Хсн классы

Наибольшие трудности  в детской кардиологии  представляет определение функционального класса ХСН, особенно у  детей раннего  и дошкольного возраста. В западных исследованиях для определения  функционального  класса  ХСН у детей раннего возраста используется классификация Ross Недостатком этой классификации является оценка гемодинамической перегрузки только малого круга кровообращения, без четких количественных критериев.

Классификация функциональных классов хронической сердечной недостаточности по Ross R.D. (1987)

У детей школьного возраста и подростков следует шире использовать Национальную классификацию ХСН (2002), принятую Всероссийским научным обществом кардиологов (ВНОК) и  Обществом  специалистов  по  сердечной  недостаточности (ОССН), которая предусматривает объединение существующей по  настоящее  время  классификации  стадий  ХСН (В.Х.Василенко и Н.Д.Стражеско)  и ФК (Нью-Йоркской ассоциацией кардиологов (NYHA) и определяет стадийность процесса и функциональные возможности пациента.

Национальная  классификация ХСН  (ОССН, 2002г.)

Диуретики при ХСН

Диуретики применяются у больных ХСН с признаками задержки жидкости и застоя для улучшения клинической симптоматики и снижения риска повторных госпитализаций. При сохраненной или промежуточной сократимости миокарда (по уровню фракции выброса) диуретики используют с осторожностью, чтобы чрезмерно не снизить наполнение левого желудочка и уровень артериального давления. АМКР в дозировке 25–50 мг/сутки вместе с ИАПФ и бета-адреноблокаторами назначают в качестве нейрогуморального регулятора.

Классификация диуретиков, применяемых при ХСН

1. Действующие на проксимальные канальцы: ингибиторы карбоангидразы (ацетазоламид) усиливают выделение бикарбоната натрия (моча становится щелочной), что способствует выведению калия и воды. Диурез усиливается на 10-15%. Эффект в данном случае выше при метаболическом алкалозе (препараты подкисляют внутреннюю среду организма).

2. Действующие на восходящую часть петли Генле:
- Тиазиды и тиазидоподобные (гидрохлортиазид, оксодолин, метолазон, клопамид, циклометиазид, индапамид): увеличивают диурез на 30-50% (только при скорости клубочковой фильтрации (СКФ) более 30 мл/минуту), уменьшают выведение кальция с мочой, в результате чего также замедляют остеопороз.
- Петлевые (фуросемид, этакриновая кислота, буметанид, пиретанид, торасемид): эффект наиболее сильный, т.к. данная группа препаратов действует на всем протяжении восходящей части петли Генле; могут вызывать дизлипидемию (редко).

К основным недостаткам препаратов тиазидного ряда и петлевых диуретиков относится гиперактивация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), что приводит к «рикошетной» задержке жидкости, гипо-К- и гипо-Мg-емии и задержке мочевой кислоты (в результате чего возможно обострение подагры). Также повышается уровень глюкозы, особенно при обильном диурезе (что следует учитывать для больных сахарным диабетом).

3. Действующие на дистальные канальцы (диурез слабый, замедляют выделение К, вызывают ацидоз):
- Конкурентные антагонисты альдостерона (АМКР) (спиронолактон, эплеренон): уменьшают фиброзирование и ремоделирования сердца, что приводит к уменьшению объемов сердца, повышению его функциональной активности. Не показаны при СКФ менее 50 мл/минуту/м² (эплеренон) и менее 30 мл/минуту/м² (спиронолактон).
- Неконкурентные антагонисты альдостерона (триамтерен).

симптомы, диагностика, лечение в Иркутске в Клинике Эксперт

Хроническая сердечная недостаточность. Тема, согласитесь, более чем актуальна. Особенно сегодня, в век немыслимых прежде скоростей и стрессов. О том, почему и как возникает эта патология, как диагностируется и лечится, рассказывает врач-кардиолог «Клиника Эксперт» Иркутск Наталья Александровна Шелест.

— Наталья Александровна, статистика показывает, что ежегодно от сердечно-сосудистых заболеваний умирает больше людей, чем от какого-либо другого недуга. Давайте поговорим о хронической сердечной недостаточности. Что это за заболевание?

— Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) – это не самостоятельное заболевание, а следствие какой-то болезни, осложнение таких патологий, как:

• ишемическая болезнь сердца;
• артериальная гипертония;
• врождённый и приобретённый пороки сердца;
• перенесённые миокардиты, кардиомиопатии, тахиаритмии (чаще фибрилляция предсердий) или брадиаритмии;
• заболевания бронхолёгочной системы (чаще это хроническая бронхообструктивная болезнь лёгких) или, в отдельных случаях, эндокринной системы (чаще сахарный диабет, реже гипертиреоз), когда уже формируется вторичная кардиомиопатия.

Хроническая форма сердечной недостаточности характеризуется периодически возникающими эпизодами обострения – это внезапное или, что бывает чаще, постепенное усиление симптомов.

При этом заболевании сердечная мышца ослабевает и уже не в силах в полной мере выполнять свою главную, насосную функцию. Это ведёт к нарушениям в снабжении организма кислородом, питательными веществами.

ХСН подразделяется на две формы: систолическая – когда у желудочков сердца недостаточно сил, чтобы эффективно выталкивать необходимое количество крови из сердца в аорту, и диастолическая – когда, вытолкнув кровь из сердца, сердечные мышцы не могут полностью расслабиться, желудочки не заполняются кровью в количестве, достаточном для дальнейшего адекватного кровоснабжения органов и тканей.

Также выделяют разные степени тяжести сердечной недостаточности. Существует международная классификация – с первого по четвёртый функциональные классы:

I функциональный класс – когда имеется заболевание сердца, но при этом отсутствуют субъективные признаки заболевания в покое и при любой физической нагрузке.

II функциональный класс – отсутствуют признаки заболевания в покое, но появляется ощущение дискомфорта при обычной физической нагрузке.

III функциональный класс – отсутствуют признаки заболевания в покое, но при минимальной физической нагрузке возникают симптомы заболевания, и человек вынужден ограничивать себя в физических нагрузках.

IV функциональный класс – ощущаются признаки заболевания даже в покое, любая физическая нагрузка приводит к усилению симптомов.

Функциональная классификация позволяет динамично оценивать изменения состояния пациента и эффективность лечения.

— Почему развивается хроническая сердечная недостаточность?

— Причиной развития диастолической формы чаще всего становится артериальная гипертония. Провоцируют появление этого вида патологии и ишемическая болезнь сердца, гипертрофическая и рестриктивная кардиомиопатии, заболевание сердца при амилоидозе (в разных органах и тканях происходит отложение аномального белка под названием амилоид) и саркоидозе (поражение различных органов и систем, чаще всего лёгких).

К систолической сердечной недостаточности чаще всего приводит инфаркт миокарда – когда часть сердечной мышцы полностью гибнет, на её месте образуется соединительная ткань, в результате чего страдает сократительная функция сердца. Другая причина – пороки сердца (врождённые или приобретённые), хроническая лёгочная болезнь сердца (при заболеваниях, сопровождающихся нарушением проходимости воздуха по бронхам).

Реже патологию вызывает токсическое поражение сердечной мышцы – это бывает при приёме некоторых медикаментозных препаратов или алкоголя.

— Каковы симптомы хронической сердечной недостаточности? И может ли она протекать бессимптомно?

