2011-2017 © МБУЗ ГКП № 7, г.Челябинск.
Болит печень при беременности 3 триместр
Гепатоз беременных / Блог / Клиника ЭКСПЕРТ
Зиновьева Евгения Николаевна
Врач терапевт, гастроэнтеролог, гепатолог высшей категории, к.м.н., доцент
49,4 тыс. просмотр
В чем суть доброкачественного холестатического гепатоза беременных?
Во время беременности печень работает за двоих в связи с гормональной перестройкой организма и развитием, и функционированием нового. Не каждая печень это выдерживает. В ряде случаев, здоровая до этого печень или при существующей уже патологии, у 2% женщин беременность становится «пусковым» фактором, когда процесс может выйти из-под контроля.
Одним из наиболее часто встречаемых проявлений нарушений работы печени во время беременности — холестатический гепатоз беременных, характеризующийся нарушением образования и оттока желчи. Спустя некоторое время после родов данное состояние проходит.
Что же происходит в печени в период беременности
В клетках печени нарушается обмен холестерина и жёлчных кислот, уменьшается выработка и отток жёлчи по внутрипеченочным жёлчным протокам, что приводит к таким симптомам, вызванным нарушением метаболизма желчных кислот, как:
- кожный зуд, преимущественно в ночные часы,
- нарушение процессов пищеварения, так меньшее их количество поступает в кишечник,
- токсическое действие на клетки печени (гепатоциты) и желчные канальцы, что приводит к воспалению печеночной ткани.
5 ключевых вопросов о гепатозе беременных
№1. После первого появления гепатоза может ли он повториться при последующих беременностях?
Чаще всего это состояние развивается в третьем триместре — на 31-33 неделе. Раннее появление симптомов является прогностически неблагоприятным состоянием. К сожалению, заболевание склонно к рецидивам при последующих беременностях с высоким риском более тяжелого течения. Поэтому, наличие гепатоза беременных в анамнезе единожды, расценивается как необходимость ранней постановки на учет при последующих беременностях с регулярным и пристальным контролем функции печени под наблюдением не только врача-гинеколога, но и врача-гепатолога.
№2. Действительно ли возникшее состояние гепатоз?
Окончательный диагноз ставит только врач-гепатолог, исходя из данных жалоб, анамнеза беременной и комплексного обследования. Безусловно, необходимо применять все необходимые методы дифференциальной диагностики для исключения других причин патологии печени – вирусных и аутоиммунных гепатитов, острого жирового гепатоза и обострения наследственных форм поражения печени.
Каковы же характерные симптомы при холестатическом гепатозе беременных?
- Зуд кожи разной степени интенсивности, вплоть до изнуряющего, усиливающийся ночью. Это происходит потому, что желчные пигменты попадают в кровь, раздражая рецепторы кожи.
- У 10-20% — развитие желтухи, которая развивается из-за повышения прямого билирубина в крови. Чаще зуд возникает за несколько недель до желтухи.
- Тошнота и снижение аппетита, как признаки интоксикации.
- Светлый кал — характерный симптом желтухи, который появляется из-за недостатка поступления желчи в кишечник.
- Темная моча (цвета «темного пива») — организм выводит избыток желчных пигментов через почки, и они придают моче темный цвет.
- Изменения в анализах крови характеризуются повышением специфических маркеров холестаза — щелочной фосфатазы и гаммаглютамилтранспептидазы. Повышается общий и прямой билирубин, общий холестерин, активность АлАТ, АсАТ. Белки крови обычно в пределах нормы. В моче выявляют уробилиноген.
Будьте внимательны к себе и при появлении подобных симптомов немедленно обратитесь к врачу. Состояние, выявленное и скорректированное вовремя, не навредит ребенку.
№3. К какому специалисту необходимо обращаться?
Существует определенный алгоритм обследования. В случае имеющегося заболевания печени до беременности или первое появления указанных симптомов в ее процессе, женщине необходим осмотр нескольких специалистов:
- гепатолога— этот специалист по заболеваниям печени, который оценивает необходимость комплексного обследования и исключает другие причины патологии печени.
- эндокринолога— для исключения диабета беременных, как первопричины зуда.
- дерматолога — для исключения первичных заболеваний кожи.
Все наши специалисты являются экспертами в своей области, придерживаются рекомендаций авторитетных международных ассоциаций по изучению печени и отечественных стандартов и клинических рекомендаций по диагностике и ведению патологии печени у беременных.
№4. Какие необходимые анализы придется сдавать и зачем?
Общие:
| Биохимия:
| Маркеры вирусных и аутоиммунных гепатитов | УЗИ органов брюшной полости |
Это минимальное необходимое обследование для исключения патологии печени при беременности. Понимаем, что список анализов довольно большой. Однако необходимо провести полное лабораторное исследование, чтобы поставить точный диагноз как можно быстрее, чтобы не пострадал ни ребенок, ни вынашивающая его женщина. После осмотра, если есть показания, врач-гепатолог может назначить более специфические анализы и лечение.
№5. Что еще может понадобиться?
Мы назначаем информативное и безопасное исследование — УЗИ с эластографией печени на аппарате экспертного уровня, для оценки структурных изменений — увеличение печени, наличие жировой инфильтрации, оценить состояние желчного пузыря, а также выявить наличие и стадию фиброза печени. На сегодняшний день это один из наиболее точных методов диагностики.
Чем грозит развитие холестаза беременных?
Прогноз для матери | Прогноз для плода |
Преждевременные роды Даже при многократных рецидивах не приводит к формированию цирроза | Гипоксия |
Как лечат гепатоз беременных?
Гепатоз поддается лечению, а риски для плода можно снизить, если начать терапию вовремя.
Лечение проводят в стационаре при наличии показаний, или амбулаторно при легком течении и отсутствии признаков нарушений со стороны плода.
Лечение идет по трем направлениям:
- Устранение клинических проявлений.
- Устранение угрозы прерывания беременности.
- Улучшение маточно-плацентарного кровотока.
Медикаменты, которые используют в лечении — гепатопротекторы, сорбенты, антиоксиданты и другие средства. Выбор препаратов зависит от симптоматики, результатов обследования, состояния плода и других факторов. Мы учитываем все нюансы.
Какова тактика ведения родов?
