Антицитокиновые препараты при ковид

Гид по лекарствам от коронавируса: чем лечат Covid-19 и что с этими препаратами не так

Для лечения Covid-19 в России Минздрав допускает по решению врачебной комиссии переливание плазмы с антителами и шесть препаратов: фавипиравир, гидроксихлорохин, азитромицин (в сочетании с гидроксихлорохином), препараты на основе интерферона-альфа, а также ремдесивир и умифеновир. Forbes поговорил с врачами и экспертами об эффективности и побочных эффектах этих препаратов.

Ремдесивир

Что за препарат? Ремдесивир — один из препаратов, которым лечили от Covid-19 президента США Дональда Трампа: о том, что он заразился коронавирусом стало известно 2 октября. Через девять дней Трамп заявлял, что вылечился.

Ремдесивир производит американская фармкомпания Gilead Sciences. Изначально он предназначался для борьбы с лихорадкой Эбола. Но в мае 2020 года FDA одобрила применение ремдесивира для лечения тяжелых случаев Covid-19. До этого препарат активно использовали врачи в США, начиная с 25 января по протоколу compassionate use (применение из гуманных соображений), по которому обычно прописывают экспериментальные лекарства терминальным больным. В июне Минздрав США объявил, что купит у Gilead Sciences 500 000 курсов ремдесивира. Тогда же компания сообщила, что намерена продавать лекарство в развитые страны по цене  $390 за пузырек. Таким образом, пятидневный курс лечения ремдесивиром обходится в $2340. Компания утверждает, что применение ремдесивира сэкономит больницам до $12 000 на одного пациента.

Реклама на Forbes

14 октября Минздрав зарегистрировал в России импортный и отечественный ремдесивир — от американской Gilead Sciences и российский дженерик компании «Фармасинтез».

Какие особенности? Результаты испытаний препарата не дают четкой картины его эффективности. В мае журнал The New England Journal of Medicine опубликовал исследование, в котором пациентов с тяжелой формой Covid-19, но которым не требовалась искусственная вентиляция легких, разделил на две группы: те, которые принимали ремдесивир курсом по пять или 10 дней. Значительной разницы между двумя группами врачи не зафиксировали. Но в исследовании не было контрольной группы, которая бы принимала плацебо.

Ужев октябре журнал The New England Journal of Medicine опубликовал результаты тестирования ремдесивира на 1062 пациентах, которое показало, что в группе принимавших препарат пациенты в среднем выздоравливали раньше контрольной группы, принимавшей плацебо: за 10 дней против 15.

Терапевт Университетской клиники головной боли Ярослав Ашихмин говорит, что ремдесивир — это едисвенственное сейчас эффективное средство, поэтому его регистрация в России — это прорыв. Однако препарат не предназначен для лечения дома, добавил он (так как его надо принимать под наблюдением врача — Forbes).

Азитромицин

Что за препарат? Антибиотик азитромицин Минздрав также включил в последнюю версию рекомендации для терапии больных коронавирусом. Он используется для лечения различных заболеваний, в том числе при воспалении верхних дыхательных путей. Но, по данным ученых из Университета Иллинойса, азитромицин при приеме с другими препаратами может вызвать инфаркт. Проанализировав данные о 44 млн пациентов, которые принимали азитромицин, ученые пришли к выводу, что его прием вместе с лекарствами от давления, антидепрессантами, противомалярийными препаратами на 40% увеличивает риск болезней сердца: обмороки, учащенное сердцебиение и сердечные приступы, и даже может спровоцировать его остановку.