— Да, на первых этапах хроническая сердечная недостаточность протекает без симптомов. Всё начинается с ухудшения переносимости привычной физической нагрузки. Человек быстро утомляется, его беспокоит одышка. Одышка сначала появляется при значительных физических нагрузках, позже – если болезнь не лечить – уже при небольших усилиях. А со временем она может беспокоить уже и в состоянии покоя, даже во сне (человек ощущает нехватку воздуха, но стоит ему сесть, симптом исчезает). Обычно люди чувствуют себя хуже в положении лёжа. Иногда одышка сопровождается приступами кашля, при котором может даже выделяться слизистая мокрота.

Также к симптомам заболевания относится учащённое сердцебиение. На первых стадиях человек ощущает его при физической нагрузке, а позже, когда болезнь начинает прогрессировать – и в покое.

Хроническая сердечная недостаточность часто сопровождается жизнеугрожающими нарушениями сердечного ритма – это фибрилляция предсердий, желудочковая тахикардия. В таких случаях оказание медицинской помощи должно быть незамедлительным.

Нередко хроническая сердечная недостаточность характеризуется отёками нижних конечностей. В самом начале они появляются ближе к вечеру в области лодыжек, стоп, а после отдыха исчезают. При отсутствии лечения отёки становятся постоянными в течение суток и сохраняются на протяжении недель, месяцев. Они могут распространяться по всей длине ног, на брюшную стенку и поясничную область.

Далеко зашедшая нелеченая хроническая сердечная недостаточность сопровождается появлением жидкости в лёгких (гидроторакс), в сердце (гидроперикард), в брюшной полости (асцит).

В дополнение к этим симптомам может ещё ухудшаться аппетит, но при этом вес может оставаться прежним или даже постепенно увеличиваться за счёт отёков. При далеко зашедшей болезни начинаются нарушения функции печени, в должной мере не образуется белок, что может стать причиной снижения веса и неэффективности приёма мочегонных препаратов.

Усиление симптомов заболевания возникает на фоне инфекции, анемии, лихорадки, гипертиреоза, избыточного потребления соли, жидкости, чрезмерного употребления алкоголя, при почечной недостаточности, нарушениях сердечного ритма. Но наиболее важными причинами развития ХСН или декомпенсации ХСН является отсутствие лечения основного заболевания или несоблюдение режима медикаментозной терапии сердечной недостаточности.

— Что включает в себя диагностика хронической сердечной недостаточности?

— Первым делом начинается сбор информации: врач выслушивает жалобы пациента, знакомится с историей его жизни и болезни, выясняя, какими иными заболеваниями он страдал прежде или страдает сейчас, как проводилось лечение. Потом следует полный осмотр.

Далее начинается этап инструментального и лабораторного обследования. Делается кардиограмма, рентген органов грудной клетки, УЗИ сердца (иначе это называется эхокардиография), УЗИ брюшной полости. При необходимости могут назначаться такие исследования, как коронарокардиография, радиоизотопная ангиография, гамма-сцинтиграфия.

Кроме того, проводятся биохимические анализы крови. Врач смотрит, нет ли сопутствующих недугов – например, сахарного диабета, заболевания щитовидной железы.

Сегодня очень актуально определение содержания натрийуретического пептида: если этот показатель в норме, у человека, однозначно, нет хронической сердечной недостаточности. Этот же показатель используют для определения прогноза при ХСН.

— Наталья Александровна, а как проводится лечение хронической сердечной недостаточности?

— В зависимости от функционального класса существуют различные схемы подбора терапии. При малосимптомном течении заболевания мы рекомендуем для начала изменить образ жизни, но при этом надо лечить основное заболевание, спровоцировавшее появление хронической сердечной недостаточности – например, ту же ишемическую болезнь сердца, артериальную гипертонию.

Обязательно проговариваем с пациентом диету. Прежде всего, надо снизить потребление поваренной соли: до 5-6 граммов в сутки на первой стадии заболевания, а если недуг уже прогрессирует – до 3-4 граммов или даже придётся полностью отказаться от соли. Сбалансированное питание и нормализацию веса мы рекомендуем, т. к. это помогает существенно облегчить работу сердца и снизить повышенный уровень артериального давления.

То же касается употребления жидкости: на первой стадии не более 2 литров в сутки, при декомпенсации хронической сердечной недостаточности – до полутора-одного литра. Надо постоянно контролировать массу тела: если прибавка в весе составляет 2 килограмма за два-три дня, это говорит об ухудшении течения заболевания и требует усиления терапии.

И, конечно, при лечении хронической сердечной недостаточности применяются лекарственные препараты. Могут назначаться лекарства, контролирующие артериальное давление, содержание жидкости в организме, препараты, сдерживающие изменения структуры сердечной мышцы, не дающие прогрессировать сердечной недостаточности. Есть средства, которые позволяют сократить частоту сокращений сердца в покое, повышают его насосную функцию, улучшают доступ кислорода к сердцу, купируют жизнеугрожающие нарушения ритма. Многие из таких лекарств требуют динамического наблюдения за пациентом со стороны врача.

Полезна физическая нагрузка (разумеется, строго дозированная, в зависимости от состояния больного). Мы также рекомендуем отказаться от курения, чрезмерного употребления алкоголя.

Всем пациентам с сердечной недостаточностью, независимо от её происхождения, необходимо проведение вакцинации против гриппа и пневмококковых заболеваний.

Беседовал Игорь Чичинов

Редакция рекомендует:

Боль в груди: всегда ли сердце?
Что такое аритмия сердца?
Холтеровское мониторирование ЭКГ: что это такое и для чего применяется?

Для справки:

Шелест Наталья Александровна

Выпускница лечебного факультета Иркутского государственного медицинского университета 2000 года.
В 2001 году окончила интернатуру в Иркутском институте усовершенствования врачей по направлению «Терапия».
В 2002 году - профессиональная переподготовка по кардиологии.
В настоящее время - врач-кардиолог в «Клиника Эксперт» Иркутск. Принимает по адресу: ул. Кожова, 9а.

риски для здоровья и жизни

Т.Лямзина – Я приветствую нашего сегодняшнего гостя, Сергея Бойцова, профессора, доктора медицинских наук, генерального директора Института кардиологии Минздрава России, академика РАН, главного внештатного специалиста-кардиолога Минздрава России по ряду федеральных округов.

Тема сегодняшняя наша будет: «Что нужно знать о хронической сердечной недостаточности, какие риски для здоровья и жизни несет хроническая сердечная недостаточность»

Давайте, наверное, все-таки начнем со статистики.

Как обстоят дела в России вообще с сердечно-сосудистыми заболеваниями?

С.Бойцов― Дело в том, что сердечно-сосудистые заболевания – это примерно половина причин всех смертей. Это касается главным образом, скажем так, стран Европейского континента, Северной Америки. Правда, сейчас в тех странах начинает конкурировать по значимости еще онкологическая патология в силу того, что большая продолжительность жизни у людей.

Если говорить о структуре самих сердечно-сосудистых заболеваний, то хронические болезни, как ни странно, имеют больший вклад в структуру смертности, нежели острые, такие как инсульт и инфаркт миокарда. Инсульт и инфаркт миокарда – это примерно четверть всех смертей.

Если говорить о хронических заболеваниях сердечно-сосудистой системы, то это в первую очередь, конечно, ишемическая болезнь сердца, ее знают все. И основным проявлением ее в хроническом варианте является стенокардия.

