факторами риска. Зная, что частой причиной гипогликемии является значительная физическая нагрузка, необходимо заранее ее планировать, варьировать дозу инсулина со средним уменьшением на 25-50%. В случае возникновения кратковременной незапланированной физической нагрузки желательно употребление дополнительных углеводов, в количестве 1- 2 ХЕ до и после.
Ограничение количества алкоголя также является важным средством профилактики, поэтому рекомендуется не превышать количество крепких алкогольных напитков более 50-75 г.
Очень важно не забывать о правильном питании. Для профилактики ночной гипогликемии надо уделить особое внимание второму ужину с оптимальным сочетанием пищевых компонентов (углеводов, белков и жиров). Следует строго соблюдать режим дозирования сахароснижающих препаратов и инсулина. Необходимо также консультироваться с лечащим врачом о терапии при приеме других лекарственных средств, которые могут усиливать или ослаблять действие основных препаратов. Кроме того, важно обучить родственников и знакомых технике работы с глюкометром и принципам оказания первой помощи при гипогликемии.
Им необходимо также знать о важном следствии даже при легкой передозировке инсулина. Это явление называется феноменом Сомоджи. Суть его заключается в том, что через некоторое время после гипогликемической реакции в крови повышается уровень глюкозы, то есть возникает гипергликемия.
Данный процесс обуславливается тем, что в организме активируются регуляторные механизмы, в результате которых происходит выброс гормонов (адреналина, глюкокортикоидов). Эти гормоны способствуют повышению уровня глюкозы в крови, таким образом, осуществляется собственная борьба организма с гипогликемией. Возникновение феномена Сомоджи опасно тем, что при обнаружении повышенных цифр гликемии крови, как правило, увеличивают дозу инсулина.
Это может привести к серьезным последствиям.

Распознать ситуацию поможет внимательное отношение к появившимся симптомам гипогликемии, несмотря на повышенное содержание глюкозы крови. Разрешить подозрения поможет консультация со специалистом, который корректирует дозу препарата. Обнаружить феномен Сомоджи помогают и современные диагностические технологии, например глюкосенсор - прибор, позволяющий измерять уровень глюкозы до 288 раз за сутки!

Если сравнить по основным признакам различные комы, то можно найти отличия.

Кетоацидотическая и гипогликемическая комы развиваются в любом возрасте, гиперосмолярная и гиперлактацидемическая - в большинстве случаев в пожилом.

Важным признаком является уровень глюкозы в крови, который соответственно повышен при гипергликемических комах и понижен - при гипогликемической.

При гиперлактацидемической коме часто понижается температура. Сухость кожи, слизистых, жажда - это отличительные признаки гипергликемических ком.

Медленнее всего развивается гиперосмолярная кома, чуть быстрее - кетоацидотичекая, а гиперлактацидемическая и гипогликемическая развиваются быстрее всего.

При кетоацидотической коме появляется запах ацетона. Для гиперлактацидемической комы характерна боль в мышцах. При гипергликемических комах происходит снижение аппетита, а гипогликемическая сопровождается чувством голода. Единственное коматозное состояние, при котором возможно сначала повышение артериального давления, а затем понижение, обусловлено гипогликемией.
Следует отметить, что огромное значение для жизни, благополучия и работоспособности имеет отсутствие последствий коматозных состояний. Для гипогликемической комы характерны как ранние (ближайшие), так и поздние (отдаленные) последствия.

Ранние последствия могут развиваться уже через несколько часов после гипогликемии, а отдаленные - через несколько суток, недель и даже месяцев.
К ближайшим последствиям относятся параличи, нарушения речи, мозгового кровообращения, инфаркт миокарда. Отдаленные последствия, по сути, становятся поздними осложнениями сахарного диабета, связанными с нарушением мозговой деятельности. Это снижение памяти, интеллекта, эпилепсия, паркинсонизм.

Самым значительным осложнением кетоацидотической комы является отек головного мозга, ведь в 95% случаев он при водит к летальному исходу. При этом состоянии происходит набухание мозговых клеток, в связи с этим снижается содержание внеклеточной жидкости. Для получения энергии, из-за невозможности усваивать глюкозу, в клетках мозга начинает производиться сорбитол, способствующий увеличению недостатка кислорода.
Отек мозга может возникнуть как при своевременном оказании помощи, так и при проведении адекватного лечения. При наличии сознания начинают нарастать такие признаки, как головная Боль, тошнота, рвота, ослабление зрения, напряжение глазных яблок, повышается температура. Эти симптомы возникают, как правило, уже при не которой стабилизации состояния и характеризуют резкое ухудшение.

Вследствие кетоацидотической комы может развиваться отек легких. При этом происходит пропотевание плазмы крови в ткань легких. В результате развивается удушье, клокочущее дыхание, звучные хрипы в легких, бледность вплоть до синевы.
Отек легких происходит внезапно, для облегчения дыхания больному необходимо принять сидячее положение. Частота дыхания может вырасти до 30-40 в мин. Так как это последствие чаще возникает уже в стационаре, необходимо обратить внимание лечащего врача на эти изменения.
Последствием этого вида ком может стать развитие острой сердечно-сосудистой недостаточности или ДВС-синдрома. Сердечно-сосудистая недостаточность, как правило, развивается, а у лиц пожилого возраста. Часто она изначально связана с существованием какой-то сердечно-сосудистой патологии. Это может быть, например, артериальная гипертония или ишемическая болезнь сердца.

Чтобы проиллюстрировать проявления острых осложнений сахарного диабета, ниже приводятся несколько случаев из жизни. Это должно обеспечить некоторую наглядность.

На станцию «скорой помощи» поступил вызов: маленький мальчик с жалобами на боли в животе, тошноту, рвоту, слабость, сонливость. К моменту приезда врачей ребенку стало хуже, наблюдались выраженное нарушение сознания, дышал редко и глубоко, артериальное давление было снижено, внешне кожа у мальчика былая сухая, шершавая, холодная, язык сухой, с коричневым налетом, запах тухлых яблок изо рта.
Со слов родителей удалось выяснить, что ребенок болен сахарным диабетом l-го типа, недавно заболел респираторной инфекцией. В последние дни близкие обратили внимание на то, что он стал tl:1ще пить, увеличилось количество мочеиспусканий, моча была с запахом ацетона, похудел, появилась слабость, повышенная утомляемость, вялость, периодический шум в ушах, затем возникли боль в животе, тошнота и рвота, позднее появилась некоторая отрешенность и спустя небольшое количество времени полная потеря сознания.
Благодаря своевременности начала лечения в виде внутривенного вливания солевых растворов и антибиотиков широкого спектра действия (для борьбы с возможными осложнениями), а также экстренной госпитализации в палаты интенсивной терапии удалось достаточно быстро вывести ребенка из диабетической кетоауидотической комы. После выписки из стационара родители обратились к лечащему врачу, который подкорректировал лечение.

Примером гиперосмолярной комы может служить случай, произошедший с мужчиной средних лет, страдающим сахарным диабетом 2-го типа, который однажды, возвращаясь домой с работы, не смог справиться с соблазном и съел несколько, как потом выяснилось, просроченных заварных пирожных с белковым кремом.
Вернувшись, домой, он почувствовал легкое недомогание, потом появились боли в животе, тошнота и рвота. Такое самочувствие продолжалось несколько дней, к тому же присоединились повышенная утомляемость, головные боли, усилилась слабость, обращали на себя внимание повышенная жажда и снижение веса. Жена вызвала терапевта. В связи с ухудшением состояния в виде появления судорог и угнетения сознания он был экстренно госпитализирован в реанимационное отделение инфекционной больницы. Врач-инфекционист по данным лабораторных исследований выявил выраженную гипергликемию и спровоцированную кишечной инфекцией гиперосмолярную кому. Благодаря тому, что это тяжелое состояние было относительно быстро выявлено и незамедлительно началось лечение, к счастью, удалось вернуть больного в сознание и избежать смертельных осложнений.
Другой случай произошел с пенсионеркой, болеющей сахарным диабетом 2-го типа. Как-то раз, работая на своем садовом участке, после очередного введения инсулина она не успела перекусить. Испытывая сначала небольшое чувство голода, она продолжала окучивать грядки. Через некоторое время появилась сонливость, женщина обратила внимание на учащенное сердцебиение, головную боль, потливость и небольшую дрожь. Она внезапно побледнела, и нарушилась координация движений.
При попытке выяснить причину, получив невнятный и бессвязный ответ, соседка вызвала «скорую» И предупредила находящихся на даче родственников. Вспомнив о пропущенном завтраке, они попытались напоить женщину сладким чаем с медом. Приехавшие врачи, измерив глюкозу крови, поставили диагноз «гипогликемическая кома», ввели стройно 40 мл глюкозы в вену и, выведя пенсионерку из обморочного состояния, порекомендовали не забывать про приемы пищи и сократить физическую нагрузку.

В связи с последним примером стоит еще раз обратить внимание на важность перенапряжения при физических нагрузках как фактора риска развития острых осложнений сахарного диабета в виде различного типа ком.

Никто не будет оспаривать то, что занятия физкультурой приносят весьма значительную пользу организму, а именно эмоциональное удовлетворение, способствуют укреплению мышц, развитию гибкости суставов, улучшению кровообращения.
Но в отношении сахарного диабета важно знать, что при работе мышц из-за повышенного кровоснабжения усиливается приток глюкозы в клетки. Через некоторое время мышцы становятся более восприимчивы к инсулину, и, как итог, человеку, страдающему сахарным диабетом, при активном занятии спортом требуется все меньшая доза сахаропонижающих лекарственных средств или инсулина. А при невысокой дозе лекарственных препаратов риск возникновения гипогликемии значительно уменьшается, и течение заболевания приобретает большую стабильность и улучшается прогноз болезни.
Таким образом, для избежание тяжелых острых осложнений сахарного диабета, таких как диабетические комы, очень важно неукоснительно выполнять все рекомендации лечащего врача, следить за правильностью питания и физических нагрузок, не злоупотреблять, а лучше и вовсе отказаться от алкоголя, следить за своим здоровьем и корректно лечить сопутствующие заболевания.
Кроме того, важно, чтобы родственники и знакомые были информированы о том, что человек страдает данным заболеванием. Им необходимо объяснить, принципы помощи при данных осложнениях, Рассказать, как в данном случае протекает заболевание и насколько это опасно, обучить методике работы с глюкометром.

Хорошо иметь дома систематизированную аптечку, в которой бы лежали отдельно средства первой помощи. Некоторые из элементарных вещей необходимо постоянно носить с собой, ведь, например, маленькая упаковка сока не занимает много места. Также при приеме нового препарата необходимо тщательно изучать инструкцию, а лучше консультироваться с врачом, чтобы выяснить, какое влияние он может оказать на действие инсулина и уровень глюкозы в крови.