При тяжелом течении, нарастании зуда, желтухи, ухудшении показателей крови и нарушениях со стороны плода показано досрочное родоразрешение (до 37 недель).
Если холестаз беременных поддается лечению, что характеризуется исчезновением зуда, улучшениям сна, показателей крови, отсутствием признаков страдания плода и нарушений работы печени, то родоразрешение показано в сроке 38 недель, возможно и через естественные родовые пути.
Тактика ведения в послеродовом периоде
- Соблюдение диеты — исключение жирной, жареной, острой пищи, безусловно алкоголя.
- Категорически противопоказано раннее применение комбинированных оральных контрацептивов. Необходимо выбрать другой метод контрацепции.
- Проведение контрольного обследования через 1–2 недели после родов: ЩФ, ГГТП, общий и прямой билирубин, АлАТ, АсАТ, холестерин, с последующей консультацией и наблюдением у гепатолога.
- Проведение УЗИ органов брюшной полости в первый год – 1 раз в 6 месяцев и далее – ежегодно, если лечащий врач не назначит иную схему контроля.
- Применение гепатотоксичных препаратов (контрацептивы, антибиотики, нестероидные противовоспалительные средства и пр.) – строго по показаниям. Если жизненная необходимость в их приеме есть, принимайте гепатопротекторы, назначенные лечащим врачом-гепатологом.
- При последующих беременностях уже с ранних сроков обращайтесь к гепатологу и контролируйте с его помощью функцию печени.
Отчего может болеть печень при беременности?
«Отчего может болеть печень при беременности?»
Лилия, Вилейский район.
— Печень очищает наш организм изнутри, помогая другим органам нормально функционировать. Во время беременности веществ для переработки становится вдвое больше, нагрузка увеличивается. Неудивительно, что проявляются все хронические заболевания печени, обострения и осложнения. К счастью, с такого рода проблемами сталкиваются лишь 2 — 3% женщин. Они находятся под постоянным врачебным наблюдением, иногда им требуется госпитализация — особенно в период до 12 недель, в 26 — 28 недель и за несколько недель до родов. В особо тяжелых случаях — при циррозе печени, например, — беременность вообще противопоказана из–за риска кровотечения.
Скажем, может обостриться желчнокаменная болезнь — как правило, во втором триместре, что доставляет больше проблем матери, нежели ребенку — частые боли, дискомфорт, нарушения биохимического спектра крови и т.
д. В особо тяжелых случаях тогда проводят операцию. Возможны некоторые осложнения и из–за дискинезии желчных протоков. При хроническом холецистите плод тоже не страдает, а вот матери достается: ее мучают сильные боли в правом боку, иногда опоясывающие, отдающие в правую ногу, в область под ключицей, возможны частые госпитализации, даже хирургическое вмешательство — удаление желчного пузыря. Его можно провести лапароскопически, без разреза передней брюшной стенки.
Основной симптом холестатического гепатоза — желтуха, которая сопровождается сильным зудом, болями в подложечной области. Возможны подъем артериального давления, отеки, возникает риск кровотечения при родах. Поначалу беременные жалуются на общее недомогание, слабость, кожный зуд, изжогу, тошноту, рвоту. Проблема обостряется в основном в третьем триместре. Желтушная стадия начинается остро, нарастает быстро. Одновременно усиливаются нарушения состава крови: гипопротеинемия (снижение белка), диспротеинемия, билирубинемия (повышение билирубина).
При развитии симптомов острой жировой печени беременность должна быть немедленно прервана, чаще всего посредством операции кесарева сечения. Это грозное осложнение беременности — вариант гестоза (позднего токсикоза), требующее срочной госпитализации и интенсивного лечения. К счастью, случается такое достаточно редко.
Нельзя сбрасывать со счетов и вирусный гепатит — А, В, С, Е. Он тоже опасен в период обострения, особенно для ребенка, который может инфицироваться от матери при родах или при грудном вскармливании. Поэтому лучше всего диагностику и, если потребуется, лечение провести до наступления беременности. У большинства беременных преджелтушный период дает о себе знать тошнотой, рвотой, тяжестью в эпигастрии, иногда — интенсивным зудом. Возможен гриппоподобный вариант, когда преобладает чувство разбитости, повышение температуры, или астеновегетативный синдром (общая слабость, утомляемость, раздражительность). Порой заболевание развивается латентно — темная окраска мочи и желтушность кожных покровов появляются без клинических предвестников.
В результате инфекция может перейти в хроническую стадию. Для диагностики заболевания у беременных широко используют специфические маркеры: трансаминазы, показатели гуморального иммунитета (содержание иммуноглобулинов различных классов). Используют также УЗИ печени. Обследование должно быть как можно более полным, так как во время беременности желтуха является симптомом различных заболеваний, в том числе поздних гестозов. Лечение проводится по общепринятым методикам с учетом влияния медикаментов на плод и печень беременной. Главный принцип ведения беременности в острой стадии вирусного гепатита состоит в ее сохранении. Иначе резко ухудшается течение заболевания. Роды предпочтительно проводить через естественные родовые пути. Кесарево сечение возможно только по строгим акушерским показаниям.
Если у беременной обнаружено какое–либо заболевание печени, то необходимо учесть несколько обстоятельств: срок беременности (триместр), выраженность и характер изменений функциональных печеночных проб, состояние здоровья женщины до беременности и эпидемиологические факторы риска, которые могут определять причину недуга.
Строго говоря, у беременных женщин может быть диагностировано практически любое заболевание печени, что и у остальных пациентов, плюс чисто специфические — острая жировая дистрофия печени беременных, гестоз беременности и внутрипеченочный холестаз беременных. Во втором триместре на фоне заболевания печени может развиться преходящее варикозное расширение вен пищевода и желудка как результат наибольшего увеличения объема крови с 28–й по 32–ю неделю, что требует дополнительного обследования и постоянного контроля.
Врачи рекомендуют женщинам, у которых есть проблемы с печенью, пройти полное обследование и курс лечения еще до наступления беременности во избежание воспалительных процессов и хронических заболеваний. Тем, у кого видимых проблем нет, не мешало бы почистить печень. Есть специальные препараты, которые не только избавят ее от токсинов, нежелательных и вредных веществ, но и подготовят ее к дополнительным нагрузкам. Также очень важно еще задолго до беременности избавиться от вредных привычек — злоупотребления алкоголем, наркотиками, курения, переедания.