И кроме того, цереброваскулярные заболевания, которые главным образом являются предметом терапии и диагностики со стороны неврологов, но и очень большое участие в этом плане принимает и терапевт, участковые терапевты и врачи терапевтических отделений стационаров.

Мы сегодня будем говорить, наверное, главным образом о сердечной недостаточности…

Т.Лямзина― Да.

С.Бойцов― Очень большая проблема, но она большая проблема не только по масштабу, но и по своей сложности, поскольку трудно измерить размер самой проблемы.

Обычно когда врачи кодируют диагнозы, диагнозы, заболевания, они все по международной классификации болезней подлежат учету и для этого каждый имеет свой код. Они выстраиваются в определенной последовательности.

Так как нас научили еще на 3-ем курсе, по пропедевтике, в начале основное заболевание, потом заболевание конкурирующее, сопутствующее, осложнение.

Так вот, сердечная недостаточность – это осложнение основного заболевания, которым чаще всего является ишемическая болезнь сердца.

Напомню, что ишемическая болезнь сердца – это ситуация, когда мышца сердца, а сердце – это мышца, и больше там фактически ничего нет, она начинает страдать из-за того, что коронарные артерии, снабжающие его кровью, начинают плохо пропускать кровь из-за атеросклеротических бляшек.

Развиваются в острых ситуациях инфаркты миокарда. И потом развивается та самая сердечная недостаточность, когда сердце начинает плохо перекачивать кровь.

Есть еще одна форма сердечной недостаточности, которая развивается у людей, имеющих гипертонию, с возрастом, так называемая «сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса», когда сердце сокращается хорошо, но расслабляется плохо, и опять-таки организму не хватает крови.

В этой ситуации получается так, что на первый план постепенно начинает выходить ситуация, когда сердечная недостаточность доминирует и мешать человеку себя хорошо чувствовать, снижается его работоспособность.

И основными клиническими проявлениями является утомляемость, одышка, сердцебиение.

А при достаточно продвинутых состояниях это отеки, приступы сердечной астмы и удушье.

Т.Лямзина― То есть это достаточно существенно влияет на саму жизнь, на образ жизни пациента? То есть какие-то ограничения вносятся, да?

С.Бойцов― Это не просто снижение качества жизни, это инвалидизация.

Если эта беда развивается в трудоспособном возрасте, то иногда приходится менять профессию или просто уходить на инвалидность.

Т.Лямзина― Кому приходится, например, какие профессии не могут совмещаться с хронической сердечной недостаточностью?

С.Бойцов― В первую очередь те, которые связаны с физическим трудом, особенно с тяжелым физическим трудом.

Правда, сейчас методы лечения достаточно серьезно вперед продвинулись и в большем числе случаев удается компенсировать состояние. И если, допустим, квалифицировать сердечную недостаточность по 4-ым степеням, по функциональным классам так называемым, то мы сейчас достаточно уверенно можем сказать, что из 3-го функционального класса мы можем перевести во 2-ый функциональный класс, который позволяет человеку в том числе заниматься с определенными ограничениями и физическим трудом.

В былые времена это было практически невозможно.

Т.Лямзина― Расскажите, что нового появилось, как сейчас лечат хроническую сердечную недостаточность, что нового там?

С.Бойцов― Новых несколько направлений.

Первое – это медикаментозное. Там много новел.

Второе направление – я бы назвал его организационным. Тут тоже очень много хороших новостей и перспектив.

И третье – это так называемая «механическая поддержка».

То, что касается медикаментов. У нас есть несколько классов препаратов, которые, как я уже сказал, позволяют очень здорово повысить качество жизни людей и самое главное, уменьшить вероятность повторной госпитализации, и еще не менее важно, продлить жизнь. Поскольку это очень значимый фактор риска смерти, данное заболевание. Через декомпенсации или чаще всего через внезапную смерть.

Появились новые классы препаратов. Я их не буду называть. Очень длинные названия. Но в общем, у нас появилось еще 3 очень сильных новых классов препаратов, которые нам сейчас определенную, я бы сказал, наверное, 2, 3-ий еще неопределенность есть, которые дают серьезные резервы в руки и кардиологов, и терапевтов поликлиник.

Если говорить об организационных вещах, они более понятными будут, наверное, нашим слушателям. Мы сейчас, во-первых, начинаем переходить на объективизацию ситуации, мы начинаем котировать не только основное заболевание, но и осложнение, и таким образом мы можем посчитать сколько у нас больных реально страдают этим заболеванием, не на уровне отдельных исследований, эпидемиологических или регистровых, а применительно к каждой поликлинике, применительно к каждому городу, району и так далее. Это очень важно для того, чтобы правильно спланировать силы и средства.

Еще более важным является то, что мы сейчас соединяем стационар и поликлинику по так называемому бесшовному механизму в рамках создания центров лечения сердечной недостаточности.

Это движение уже, скажем так, в нашей стране началось достаточно давно. И его пионером является профессор Фомин Игорь Владимирович. Он живет и работает в Нижнем Новгороде. На территории Нижегородской области это уже складывающаяся система.

Она предполагает объединение, как я сказал уже, бесшовно стационара. Бесшовность предполагает передачу своевременную информации в поликлинику, там, чтобы пациенты были, что называется, подхвачены грамотными специалистами, которые специализируются на диагностике лечения сердечной недостаточности, как врачи, так и очень важно, средний медицинский персонал.

Особенно очень важно это в плане контакта с маломобильными пациентами, которые ограничены в силу тяжести заболевания. Это и телефонные контакты, это и выходы на дом, и доставка препаратов на дом, и своевременность реагирования для своевременной госпитализации.

И в общем, практика некоторых стран показала, что это, например, Швеция, это очень хороший механизм, который позволяет здорово увеличить продолжительность жизни людей, а самое главное, еще и качество, вернее, не менее важно качество жизни людей.

То, что касается стационаров, это не просто специализированная структура, где врачи занимаются лечением главным образом этих пациентов, но они еще должны быть вооружены и целым набором средств диагностики и лечения сопутствующих состояний, которые усугубляют лечение сердечной недостаточности, такие, как нарушение сердечного ритма, например, фибрилляция предсердий, своевременное их выявление и коррекция очень важны.

Безусловно еще, конечно, я уже упомянул, мы пока это в нашей стране еще только начинаем продвигать, механические средства поддержки.

В большинстве случаев это пока еще мост между терапевтическим состоянием и переходом к трансплантации сердца, когда подключается специальное устройство, искусственное сердце так называемое. Их уже существует несколько вариантов.

Но наша задача – тиражировать данную технологию не только для моста, но это может быть и способом реального увеличения продолжительности жизни.

Т.Лямзина― То есть вот это сейчас является основными инициативами, которые могут повысить качество медицинской помощи пациентам с хронической сердечной недостаточностью?

С.Бойцов― Да.

То есть повторюсь, медикаменты, организационные изменения и механические средства поддержки.

Я сказал, что важнейшим механизмом, который мы должны иметь в виду как механизм смерти, не только при сердечной недостаточности, но и вообще, является внезапная смерть. И фактором риска важнейшим является сниженная способность сердца сокращаться.

Так вот, основным способом профилактики внезапной смерти является имплантация кардиовертеров-дефибрилляторов. Это такие устройства, которые дают электроимпульсный разряд не с помощью внешнего наложения электродов, а изнутри. Они имплантируются человеку, и он с ними ходит годами и в общем, может прожить очень долго при неоднократных срабатываниях кардиовертера из-за того, что наступали прецеденты остановки сердца.