Источник: www.diabetunet.ru

НАВЫКИ ЗДОРОВЬЯ — "ИнфоМедФармДиалог"

HbA1c – ключевой маркер опасности

При гликированном гемоглобине выше 9–10% риск неблагоприятного течения и исхода COVID‑19 резко повышается. Тогда как при компенсированном СД вероятность выздоровления существенно больше.

Высокое содержание глюкозы в крови обеспечивает хорошую питательную среду для вируса и других микроорганизмов, что благоприятствует как вирусемии, так и вторичным бактериальным и грибковым инфекциям.

При высоком уровне гликемии повреждается эндотелий сосудов, легочной ткани, что облегчает возможность проникновения вируса в ткани. В свою очередь вирус реплицируется в клетках, быстро их разрушая.

Обязательно к выполнению

Третья волна пандемии COVID‑19 характеризуется сокращением периода от начала болезни до возникновения тяжелых осложнений со стороны дыхательной и сердечно‑сосудистой системы. Поэтому даже при незначительной температуре и отсутствии одышки больным СД необходимо измерять гликемию каждые 4 часа и употреблять 2–2,3 л жидкости в сутки

Если глюкоза плазмы превысила 13 ммоль/л, следует связаться с терапевтом или эндокринологом, чтобы обсудить вопрос о назначении инсулинотерапии.

Если температура тела в течение 2–3 дней выше 38 0С, сатурация падает ниже 95% и нарастает одышка (частота дыхания 22 в минуту), необходима госпитализация.

Кроме того, показанием к госпитализации служат такие проявления СД, как появление и увеличение раневого дефекта на ноге (при диабетической стопе), появление кетоновых тел в моче и любые симптомы со стороны сердечно‑сосудистой системы.

Без назначения врача ни в коем случае не следует принимать антибиотики, глюкокортикостероиды и антикоагулянты.

Терапия в стационаре

Пациентов с гликемией выше 10 ммоль/л переводят на инсулинотерапию. В стационарах используются новейшие беспиковые инсулины, которые способны более плавно снижать уровень сахара и не вызывать гипо­гликемию.

При более тяжелом течении пациентам с COVID‑19 начинают инфузии моноклональных антител. Кроме того, им вводится антиковидный иммуноглобулин.

В основе – вакцино­профилактика

Больным с СД необходима комплексная вакцинопрофилактика, которая включает иммунизацию против гриппа, коронавирусной и пневмококковой инфекции.

Абсолютным противопоказанием к вакцинации служит только анафилактическая реакция на компоненты вакцин. Временным (на период 2–3 недель) – острые вирусные и бактериальные заболевания, а также тяжелые гипо- и гипергликемия.

В соответствии с данными Центра по контролю заболеваемости COVID‑19, невакцинированные больные с СД госпитализировались в 10 раз чаще, а умирали в 11 раз чаще, чем вакцинированные.

Энциклопедия здоровья. Гипогликемическая кома: действуем быстро и правильно

Что такое гипогликемия?

ЭТО недостаток глюкозы в организме. Если норма глюкозы натощак – 5.8 ммоль/л, то опасным для жизни уровнем считается снижение до 3.9 ммоль/л. Человек необязательно сию секунду потеряет сознание при таком уровне глюкозы. Но если вовремя не оказать ему помощь, сахар в течение нескольких минут может упасть ниже трех и разовьется гипогликемическая кома.

 

В большинстве случаев с гипогликемией можно справиться самостоятельно, если вовремя распознать симптомы. Уровень глюкозы достоверно покажет только глюкометр – прибор для измерения сахара в капиллярной крови. Но, зная признаки гипогликемии, можно заподозрить недостаток глюкозы даже без гаджетов.

 

Признаки того, что глюкозы осталось мало

Бросило в пот.

Охватила сильная слабость.

Появилось головокружение или головная боль.

Может начаться понос.

Сердце начинает биться учащенно.

Появилась дрожь.

Возник приступ голода.

Человек стал сонливым или с трудом идет на контакт.

Стали заметны проблемы с координацией.

Речь стала неразборчивой, медленной.

Британская служба здравоохранения (NHS) не советует использовать шоколад или молоко, потому что углеводы из них могут всасывать чуть дольше.

Если гипогликемия у кого-то другого, вы можете аккуратно «втереть» мед или варенье на слизистую щеки. NHS предупреждает, что это нельзя делать, если человек уже в спутанном сознании или чрезмерно сонливый!

Если вы знаете, что гипогликемия вызвана инсулином продленного действия (такое может быть в ночное время), то надо добавить 1-2 хлебных единицы медленных углеводов. Например, каши или хлеба.

1. Теперь можно съесть что-нибудь посерьезнее: печенье, фрукт или бутерброд.

2. Через четверть часа снова проверьте уровень сахара. На восстановление должно хватить 15-20 минут.

3. Если глюкоза все еще ниже 4 ммоль/л, то снова съешьте немного сладкого и проконтролируйте результат еще через 10 минут.

Такой цикл можно повторить лишь трижды. Если через 30-45 минут глюкометр все еще показывает ниже 4 ммоль/л, надо вызвать врача.

Человек, который долгое время болеет диабетом, может впасть в кому без предварительных признаков. Поэтому если диабетик потерял сознание, важно проверить уровень сахара. Доза инсулина при гипогликемии может оказаться фатальной.

У некоторых людей симптомы гипогликемии могут проявиться, если уровень глюкозы упадет хотя бы до пяти. Голодание, чрезмерная нагрузка, сильный стресс влияют на уровень сахара в крови. Конечно, показатель глюкозы 5 ммоль/л комой не обернется. Это также маловероятно, если вы здоровы и решили поэкспериментировать с голоданием.

Гипогликемия больше характерна для диабета 1 типа. Такие больные испытывают признаки «низкого сахара» примерно дважды в неделю, хотя даже в этом случае до комы дело доходит редко. Диабетики 2 типа могут страдать от снижения глюкозы, если они на инсулинотерапии и некорректно рассчитали дозу лекарства.

 

Причина гипогликемии: алкоголь

 

Частой причиной опасной гипогликемии оказывается злоупотребление алкоголем. В обычной ситуации в ответ на понижение сахара печень расщепляет гликоген и выделяет глюкозу в кровь. Однако прием больших доз спиртного блокирует этот процесс. Стандартная безопасная доза инсулина или таблеток от диабета 2 типа на фоне злоупотребления спиртными напитками может вызвать тяжелую гипогликемию. Причем окружающие будут думать, что больной заснул по причине опьянения. Они не догадаются, что человеку требуется неотложная медицинская помощь. Диабетикам, которые колят инсулин или принимают сильнодействующие таблетки от диабета 2 типа, напиваться категорически нельзя. Алкогольная гипогликемия - частая причина смерти и необратимых повреждений мозга. Однако умеренно потреблять спиртное, как правило, разрешается.

Людям, которые ограничивают потребление углеводов, запрещены алкогольные напитки, содержащие сахар, мед, фруктовые соки, сироп. При отсутствии противопоказаний можно употреблять водку, виски и другие крепкие напитки, не содержащие подсластителей и других углеводов, вино сухое красное и белое. Пиво пить нежелательно, особенно темное. Лучше перейти с него на сухое вино. Перед тем, как употреблять спиртное, позаботьтесь, чтобы у вас под рукой была низкоуглеводная закуска.

В любом случае необходимо соблюдать умеренность и быть благоразумными. Напиваться вредно и даже смертельно опасно. Мужчинам допускается не более 2 порций алкоголя в сутки и 6 порций в неделю. Для женщин дневная и недельная норма в 1,5-2 раза ниже. Одна порция спиртного - это бокал вина, 0.33 л пива или стопка 40-градусного напитка. Старайтесь не пить на пустой желудок.

 

Причины низкого  сахара здоровых людей

 

Низкий сахар иногда может случаться у здоровых людей, которые не колят себе инсулин и не пьют таблетки от диабета. 

Возможные причины: 

голодание, соблюдение низкокалорийной полуголодной диеты; 

питание, перегруженное углеводами; 

проблемы с печенью, вызванные алкоголизмом или гепатитом. 

Редкие заболевания 

 

Очевидной причиной низкого сахара у здоровых людей является голодание и полуголодное существование. Однако на практике более частая причина в том, что человек ест слишком много мучного, сладостей и фруктов. Это пища, в которой много углеводов. Как известно, съеденные углеводы повышают сахар в крови. В ответ на стимулирование углеводами поджелудочная железа может вырабатывать слишком много  инсулина. Это быстро опускает сахар до нормы, а потом и ниже. В таких случаях люди ощущают неприятные симптомы и у них нестабильное психическое состояние. Это называется реактивная гипогликемия. Она может создавать проблемы самому больному, а также окружающим людям. В принципе, для повышения сахара в крови нужно есть углеводы. Однако здоровым людям против гипогликемии помогает низкоуглеводная кетогенная диета, как это ни парадоксально. Потому что она стабилизирует уровень глюкозы на нормальном уровне. Кроме решения проблемы реактивной гипогликемии, такая диета помогает похудеть, приводит в норму артериальное давление, уровень холестерина и триглицеридов. Если низкий сахар не связан с питанием или алкоголем, тогда обратитесь к врачу, потому что вам нужно тщательно обследоваться. Иногда бывают опухоли надпочечников, которые вырабатывают лишний адреналин и другие гормоны, снижающие сахар в крови. Изредка причиной оказывается опухоль поджелудочной железы, из-за которой вырабатывается слишком много инсулина.

 

Беседовала Елена КОНОВАЛОВА

Основные симптомы состояния комы у человека. Первая помощь — клиника «Добробут»

Оказание первой помощи пострадавшему в состоянии комы

Кома – это тяжелое бессознательное состояние, характеризующееся нарушением важнейших функций организма, отсутствием рефлексов и угнетением сознания. Кома может наступить как мгновенно, так и развиться за несколько часов. Механизм ее возникновения – отек головного мозга на фоне гипоксии вследствие инфекции, травмы или влияния других патологических процессов. Симптомы состояния комы у человека – отсутствие сознания и реакции на любые раздражители. Лечение коматозного состояния проводится исключительно в отделении реанимации. Основная терапия направлена на предотвращение гибели мозговой ткани и поддержание жизненно важных функций организма. В статье будут рассмотрена симптоматика, лечение и оказание первой помощи пострадавшему в состоянии комы.

Провоцирующие факторы:

• черепно-мозговые травмы и поражение электротоком;
• инсульт, эпилепсия;
• резкие колебания сахара в крови;
• инфекции ЦНС или головного мозга;
• гипоксия, асфиксия, остановка сердца;
• обезвоживание, потеря электролитов;
• тяжелая степень интоксикации организма;
• введение в кому по медпоказаниям (состояние искусственной комы).

В зависимости от глубины угнетения сознания выделяют следующие виды ком: I степени (легкая), II степени (умеренная), III степени (глубокая), IV степени (терминальная). В основе классификации лежат различные клинические симптомы.