Ольга ПЕРЕСАДА, профессор кафедры акушерства и гинекологии БелМАПО, доктор медицинских наук.
Советская Белоруссия № 66 (24696). Среда, 8 апреля 2015
Заболевания печени при беременности | Клиника Кливленда
Определение и причины
Определение и причины
Jamilé Wakim-Fleming, MD
Заболевания печени во время беременности охватывают спектр заболеваний, встречающихся во время беременности и в послеродовой период, которые приводят к нарушению функциональных тестов печени, гепатобилиарной дисфункции или тому и другому. Это происходит в 3-10% всех беременностей.
Заболеванию печени во время беременности способствуют несколько заболеваний (вставка 1). К ним относятся заболевания, вызванные беременностью, такие как острая жировая дистрофия печени беременных (AFLP) и внутрипеченочный холестаз беременных (IHCP), заболевания, существовавшие до беременности, которые потенциально могут обостриться во время беременности, такие как аутоиммунный гепатит и болезнь Вильсона, а также заболевания, не связанные с беременности, но это может повлиять на беременную женщину в любой момент во время беременности, например, вирусный гепатит.
Вставка 1. Физиологические изменения во время беременности
| Увеличение |
| Объем крови, частота сердечных сокращений и сердечный выброс увеличиваются на 35–50 %, пик приходится на 32 недели беременности; дальнейшее увеличение на 20% при многоплодной беременности |
| Уровни щелочной фосфатазы повышаются в три-четыре раза из-за продукции плаценты |
| Факторы свертывания крови I, II, V, VII, VIII, X и XII |
| Уровень церулоплазмина |
| Уровень трансферрина |
| Уменьшение |
| Сократимость желчного пузыря |
| Уровень гемоглобина (из-за увеличения объема) |
| Уровень мочевой кислоты |
| Уровни альбумина и общего белка |
| Антитромбин III и уровень протеина S |
| Системное сосудистое сопротивление |
| Умеренное снижение артериального давления |
| Без изменений |
| Уровни трансаминаз печени (аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы) |
| Уровень γ-глутамилтрансферазы (ГГТ) |
| Уровень билирубина |
| Протромбиновое время |
| Количество тромбоцитов (или незначительное снижение) |
Далее: Диагностика и результаты
Диагностика и результаты
Диагностика и исходы
Диагностика заболеваний печени во время беременности является сложной задачей и зависит от лабораторных исследований.
Признаки и симптомы часто неспецифичны и включают желтуху, тошноту, рвоту и боль в животе. Основное заболевание может иметь значительное влияние на заболеваемость и смертность как у матери, так и у плода, поэтому необходимо незамедлительно начать диагностическое обследование.
Физикальное обследование беременной женщины может выявить изменения кожи, указывающие на хроническое заболевание печени, такие как эритема ладоней и сосудистые звездочки. Эти изменения являются результатом гиперэстерогенемии беременных и встречаются у 60% здоровых беременных.
Изменения результатов лабораторных анализов могут отражать физиологические изменения беременности, например, снижение уровня сывороточного альбумина и повышение уровня щелочной фосфатазы. Повышение трансаминаз, билирубина и протромбинового времени (ПВ) указывает на патологическое состояние. Неконъюгированная гипербилирубинемия при синдроме Жильбера не зависит от беременности. На факторы свертывания влияет нормальная беременность, и они благоприятствуют состоянию гиперкоагуляции.
Женщины с наследственной тромбофилией, такой как дефицит фактора V Лейдена или антитромбина III, подвергаются повышенному риску тромбоза печеночной и воротной вен во время беременности.
Когда при обследовании аномалий печеночных тестов у беременной женщины требуется диагностическая визуализация, ультразвуковое исследование становится методом выбора из-за его безопасности для плода. Магнитно-резонансная томография (МРТ) может использоваться в качестве теста второй линии, если по-прежнему необходима дополнительная информация. Компьютерная томография (КТ) и эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) предполагают облучение плода и требуют экранирования матки.
Исход зависит от причинных факторов. Недавно приобретенный первичный гепатит простого герпеса может вызвать молниеносную печеночную недостаточность, преждевременные роды и мертворождение. С другой стороны, беременность может вызвать эклампсию и AFLP с потенциалом печеночной недостаточности и смерти.
Чрезвычайная бдительность при распознавании физических и лабораторных отклонений во время беременности является необходимым условием для постановки точного диагноза. Это может привести к своевременному вмешательству и успешному результату.
Предыдущий: Определение и причины Далее: Физиологические изменения во время беременности
Физиологические изменения во время беременности
Физиологические изменения во время беременности
Беременность вызывает гемодинамические изменения, затрагивающие несколько систем органов во время беременности, в послеродовой период и в период лактации. Основные физиологические изменения во время беременности (вставка 2) включают увеличение сердечного выброса, задержку натрия и воды, увеличение объема крови и снижение системного сосудистого сопротивления и системного артериального давления. Эти изменения достигают своего пика во втором триместре, а затем затухают до момента родов. Общий приток крови к печени увеличивается после 28-й недели за счет увеличения притока к воротной вене.
Гистология печени остается практически нормальной во время беременности.
Вставка 2. Причины заболевания печени во время беременности
| Ранее существовавшее заболевание печени |
| Цирроз печени и портальная гипертензия |
| Аутоиммунный гепатит |
| Первичный билиарный цирроз, первичный склерозирующий холангит |
| Болезнь Вильсона |
| Хронические вирусные гепатиты В и С |
| Болезнь печени, совпадающая с беременностью |
| Синдром Бадда-Киари |
Гепатит
|
| Алкоголь и беременность |
| Желчнокаменная болезнь |
| Заболевание печени, характерное только для беременных |
| Острая жировая дистрофия печени у беременных |
| Преэклампсия, эклампсия |
| HELLP-синдром (гемолиз, повышенный уровень ферментов печени, низкий уровень тромбоцитов) |
| Внутрипеченочный холестаз беременных |
| Гиперемезис беременных |
Физиологические изменения во время беременности могут быть неверно истолкованы как патологические.