И эта технология, которую мы тоже должны иметь в виду, как важнейшую для продвижения, снижения смертности от сердечной недостаточности.

Т.Лямзина― Какие может быть COVID внес корректировки в вашу работу?

С.Бойцов― Мы пока тоже в должной мере это не оценили.

Поначалу мы очень сильно опасались, что сам по себе COVID является причиной развития новых случаев сердечной недостаточности. Потому что все, наверное, врачи, которые занимались лечением этих пациентов, обратили внимание у них на повышение так называемых кардиоспецифических ферментов.

И в общем, первые опасения были вполне обоснованы, что это миокардит, то есть воспалительное заболевание.

Но пока мы не получили должного подтверждения этому. Там совсем другой механизм повышения этих кардиоспецифических ферментов признаков повреждения клеток сердца.

Но мы точно видим, что COVID за счет выключения большой части легких у некоторых пациентов, у которых болезнь протекала тяжело, усугубляет наличие имевшейся сердечной недостаточности. И выступает в данной ситуации как фактор умножения проблемы, по сути дела.

Сейчас прошло еще очень мало времени, идет сейчас период накопления данных, то есть обследование пациентов, которые когда-то перенесли COVID. И в зависимости от того, какая была степень поражения легких, и какая была исходная степень поражения сердца по тому или другому варианту сердечной недостаточности, мы сейчас это изучаем.

Мы понимаем, что мы сейчас все равно получим немалое количество пациентов, у которых будет, скажем, усугубленная проблема за счет поражения легочной ткани.

Может быть там еще будут другие механизмы, почечная ткань может поражаться.

И все-таки может быть еще и со стороны самого сердца мы увидим изменение с помощью таких методов, как магниторезонансная томография с контрастированием или другие менее сложные методы, в отдаленном периоде.

Т.Лямзина― Спасибо большое!

Я напомню, что сегодня нашим гостем был Сергей Анатольевич Бойцов, директор Института кардиологии Минздрава России, академик РАН, главный внештатный специалист-кардиолог Минздрава России.

И говорили мы о том, что нужно знать о хронической сердечной недостаточности, какие риски для здоровья и жизни несет это заболевание.

Спасибо!

С.Бойцов― Спасибо!

Источник: https://echo.msk.ru/programs/detour/2734768-echo/

АКТИВАЦИЯ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА

В.М. Шмелева, Л.П. Папаян, Н.Н. Силина, О.Ю. Матвиенко, О.Н. Семенова, С.И. Ягашкина, А.Н. Богушевич

ФГУ «Российский НИИ гематологии и трансфузиологии», г. Санкт-Петербург Ленинградский научно-диагностический и реабилитационный центр для жителей блокадного Ленинграда, г. Санкт-Петербург

Трансфузиология № 1-2 2009

Активация системы гемостаза сопровождается появлением в кровотоке специфических маркеров, отражающих степень повышения гемостатическо-го потенциала крови. Своевременное выявление у пациента предикторов неблагоприятного течения заболевания позволяет осуществлять адекватное лечение и профилактику тромбоэмболических ос­ложнений. Цель исследования: изучение состояния систе­мы гемостаза у больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) вследствие ишемичес-кой болезни сердца, перенесших блокаду Ленин­града. Обследовано 100 больных ХСН в возрасте от 65 до 87 лет (средний возраст 73,2 ±1,8 года) и контрольная группа (50 доноров крови). Резуль­таты. У всех больных диагностирована ХСН высоких функциональных классов (III-IV). Скриннинго-вые показатели коагулограммы практически у всех обследуемых были в пределах нормы. Содержа­ние фибриногена превышало нормальные значения у 6,8% больных и у 15% больных приближалось к верхней границе нормы. В обследуемой группе не прослеживалась корреляция между уровнем фиб­риногена и такими показателями как возраст, пол, функциональный класс ХСН. Достоверной была корреляция фибриногена с показателями липидно-го обмена (с ЛПОНП r=0,53 p=0,001, с триглице-ридами r=0,47 p=0,005, с индексом атерогенности r=0,43 p=0,01). Среднее значение активности фактора Виллебранда у больных достоверно превыша­ло среднее значение в контрольной группе (183% против 99,5%, соответственно, p<0,0001). Актив­ность фактора Виллебранда превышала верхнюю границу нормальных колебаний (180%) в 45% на­блюдений. Нормальный уровень Д-димера выяв­лен у 4,8% больных из всех обследованных; уро­вень от 500 до1000 нг/мл - у 32%, 1000 нг/мл - у 22,6%, 2000 нг/мл - у 15,4%, 3000 нг/мл и более у 24% больных. Повышение Д-димера достоверно ассоциировано с гипергомоцистеинемией и сниже­нием фракции выброса левого желудочка сердца.

Все статьи 

(PDF) Пилотный проект “Совершенствование медицинской помощи больным хронической сердечной недостаточностью”: результаты I этапа

44

Российский кардиологический журнал 2018; 23 (12)

44

Пилотный проект “Совершенствование медицинской помощи больным хронической сердечной

недостаточностью”: результаты I этапа

Муртазалиева П. М., Карелкина Е. В., Шишкова А. А., Зайцев В. В., Звартау Н. Э., Моисеева О. М.

Цель. Оценить данные реальной клинической практики поведению больных

с застойной сердечной недостаточностью в условиях городской больницы

скорой медицинской помощи для разработки ключевых направлений про-

граммы посовершенствованию медицинской помощи больным хронической

сердечной недостаточностью (ХСН).

Материал иметоды. Проанализировано 343 случая госпитализации всвязи

сдекомпенсацией ХСН. При поступлении 88% больных имели III-IV функцио-

нальный класс ХСН. Качество оказания медицинской помощи оценивалось

согласно критериям, утвержденным Минздравом России иобществом специ-

алистов посердечной недостаточности.

Результаты. Наряду с практически 100% выполнением рутинного инстру-

ментального обследования (электрокардиография, рентгенография органов

грудной клетки), эхокардиография проведена у64%, асуточное мониториро-

вание электрокардиограммы у 3% больных. Стандартное лабораторное

обследование только в15% и14% случаев включало определение концен-

трация калия и натрия в сыворотке крови. Уровень лактатдегидрогеназы,

щелочной фосфатазы и γ-глутамилтранспептидазы оценивался менее чем

у 5% больных. В стационаре 94% пациентов получали терапию

β-адреноблокаторами, 93% ингибиторами ангиотензипревращающего фер-

мента/блокаторами рецепторов ангиотензина II типа, 74% антагонистами

минералокортикоидных рецепторов и88% диуретиками. Однако 48% паци-

ентов получали парентеральную диуретическую терапию довыписки изста-

ционара ине были адаптированы к приему пероральных диуретиков. Дина-

мика веса нафоне диуретической терапии контролировалась только у 13%

больных. Вместе стем, при выписке количество пациентов, имеющих III-IV

функциональный класс ХСН, составило 38%.

Заключение. Несмотря наположительную динамику клинического состояния

пациентов за время госпитализации, выявлены недостатки, которые могут

повлиять на эффективность лечения больных ХСН. Вместе с тем, частота

повторных госпитализаций, прежде всего, обусловлена отсутствием преемст-

венности воказании стационарной и амбулаторной помощи. Поэтому разра-

ботка системы автоматизированного получения, интеграции, хранения

иобработки медицинской информации будет способствовать совершенство-

ванию медицинской помощи больным ХСН.