На нашем сайте https://www.dobrobut.com/ есть подробная информация по теме. По вышеуказанным телефонам можно записаться на личный прием к врачу.

Гипергликемическая кома

Гипергликемическая кома – наиболее тяжелое осложнение сахарного диабета, развивающееся в результате нарастания инсулиновой недостаточности и снижения утилизации глюкозы в крови. Симптоматика – частое и шумное дыхание, тахикардия, снижение АД, резкий запах ацетона изо рта. Без своевременного и квалифицированного лечения гипергликемической комы больной может погибнуть. О доврачебной помощи речь пойдет дальше.

Почечная кома

Развивается постепенно. К основным симптомам такого состояния относятся: сухость кожи, отеки в зоне поясницы и нижних конечностей, запах мочи от больного, одутловатость лица, низкое артериальное давление, узкие зрачки и высокие сухожильные рефлексы. Также возможно непроизвольное подергивание отдельных групп мышц.

Гипертензионная кома

Возникает в результате резкого повышения внутричерепного давления. Кома развивается из-за сдавления некоторых отделов мозга и сопровождается брадикардией, рвотой, урежением частоты дыхания, высоким артериальным давлением. Во время консультации врач расскажет, как можно помочь больному в таком состоянии и в каком положении необходимо перевозить пострадавшего в состоянии комы.

Симптомы комы различной тяжести

Прекома длится от нескольких минут до 3-5 часов. Состояние характеризуется спутанностью сознания, сохранением всех рефлексов и нарушением координации. Периоды возбуждения чередуются с периодами полного торможения. Важно уметь отличить и знать, чем состояние комы отличается от обморочного состояния.

Кома легкой степени. Основные симптомы – вялость, заторможенность, больной плохо идет на контакт, сознание спутано.

Кома умеренной тяжести. Больной не реагирует на боль, свет, звуки и находится в ступоре. Давление снижается, сердечный ритм ускоряется, зрачки сужены. Изредка может наблюдаться хаотичная двигательная активность конечностей и самопроизвольное испражнение.

Глубокая кома. У больного увеличены зрачки, неглубокое дыхание, давление снижено, глотательные рефлексы отсутствуют.

Терминальная степень. Больной находится на искусственной вентиляции легких и парентеральном питании. Полное отсутствие рефлексов, критическое падение артериального давления, зрачки не реагируют на свет. В большинстве случаев стадия заканчивается смертью.

Диагностика

При постановке диагноза крайне важно опросить людей, окружавших больного, и провести дифференциации комы с помощью шкалы Глазго. После тщательного осмотра врач назначит анализы крови (общий, биохимию и на гормоны), анализ мочи, печеночные пробы, спинномозговую пункцию, КТ головного мозга, МРТ головы и энцефалограмму. После получения результатов будет проведен курс терапии. Лечение диабетических ком проводится по специальной схеме. Об особенностях такой терапии речь пойдет дальше.

Лечение диабетических ком

Лечение комы осуществляется в отделении реанимации. Первоочередная задача врачей – стабилизация состояние пациента и поддержание его жизненных функций. Дальнейшее лечение будет зависеть от результатов проведенных анализов.

Особенности терапии при различных видах комы:

• антибиотикотерапия – при наличии воспаления;
• противосудорожные препараты – при эпилепсии;
• антикоагулянты – при острой ишемической болезни;
• дезинтоксикация организма – при любых отравлениях;
• инсулинотерапия при признаках кетоацидотической комы.

В период комы очень важно уделить особое внимание уходу за больным: профилактика пролежней, обработка кожи, кормление и правильное питание.

Вегетативное состояние после комы

Вегетативное состояние (апаллический синдром) – состояние после выхода их комы, при котором пациент дезориентирован в пространстве. У больного сохранены периоды сна и бодрствования, кардиореспираторная функция и рефлексы. Но нет понимания самого себя и собственного окружения.

Вегетативное состояние после комы развивается в силу поражения полушарий головного мозга, причинами которого могут стать травмы, инфекции, ишемия.

Прогноз

Прогноз зависит от степени повреждения головного мозга и первопричин. В медицинской практике шансы больного на выход из комы оцениваются так: при прекоме и коме I степени – прогноз благоприятный; при коме II и III – сомнительный, но есть шанс на выздоровление; кома IV в большинстве случаев заканчивается смертью.

Если у вас остались вопросы, запишитесь на консультацию к нашим специалистам. Врач поможет решить вопросы, связанные со здоровьем, и расскажет, какие действия предпринять при состоянии гипогликемической комы. Позаботьтесь о своем здоровье уже сейчас.

Диабетическая кома – симптомы, профилактика и прогноз

9000 2 Диабетическая кома является опасным для жизни состоянием, поэтому требует немедленной помощи и соответствующего лечения.

Диабетическая кома требует неотложной медицинской помощи. Возникает в результате избытка или недостатка глюкозы. Его возникновению в первую очередь подвержены люди с неправильно леченным сахарным диабетом. Знание симптомов диабетической комы важно, чтобы вы знали, когда обратиться к врачу.

Диабетическая кома является серьезным осложнением нелеченного или неправильно управляемого диабета. Различают гипогликемическую кому и гипергликемическую кому. Тип расстройства строго зависит от уровня глюкозы и инсулина в крови. Человеку, у которого развиваются симптомы диабетической комы, следует немедленно обратиться за профессиональной помощью. Его отсутствие увеличивает риск смерти.

При каком уровне глюкозы можно впасть в диабетическую кому?

Диабетическая кома возникает, когда уровень глюкозы в крови составляет около 20 мг/дл. Однако следует помнить, что концентрация ниже 70 мг/дл считается ненормальной, и первые симптомы могут наблюдаться, когда она падает ниже 50 мг/дл. Это состояние известно как гипогликемия.

Также опасно иметь гипергликемию, которая представляет собой чрезмерно высокий уровень глюкозы в крови. Состояние диагностируется, когда он превышает 200 мг/дл после еды (или 126 мг/дл натощак). Однако диабетическая кома находится под угрозой, когда уровень сахара в крови превышает 400 мг/дл.

Страхование от диабета

Убедитесь, что у вас достаточно денег, чтобы адаптироваться к новой ситуации, если у вас диагностирован диабет. Дополнительно мы предлагаем: консультации специалистов и компенсацию лекарств.

Проверить

Гипогликемическая кома

Гипогликемическая кома связана с низким уровнем глюкозы в крови. Причины этого:

• прием слишком большого количества инсулина,
• пропуск или употребление неподходящего приема пищи (слишком мало углеводов),
• слишком большой интервал между приемами пищи,
• интенсивные физические нагрузки.

Симптомы диабетической комы весьма характерны. Вначале появляются слабость, тремор рук, чувство голода, психомоторное возбуждение, повышенная потливость, расширение зрачков, головокружение, тошнота и беспокойство. Наряду со снижением уровня глюкозы в крови отмечаются: нарушения зрения, чрезмерная сонливость, судороги, спутанность сознания, нарушение координации движений, потеря сознания и сознания.

Гипергликемическая кома

Гипергликемическая диабетическая кома возникает из-за повышенного уровня глюкозы в крови. Это может произойти, если человек пропускает дозу инсулина или принимает слишком мало препарата. Повышение уровня сахара наблюдается также после злоупотребления алкоголем, при острых сердечно-сосудистых заболеваниях и при панкреатите.

Симптомы диабетической комы, вызванной слишком высоким уровнем глюкозы, которые могут возникнуть до того, как вы потеряете сознание, включают: повышенную жажду, учащенное сердцебиение, учащенное и поверхностное дыхание, покраснение кожи на лице, запах ацетона изо рта и боль в груди. .Появление вышеперечисленных симптомов является показанием к срочному обращению к врачу.

Лечение диабетической комы

Лечение диабетической комы в первую очередь зависит от типа комы. В случае возникновения гипогликемии необходимо ввести больному 5 % или 10 % глюкозы внутривенно. Напротив, гипергликемию лечат непрерывной инфузией инсулина и инфузией жидкости для восстановления кислотно-щелочного баланса. Вам также может потребоваться скорректировать уровень калия.

Лечение диабетической комы проводится в условиях стационара. Каждое осложнение сахарного диабета требует дальнейшего обследования и консультаций специалистов. Выбрав пакет для диабетиков в качестве дополнения к нашему страхованию жизни, вы обеспечите финансовую поддержку и организацию медицинских приемов – после госпитализации мы поможем вам их организовать и покроем их расходы.

Диабетическая кома - прогноз 9000 9

Прогноз при диабетической коме благоприятный, если больной немедленно получает соответствующее лечение и причина расстройства (например,неправильный режим инсулинотерапии). Невыполнение этого требования может привести к необратимому повреждению внутренних органов и даже к смерти.

Команда Национале-Нидерланды 12 августа 2020 г.

.

Неочевидные осложнения гипогликемии | Majkowska

Liliana Majkowska

Кафедра диабетологии и внутренних болезней Поморский медицинский университет, Полиция

Неочевидные осложнения гипогликемии

Неочевидные осложнения гипогликемии гипогликемия

Эта статья является переводом работы:

Майковская Л. Неочевидные осложнения гипогликемии, Clin Diabetol 2017; 6, 4: 147–150. DOI: 10.5603/ДК.2017.0025.

Первоначальная версия должна быть указана.

РЕЗЮМЕ

Тщательный гликемический контроль снижает риск хронические сосудистые осложнения обоих типов сахарного диабета у больных Однако для диабета 1 типа и людей с диабетом 2 типа это повышает риск гипогликемии. В статье рассматриваются редко описываемые острые осложнения тяжелой гипогликемии, такие как отек легких, синдром стрессовой кардиомиопатии (синдром такоцубо) и нарушения сердечный ритм с особым акцентом на брадикардию и желудочки аритмии, возможно, связанные с удлинением интервала КТ.Все перечисленные осложнения могут угрожать жизни и привести к вплоть до внезапной смерти даже у совсем молодых больных. В некоторых ситуации могут быть пропущены или неверно истолкованы.

Ключевые слова: отек легких, стрессовая кардиомиопатия, аритмии, брадикардия, удлинение Интервал QT, гипогликемия

РЕФЕРАТ

Жесткий контроль уровня глюкозы в крови уменьшает долгосрочные осложнения при диабете 1 и 2 типа, однако увеличивает риск гипогликемии.В статье описаны редкие острые осложнения тяжелой гипогликемии - острый отек легких, стрессовая кардиомиопатия (кардиомиопатия такоцубо) и сердечные аритмии включая брадикардию или желудочковые аритмии, связанные, вероятно, с QT продление. Все упомянутые острые осложнения могут быть опасными для жизни. и привести к внезапной смерти даже у молодых субъектов. В некоторых ситуациях они могут быть неправильно диагностированы или пропущены.