Непонимание этих изменений может заметно изменить критерии диагностики и терапии и может способствовать заболеваемости и смертности, связанным с беременностью.
Предыдущий: Диагностика и результаты Далее: Факторы, которые следует учитывать во время беременности
Факторы, которые следует учитывать во время беременности
Факторы, которые следует учитывать во время беременности
Безопасность лекарственных средств
Лечение заболеваний печени во время беременности может включать в себя быстрое родоразрешение, поддерживающую терапию или медикаментозную терапию. Выбор лекарств во время беременности должен основываться на классификации Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) в отношении лекарств и риска для плода (вставка 3). Хотя не все препараты были испытаны на беременных женщинах, FDA классифицировало их по пяти категориям на основе уровня тератогенности, определенного в исследованиях на животных и людях.
Вставка 3 Классификация лекарственных средств и риска для плода Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA)
| Категория А: контролируемые исследования не выявили риска |
| Категория B: Нет признаков риска для человека |
| Категория C: Нельзя исключать риск |
| Категория D: Положительные доказательства риска |
| Категория X: Противопоказано при беременности |
Беременность после трансплантации печени
Число женщин с трансплантированной печенью может увеличиться, и многие из них находятся в репродуктивном возрасте и пытаются забеременеть. Менструальная функция, либидо и фертильность обычно восстанавливаются в течение 6 месяцев после трансплантации, и беременные женщины могут иметь отличный исход и родить здоровых детей, особенно если беременность планируется через 2 года после трансплантации.
Previous: Физиологические изменения во время беременности Далее: Ранее существовавшие заболевания печени и беременность
Ранее существовавшие заболевания печени и беременность
Ранее существовавшие заболевания печени и беременность
Исход беременности сильно зависит от состояния печени до зачатия. Диагностика и лечение заболеваний печени до зачатия минимизируют потенциальные обострения, которые могут привести к печеночной недостаточности и потере плода.
Цирроз печени и портальная гипертензия
Распространенность цирроза печени у женщин репродуктивного возраста составляет приблизительно 0,45 случая на 1000. Этиология цирроза печени во время беременности аналогична таковой у небеременных и обычно включает алкоголь и вирусные гепатиты С и В. Цирроз может поражать овуляции и стать причиной бесплодия. Тем не менее, женщины все же могут забеременеть и должны ожидать хорошего исхода, если их функция печени хорошо компенсирована (как при нецирротической портальной гипертензии) и если заболевание печени лечат до зачатия и продолжают лечение во время беременности.
Пациентки с циррозом печени и нецирротической портальной гипертензией имеют высокий риск преждевременных родов. Может развиться печеночная декомпенсация с желтухой, кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода, асцитом и фульминантной печеночной недостаточностью. В целом диуретики и спиронолактон, которые относятся к категории D FDA, не рекомендуются во время беременности или кормления грудью из-за потенциальной тератогенности. Перевязка кровоточащих варикозно расширенных вен пищевода и октреотид (категория B FDA) безопасны во время беременности. Меперидин (демерол) и мидазолам (версед) относятся к категории C FDA и безопасны для использования во время эндоскопии.
Аутоиммунный гепатит
Аутоиммунный гепатит (см. главу Аутоиммунный гепатит) — это прогрессирующее заболевание печени, которое преимущественно поражает женщин всех возрастов и может проявиться в любое время во время беременности и в послеродовой период.
Активность аутоиммунного гепатита обычно ослабевает во время беременности, и дозы лекарств могут быть уменьшены из-за состояния иммунной толерантности, вызванного беременностью.
Тем не менее обострения возникали у 11% пациенток во время беременности и до 25% в послеродовом периоде. Существует повышенный риск недоношенности, рождения детей с низкой массой тела и потери плода. Беременность не является противопоказанием к иммуносупрессивной терапии. И преднизолон, и азатиоприн (категория D по FDA в дозах <100 мг/день) считаются безопасными во время беременности и кормления грудью. В одном метаанализе преднизолон, назначаемый в течение первого триместра, был связан с предельным риском развития дефекта расщелины полости рта у новорожденных.
Первичный билиарный холангит и первичный склерозирующий холангит
Первичный билиарный холангит и первичный склерозирующий холангит (см. главу «Первичный билиарный холангит, первичный склерозирующий холангит и другие холестатические заболевания печени») — аутоиммунные заболевания, которые могут совпадать с аутоиммунным гепатитом. Беременность при этих состояниях встречается редко и сопряжена с высоким риском преждевременных родов, мертворождений и печеночной недостаточности.
У пациентов с первичным билиарным холангитом беременность может вызвать новый зуд или усугубить ранее существовавший зуд. Диагноз не отличается от такового у небеременной женщины. Урсодезоксихолевая кислота относится к категории B FDA и может безопасно применяться во время беременности. Однако никакие крупные исследования не продемонстрировали его безопасность в течение первого триместра и лактации.
Первичный склерозирующий холангит редко описывается при беременности; зуд и боль в животе, по-видимому, являются основными симптомами. Уровни щелочной фосфатазы и γ-глутамилтрансферазы повышены. Диагноз ставится на основании клинических и ультразвуковых данных. Специфического лечения первичного склерозирующего холангита не существует, но урсодезоксихолевая кислота и стабилизация цирроза, если они присутствуют, связаны с хорошим исходом.
Болезнь Вильсона
Болезнь Вильсона (см. главу «Болезнь Вильсона») — наследственный аутосомно-рецессивный дефект транспорта меди.
Фертильность при болезни Вильсона снижена, но может улучшиться с помощью терапии. Лечение следует начинать до зачатия и не прерывать во время беременности из-за риска фульминантной печеночной недостаточности. Лечением выбора при беременности является сульфат цинка в дозе 50 мг три раза в день (категория C FDA) из-за его эффективности и безопасности для плода. Пациентам, получавшим d-пеницилламин (категория D по FDA) или триентин (категория C по FDA) до беременности, требуется снижение дозы на 25-50% по сравнению с дозой до беременности, особенно в последнем триместре, для улучшения состояния раны. исцеление, если предстоит кесарево сечение.