Российский кардиологический журнал. 2018;23(12):44–50

http://dx.doi.org/10.15829/1560-4071-2018-12-44-50

Ключевые слова: хроническая сердечная недостаточность, качество меди-

цинской помощи, регистр.

Конфликт интересов: незаявлен.

Финансирование. Исследование выполнено за счет гранта Российского

научного фонда (проект № 17-15-01177).

ФГБУ Национальный медицинский исследовательский центр имени В. А. Алма-

зова, Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия.

Муртазалиева П. М.* — врач-кардиолог консультативно-диагностического

центра, ORCID: 0000-0002-8459-7515, Карелкина Е. В.— н. с. научно-исследо-

вательского отдела некоронарогенных заболеваний сердца, ORCID: 0000-

0002-3655-9709, Шишкова А. А.— аспирант поспециальности “Кардиология”,

ORCID: 0000-0002-0488-9172, Зайцев В. В.— врач-кардиолог приемного отде-

ления лечебно-реабилитационного комплекса, ORCID: 0000-0003-1905-2575,

Звартау Н. Э.— к. м.н., с. н.с. научно-исследовательской лаборатории патоге-

неза илечения артериальной гипертензии, начальник организационно-мето-

дического управления кардиологии исердечно-сосудистой хирургии, ORCID:

0000-0001-6533-5950, Моисеева О. М. — д. м.н., директор института сердца

исосудов, главный научный сотрудник научно-исследовательской лаборато-

рии некоронарогенных заболеваний сердца, ORCID: 0000-0002-7817-3847.

*Автор, ответственный запереписку (Corresponding author):

[email protected]

АРА— антагонисты рецепторов ангиотензина II, иАПФ — ингибиторы ангио-

тензин-превращающего фермента, ИБС — ишемическая болезнь сердца,

МКБ-10— международная классификация болезней 10 пересмотра, СН —

сердечная недостаточность, ФК— функциональный класс, ХСН— хроническая

сердечная недостаточность, ЭКГ— электрокардиография, ЭхоКГ— эхокардио-

графия.

Рукопись получена 12.11.2018

Рецензия получена 23.11.2018

Принята кпубликации 30.11.2018

Pilot project “Improvement of medical care for patients with chronic heart failure”:

results of the first stage

Murtazalieva P. M., Karelkina E. V., Shishkova A. A., Zaitsev V. V., Zvartau N. E., Moiseeva O. M.

Aim. To assess the real clinical practice data on the management of patients with

congestive heart failure in the city emergency hospital conditions for development

of key areas to improve medical care for patients with chronic heart failure (CHF).

Material and methods. We analyzed 343 hospitalization cases of patients with

decompensation of CHF. On admission, 88% of patients had III-IV class CHF. The

quality of medical care was assessed according to criteria approved by the Ministry

of Health of Russia and specialists’ society in heart failure.

Results. Along with routine instrumental tests (electrocardiography, chest x-ray),

echocardiography was conducted in 64% of patients, and 24-hour Holter monitoring

in 3% of patients. Standard laboratory tests in only 15 and 14% of cases included

determination of serum potassium and sodium concentrations. The level of lactate

dehydrogenase, alkaline phosphatase and γ-glutamyl transpeptidase was estimated

in less than 5% of patients. In the hospital, 94% of patients received therapy with

β-blockers, 93%— with angiotensin-converting-enzyme inhibitors or angiotensin

type II receptor blockers, 74%— with mineralocorticoid receptor antagonists and

88%— with diuretics. However, 48% of patients received parenteral diuretic therapy

before discharge from the hospital and were not adapted to receive oral diuretics.

The dynamics of weight on the background of diuretic therapy was controlled only

in 13% of patients. At the same time, at discharge, the number of patients with III-IV

class CHF was 38%.

Conclusion. Despite the positive dynamics during hospitalization, treatment

strategy of patients with CHF had some disadvantages. The development of an

automated system for receiving, integrating, storing and processing medical

information will improve medical care for patients with CHF.

Russian Journal of Cardiology. 2018;23(12):44–50

http://dx.doi.org/10.15829/1560-4071-2018-12-44-50

Key words: chronic heart failure, quality of medical care, register.

Funding. The study was supported by a grant from the Russian Science Foundation

(17-15-01177).

ИЗМЕНЕНИЕ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА С ВЫРАЖЕННОЙ ДИСФУНКЦИЕЙ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА | Чернявский

1. Беленков Ю.Н.//Сердечная недостаточность. 2004. № 5 (2). С. 77-85. Контекст: ...Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) остается наиболее тяжелым и прогностически неблагоприятным осложнением заболеваний сердечно-сосудистой системы, прежде всего ишемической болезни сердца (ИБС), снижающим качество жизни (КЖ) и обусловливающим высокую смертность больных [1].

2. Агеев Ф.Т. Беленков Ю.В., Фомин И.В.//Сердечная недостаточность. 2006. № 7. С. 112-115. Контекст: ...В России, по данным исследований ЭПОХА-ХСН, клинически выраженная ХСН (II-IV функциональные классы (ФК)) имеет место у 4,5% населения (5,1 млн человек), а распространенность терминальной ХСН (III-IV ФК) достигает 2,1% случаев (2,4 млн человек) [2].

3. Tarakji K.G., Brunken R., McCarthy P.M.//Circulation. 2006. V. 113. P. 230-237. Контекст: ...По данным эпидемиологических исследований, распространенность симптоматической ХСН в странах Европы варьирует от 0,4 до 2,5% [3].

4. Opie L.H., Commerford F.J., Gerch B.J. et al.//Lancet. 2006. V. 367. P. 356-367. Контекст: ...Ремоделированиесердца - процесс структурно-геометрических изменений, возникающих под действием патологического фактора и приводящих физиологическую и анатомическую норму к патологии [4].

5. Багрий А.Э., Дядык А.И., Воробьев А.С. Хроническая сердечная недостаточность в современной клинической практике. Львов, 2009. Контекст: ...Постинфарктное ремоделирование ЛЖ является ключевым моментом формирования и прогрессирования ХСН у пациентов, перенесших ИМ [5].

6. Fox K., Garcia M.A.A., Ardissimo D. et al.//European Heart Journal. 2006. V. 27. P. 1341-1381. Контекст: ...ЛЖ (ФВ ЛЖ<35%), которым была выполнена операция КШ в условиях искусственного кровообращения, а в последующем назначена поддерживающая патогенетическая терапия, согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов [6, 7].

7. Swedberg K., Cleland J., Dargie H. et al.//Рациональная фармакотерапия в кардиологию. 2006. № 2. С. 71-101. Контекст: ...ЛЖ (ФВ ЛЖ<35%), которым была выполнена операция КШ в условиях искусственного кровообращения, а в последующем назначена поддерживающая патогенетическая терапия, согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов [6, 7].

8. Ware J., Gandek B., Kosinski M.//J. Clin. Epidemiol. 1998. V. 11. P. 1167-1170. Контекст: ...В настоящее время методику SF-36 рассматривают как золотой стандарт общих методик оценки КЖ у больных с поражением системы кровообращения [8].