Ключевые слова: отек легких, стрессовая кардиомиопатия, сердечные аритмии, удлинение интервала QT, гипогликемия

Введение

Гипогликемия является чрезвычайно частым осложнением лечение диабета.Помимо общих симптомов и осложнений, это может привести к также редко рассматривают расстройства. К ним относятся отек легкие, синдром стрессовой кардиомиопатии и сердечные аритмии, с с особым акцентом на брадикардию и связанные с ней желудочковые аритмии возможно с удлинением интервала QT.

Отек легких

Отек в 1930-х и 1950-х годах болезнь легких была зарегистрирована как серьезное и опасное осложнение лечения инсулиновые шоки, которые применялись у больных шизофренией [1, 2].В одном наблюдении этого периода отек легких на фоне указанной терапии это произошло у 3 из 26 больных, т.е. у 11,5% больных [1]. Анализ летальных исходов у больных, получавших ударные нагрузки инсулинотерапия показала, что отек легких уступает только необратимому кома, причина смерти больных. Было отмечено осложнение в 7 из 44 смертей, т.е. в 15,9%, большинство из которых были молодые люди [2].

В настоящее время об отеке легких совершенно забыли осложнение тяжелой гипогликемии и, по-видимому, у людей больные сахарным диабетом не учитываются в результате лечения гипогликемический.Вы можете найти в доступной литературе единичные случаи отека легких на фоне гипогликемии индуцированный наркотиками. Одно из первых описаний касалось 40-летнего пациента. лечившихся инсулином, и 42-летний пациент, получавший инсулин и после злоупотребление алкоголем [3, 4]. Следующими были пациенты с сахарным диабетом 1 типа. - молодая 19-летняя женщина с нарушением сознания в анамнезе. тяжелая гипогликемия после введения инсулина и физической нагрузки, 16-летняя девушка гипогликемической комой она наверное дала себя большая доза инсулина с целью самоубийства, и молодой 23-летний пациент с потерей сознания после введения инсулина [5–7].У всех людей при стационарном наблюдении, несмотря на гликемический контроль, они появились появляются клинико-рентгенологические признаки отека легких. Потому что они были молодые люди, без сердечной нагрузки, авторы публикации предположил нейрогенный фон отека легких, связанный с избыточным катехоламинов, высвобождаемых при гипогликемии. Ни в одном из описанных случаев визуализирующие исследования сердца не проводились. Насильственное изгнание Катехоламины, вызванные гипогликемией, могут привести к стенозу легочных сосудов, агрегация тромбоцитов, образование микроэмболий и, как следствие, резкое повышение давления в малом круге кровообращения отек легких [8].Предполагается, что гиперинсулинемия и гипогликемия могут принимать непосредственное участие в образовании экссудатов, вызывая повышение проницаемости сосудистых стенок [9, 10].

Предполагается также нейрогенный фон отека легких у 49-летнего пациента с неизвестным анамнезом после жестокого обращения алкоголь и травма головы, без существенных свежих изменений в исследовании компьютерная томография головного мозга [11]. Изначально подозревали что это типичный нейрогенный отек, связанный с травмой головы. Однако ятрогенная активность наблюдалась в момент возникновения отека легких. гипогликемия - 19 мг/дл.Это было вызвано кратковременным действием подкожное введение инсулина при ранее существовавшей гипергликемии 388 мг/дл неясной этиологии. На ЭКГ наблюдали появление отрицательных Зубцы T в прекардиальных отведениях, которые сохраняются на ближайшие несколько дней. Показано УЗИ сердца сниженная фракция выброса - 55%, структурных изменений нет внутри сердца.

Свет, немного отличающийся от потенциальной причины отек легких на фоне гипогликемии упоминается в истории болезни 2013 г. [12].Тяжелая гипогликемия — 18 мг/дл — и потеря сознания произошло у 78-летнего мужчины с диабетом 2 типа после приема неизвестные гипогликемические препараты. Несмотря на выход у больного с гипогликемией развился отек легких и изменения на ЭКГ как подъем сегмента ST в отведениях V2 – V3, предполагая инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST, Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST ). Сделанный срочная коронароангиография не выявила сужения артерий коронарный.УЗИ и вентрикулография показали изменения, характерные для стрессовой кардиомиопатии.

Стресс-кардиомиопатия (нарушение сердце, синдром такоцубо)

Гипогликемия может привести к дисфункции мышца левого желудочка преимущественно вокруг верхушки болезнь сердца, как в случае со стрессовой кардиомиопатией вызвано сильным стрессом, несмотря на отсутствие атеросклеротических поражений в коронарных артериях. Дисфункция мышц верхушки сердца обычно сопровождается гиперкинезами базальных стенок сердца.Потому что изображение левого желудочка при вентрикулографии – синдром нарушений это как единица голосования или единица такоцубо (название японского сосуда-ловушки с суженным просветом (используется для ловли осьминогов), впервые описан Сато. и др. [13]. Клинически может проявляться обмороками, шоком. кардиогенный, отек легких, загрудинная боль, сердцебиение. На ЭКГ выявляется элевация сегмента ST, инверсия зубца Т, появление аномального зубца Q и, следовательно, наводящие на размышления изменения острый сердечный приступ.Изменения могут быть кратковременными незначительное повышение концентрации тропонинов и сердечного изофермента КК (СК-МБ). Коронароангиография без изменений в коронарных артериях клиническое улучшение наступает быстро. Я согласен понятно, что причиной описанных изменений может быть избыток катехоламинов, что приводит к «оглушению» сердечной мышцы или сокращению коронарные сосуды. Описываемый синдром нарушений возникает в основном у женщин в постменопаузе и проявляется под влиянием большого стресс.

Описания можно найти в доступной литературе несколько случаев гипогликемического синдрома такоцубо.Один из них касались 69-летней женщины без диабета, госпитализированной в стационаре в связи с потерей сознания на фоне гипогликемии неясной причины (32 мг/дл при поступлении), при котором наблюдались тахикардия, ритм галопа и застой в легких [14]. При УЗИ сердца фракция выброса составила 16%, вентрикулография показывает типичное изображение кончика бюллетеня синдром такоцубо, коронароангиография не показала сужения артерий коронарный. Значительное улучшение наблюдалось через несколько дней (увеличение фракция выброса до 45%).Кардиомиопатия такоцубо в динамике Гипогликемия также была описана у 17-летней женщины с анорексией. психические [15]. У больного наблюдалась потеря сознания, вызванная гипогликемия (20 мг/дл). После выздоровления от гипогликемии пациент не она не жаловалась. Через 1 день, несмотря на отсутствие симптомы, на ЭКГ тахикардия, отрицательные зубцы Т в отведениях II, III, aVF, V3-V6 повышение креатинкиназы (КК) и CK-MB, ультразвуковое изображение сердца, типичное для пресс-бригады. наконечник, с фракцией выброса 56%.При сцинтиграфическом исследовании сердца наблюдается нарушение всасывания в верхушке сердца. Ультразвуковое изображение частота сердечных сокращений нормализовалась через 10 дней, при этом изменения ЭКГ сохранялись еще на 4 месяца. Еще две молодые женщины с нервной анорексией (25 и 32 года), описанной в этой же работе, Изменения зубца Т и сегмента на ЭКГ наблюдались после эпизодов гипогликемии. ST, свидетельствующий об ишемии миокарда, с сопутствующим небольшое увеличение CK-MB. Нет в УЗИ и сцинтиграфии отступления были, правда, сделаны они спустя довольно продолжительное время время от эпизода гипогликемии (в одном случае через 4 и 9 дней, во втором - через месяц).Авторы докладов предполагают возможность синдром атипичной кардиомиопатии такоцубо или невидимый характерные для этого синдрома изменения из-за слишком позднего проведение исследований [15].

Имеется только одно присутствие команды Такоцубо было описано во время гипогликемии у больного диабетом. [12]. Сообщение касается вышеупомянутого 78-летнего мужчины. при сахарном диабете 2 типа, с отеком легких, изменениями ЭКГ с подъемом сегмента ST и без изменений в коронарных сосудах. Изображение левого желудочка на УЗИ и вентрикулографии они были характерны для блока наконечника.В исследовании через несколько дней УЗИ показало улучшение изображения левого желудочка фракция выброса составила 77%. В описанном случае дисфункция левого желудочка, характерная для синдрома такоцубо привели к отеку легких.

Нельзя исключить, что отек легких вызвал гипогликемия может возникнуть через такой механизм. Ты сможешь также предполагают, что некоторые случаи безболезненного сердечного приступа наблюдается на фоне гипогликемии, диагностируется на основании изменений на ЭКГ и повышение сердечных ферментов, но без коронароангиографии, может быть синдром такуцубо [16].

Сердечные аритмии

Технический прогресс на основе параллельных с помощью непрерывного мониторинга уровня глюкозы (CGM, , непрерывный мониторинг глюкозы ) и непрерывную запись ЭКГ по методу Холтеровское исследование позволило выявить многие аритмии связаны с гипогликемией, даже если пациенты не у них отсутствуют симптомы гипогликемии [17–20].

В недавно опубликованной работе по у молодых пациентов с сахарным диабетом 1 типа запись КГМ выявила наличие у них гипогликемии они покрыли около 6,6% времени регистрации, при этом среднее время продолжительность гипогликемии ночью составляла около 60 минут, а во время день около 44 минут [17].Гипогликемия была описана как симптоматическая только 24% времени ночью и 51% днем. что касается o аритмии, наиболее часто встречалась брадикардия, риск увеличивается во время ночной гипогликемии более чем в 6 раз, тогда как в течение дня таких изменений не наблюдалось. Другие изменения в ЭКГ включены удлинение интервала QT и уплощение зубца Т. удлинение интервала QT и брадикардия в ходе гипогликемии также были описаны другими авторами. [18]. При ночной гипогликемии у больных сахарным диабетом 1 типа в возрасте В 20–50 лет наблюдалось значительное удлинение интервала QT, брадикардия. ниже 40/мин и желудочковые аритмии.Необходимо подчеркнуть, что, что ночные гипогликемии в этой группе больных были частыми, примерно 26% всех записей, а уровень глюкозы в крови в большинстве случаев он был менее 40 мг/дл (2,2 ммоль/л) [18]. Как известно что удлинение интервала QT может вызвать желудочковые аритмии ( torsades de pointes ), предположили авторы отчета прямая связь наблюдаемых аритмий с синдромом внезапная постельная смерть (« умерших в постели » синдром ).