Предыдущий: Факторы, которые следует учитывать во время беременности Далее: Заболевания печени, совпадающие с беременностью
Заболевания печени, сопутствующие беременности
Заболевания печени, сопутствующие беременности
Синдром Бадда-Киари
Синдром Бадда-Киари — это окклюзионный синдром печеночных вен, который приводит к синусоидальному застою и некрозу гепатоцитов вокруг центральной вены.
Большинство случаев возникают в послеродовом периоде. Среди беременных женщин, у которых развивается синдром Бадда-Киари, у 25% есть основное предрасполагающее состояние, такое как фактор V Лейдена, антитромбин III, дефицит протеина C или S или наличие антифосфолипидных антител. Клинические проявления включают гепатомегалию, асцит и боль в животе. При физикальном обследовании печень пальпируется, гепатоюгулярный рефлюкс отсутствует. Ультразвуковая допплерография и МРТ являются предпочтительными методами визуализации. Необходима полная антикоагулянтная терапия на протяжении всей беременности и послеродового периода. Трансплантация печени часто необходима в острой фазе.
Вирусный гепатит
Острый вирусный гепатит (таблица 1) является наиболее частой причиной желтухи во время беременности с частотой примерно 1–2 на 1000. Исход обычно доброкачественный, за исключением вирусного гепатита Е и вируса простого герпеса ( ВПГ) гепатит.
Таблица 1 Вирусный гепатит у беременных ЦМВ, цитомегаловирус; HAV, вирус гепатита А; HBeAg, е-антиген гепатита В; ВГВ, вирус гепатита В; ВГС, вирус гепатита С; HEV, вирус гепатита Е; ВПГ, вирус простого герпеса. Вирусный гепатит Е Вирус гепатита Е (HEV) редко встречается в США, но эндемичен в Азии и Африке. Острый вирусный гепатит Е передается фекально-оральным путем и связан с высокой заболеваемостью и материнской смертностью 30%. Вертикальная передача ВГЕ новорожденному происходит в 50% случаев при виремии матери на момент родов. Лечение является поддерживающим, а разумное мытье рук предотвращает заражение. Беременным женщинам следует избегать поездок в эндемичные районы высокого риска, особенно на поздних сроках беременности. Гепатит простого герпеса Приблизительно 2% женщин заражаются ВПГ во время беременности. ВПГ-гепатит является редким заболеванием, но может иметь разрушительные последствия, если первичная инфекция возникает во время беременности, поскольку он связан с 40%-ным риском фульминантной печеночной недостаточности и смерти. Лечением выбора при тяжелой первичной ВПГ-инфекции является внутривенное введение ацикловира (категория B FDA). Рецидивирующие ВПГ-инфекции обычно проявляются кожно-слизистыми поражениями половых органов. Передача плоду высока (≤50%), когда инфицирование матери происходит незадолго до родов. Следует назначать ацикловир перорально по 400 мг три раза в день в течение 7–10 дней. Настоятельно рекомендуется кесарево сечение, если при родах присутствуют новообразования. Острый вирусный гепатит А Инфекция, вызванная вирусом острого гепатита А (ВГА), обычно проходит во время беременности. Передача инфекции новорожденному может произойти при родах в инкубационный период из-за выделения вируса и заражения во время вагинальных родов. Лечение матери поддерживающее. Новорожденным следует проводить пассивную иммунопрофилактику. Вирусный гепатит В Острые и хронические инфекции ВГВ во время беременности, по-видимому, не влияют на течение беременности, но связаны с повышенным риском передачи инфекции новорожденному. Риск вертикальной передачи ВГВ минимален, если инфекция приобретена и проходит в первом триместре. Вставка 4 Рекомендации Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC) по тестированию на вирус гепатита В (ВГВ) и вакцинации во время беременности Вирусный гепатит С Распространенность инфекции, вызванной вирусом гепатита С (ВГС), среди женщин детородного возраста в США составляет примерно 1%. Цитомегаловирусный гепатит Заражение цитомегаловирусом (ЦМВ) является частым и обычно незаметным. Общая распространенность среди женщин детородного возраста составляет от 50% до 80%. Острый ЦМВ-гепатит у беременной может проявляться мононуклеозоподобным заболеванием. Риск передачи инфекции плоду высок и составляет от 30% до 40%, если инфекция приобретена до 22 недель беременности. Более 50% всех женщин детородного возраста сообщили об употреблении алкоголя, а каждая восьмая сообщила о запойном пьянстве. Многие из этих женщин ведут активную половую жизнь и не принимают эффективных мер по предотвращению беременности. Женщины более чувствительны к воздействию алкоголя, чем мужчины, а потребление этанола увеличивает частоту алкогольного гепатита, нарушений менструального цикла, бесплодия, абортов и выкидышей. Генеральный хирург и министр здравоохранения и социальных служб США рекомендовали воздержание от алкоголя женщинам, планирующим беременность, при зачатии и во время беременности, поскольку безопасный уровень пренатального потребления алкоголя не определен. У матерей, употребляющих алкоголь во время беременности, могут быть недоношенные дети, мертворождения, дети с алкогольной абстиненцией новорожденных (характеризующиеся нервозностью, раздражительностью, плохим аппетитом в первые 12 часов жизни) и дети с фетальным алкогольным синдромом. Беременность и состояние гиперэстрогенемии способствуют насыщению желчи холестерином и подавляют синтез хенодезоксихолевой кислоты в печени, тем самым способствуя литогенезу. Кроме того, сообщалось, что ожирение до беременности, низкий уровень активности, низкий уровень лептина в сыворотке крови и заболевание желчного пузыря в анамнезе являются сильными факторами риска заболевания желчного пузыря, связанного с беременностью. Риск увеличивается по мере увеличения срока беременности, и к третьему триместру примерно у 10% беременных могут быть камни в желчном пузыре по сравнению с 5% в начале беременности. Симптомы желчнокаменной болезни возникают у 8-25% беременных женщин, а симптомы рецидивируют у 38% во время той же беременности, что часто требует хирургического лечения. Лапароскопическая холецистэктомия при симптоматической желчнокаменной болезни во время беременности особенно безопасна при выполнении во втором триместре