9. Куницына Н.М., Перелыгин К.В., Жиглатова К.И. и др.//Фундаментальные исследования. 2011. № 6. С. 89-93. Контекст: ...Показатели физического компонента здоровья: шкалы PF, RP, BP и GH были в 3-5 раз ниже оптимального уровня (исходили из того, что 100 баллов соответствует оптимальному уровню [9]), что можно объяснить выраженностью клинических проявлений заболевания, высокими ФК стенокардии напряжения и ХСН, а также низкой оценкой своего здоровья и перспектив лечения.

10. Колотвинов В.С., Сакович В.П., Шамов А.Ю. и др.//Патология кровообращения и кардиохирургия. 2012. № 4. С. 33-36. Контекст: ...КЖ, поскольку его изучение дает возможность оценивать комплексное влияние заболевания на жизнь пациента, сравнивать эффективность различных методов лечения, прогнозировать течение заболевания, выявлять факторы, влияющие на снижение качества, и оказывать на них воздействие [10].

11. O'Neill J.O., Starling R.C., McCarthy P.M. et al.//European Journal Cardio-Thoracic Surgery. 2006. V. 30. P. 753-759. Контекст: ...Международные рандомизированные многоцентровые исследования Veterans Administration Study, European Cooperative Study and Coronary Artery Surgery Study продемонстрировали, что прямая реваскуляризация миокарда является эффективным методом лечения больных ИБС с дисфункцией миокарда ЛЖ [11, 12].

12. Patel A.N., Geffner L., Vina R.E.//J. Thoracic Cardiovasc. Surg. 2005. V. 130. P. 1631-1638. Контекст: ...Международные рандомизированные многоцентровые исследования Veterans Administration Study, European Cooperative Study and Coronary Artery Surgery Study продемонстрировали, что прямая реваскуляризация миокарда является эффективным методом лечения больных ИБС с дисфункцией миокарда ЛЖ [11, 12].

13. Чернявский А.М., Марченко А.В., Караськов А.М. Хирургическое лечение ишемической болезни сердца, осложненной сердечной недостаточностью. Новосибирск, 2010. Контекст: ...Однако одной из основных проблем при хирургическом лечении больных ИБС с левожелудочковой недостаточностью остается довольно высокая госпитальная летальность, которая, по мнению разных авторов, варьирует от 2 до 19% [13].

14. Johansson P., Arestedt K., Alehagen U.//Eur. J. Cardiovasc. Nursing. 2010. V. 9. P. 108-117. Контекст: ...Слабо положительная динамика психологического компонента здоровья, вероятно, связана с частыми и устойчивыми проявлениями у больных с сердечной недостаточностью тревожно-депрессивных расстройств и нарушений сна [14].

15. Чернявский А.М., Рахмонов С.С., Пак И.А. и др.//Патология кровообращения и кардиохирургия. 2014. № 1. С. 14-19. Контекст: ...Оценка КЖ больных ИБС с выраженной левожелудочковой недостаточностью имеет свои особенности, так как у таких пациентов повышен страх внезапной смерти, их страдания связаны, прежде всего, с болью, одышкой, слабостью, а стабильные периоды в состоянии больных сменяются периодами обострения [15].

До истечения срока действия ограничений, связанных с пандемией COVID-19, все учащиеся должны заполнить и подать декларацию о состоянии здоровья относительно риска заражения вирусом covid-19 .

Заполненные декларации необходимо сдать в секретариат аспирантуры (комн. 14).
Декларация доступна >> здесь << и на месте в отделе последипломного образования.

Начинается 6 выпуск аспирантуры ISPAN!

В Институте искусств Польской академии наук в Варшаве с 2016 года работает уникальная в стране аспирантура «История искусства, музыки, театра и кино». В 2021/22 учебном году будут открыты шесть собственных специализаций:

Обучение предназначено для всех, кто хочет получить знания по выбранным дисциплинам искусства и имеет диплом не ниже 1-й степени (любое направление).Их особенно рекомендуют педагогам и работникам учреждений культуры для повышения квалификации, а также любителям искусства.
Лекции, семинары и упражнения в рамках исследований проводятся выдающимися исследователями и исследователями, работающими в Институте искусств Польской академии наук, национальных университетах, а также художницами/артистками, композиторами/композиторами, режиссеры / режиссеры и актрисы / актеры.

Обучение в аспирантуре длится один год. Программа каждой специализации составляет 176 лекционных часов различных классов.Проводится 11 встреч, расписание которых заранее определяется и объявляется при открытии набора на обучение. Первый семестр заканчивается зачетом, полученным на основе самостоятельной работы студента. Год обучения завершается тестированием, сдача которого является основанием для получения сертификата. Исследования позволяют получить 30 баллов ETCS.

В связи с продолжающейся пандемией занятия по отдельным специализациям будут проходить в разных режимах. Информация на эту тему представлена ​​в программах каждой специализации.

Завуч - проф. доктор хаб. Joanna M. Sosnowska
Секретариат исследований ведут д-р Каролина Кондрацка и д-р Наталья Калиш
Все документы должны быть представлены в электронном виде.
Информация об обучении: www.ispan.pl
Контакт: [email protected]

История искусства и современная визуальная культура
ведущая специализация проф. доктор хаб. Joanna M. Sosnowska

Обучение будет проходить онлайн , что обеспечит широкое участие студентов со всей Польши.
Во втором семестре весной будет организована ознакомительная поездка, программой которой будет обобщение знаний, полученных на лекциях.

:

• Введение в историю искусства
• Элементы древней культуры и искусства
• Избранные вопросы средневекового искусства
• Творцы и произведения современной эпохи
• Прикладное искусство и история фотографии
• Навстречу современности – искусство середины 18-го – середины 20-го века
• Введение в современное искусство
• Полевые работы - двухдневная учебная поездка

История современного искусства
Ведущая специализация Доктор Наталья Калиш

Обучение будет проходить очно .Эпидемические ограничения могут потребовать проведения всех конвенций онлайн.

:

• История современного искусства
• Современное искусство – визуальность и перформативность
• Современная архитектура и дизайн
• Искусство на практике
• История и теория критики

История музыки с элементами современной музыкальной культуры
Ведущая специализация: д-р хаб.Иоланта Гузы-Пасяк

Обучение будет проходить на очной основе . Эпидемические ограничения могут потребовать проведения всех конвенций онлайн.

:

• Избранные вопросы по истории музыки: а) старинная музыка, б) период 1750-1900 гг., в) музыка ХХ и ХХI веков
• История оперы
• Традиционная и народная музыка
• Современная музыкальная культура
• Основы слухового анализа

Планируем вместе пойти на концерт/оперу (в зависимости от эпидемической ситуации)

Театрология - театральная критика
Ведущий специалист Доктор Патрик Кенцки

Обучение будет проходить по смешанной формуле (некоторые стационарные конвенты, некоторые онлайн).Эпидемические ограничения могут потребовать проведения всех конвенций онлайн.

:

• Театральные традиции
• Спектр театральных постановок
• Театральная мастерская
• Театральные мастерские
• Критические и театральные мастерские

Курс предназначен для людей, которые уже имеют некоторые знания в области театра и драмы.

Киноведение – вводный курс
руководитель специализации д-р Беата Косинска-Криппнер

Обучение будет проводиться на дневной основе .Эпидемические ограничения могут потребовать проведения всех конвенций онлайн.