Предполагается, что сердечные аритмии связаны с при гипогликемии являются результатом значительного всплеска катехоламинов, которые влияют на процессы реполяризации прямо и косвенно, через снижение концентрации ионов калия во внеклеточной жидкости [19].По-видимому, у пациентов с диабетом 1 типа присутствует нейропатия. автономия не связана с удлинением интервала QT в течение гипогликемия. Это явление встречается как у людей с невропатией вегетативное расстройство и у людей без невропатии [19]. Расширение интервала Индуцированный гипогликемией интервал QT также может быть индуцирован у лиц, не страдающих диабетом. [20]. Наблюдаемое явление сопровождалось увеличением более чем в 10 раз. уровни катехоламинов и транзиторную гипокалиемию.

Заболевания, сопровождающиеся удлинением интервала Сообщалось о QT и желудочковых аритмиях в ходе гипогликемии. также у пациентов с диабетом 2 типа [21, 22].Проблема не только пациентов, получавших инсулин, а также производные сульфонилмочевины [22, 23]. Нарушения ритма при гипогликемии кажутся особенно опасен для людей с риском сердечно-сосудистых заболеваний, при которых может усиливаться повышение концентрации катехоламинов потребность в кислороде и ишемия. Желудочковые аритмии при гипогликемии у больных сахарным диабетом 2 типа и системными заболеваниями Сердечно-сосудистые заболевания могут возникать более чем в 30 раз чаще, чем у пациентов без гипогликемии [22].Чрезвычайно важно, чтобы в цитируемом исследовании только 39% пациентов заметили симптомы гипогликемии. в течение дня и еще меньше, 11%, пережили эпизод гипогликемии. тумбочка. Другое исследование показало, что у пациентов с диабетом 2 типа и текущее сердечно-сосудистое заболевание ночная гипогликемия увеличивает риск брадикардии более чем в 8 раз, риск желудочковых сокращений 3 раза, суправентрикулярные нарушения почти в 4 раза [24]. В течение дня гипогликемия увеличивала риск желудочковых сокращений примерно на 1/3, однако брадикардии или повышения заболеваемости не наблюдалось наджелудочковые экстрасистолы.Особенно страдают от ночной гипогликемии объясняется повышенным тонусом парасимпатической системы и меньшей, чем днем, активацией симпатической нервной системы [25].

Резюме

Осложнения гипогликемии, описанные выше для многих диабетиков может быть опасным для жизни и привести к чрезвычайным ситуациям смертей, даже среди молодых людей. Однако они редко учитываются и его можно спутать с другими состояниями.

Адрес для переписки:

проф. доктор хаб. н.медицина Лилиана Майковска

Отделение диабетологии и внутренних болезней

Поморский университет Медицинский

ул.Седлецка 2, 72–010 Полиция

Тел.: +48 91 425 38 58

Электронная почта: [email protected]

Поступило: 07.10.2017

Принято в печать: 08.10.2017

ССЫЛКИ

1. Nielsen JM, Ingham S, Hagen КВ. Отек легких и эмболия как осложнение инсулинового шока у лечение шизофрении. ПОЛОСТЬ. 1938 год; 111 (27): 2455–2458, doi: 10.1001/пол.1938.02790530009004.

2. Маклай В.С. Смерть из-за лечения. Проц R Soc Med.1953 год; 46 (1): 13–20, проиндексировано в Pubmed: 13027286.

3. Weber FP, Blum K. Острый отек легких с гипогликемической комой: пример острого отека легких нервное происхождение. Дж Нейрол Психиатрия. 1942 г.; 5 (1–2): 37–39, doi: 10.1136/jneg.5.1–2.37, проиндексировано в Pubmed: 21611401.

4. Барух С., Шерман Л. Гипогликемия, причиной отека легких. Прогрессирующий фатальный отек легких осложнение гипогликемии, вызванной алкоголем и инсулином. Дж. Natl Med Assoc. 1975 год; 67 (3): 200–204, проиндексировано в Pubmed: 1142455.

5. Ortega E, Wagner A, Caixàs А и др. Гипогликемия и отек легких: забытое ассоциация. Уход за диабетом. 2000 г.; 23 (7): 1023–1024, doi: 10.2337 / diacare.23.7.1023, индексировано в Pubmed: 10895861.

6. Учида Д., Огигаси С., Хикита С и др. Острый отек легких, вызванный гипогликемией из-за является передозировка инсулина. Интерн Мед. 2004 г.; 43 (11): 1056–1059, doi: 10.2169/internalmedicine.43.1056, индексируется в Pubmed: 15609702.

7. Мишрики Ю.Ю.Индуцированный гипогликемией отек легких нейрогенного типа: недостаточно распознанный ассоциация. Эндокр Практ. 2004 г.; 10 (5): 429–431, doi: 10.4158 / EP.10.5.429, индексировано в Pubmed: 15760791.

8. Арем Р., Зогби В. Передозировка инсулина у восьми пациентов: фармакокинетика инсулина и обзор литература. Медицина (Балтимор). 1985 год; 64 (5): 323–332, doi: 10.1097/00005792-198509000-00004, проиндексировано в Pubmed: 3897766.

9. Эванс DJ, Притчард-Джонс К., Тротман-Дикенсон Б.инсулин отек. Postgrad Med J. 1986; 62 (729): 665–668, doi: 10.1136 / pgmj.62.729.665, индексировано в Pubmed: 3529068.

10. Хилстед Дж., Франдсен Х., Кристенсен Нью-Джерси и др. Изменения объема плазмы при гипогликемии: эффект вегетативной блокады. Евро Джей Клин Инвест. 1991 год; 21 (1): 22–26, doi: 10.1111 / j.1365-2362.1991.tb01353.x, проиндексировано в Pubmed: 1907551.

11. Margulescu AD, Sisu RC, Синтеза М. и соавт. Некардиогенная острая легочная отек из-за тяжелой гипогликемии — старый, но игнорируемый причина.Am J Emerg Med. 2008 г.; 26 (7): 839.e3–839.e6, doi: 10.1016 / j.aj 2008.01.037, индексировано в Pubmed: 18774061.

12. Yu SH, Su HM, Lin TH, et al. Острый кардиогенный отек легких, вызванный тяжелой гипогликемией отчет о редком случае. Int J Кардиол. 2013; 168 (3): e94 – e95, doi: 10.1016 / j.ijcard.2013.07.122, индексировано в Pubmed: 23920060.

13. Сато Х., Татейши Х., Ухида Т. Тип Такоцубо кардиомиопатия вследствие мультиселективного спазма. Вышли: Кодома К., Хейз К., Хон М. изд. Клинические аспекты повреждения миокарда: от ишемии к сердцу отказ.Kagakuhyouronsya Co, Токио, 1990: 56–64.

14. Ансари М.Дж., Прасад А., Пелликка П.А. и др. Такоцубо кардиомиопатия, вызванная гипогликемией: уникальная ассоциация с коронарной артериальная кальцификация. Int J Кардиол. 2011 г.; 147 (2): e21 – e23, doi: 10.1016 / j.ijcard.2009.01.016, индексировано в Pubmed: 19233494.

15. Охвада Р., Хотта М., Кимура Х. и др. Ампула кардиомиопатия после гипогликемии у трех молодых пациенток с нервной анорексией. Интерн Мед. 2005 г.; 44 (3): 228–233, doi: 10.2169/внутренняя медицина.44.228, проиндексирован в Pubmed: 15805712.

16. Махаджан В.В., Догра В., Паргал Я и др. Немой инфаркт миокарда во время гипогликемии кома. Индийский J Endocrinol Metab. 2012 г.; 16 (1): 139–140, doi: 10.4103/2230-8210.91210, индексировано в Pubmed: 22276266.

17. Новодворский П., Берньяк А., Чоу Э и др. Суточные различия риска сердечной аритмии Во время спонтанной гипогликемии у молодых людей с типом 1 Диабет. Уход за диабетом. 2017; 40 (5): 655–662, doi: 10.2337/dc16-2177, индексировано в Pubmed: 28213374.

18. Гилл Г.В., Вудворд А., Кассон И.Ф. и др. Сердечная аритмия и ночная гипогликемия при сахарном диабете 1 типа — «мертвые в постели» синдром повторился. Диабетология. 2009 г.; 52 (1): 42–45, doi: 10.1007/s00125-008-1177-7, проиндексировано в Pubmed: 18972096.

19. Heller SR. Аномалии электрокардиограммы при гипогликемии: причина синдрома мертвых в постели? Международный J Clin Дополнение к практике. 2002 (129): 27–32, проиндексировано в Pubmed: 12166602.

20. Качева С, Каргес Б., Геллер К. и соавт. удлинение интервала QT, вызванное индуцированная инсулином гипогликемия - интервенционное исследование в 119 лица. Diabetes Res Clin Pract. 2017; 123: 165–172, doi: 10.1016 / j.diabres.2016.11.021, индексировано в Pubmed: 28024277.

21. Ча С.А., Юн Дж.С., Лим Т.С. и др. др. Исходно скорректированный интервал QT (QTc) связан с Удлинение интервала QTc при тяжелой гипогликемии у пациентов с типом 2 Сахарный диабет. Диабет Метаб Дж. 2016; 40 (6): 463–472, doi: 10.4093/дмж.2016.40.6.463, индексировано в Pubmed: 27766792.

22. Pistrosch F, Ganz X, Bornstein СР и др. Риск и факторы риска гипогликемии и сопутствующие аритмии у больных сахарным диабетом 2 типа и сердечно-сосудистые заболевания: когортное исследование в реальных условиях условия. Акта Диабетол. 2015 г.; 52 (5): 889–895, doi: 10.1007/s00592-015-0727-y, индексировано в Pubmed: 25749806.

23. Миддлтон Т.Л., Вонг Дж., Molyneaux L, et al. Сердечные эффекты, связанные с сульфонилмочевиной Гипогликемия.Уход за диабетом. 2017; 40 (5): 663–670, doi: 10.2337 / dc16-1972, индексировано в Pubmed: 28223296.

24. Chow E, Bernjak A, Williams S, et al. Риск нарушения сердечного ритма при гипогликемии у больных 2 типом диабет и риск сердечно-сосудистых заболеваний. Диабет. 2014; 63 (5): 1738-1747, doi: 10.2337 / db13-0468, индексировано в Pubmed: 24757202.

25. Clark AL, Best CJ, Фишер СДж. Даже тихая гипогликемия вызывает сердечный аритмии. Диабет. 2014; 63 (5): 1457–1459, дои: 10.2337/дб14-0108, проиндексирован в Pubmed: 24757198.

.

Диабетическая кома: гипер- и гипогликемическая. Что это такое и чем это вызвано? Ведение комы при диабете

Диабетическая кома — опасное для жизни состояние. В зависимости от механизма, вызвавшего его, его делят на два типа: гипергликемический и гипогликемический. Что может вызвать кому при сахарном диабете и что делать, если она возникла?

Сахарный диабет может привести к осложнениям. Они делятся на хронические и острые.Хронические осложнения касаются мелких и крупных сосудов (микроангиопатии, ретино- и нефропатии; макроангиопатии — атеросклероз артерий нижних конечностей, инсульт, инфаркт), со стороны вегетативной и периферической нервной системы (нейропатии). Острые осложнения включают гипогликемию и вызванный гипергликемией кетоацидоз, лактоацидоз, гипергликемически-гиперосмолярный синдром и кому.