из-за умеренного размера матки, меньшего количества дней в больнице и снижения частоты индукции родов и преждевременных родов. Холедохолитиаз во время беременности увеличивает риск заболеваемости и смертности как матери, так и плода из-за холангита и панкреатита. Может потребоваться эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ). Предыдущее: Ранее существовавшие заболевания печени и беременность Далее: Болезни печени, уникальные для беременности Заболевания печени, характерные только для беременных AFLP, HELLP-синдром (гемолиз, повышенный уровень печеночных ферментов, низкий уровень тромбоцитов), эклампсия и преэклампсия возникают в третьем триместре и связаны с повышенной заболеваемостью и смертностью как для матери, так и для плода (Таблица 2). Нарушение: HG Заболевание: IHCP Нарушение: AFLP Заболевание: Эклампсия, преэклампсия Заболевание: HELLP-синдром AFLP, острая жировая дистрофия печени у беременных; АЛТ, аланинаминотрансфераза; АСТ, аспартатаминотрансфераза; ДВС-синдром, диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови; FHF, фульминантная печеночная недостаточность; GGT, γ-глутамилтрансфераза; HELLP-синдром (гемолиз, повышенный уровень печеночных ферментов, низкий уровень тромбоцитов). HG, гиперемезис беременных; ВГХП, внутрипеченочный холестаз беременных; LCHAD, длинноцепочечная 3-гидроксилацил-КоА-дегидрогеназа; ЛДГ, лактатдегидрогеназа; ПВ, протромбиновое время; ТТГ, тиреостимулирующий гормон. AFLP — редкое заболевание третьего триместра, поражающее менее 0,01% беременных женщин. Наиболее часто встречается у первородящих женщин старше 30 лет и у женщин с многоплодной беременностью, вынашивающих плод мужского пола. Начальные симптомы неспецифичны и включают тошноту, рвоту и боль в животе. Эти проявления требуют тщательного наблюдения, поскольку может быстро развиться желтуха, гипогликемия, диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови с выраженным снижением активности антитромбина III, энцефалопатия и выраженная печеночная недостаточность. Во время беременности уровни свободных жирных кислот (СЖК) увеличиваются в материнской крови из-за воздействия гормоночувствительной липазы и гестационного инсулина. Для диагностики может потребоваться биопсия печени. AFLP характеризуется микровезикулярным отложением жира в центролобулярных гепатоцитах. Доставка плода разгружает избыточную доставку жирных кислот в печень и приводит к быстрому выздоровлению без последствий хронического заболевания печени. Наиболее частым нарушением окисления жирных кислот при AFLP является дефицит длинноцепочечной 3-гидроксилацил-КоА-дегидрогеназы (LCHAD). Младенцы, гомозиготные по LCHAD, рожденные гетерозиготными матерями, страдают от задержки развития, печеночной недостаточности, кардиомиопатии, микровезикулярного стеатоза, гипогликемии и смерти. Таким образом, матери и дети, рожденные от матерей с AFLP, должны быть обследованы на наличие дефекта гена LCHAD и других нарушений окисления жирных кислот. Лечение младенцев заключается во введении смеси, богатой триглицеридами со средней длиной цепи. AFLP может рецидивировать при последующих беременностях, особенно у женщин с мутациями LCHAD. Однако общая частота рецидивов AFLP неясна. Преэклампсия и эклампсия поражают 5% беременностей после 22-й недели гестации и чаще встречаются у первородящих женщин с многоплодной беременностью. Другие факторы риска включают преэклампсию во время предыдущей беременности, хроническую гипертензию, прегестационный диабет, нефропатию, ожирение и антифосфолипидный синдром. Гистология печени отличается от таковой при AFLP. Это указывает на отложение фибрина в синусоидах, перипортальное кровоизлияние и некроз клеток печени. Возможны гипертонический криз, отслойка плаценты и печеночная недостаточность. Материнская смертность отмечается в 1%, но может достигать 15% случаев в развивающихся странах. Смертность плода колеблется от 5% до 30%. HELLP-синдром осложняет 0,5% беременностей, а частота рецидивов высока, приближаясь к 20% в тяжелых случаях. Характеризуется микроангиопатическим гемолизом с наличием бурых клеток и шистоцитов в мазке периферической крови; повышенный уровень ферментов печени, при этом уровень аспартатаминотрансферазы (АСТ) превышает уровень аланинаминотрансферазы (АЛТ); и количество тромбоцитов ниже 100 000/мм. HELLP-синдром чаще встречается у повторнородящих женщин и может проявляться у 30% после родов. Боль в животе является обычным симптомом, и описано быстрое прогрессирование диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, почечная недостаточность, подкапсульная гематома печени и разрыв печени. Внутрипеченочный холестаз беременных (ВХБ) возникает во второй половине беременности и поражает менее 1% всех беременностей. Чаще встречается у повторнородящих женщин с двуплодной беременностью. Она быстро разрешается после родов и обычно рецидивирует при последующих беременностях. Основной жалобой является генерализованный зуд, желтуха возникает в 50% случаев. Уровень билирубина остается ниже 6 мг/дл, уровень АСТ повышен, а общий уровень желчных кислот заметно повышается, достигая 20-кратной нормы. Этиология ВХБ неясна, но может быть связана с генетической мутацией в канальцевых переносчиках фосфолипидов. Зуд может быть интенсивным и беспокоить мать, что требует лечения. Основной риск ВЧД для плода. Высокий уровень желчных кислот связан с преждевременными родами, окрашиванием меконием и внезапной смертью. Эти осложнения можно предотвратить с помощью немедленных родов. Последние данные свидетельствуют о долгосрочных последствиях ВЧД для матери. Сообщалось о неалкогольном циррозе печени и осложнениях, связанных с камнями в желчном пузыре. Hyperemesis gravidarum (HG) возникает менее чем у 2% беременностей, начиная с первого триместра и исчезая к 20-й неделе беременности. Для него характерна сильная тошнота и рвота с нарушениями электролитного баланса, которые могут потребовать госпитализации. Потеря веса превышает 5% от массы тела до беременности. HG чаще встречается у первородящих женщин и может быть связан с умеренным повышением уровня трансаминаз. Предыдущий: Заболевания