:

• Теория кино (избранные вопросы)
• История польского и мирового кино (от археологии кино через немое и классическое кино, от эпохи «Новой волны» до современного кино)
• Современный отечественный кинематограф
• Мастера кино (польского, европейского, американского и азиатского)
• Кинокритика (семинары по написанию рецензий)
• Киноиндустрия (избранные вопросы с исторической точки зрения)
• Занятия с практиками (режиссёры, сценаристы, продюсеры)
• Полевые занятия (один день занятий в штаб-квартире FINA с кинооператорами, реставраторами фильмов, хранителями фильмов, связанных с фильмами и библиотечных коллекций; путешествие по следам варшавских кинотеатров до 1939 года)

Яблоко 5 просмотров

Для корректного использования этого веб-сайта в вашем браузере должен быть включен JavaScript!

Откиньтесь назад и купите!

Наслаждайтесь бесконечным потоком прекрасных произведений искусства

Лупа - зрительный опыт

Для тех, кто любит рассматривать разные произведения искусства.

Лупа

содержит потрясающую коллекцию произведений искусства, которые вы можете бесконечно транслировать на Apple TV и включать Apple Music. От элегантных предметов до безмятежных впечатлений и городских пейзажей — вы обязательно найдете коллекцию, которая вам понравится. В приложении представлены оригинальные произведения искусства, репродукции и принты с ограниченным тиражом, и его лучше всего просматривать в полноэкранном режиме.

Почему мы это любим

Loupe позволяет вам оценить различные типы графики в гостиной с бесконечным экраном.[19659011] Для тех, кто...

• Вы любите смотреть на искусство
• Вы хотите использовать изображения и графику в качестве обоев Apple TV

Не для тех, кто…

• Вам не нравится смотреть искусство
• Вы предпочитаете собственные изображения в качестве обоев Apple TV

Модные предложения всех брендов Mango можно выбрать в этом приложении Apple TV

.

MANGO — Мода онлайн [19659020] Выбери свой стиль»/>

Для тех, кто ждет последних тенденций от одной из самых известных компаний по производству одежды в мире.

Не нравится то, что ты видишь в своем гардеробе? Вместо этого взгляните на Apple TV. Mango MNG предлагает высококачественные модные образы от всех брендов Mango, включая Mango, Mango Man, Mango Kids и Violeta by Mango, которые можно приобрести вместе с пультом дистанционного управления.

Почему мы это любим

Mango MNG — это не только приложение для покупок, позволяющее легко покупать самую модную одежду. Он также предлагает рекламные акции, лукбуки и видео о моде, в которые можно погрузиться.

Для тех, кто...

• Ты любишь все и вся Манго.
• Вы хотите знать, что модно (или круто) носить, и вы можете купить это прямо сейчас.

Не для тех, кто…

• Вы предпочитаете покупать вещи у других дизайнеров одежды.
• Вы не против быть в курсе последних тенденций моды. ] найдено в торговом центре

Fancy - это поиск классных вещей, которые вы не видите каждый день.Эти уникальные произведения потрясающе смотрятся на большом экране. Всего за несколько кликов вы можете стать счастливым обладателем некоторых «причудливых» предметов.

Почему мы это любим

Fancy позволяет открывать для себя новые и удивительные вещи. С коллекциями уникальных предметов, отобранных вручную глобальным сообществом таких же пользователей, как и вы, вы определенно сможете воплотить в жизнь свои, ну, фантазии. Кроме того, вы можете купить в приложении все, что захотите, и сделать покупки на Apple TV проще простого.

Для тех, кто...

• Вы любите делать покупки на любой вкус
• Вы столкнетесь с новыми вещами, о которых иначе не узнали бы

Не для тех, кто…

• Вы предпочитаете делать покупки в торговом центре
• Вы не хотите делать что-либо социально ориентированное или ориентированное на аудиторию

QVC доказывает, что является лидером в покупках домашних телевизоров с официальным приложением Apple TV

QVC - Купите у нас

Для тех, кто хочет улучшить свои привычки к домашнему телевидению.

Нет более крупной компании по закупке телевизоров, чем QVC, и приложение Apple TV не разочаровывает. Смотрите живое видео, просматривая фотографии товаров и цены, и даже покупайте.

Почему мы это любим

Легко просматривать и заказывать товары, особенно товары, которые в настоящее время поставляются. Он даже поможет вам выбрать тип продукта, который вам подходит, благодаря разнообразию фотографий, размеров и цветов. Тем не менее, он позволяет покупать предметы в шутку с помощью Speed ​​Buy.

Для тех, кто...

• QVC — это канал для покупки жилья, который вам нужен.
• Вам нужен удобный заказ понравившихся товаров прямо через телевизор.

Не для тех, кто…

• Вы частично находитесь в другом канале покупки жилья.
• Вам совсем не нравятся домашние покупки.

Покупайте все, что вам нравится, в сети Home Shopping Network с помощью официального приложения Apple TV

ХСН

Для тех, кто любит смотреть HSN и покупать всякую всячину

Вы знаете канал закупок HSN.Ознакомьтесь с приложением для покупок HSN для Apple TV прямо сейчас. Не пропустите последние шоу с любимыми ведущими и знаменитостями благодаря встроенному гиду. И никогда не пропустите интересные вещи, покупая популярные бренды и покупая их продукцию.

Почему мы это любим

С HSN и HSN2 Live приложение обязательно покажет вам что-то, что вам нравится, будь то прошлые, настоящие или предстоящие события; Это удобное руководство по программе, которое поможет вам быть в курсе ваших онлайн-покупок.Приложение также предлагает подробные описания продуктов с фотографиями и даже живые демонстрации, поэтому вам будет проще решить, хотите ли вы разместить заказ на этот предмет мебели, украшения или что-то, чего вы еще не видели.

Для тех, кто… [19659012] Вам не хватит HSN.

Вы будете торговать различными брендами из программы HSN, как старыми, так и новыми.

Не для тех, кто…

• Вы не найдете на HSN программы и бренды, которые вам нравятся,
• Обычно вы не любите делать покупки в Интернете.

Покупайте высококачественную декоративную и винтажную мебель для дома, не вставая с дивана

.

Стул - Мебель и украшения

Для тех, кто хочет украсить свой дом стильной редкой мебелью.

Я забыл каталог ИКЕА. Найдите качественную мебель, сидя на диване с Chairish. С приложением современные и классические варианты доступны всего в один клик.

Почему мы это любим

Найти вещи для украшения дома не составит труда.А с Креишем это небезопасно.

Для тех, кто...

• Вы хотите украсить свой дом.
• Вам нужна редкая и качественная мебель и мебель для дома.

Не для тех, кто…

• Вам все равно, как выглядит ваш дом в данный момент.
• Вы предпочитаете торговать мебелью в ИКЕА.

Купите лучшую одежду для йоги с Apple TV

Покупка одежды для йоги

Для тех, кто ищет новую одежду для йоги на Apple TV.

Покупка одежды для йоги — это хорошее место, чтобы начать покупать одежду для йоги на Apple TV. Приложение имеет ограниченный, но хороший выбор опций для всех в доме. Вы можете заполнить корзину и сразу перейти к заявке.

Почему мы это любим

Вы ищете новую рубашку для следующего занятия йогой? Взгляните на раздел «Покупки одежды для йоги» для Apple TV.

Для тех, кто...