Диабетическая кома - что это такое, что вызывает и какие бывают виды?

Диабетическая кома — острое нарушение обмена веществ, угрожающее жизни состояние .Она может быть следствием гипогликемии (гипогликемии) - тогда она имеет быстрое течение, - а также гипогликемии (гипергликемии) и тогда она менее легкая, но постепенно приводит к тяжелому обезвоживанию, электролитным нарушениям и даже к летальному исходу.

В зависимости от механизма различают следующие виды диабетических ком:

• ацидоз и кетокома (второе место по частоте),
• гипергликемически-гиперосмолярный синдром (гипергликемическая кома),
• ацидоз и лактатная кома (иногда),
• кома, вызванная гипогликемией (наиболее часто).

Гипогликемическая или гипергликемическая кома может быть вызвана:

• ошибки при применении инсулинотерапии, например прием слишком низких доз инсулина или его пропуск (гипергликемия) или слишком высокие дозы инсулина (гипогликемия),
• ошибки в питании, например, слишком мало углеводов, слишком длинные интервалы между приемами пищи (гипогликемические) или слишком много углеводов, особенно простых (гипергликемические) углеводов,
• нарушение всасывания инсулина из-за изменения места его введения (если проколоть спайки, инсулин будет всасываться хуже, медленнее и может вызвать гипергликемию) или плохого его хранения (слишком низкие или слишком высокие температуры изменяют действие инсулина) ,
• нарушение выработки инсулина из-за стресса, дополнительных заболеваний, инфекций, инфекционных заболеваний, гормональных нарушений, стероидной терапии (потребность в инсулине увеличивается, если мы не принимаем это во внимание, это может привести к гипергликемии) или чрезмерных физических нагрузок (гипогликемии),
• недиагностированный и нелеченный диабет (гипергликемия),
• беременность,
• злоупотребление алкоголем,
• дефицит контррегулирующих гормонов (недостаточность надпочечников, щитовидной железы), вызывающий гипогликемию.

Симптомы диабетической комы

Перед тем, как вы впадете в диабетическую кому, ваше тело подает несколько предупредительных сигналов, по которым вы можете заподозрить неизбежную угрозу.

Симптомы гипогликемической комы

Гипогликемическая кома может очень быстро привести к стойким нарушениям центральной нервной системы и даже к летальному исходу. Она всегда является следствием острого дефицита глюкозы — основного источника энергии для мозга (нейрогликопения).

Симптомы гипогликемии могут наблюдаться при уровне сахара ниже 70 мг/дл . Они:

• психомоторное возбуждение и даже агрессия,
• путаница, расстройство спаривания,
• слабость, дрожь в руках,
• головокружение и головные боли,
• учащенное сердцебиение,
• очень голоден,
• повышенная потливость, влажная кожа
• расширенных зрачков.

Когда концентрация глюкозы падает ниже 45 мг/дл, появляется :

• невозможность фокусировки,
• нарушения речи,
• нарушение зрения, наконец,
• потеря сознания, судороги

Кома чаще всего возникает при уровне глюкозы в крови около 20 мг/дл.

Симптомы гипергликемической комы

Кома вследствие кетоацидоза, лактоацидоза или гипергликемически-гиперосмолярного синдрома развивается постепенно.Смотрим:

• сильная слабость, усталость,
• повышенная жажда,
• чрезмерное мочеиспускание,
• боль в животе, тошнота, рвота, сухость кожи и слизистой оболочки полости рта,
• Дыхание Куссмауля - быстрое, поверхностное - т. н. собачье дыхание,
• запах ацетона, яблок изо рта,
• учащенное сердцебиение при низком артериальном давлении - изображение шока,
• без сознания.

Лечение и прогноз при диабетической коме

Наиболее распространенной диабетической комой является гипогликемическая кома . После ее обнаружения следует ввести 6 ампул 20% глюкозы, а затем продолжить инфузию 10% глюкозы внутривенно под гликемическим контролем. 1-2 мг глюкагона можно вводить внутримышечно или подкожно.

Противопоказанием к его применению являются:

• гипогликемия вследствие передозировки сульфонилмочевины,
• алкогольная гипогликемия,
• Гипогликемия после физической нагрузки.

Глюкагон также слаб у пациентов с истощением и у пациентов с заболеваниями печени.

Следующим наиболее распространенным явлением является ацидоз и кетокома. Основанием для его диагностики являются: гипергликемия, метаболический ацидоз и наличие кетоновых тел в крови и/или моче. Ее лечение (как и всякой комы) требует интенсивного наблюдения и поиска (устранения) причины. Он заключается в основном в гидратации больного (дефицит жидкости составляет около 6–8 л), коррекции электролитных нарушений (преимущественно дефицита калия) и кислотно-основных нарушений, борьбе с гипергликемией с помощью внутривенной инсулинотерапии.Кетоацидоз имеет уровень смертности около 5%.

Гипергликемически-гипермолярный синдром характеризуется высокой гипергликемией (более 600 мг/дл), повышенной осмоляльностью плазмы, значительной дегидратацией (около 12 литров), нарушением сознания без лабораторных показателей ацидоза или кетоза . Лечение включает регидратацию больного (необходимо медленное введение гипотонических жидкостей, т.е. не 0,9, а 0,45% раствора NaCl), введение внутривенно инсулина, коррекцию электролитных нарушений и восстановление кислотно-щелочного баланса.Этот синдром часто поражает пожилых людей с сопутствующими заболеваниями; несет высокий риск летального исхода (около 15%).

Лактоацидоз встречается относительно редко. Характеризуется накоплением лактата в крови и развивается вследствие тканевой гипоксии при шоке, артериальной эмболии, острой недостаточности кровообращения и дыхания. Часто наблюдается при злоупотреблении алкоголем у людей с печеночной и почечной недостаточностью, особенно при приеме метформина.

Лечение крайне сложное - внутривенно вводят инсулин и глюкозу, корригируют очень глубокий ацидоз (внутривенное введение бикарбоната натрия). Тем не менее, эта кома имеет самый высокий уровень смертности (около 50%).

Часто повторяющиеся состояния гипо- и гипергликемии очень опасны для здоровья и по прошествии некоторого времени не дают предупредительных признаков надвигающейся опасности. В результате этих состояний могут наступить стойкие необратимые изменения структуры и функции головного мозга и даже смерть.Это особенно верно в отношении глубокой гипогликемии, которая не лечится или лечится слишком поздно.

Гипергликемическая кома может вызвать тяжелое обезвоживание , приводящее к почечной недостаточности, электролитным нарушениям и сердечно-сосудистым осложнениям.

Первая помощь при диабетической коме

Имея дело с человеком, находящимся без сознания, в первую очередь измерьте его уровень сахара . Поместите человека без сознания в безопасное боковое положение и вызовите скорую помощь.Если уровень сахара очень низкий или даже неопределенный (на дисплее глюкометра появляется символ LO), ничего не кладите пациенту в рот, как можно скорее введите пациенту 20% глюкозу внутривенно или - внутримышечно или подкожно - глюкагон. Только после прихода в сознание можно давать перорально углеводы , например, сладкие жидкости под контролем сахара.

При гипергликемической коме (HI на дисплее глюкометра) требуется внутривенная гидратация жидкостями и внутривенное введение инсулина.Также важно дополнять электролиты – натрий и калий. Госпитализация требуется всякий раз, когда возникает диабетическая кома и должна быть установлена ​​ее причина. Их правильное лечение значительно снижает смертность.

Легче предотвратить, чем лечить, поэтому лучшим лечением является поддержание хорошего контроля над диабетом, соблюдение сбалансированной диеты, систематический контроль уровня глюкозы в крови и отказ от употребления алкоголя. Важно также постоянное обучение пациентов и возможность корректировать дозы препаратов, в основном инсулина, в различных ситуациях (дополнительная инфекция, физические нагрузки).

.

Диабетическая кома - причины, симптомы, лечение

Не все знают, что кома также может быть вызвана сахарным диабетом и связана с нарушением обмена веществ. Механизм довольно прост.

Посмотреть фильм: «Физическая активность при беременности»

1. Почему в организме возникает диабетическая кома?

В результате заболевания в организме человека накапливаются патологические соединения, способные в конечном итоге разрушить ретикулярную формацию (она находится в центре нервной системы и отвечает за ритм сна и бодрствования).

Возникает вопрос: какие диабетические осложнения могут привести к коме? Ну, к ним относятся: гипогликемия, кетоацидоз , лактатный и гиперосмотический ацидоз. Каждый из вышеперечисленных факторов болезни характеризуется различными симптомами и разным темпом развития.

При первых симптомах диабетической комы необходимо обезвоживание организма

2.Как помочь больному человеку?

Определены два типа Диабетическая кома . Первая обусловлена ​​чрезмерно высоким уровнем сахара в крови ( гипергликемическая кома ), а вторая характеризуется пониженным уровнем сахара в крови - гипогликемическая кома . Гипергликемия возникает на фоне замедления секреции инсулина поджелудочной железой. Его типичные симптомы включают: частое мочеиспускание, повышенную потребность в питье, улучшение аппетита, тошноту, боли в животе, учащенное дыхание.

Гипогликемия вызывается слишком высоким уровнем инсулина , чрезмерным употреблением алкоголя, гипотиреозом, мальабсорбцией углеводов. Перед потерей сознания появляются судороги, пятна перед глазами и чувство тревоги. Когда больной еще без сознания, рекомендуется дать ему сладкое питье. Если уже была потеря сознания, то необходимо контролировать все жизненно важные функции и обращаться за помощью к специалистам.

3.Лечение диабетической комы

Диабетическая кома лечится в первую очередь регидратацией (т.е. внутривенным введением физиологического раствора), снижением уровня сахара в крови, балансировкой электролитов, введением глюкагона, внутривенным введением раствора глюкозы.

10 мифов о диабетической диете [10 фото]

Диабет возникает в организме, когда нарушается способность трансформировать потребляемую пищу

посмотреть галерею

Во время диабетической комы следует проверять артериальное давление, температуру тела, уровень глюкозы, газы артериальной крови и баланс вводимой и выделяемой жидкости.

.

Гипогликемия - Симптомы - mp.pl 9000 1

Гипогликемия (также известная как «низкий уровень сахара в крови») — это низкий уровень сахара в крови. Как распознать симптомы гипогликемии? Что делать при возникновении гипогликемии?

Что такое гипогликемия (гипогликемия)?