печени, сопутствующие беременности Далее: Заключение Заключение Заболевание печени во время беременности может проявляться как доброкачественное заболевание с аномальным повышением уровня печеночных ферментов и хорошим исходом, или как серьезное состояние, влияющее на функцию гепатобилиарной системы и приводящее к печеночной недостаточности и смерти матери и ее плод. Не существует клинических маркеров, которые бы предсказывали течение беременности, и патофизиологические механизмы не всегда понятны, но знание и лечение заболевания печени до зачатия, а также эффективная предбеременная и дородовая помощь имеют важное значение. Предыдущий: Заболевания печени, характерные только для беременных Далее: Резюме Резюме Предыдущий: Заключение Далее: Рекомендуемая литература Предлагаемые чтения Предыдущий: Резюме ОБ ПРИЧИНЫ ДИАГНОЗ ЛЕЧЕНИЕ СЛЕДУЮЩИЕ ШАГИ Холестаз беременных — это проблема с печенью. Поставщики медицинских услуг не знают что вызывает холестаз беременных. Они знают, что так бывает: Основным симптомом холестаза беременных является сильный зуд. Это иногда называется зудом. Может быть по всему телу. Но чаще на ладонях руки и подошвы ног. Ночью также может быть хуже. Другие симптомы могут включать: Симптомы холестаза иногда выглядят как другие заболевания. Всегда см. своему поставщику медицинских услуг для постановки диагноза. Ваш лечащий врач может подумать, что у вас холестаз беременных, если вы иметь сильный зуд. Вы также можете пройти другие тесты, такие как ультразвуковое исследование трубок, по которым течет желчь. (желчные протоки). Вы и ваш лечащий врач обсудим наилучшее лечение для вас на основе: Целями лечения холестаза беременных являются облегчение зуда и предотвращение осложнения. Существует серьезный риск осложнений у вашего развивающегося ребенка, если у вас есть холестаз беременности. К осложнениям относятся: Холестаз беременных также может привести к дефициту витамина К. Это нужно будет лечиться до родов, потому что это может вызвать слишком сильное кровотечение. Позвоните своему поставщику медицинских услуг, если у вас есть: Советы, которые помогут вам получить максимальную отдачу от посещения вашего поставщика медицинских услуг: Риск передачи плоду Признаки и симптомы Лечение Результат ГЭМ Внутриутробно, 50% Желтуха, вирусный синдром, печеночная недостаточность Профилактика Смертность до 40% ВПГ Внутриутробно и во время родов до 50% Повышение уровня билирубина, трансаминаз, протромбинового времени Ацикловир (часто) Печеночная недостаточность; смертность до 40% ВАВ Редкий Вирусный синдром или бессимптомное течение Поддерживающий Доброкачественный ВГВ Высокий, если у матери HBeAg + и в третьем триместре Вирусный синдром или бессимптомное течение Поддерживающий Доброкачественный ВГС 3,8% Часто бессимптомный Поддерживающий Доброкачественный ЦМВ До 30%-40% Мононуклеозоподобный Поддерживающий Высокая заболеваемость детей 
Риск высок, в пределах от 60% до 90%, если инфекция приобретена в третьем триместре или если инфицированная мать положительна на оболочечный антиген (eAg) и количество вирусной ДНК повышено. Поэтому новорожденным от матерей, инфицированных ВГВ, следует проводить активную и пассивную иммунопрофилактику в соответствии с рекомендациями CDC (вставка 4). Однако, несмотря на эти профилактические меры, сообщается о частоте неудач, и аналоги нуклеозидов и нуклеотидов использовались для предотвращения передачи новорожденным от матерей с высоким уровнем вируса ВГВ. Хотя эта практика кажется безопасной (www.apregistry.com), использование этих препаратов остается спорным.
Лечение HCV-инфекции противопоказано при беременности из-за тератогенности применяемых препаратов. Вертикальная передача инфекции детям, рожденным от матерей с виремией на момент родов, составляет 3,8%. Этот показатель увеличивается до 25% у матерей, коинфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). Не следует препятствовать грудному вскармливанию, а показания к кесареву сечению должны основываться на акушерских показаниях. ПЦР-анализ не чувствителен для детей младше 1 месяца, а лечение ВГС противопоказано детям младше 3 лет из-за потенциального неврологического повреждения. Тестирование на ВГС у детей следует отложить до 18 месяцев. 
Инфекция может вызвать нарушения развития и/или обучения, а также врожденные пороки развития. Эффективной и безопасной терапии во время беременности не существует. Алкоголь и беременность
Алкогольный синдром плода представляет собой серьезную врожденную аномалию развития, диагностируемую по наличию дисморфических черт лица, пренатальной и постнатальной недостаточности роста и аномалиям центральной нервной системы. Распространенность фетального алкогольного синдрома среди потомства пьющих от умеренной до сильной степени (1-2 унции абсолютного алкоголя в день) и хронических алкоголиков составляет от 10% до 50%. Желчнокаменная болезнь
Однако большинство камней в желчном пузыре регрессируют в послеродовом периоде. Болезни печени, характерные только для беременных
Было высказано предположение, что эти расстройства представляют собой спектр одних и тех же патологических механизмов, что затрудняет их дифференциацию. Среди пациенток с AFLP у 50% имеется преэклампсия, а у 20% пациенток с тяжелой эклампсией развивается HELLP-синдром. Роды — самый важный шаг в лечении этих расстройств, потому что они могут спасти жизнь матери и ребенку. Таблица 2 Заболевания печени, характерные только для беременных
Период беременности на момент поступления: Первый триместр; исчезает через 20 недель
Распространенность: < 2% первородящих
Симптомы: Тошнота и рвота
Специфические лабораторные тесты: АСТ, АЛТ <1000 МЕ/л; АЛЬТ>АСТ; низкий ТТГ
Исход: Доброкачественный для матери и ребенка
Лечение: В/в жидкости; тиамин пиридоксин; прометазин; Категория FDA C
Период беременности на момент поступления: Второй триместр
Распространенность: <10% многоплодных беременностей
Симптомы: Зуд; рассасывается в послеродовом периоде
Специфические лабораторные анализы: АСТ, АЛТ <1000 МЕ/л; ГГТ в норме; высокий уровень желчных кислот; ПТ в норме; билирубин <6 мг/дл
Исход: Увеличение желчных камней; повторяется; увеличивается риск дистресса плода