• У вас есть Apple TV
• Вы покупаете одежду для йоги

Не для тех, кто…

• У вас нет Apple TV
• Вы не занимаетесь йогой

Ссылка на источник .

Магистр системной инженерии, Драммен, Норвегия 2022

Магистр инженерных систем & oacute w Программа магистра системной инженерии в Nise является уникальной программой в Норвегии благодаря & # 347; cis & # 322; & # 261; и активное сотрудничество с международными и ведущими высокотехнологичными компаниями. Мы сотрудничаем с нашими партнерами из отрасли и предлагаем постоянные услуги в различных компаниях! Может быть, эти & # 380; учеба & # 263; Магистерская программа неполный рабочий день в области системной инженерии, если уже работает & # 263; в компании, можно ли исследовать & # 263; отдельные курсы (с учебными кредитами или без них), если s & # 261; Заинтересованы в получении дополнительной информации о системной инженерии и подводном плавании.Это Inżynieria Systemów Системная инженерия признана & # 261; методы & # 261; для разработки систем в автомобильной и нефтяной промышленности, в вычислительных, коммуникационных сетях и R&A. D. Имея степень магистра системной инженерии, я буду иметь право участвовать и проводить для разработки крупномасштабных продуктов и систем, требующих участие нескольких дисциплин.Норвежский институт инженерных систем (Найз) Она была основана совместными усилиями Норвежского центра экспертизы-системной инженерии (NCE SE) и Университетского колледжа Бускеруд (с 2016 года Университетского колледжа Юго-Западной Норвегии). Nise организован как отделение технологического факультета Конгсберга. Важнейшей задачей Nise является содействие улучшить техническое сотрудничество между научно-исследовательскими институтами и технологическими компаниями на НПП СП.Благодаря работе & # 322; со следователем Университет международного развития (НИОКР) - Технологический институт Стивенса (SIT), Найз предлагает знания & # 281; эксперт & # 261; в инженерных системах, связанных с важными технологическими областями, такими как материалы, мехатроника, управление требованиями и промышленными областями, особенно в подводных условиях. СИТ был & # 322; модель для создания Nise of USN от 2006 года.Некоторые профессора SIT имеют & # 261; неполный рабочий день преподавания и исследований из Найса. Какую работу я получу & # 281; Вы будете привлекательны на рынке труда со степенью магистра системной инженерии. Так как & # 380; Программа представляет собой партнерство между Университетским колледжем и рядом высокотехнологичных компаний, возможности трудоустройства & # 261; хорошо, и многие из наших студентов все еще работают. в той же компании, в которой они работают & # 261; как часть программы.Как дела & # 281; учит & # 263 ;, ты будешь работать & # 263; как инженер по дисциплине бакалавра. В рамках этой программы вы получите знания о по управлению малыми и/или большими плохими системами - глобальный обзор получишь! Вот что произойдет. учит & # 263; Магистерская программа по инженерным системам состоит из & # 281; с двумя обязательными и факультативными курсами.Компания находится в учебном плане при просмотре курсов, пройденных в течение первых семестров. Обязательные курсы: Функции SEF 6102 Основы инженерных систем Архитектура и дизайн системы SEAD 6102 SEPM 6102 Управление проектами для систем Системная интеграция SESI 6201 Предметы на выбор В дополнение к обязательным курсам по системной инженерии вы будете специализироваться на си & # 281; в предметной области путем выбора деятельностиęć по желанию.Выбранный вами предмет & # 281; специализироваться & # 261; си & # 281; в зависимости от текущей области знаний, текущей работы, потребностей работодателя и ваших планов на будущее. Эти области & # 261; доступны для специализации: Управление и обработка сигналов разработка продукта встроенные системы системная инженерия Подводная лодка In & # 380; Часть ęść Изучение пределов вашей степени & # 261; Университетский колледж имеет соглашение & # 281; с Технологическим институтом Стивенса (SIT) в Нью-Джерси, США, и большинство из них наш студент очного отделения решает учиться там 4 семестр.SIT предлагает & # 263; большую часть времени ваше обучение в магистратуре, а также интенсивные курсы, благодаря которым вы можете путешествовать Нью-Джерси в течение более короткого периода времени, прежде чем вернуться домой, чтобы работать для ОЦЕНКИ.

.

Фитнес-клуб Краков, тренажерный зал 24/7, занятия для похудения

Atlantic Squash Fitness в Кракове – спортивно-развлекательный комплекс, сочетающий современные формы активного отдыха, такие как сквош, фитнес, тренажерный зал, с комфортным отдыхом. Atlantic находится в самом центре города, всего в 200 м от Вавеля. В историческом здании клуба расположены 3 фитнес-зала, современный тренажерный зал, персональный кабинет, 4 корта для сквоша и 14 гостиничных номеров.

Хорошо оборудованный тренажерный зал в Кракове

Atlantic Squash Fitness в Кракове – это уникальный спортивный клуб, где каждый будет рад тренироваться по выбранному им плану.Все наши клиенты подчеркивают, что здесь царит очень приятная атмосфера, благодаря которой занятия спортом становятся отличным способом провести свободное время, снять стресс и позаботиться о себе.Комплекс специально разработан таким образом, чтобы его использование было максимально полезным максимально удобно для всех. Это место можно рекомендовать как людям, желающим похудеть или подкорректировать фигуру, так и тем, кто хочет улучшить свое состояние, а значит и здоровье.Качественное, современное оборудование лучших мировых брендов и опытные, высококвалифицированные тренера, всегда готовые прийти на помощь на месте, способствуют быстрому достижению желаемых результатов, вне зависимости от целей, которые вы перед собой ставите.

Для людей, которые хотят подкачать свое тело и набрать мышечную массу, идеальным решением станет тренажерный зал в Кракове, богато оснащенный оборудованием последнего поколения, расположенный в очень удобном месте, т.е. в самом центре города. Для сторонников эффективных физических нагрузок, но организованных в группы, идеальным решением станет не менее хорошо оборудованный фитнес-клуб в Кракове.Вы можете практиковаться в ней по различным, самым известным и распространенным в мире системам, которые были специально разработаны, чтобы давать наилучшие результаты и массу удовольствия. Эффективность упражнений повышается благодаря специально подобранному высококлассному оборудованию, что делает тренировки очень привлекательными.

Сквош, еще одна физическая активность, предлагаемая в Atlantic Squash Fitness в Кракове, также является отличным способом совместить исключительно приятный отдых с физической активностью, важной для здоровья и фигуры.Игра доставляет истинное удовольствие, в том числе благодаря современным кортам, эстетическому окружению и отличной компании, с которой вы можете встретиться, посетив наш Комплекс. Всем, женщинам и мужчинам, может понравиться. Наше предложение адресовано и детям. Это также может быть способом совместного семейного здоровья, фитнеса и развлечения.

.90 000 Фартук для занятий ИЗО 9 - 12 лет (12448) 9000 1



• 

 

Доступность: 3 - 21 дней

4 других продукта в той же категории:

• 

.

---

Смотрите также

• 
  Бред после коронавируса
• 
  Анализ на пневмоцисту
• 
  Боль в верхней части спины посередине
• 
  Сроки месячных
• 
  При какой температуре человек потеет
• 
  Сидит на мозге
• 
  Тромбоциты 130
• 
  У курицы посинел гребешок
• 
  Желтые сопли после прозрачных
• 
  Отвар шиповника и боярышника в термосе рецепт
• 
  Диафрагма в организме человека