Гипогликемия определяется как падение уровня глюкозы в крови (обычно известное как «падение сахара») ниже 3,9 ммоль/л (<70 мг/дл), независимо от симптомов. Симптомы гипогликемии могут появляться как при нормальных значениях глюкозы, когда она быстро снижается, так и только при значениях ниже приведенной выше пороговой концентрации (особенно это касается больных, страдающих сахарным диабетом 1 типа в течение многих лет).Клинически значимой гипогликемией считается уровень глюкозы в крови ниже 3 ммоль/л (<54 мг/дл).

Нормальная глюкоза крови натощак , или глюкоза крови натощак (сахар), находится в диапазоне 3,9–5,5 ммоль/л (70–99 мг/дл).
В случае гипогликемии уровень тревоги ниже 3,9 ммоль/л (<70 мг/дл).
Клинически значимой гипогликемией является уровень глюкозы в крови ниже 3 ммоль/л (<54 мг/дл).

Гликемия выражается в разных единицах: ммоль/л (миллимоли на литр) или мг/дл (миллиграммы на децилитр).
1 ммоль/л = 18 мг/дл

Типы гипогликемии:

• легкая - больной может контролировать ее самостоятельно, принимая дополнительную пищу или выпивая подслащенную жидкость,
• тяжелая - приводит к резкому ухудшению когнитивных функций, для купирования больному требуется помощь другого человека, может привести к потере сознания.

Каковы симптомы низкого уровня сахара в крови (гипогликемии)?

Симптомы гипогликемии:

• общие - тревога, тошнота, головная боль, волчий голод, тремор рук, покалывание вокруг рта, сердцебиение, повышенная потливость,
• от дефицита глюкозы в ЦНС - нарушения речи, рассеянность, нарушение концентрации внимания, нарушение зрения, спутанность сознания, иррациональное, неадекватное поведение, головные боли и головокружение, потеря сознания, судороги, сонливость, кома.

Эти симптомы могут различаться по степени тяжести. У людей, болеющих сахарным диабетом длительное время, через несколько или несколько десятков лет, единственным симптомом гипогликемии может быть потеря сознания.

Обратите внимание, что симптомы гипогликемии могут быть аналогичны симптомам других состояний, например сердечно-сосудистых.

Гипогликемия может быть опасной для жизни, особенно у пожилых людей и людей с ишемической болезнью сердца.

Каковы причины низкого уровня сахара в крови (гипогликемии)?

Уровень глюкозы в организме регулируется противодействующими гормонами: инсулином и глюкагоном.В результате повышения уровня глюкозы, например, после еды, из клеток поджелудочной железы высвобождается инсулин, который увеличивает поглощение глюкозы мышцами и жировой тканью и угнетает секрецию глюкагона и продукцию глюкозы печенью .

При снижении уровня глюкозы в крови, например, в результате длительного перерыва между приемами пищи, активируются различные механизмы защиты организма от гипогликемии, в первую очередь угнетается секреция инсулина, повышается секреция глюкагона и адреналина.

Вышеперечисленные механизмы контроля нарушаются у больных сахарным диабетом, у которых собственная выработка инсулина отсутствует или снижена - в случае сахарного диабета 1 типа, а также при длительном течении сахарного диабета 2 типа. Гипогликемия чаще возникает у диабетиков, получающих инсулинотерапию, реже при лечении пероральными противодиабетическими препаратами, такими как производные сульфонилмочевины (например, гликлазид, глимепирид).

Риск развития гипогликемии увеличивается в следующих ситуациях:

• слишком высокая доза инсулина или пероральных препаратов, особенно из группы сульфонилмочевины,
• не есть после инъекции инсулина,
• слишком низкая калорийность съеденного блюда,
• слишком большой интервал между инъекцией инсулина и приемом пищи,
• слишком быстрое всасывание инсулина после инъекции (инсулин быстрее всасывается из подкожной клетчатки в кровоток из жарких мест, что может происходить в жаркую погоду или после горячей ванны),
• интенсивные незапланированные физические нагрузки,
• потребление алкоголя.

Как вы можете помочь человеку с низким уровнем сахара в крови (гипогликемией)?

Если возможно, измерьте уровень глюкозы глюкометром. Если результаты ниже 3 ммоль/л (<54 мг/дл), следует немедленно начать лечение .

Человек, страдающий гипогликемией, , но находящийся в сознании , должен потреблять простые углеводы (сахара), содержащие 15 г глюкозы. Возможно:

• глюкоза жидкая в пакетиках (1 пакетик содержит 10 г глюкозы, т.е. углеводный обменник - WW) или таблетки глюкозы (продукты доступны в аптеках),
• фрукт (1 среднее яблоко содержит 22 г углеводов, половина среднего банана — 15 г, полстакана клубники — 10 г),
• 1 столовая ложка варенья или меда,
• полстакана фруктового сока (содержит 10 г углеводов).

Через 15 минут выполните контрольный тест на глюкозу. Если уровень глюкозы в крови не повышается или снижается, повторите описанную выше процедуру (прием 15 г простых углеводов и измерение уровня глюкозы в крови через 15 минут). Кроме того, вы должны потреблять сложные углеводы. Это может быть бутерброд с нежирным белым сыром или мясное ассорти.
Контролируйте уровень глюкозы в крови, выполнив еще одно измерение через 60 минут.

При низком уровне сахара избегайте употребления жиросодержащих продуктов, таких как шоколад, вафли, батончики, хлеб с маслом и жирный сыр.Конфеты есть не рекомендуется - вообще неизвестно, сколько в них сахара, к тому же они медленно растворяются и могут вызвать удушье в случае потери сознания.

Если гипогликемия сопровождается поведенческими нарушениями , пациент агрессивен, отказывается есть рекомендуемую пищу, его следует побуждать к еде или питью путем повторения попыток до тех пор, пока он находится в сознании и может глотать.

Пациентам с сахарным диабетом 1 типа глюкагон можно вводить однократно в виде инъекции (в мышцу или подкожно в руку или бедро) или в виде назального препарата (доза вводится в одну ноздрю).
Глюкагон – это гормон, который оказывает действие, противоположное инсулину, то есть повышает уровень глюкозы в крови.
Глюкагон отпускается по рецепту. В случае потери сознания введение препарата может привести к восстановлению сознания.

Если гипогликемия привела к потере сознания , уложите пострадавшего в безопасное положение и немедленно позвоните в службу экстренной помощи (номер экстренной помощи 112 или 999).

Парамедик введет концентрированную глюкозу внутривенно, чтобы помочь человеку с гипогликемией, потерявшему сознание.Если больной не приходит в сознание или у него появляются другие тревожные симптомы, его необходимо доставить в больницу.
Длительная потеря сознания из-за гипогликемии может прогрессировать до гипогликемической комы.

Как предотвратить низкий уровень сахара в крови (гипогликемию)?

Гипогликемию предотвращают:

• частое определение уровня глюкозы в крови,
• соблюдение диетических рекомендаций,
• соблюдение рекомендаций по применению инсулина,
• избегать употребления алкоголя.

После каждого пониженного сахара необходимо определить его причины. Если частота гипогликемии увеличивается или становится более тяжелой, необходимо обязательно обратиться к врачу.

Каждый пациент, получающий инсулин, должен иметь при себе эту информацию (например, носить браслет «У меня диабет»). Окружающие больного должны иметь возможность помочь ему в случае гипогликемии.

Гипогликемия без сахарного диабета - возможна ли она?

Гипогликемия после еды у человека без диабета или других сопутствующих заболеваний называется идиопатической реактивной гипогликемией.Симптомы гипогликемии проявляются примерно через 2–5 часов. после еды, особенно богатой углеводами.
При наличии некоторых заболеваний сопровождающая гипогликемия называется реактивной .

Реактивная гипогликемия может возникнуть:

• у больных после резекции желудка или тонкой кишки (через 30-90 мин после еды),
• на ранней стадии сахарного диабета 2 типа (через 3-5 часов после еды).

Идиопатическая реактивная гипогликемия диагностируется на основании т.н.Триада Уиппла, то есть:

• появление симптомов гипогликемии,
Тест
• подтвердил снижение уровня глюкозы в крови,
Симптомы
• исчезают после употребления углеводов.

Лечение заключается в изменении диеты – частота и состав приемов пищи – см. ниже.

Постпрандиальная гипогликемия является легким расстройством и требует обращения к специалисту только в том случае, если:

• сопровождающиеся обмороком, нарушением сознания,
• возникает во время тренировки,
• лечение изменением диеты оказалось безуспешным.

Сахарная капля Nightfall

Чрезмерное снижение уровня глюкозы в крови во время сна может повлиять на людей с диабетом (взрослых и детей). Это чаще всего встречается у людей, использующих инсулин, и реже у людей, принимающих пероральные противодиабетические препараты.

Гипогликемия обычно не приводит к пробуждению. Иногда симптомы гипогликемии во время сна могут включать:

• беспокойный сон,
• повышенная потливость,
• озноб,
• учащенное или медленное дыхание.

Когда вы просыпаетесь, симптомы и признаки гипогликемии могут включать следующее:

• головная боль,
• усталость, недосып,
• влажная кожа, липкая от пота,
• мокрые от пота, сморщенные при частой смене положения простыни тела.

Причины ночной гипогликемии могут включать:

• прием слишком большого количества инсулина вечером,
• высокая физическая активность вечером,
• алкоголя, принятого вечером,
• вечерний перекус/ужин пропущен, неправильно сбалансированный прием пищи.
• инфекция.

Реактивная гипогликемия - диета - как питаться, чтобы избежать гипогликемии?

Нет рекомендаций по диете при реактивной гипогликемии. Однако можно предположить, что в ее основе должны быть блюда с низким гликемическим индексом и гликемической нагрузкой. В эту диету входят:

• нежирное мясо (птица),
• рыба,
• яйца,
• нежирные молочные продукты,
• бобовые,
• жиры, богатые омега-3 кислотами (растительные масла, орехи, семечки, семечки).

Рекомендуемые способы термической обработки: варка, приготовление на пару, тушение, запекание. Прием пищи должен быть регулярным, примерно 4-5 раз в день. Следует избегать длительных периодов голодания.

Целесообразно отказаться от сладкого (в т.ч. кондитерских изделий), сладких напитков (в т.ч. молочных продуктов) и алкоголя (риск развития гипогликемии возрастает при употреблении алкоголя без перекуса).

Гипогликемическая кома - что это такое и когда она может возникнуть

Низкий уровень сахара может быть очень опасен для здоровья и жизни.Низкий уровень глюкозы нарушает работу головного мозга (симптомы дефицита глюкозы в функционировании головного мозга называются нейрогликопениями), что сказывается на функционировании всего организма. Тяжелая гипогликемия может привести к серьезному ухудшению контакта, спутанности сознания, сонливости и потере сознания, что может привести к гипогликемической коме, неправильно называемой гипогликемическим шоком. Эта ситуация может привести к необратимым неврологическим последствиям и смерти.