Лечение: Урсодиол; роды при угрозе дистресса плода
Срок беременности на момент поступления: Третий триместр; у 50% эклампсия
Распространенность: 1/13 000; первородящие, многоплодные беременности
Симптомы: Быстро прогрессируют до СГЛ, несахарного диабета, гипогликемии
Специфические лабораторные анализы: Тромбоциты <100 000/мм3; АСТ, АЛТ >300 МЕ/л; ПВ повышен; уровень фибриногена низкий; уровень билирубина повышен; ДИК
Исход: Материнская смертность <20%; внутриутробная смертность до 45%; тест на LCHAD
Лечение: Своевременная доставка; трансплантация печени
Срок беременности на момент поступления: Более 20 недель; recurs
Распространенность: 5% повторнородящие, многоплодные беременности
Симптомы: Высокое кровяное давление, протеинурия, отеки, судороги, почечная недостаточность, отек легких
Специальные лабораторные тесты: Уровень мочевой кислоты повышен
Исход: Материнская смертность, 1%; недоношенность и внутриутробная гибель, 5–30%
Лечение: Бета-блокатор, метилдопа, сульфат магния; ранние роды
Срок беременности на момент поступления: После 22 недель и после родов; 20% прогрессирование тяжелой эклампсии
Распространенность: 0,5%
Симптомы: Боль в животе, судороги, почечная недостаточность, отек легких, гематома и разрыв печени
Специальные лабораторные тесты: Тромбоциты <100 000/мм3; гемолиз; высокий уровень ЛДГ; АСТ, АЛТ 70-6000 МЕ/л; DIC
Исход: Разрыв печени с материнской смертностью 60%; внутриутробная гибель, 1–30%
Лечение: Срочные роды
Острая жировая дистрофия печени у беременных
Транспорт жирных кислот в клетку и окисление жирных кислот митохондриями обеспечивают энергию, необходимую для роста плода. Дефекты в генах, кодирующих пути транспорта и окисления жирных кислот, наследуются как аутосомно-рецессивные признаки и известны как нарушения окисления жирных кислот. Было показано, что они связаны с осложнениями со стороны матери, плаценты и плода. В течение последнего триместра метаболические потребности плода увеличиваются, и у матерей, гетерозиготных по нарушению окисления жирных кислот, и беременных с пораженным плодом может развиться AFLP из-за их неспособности метаболизировать жирные кислоты для производства энергии и роста плода. Затем жирные кислоты откладываются в печени. 
Преэклампсия и эклампсия
Симптомы включают гипертензию 140/90 мм рт. ст. или выше и протеинурию выше 0,3 г за 24 часа. Эклампсия определяется дополнительным появлением вновь возникших припадков. Отклонения печеночных проб обнаруживаются в 25% случаев. Перекрытие с HELLP-синдромом происходит в 20% случаев. Основной механизм частично связан с аномальной имплантацией плаценты со снижением перфузии, что приводит к вазоспазму и эндотелиальному повреждению различных органов, особенно головного мозга, печени и почек. Генетические механизмы также были вовлечены. У женщин с эклампсией в анамнезе частота рецидивов составляет от 20% до 30% для преэклампсии и от 2% до 6% для эклампсии. 
Лабетолол (категория C по FDA) и метилдопа (категория B по FDA) являются препаратами выбора для лечения артериальной гипертензии. Сульфат магния (категория B FDA) является препаратом выбора для профилактики и лечения судорог у женщин с преэклампсией и эклампсией. Часто требуется досрочное родоразрешение. HELLP-синдром
Материнская смертность составляет около 1%, но достигает 60% в случаях разрыва печени. Перинатальная смертность вариабельна и может достигать 37% при возникновении синдрома на более ранних сроках беременности. Немедленное родоразрешение является окончательным методом лечения HELLP-синдрома. Внутрипеченочный холестаз беременных
Урсодезоксихолевая кислота (категория B FDA) является препаратом выбора для уменьшения зуда. Он также улучшает биохимические маркеры, не оказывая неблагоприятного воздействия на мать или ребенка. Hyperemesis Gravidarum
Причина ГГ неясна, но предрасполагающими факторами может быть женский пол плода. Полезны регидратация и противорвотные средства. Исход для матери благоприятный, за исключением случаев, когда сильная рвота вызывает разрыв пищевода, истощение сосудов и повреждение почек. Неблагоприятные исходы у младенцев, такие как недоношенность и низкий вес при рождении, встречаются редко и, по-видимому, происходят из-за плохой прибавки веса матери на более поздних сроках беременности. Заключение
Общая смертность, связанная с заболеваниями печени во время беременности, резко снизилась за последние несколько лет благодаря пониманию клиницистами физиологических изменений, происходящих во время беременности, их способности выявлять и лечить заболевания печени до зачатия и их бдительности в распознавании клинических и лабораторных отклонений. своевременно. Скоординированный командный подход, в котором участвуют лечащий врач, акушер, гепатолог и хирург-трансплантолог, часто требуется для обеспечения хороших исходов для матери и плода. Резюме
Исход обычно доброкачественный. Вмешательство может не потребоваться, за исключением случаев вирусного гепатита Е и гепатита простого герпеса. Рекомендуемая литература
Диагностика и лечение преэклампсии и эклампсии. Номер 33, январь 2002 г. Obstet Gynecol 2002;99:159-167. 
J Infect Dis 2005;192:1880-1889. Холестаз беременных | Кедры-Синай
Что такое холестаз беременных?
Это замедляет или останавливает нормальный поток желчь из желчного пузыря. Это вызывает зуд и пожелтение кожи, глаз и слизистые оболочки (желтуха). Иногда холестаз начинается на ранних сроках беременности. Но это чаще встречается во втором и третьем триместрах. Чаще всего это проходит в течение через несколько дней после родов. Высокий уровень желчи может вызвать серьезные проблемы для ваш развивающийся ребенок (плод). Что вызывает холестаз беременных?
Каковы симптомы холестаза беременных?
Как диагностируется холестаз беременных?
Лабораторные исследования помогут подтвердить диагноз. У вас могут быть эти тесты:
Как лечить холестаз беременных?
Лечение может включать:
Возможные осложнения холестаза беременность?
У новорожденного могут быть проблемы с дыханием. Когда мне следует позвонить своему лечащему врачу?
Основные сведения о холестазе беременных
Дальнейшие действия