Факторы риска гипогликемической комы включают:в:

• использование слишком большого количества инсулина,
• ошибки приема пищи (например, отказ от еды после введения инсулина),
• незапланированное перенапряжение,
• Злоупотребление алкоголем.

Ссылки

90 250

Принципы лечения сахарного диабета – рекомендации для врачей первичного звена (обновление 2019 г.), специальное издание «Семейный врач» 1/2019

https://diabetologia.mp.pl/diagnostyka/121060,hipoglikemia-reaktywna

https://www.mp.pl/cukrzyca/dietaiwysilek/160924,index-glikemiczny-produktow-spozywczych-a-zaburzenia-gospodarki-weglowodanowej

https://ncez.pzh.gov.pl/choroba-a-dieta/hipoglikemia-reaktywna-jaka-dieta/

https://cukrzycapolska.pl/powiklania-cukrzycowe/hipoglikemia/nocna-hipoglikemia-niedocukrzenie-w-nocy/

.

Диабетическая кома: гипогликемическая, гипергликемическая. Симптомы, лечение

Диабетическая кома является опасным для жизни состоянием диабетика. Кома или потеря сознания могут быть вызваны избытком сахара в организме (гипергликемия) или недостатком сахара (гипогликемия), что приводит к серьезным нарушениям обмена веществ. Узнайте, как распознать симптомы диабетической комы.

Диабетическая кома — состояние нарушения сознания, вызванное тяжелым дефицитом или избытком сахара.Диабетическая кома может возникать как у больных сахарным диабетом 1 типа, так и у больных сахарным диабетом 2 типа.Это состояние является следствием тяжелых метаболических нарушений.

Причины диабетической комы

Гипогликемическая (из-за низкого уровня сахара в крови) и гипергликемическая (из-за гипогликемии) кома представляют собой опасные для жизни ситуации. Гипогликемическая кома является осложнением пониженного содержания сахара в крови, т.е. когда уровень глюкозы в крови ниже 40 мг%. Гипергликемическая кома, в свою очередь, также известная как ацидотическая или кетоацидная кома, является симптомом слишком высокой гликемии, т.е. ситуации, когда уровень глюкозы в крови может достигать до 1000 мг%.

Гипогликемическая кома (гипогликемическая кома) вызывается неадекватным лечением диабета, передозировкой инсулина или отказом от еды после приема инсулина. Он развивается быстро, и больной может потерять сознание в течение нескольких минут. Чрезмерные физические нагрузки также могут привести к гипогликемической коме, результатом которой станет резкое падение уровня глюкозы в крови.

Гипергликемическая кома (гипергликемическая кома) вызывается накоплением кетокислот в организме в результате плохо леченного, нелеченого или невыявленного диабета.Диетические ошибки или осложнения инфекции также могут привести к коме.

Симптомы диабетической комы

При диабетической коме, как гипогликемической, так и гипергликемической, больной теряет сознание. Однако если гипогликемическую кому можно купировать внутривенным введением глюкозы или внутримышечным введением глюкагона, то кетокома требует комплексного лечения для восстановления нормальных метаболических показателей.

Симптомы гипогликемической комы в результате гипогликемии: перед потерей сознания больной диабетом испытывает типичные симптомы гипогликемии, такие как беспокойство, аппетит, потливость, тремор рук и сердечные нарушения.Усугубление гипогликемии приводит к появлению головных болей и беспокойства. Если вовремя не ввести глюкозу, больной теряет сознание, а значит, впадает в гипогликемическую диабетическую кому. Кожа человека без сознания влажная, зрачки расширены и чувствуется напряжение мышц, могут возникать судороги.

Гипогликемическая кома без диабета

Гипогликемическая кома также может возникнуть у людей, не страдающих диабетом. Это состояние может возникать у больных раком, клетки которых секретируют инсулин.

Симптомы гипергликемической комы (кетоацидная) из-за избытка глюкозы: кетокома развивается медленно. Диабет чувствует жажду, поэтому много пьет и часто мочится, что приводит к обезвоживанию организма. Кожа и слизистые оболочки сухие, зрачки сужаются, тонус мышц снижается, артериальное давление падает, пульс слабый, изо рта исходит запах ацетона.

Больной диабетической комой должен быть госпитализирован как можно скорее.Это состояние, которое может быть опасным для жизни.

См. также

Приведенный выше совет не может заменить визит к специалисту.Помните, что при любых проблемах со здоровьем обращайтесь к врачу. .

Гипогликемия - как лечить? Причины и симптомы гипогликемии.

Гипогликемия, также известная как гипогликемия, представляет собой опасное заболевание, которое может поражать не только людей с диабетом. Слишком низкий и падающий уровень глюкозы может привести к коме и даже смерти. Вот почему полезно знать причины, симптомы и методы лечения гипогликемии.

Что такое гипогликемия?

Многие люди, особенно больные диабетом, задаются вопросом, что такое гипогликемия.Это состояние, при котором уровень глюкозы в крови падает ниже 70 мг/дл (уровень тревоги). Это расстройство чаще всего поражает людей с диабетом. Следует помнить, что симптомы гипогликемии могут возникать у пациентов с разным уровнем глюкозы в крови, так как у некоторых людей симптомы не развиваются до тех пор, пока уровень глюкозы в крови не станет ниже 40 мг/дл. Гипогликемия чаще всего возникает у больных сахарным диабетом I типа, но может возникать и у беременных, новорожденных и людей после резекции желудка.Стоит отметить, что неонатальная гипогликемия вызвана низким уровнем глюкозы в крови у ребенка сразу после рождения. Гипогликемией чаще всего страдают недоношенные дети и дети с очень низким или слишком большим весом.

По мнению исследователей, можно выделить следующие типы гипогликемии:

• тяжелая гипогликемия с потерей сознания,
• бессимптомная гипогликемия с характерным снижением уровня глюкозы ниже 70 мг/дл, но без симптомов,
• подтвержденная симптоматика гипогликемия с типичными симптомами,
• реактивная гипогликемия (гипогликемия без диабета), возникающая у здоровых людей и проявляющаяся через 2-4 часа после приема пищи; этот тип состояния в первую очередь поражает людей, которые находятся на ранних стадиях диабета II типа и еще не были диагностированы.

В зависимости от тяжести симптомов выделяют три основных типа гипогликемии: легкую, умеренную и тяжелую.

Симптомы гипогликемии

Симптомы гипогликемии могут различаться по степени тяжести в зависимости от величины падения уровня глюкозы. К симптомам гипогликемии относятся:

• тремор рук,
• потливость,
• тошнота, рвота,
• нечеткость зрения,
• сердцебиение, т. е. тахикардия,
• так называемыеволчий голод, то есть внезапный аппетит,
• нарушения концентрации внимания,
• проблемы с сосредоточением внимания на повседневных делах,
• слабость,
• покалывание вокруг рта быть наиболее заметным для семьи и других людей.

  К симптомам гипогликемии нельзя относиться легкомысленно, так как последствия для здоровья очень серьезны. Значительное падение сахара в крови может привести к потере сознания, судорогам, коме, а также к нарушениям в работе головного мозга.В критических случаях последствием гипогликемии является смерть.

  Каковы причины гипогликемии?

  Гипогликемия чаще всего встречается у людей, получающих лечение инсулином, хотя она также может возникать у пациентов с резистентностью к инсулину. К основным причинам гипогликемии относятся:

  • введение слишком большого количества инсулина,
  • очень быстрое всасывание инсулина после его приема, что может произойти в случае жаркой погоды или горячих ванн,
  • употребление алкоголя,
  • интенсивное, утомительное физические усилия,
  • отказ от еды после инъекции инсулина в вену или употребление пищи с низким содержанием калорий,
  • недоедание,
  • очень длительные перерывы между приемами пищи.

  Иногда гипогликемия возникает натощак и обычно возникает у людей с опухолями поджелудочной железы или печеночной недостаточностью.

  Как лечить гипогликемию?

  Лечение гипогликемии должно быть адаптировано к тяжести симптомов, а также к причинам заболевания. Это означает, что в случаях, когда симптомы выражены от легкой до умеренной степени, больному следует давать сладкое питье или пищу с высоким содержанием глюкозы. Затем, когда состояние улучшится, необходимо съесть пищу, состоящую из сложных углеводов, например яблоки, бананы или бутерброды.Сахар должен подняться после еды примерно через 10-20 минут. Легкие состояния гипогликемии дополнительно требуют прекращения физических упражнений, но симптомы обычно исчезают довольно быстро. В случае развития у пациента тяжелой формы гипогликемии необходимо вызвать медицинскую помощь. В таком случае глюкагон вводят внутримышечно, а затем в стационаре больному вводят внутривенно раствор глюкозы. Стоит отметить, что иногда гипогликемия может вызвать потерю сознания, и в этом случае необходимо положить больного в безопасное боковое положение и дождаться помощи врачей.

  Основой общего лечения гипогликемии является устранение причины, вызывающей симптомы. Это означает, что метод лечения зависит от того, что вызвало низкий уровень сахара в крови. Однако обычно необходимо применять соответствующие лекарства и диету у больного человека, избегая перерывов между приемами пищи, употребления алкоголя и чрезмерной физической активности. Пациенты также должны следить за уровнем сахара и находиться в постоянном контакте с врачом-специалистом.

  См. категорию: Витамины и минералы

  Гипогликемия при беременности

  Гипогликемия при беременности опасна как для матери, так и для развивающегося ребенка.Вот почему так важно периодически контролировать уровень глюкозы у женщин, ожидающих ребенка. Гипогликемия во время беременности обычно является результатом избыточного веса, избыточного набора веса, генетического бремени и наличия диабета во время предыдущей беременности. Женщина может быть подвержена риску развития диабета II типа, высокого кровяного давления и преэклампсии. Материнская гипогликемия может вызвать множество серьезных проблем у ребенка, например, микроцефалию или слишком низкую массу тела.

  Какая диета при гипогликемии?

  Пациентам с гипогликемией следует избегать жирной пищи, такой как шоколад, печенье, хлеб с маслом.Диета имеет особое значение в случае реактивной гипогликемии, рекомендуется есть небольшими порциями каждые несколько часов. Следует исключить такие продукты, как белый сахар, мед и сладости, тогда как лапшу, коричневый рис можно есть. Стоит следить за низким гликемическим индексом продуктов.

  См. также

  .

  ---

  Смотрите также

  • 
    Что находится слева у человека спереди
  • 
    Шалфей при лактации закончить
  • 
    Лишай у кошек препараты для лечения в домашних условиях
  • 
    Гемоглобин 124 у женщины что это значит
  • 
    У новорожденного гепатит с
  • 
    Последствия коронавируса в легких
  • 
    Клостридии в кале лечение у взрослых
  • 
    Почему болит правое ухо
  • 
    Тиреотропный гормон у беременных
  • 
    Узи брюшной полости заключение
  • 
    Вода и организм человека