Какие особенности? «Мы применяли азитромицин при лечении больных Covid-19 и до сих пор назначаем его пациентам, он работает», — рассказала руководитель приемного отделения, врач-терапевт клиники «К+31» Камила Туйчиева. По ее словам, общетерапевтическая доза азитромицина при лечении других инфекционных заболеваний 500 мг в сутки, но доза в 250 мг оказывает антицитокиновый эффект. Коронавирусная инфекция может запускать цитокиновый шторм — аутоагрессию собственного иммунитета, а азитромицин в этой ситуации работает не как антибиотик, а как препарат с антицитокиновым эффектом, подчеркивает Туйчиева. Другие антибактериальные препараты добавляют, если у пациента во время болезни развивается бактериальная инфекция пока он болеет Covid-19, но это уже не азитромицин, отметила она. У любого медицинского препарата есть побочные эффекты, продолжает Туйчиева: у тех, кто принимает азитромицин бывает головная боль, диарея и головокружение.

Гидроксихлорохин

Что за препарат? Врачи используют гидроксихлорохин для терапии малярии, ревматоидного артрита и системной красной волчанки. Крупнейшим производителем гидроксихлорохина является Индия (торговое название «Плаквенил»).

Согласно результатам большого количества зарубежных исследований, а также опыту России, гидроксихлорохин эффективен для лечения легкой и среднетяжелой форм, говорится в рекомендациях Минздрава. Прием необходимо начать в первые 3-5 дней заболевания. Использование гидроксихлорохина у пациентов с тяжелым течением коронавируса, как правило, оказывается неэффективным.

Комбинация гидроксихлорохина и азитромицина «имеет шанс стать одним из величайших прорывов в истории медицины», писал президент США Дональд Трамп в Twitter в марте. Однако в июле ВОЗ прекратила исследование гидроксихлорохина в рамках исследования эффективных препаратов для борьбы с коронавирусом после того, как выяснилось, что его применение в госпиталях не приводит к сокращению смертности. Тем не менее, указывает ВОЗ, препарат могут принимать пациенты с Covid-19, которым не нужна госпитализация, либо здоровые люди в качестве профилактики коронавируса.

Какие особенности? Гидроксихлорохин обладает кардиотоксичностью: он может плохо влиять на сердечно-сосудистую систему. «Слава богу, мы не применяем гидроксихлорохин уже давно, потому что он не только не помогает, но и вредит», — говорит Туйчиева из «К+31». По ее словам, гидроксихлорохин — это довольно тяжелый препарат с узким спектром действия, который применяется при других инфекционных заболеваниях, например, малярии. В целом он снижает иммунитет человека, у него много неприятных побочных эффектов, продолжает Туйчиева, в частности, он угнетает систему кроветворения (образование и развитие новых клеток крови). «У пациентов при коронавирусной пневмонии и так страдает эта функция, а при применении гидроксихлорохина положение усугубляется», — отметила она.

Переливание плазмы

Что за метод? Переливание плазмы выздоравливающих пациентов для лечения госпитализированных больных с Covid-19 — это один из первых методов лечения коронавирусной инфекции, который в Китае начали применять еще в феврале 2020 года. В августе FDA одобрило в США использование плазмы в экстренных ситуациях для лечения больных в тяжелом состоянии. До этого применение плазмы было одобрено лишь в исследовательских целях. Но FDA заявило, что для окончательного доказательства эффективности терапии необходимы дополнительные клинические исследования. Это решение FDA принимало в том числе на основе результатов программы исследований, которые проводились в клинике Мэйо в Рочестере, штат Миннесота, спонсируемой регулятором. Исследования показали, что переливание плазмы снижает смертность пациентов с Covid-19. В клинических рекомендациях США и Евросоюза применение плазмы все еще рассматривается как экспериментальная терапия, говорит исполнительный директор биомедицинского холдинга «Атлас» Александр Карасев.

В России переливание плазмы применяется с апреля 2020 года. К августу донорами плазмы стали более 3000 человек. Плазма с антителами применяется в качестве дополнительной терапии для пациентов в среднетяжелом и тяжелом состоянии, рассказывала вице-мэр по вопросам социального развития Анастасия Ракова. В рекомендациях Минздрава говорится, что лечение антиковидной плазмой оптимально начинать с 3 по 7 день с момента появления клинических симптомов вируса. Либо если заболевание не проходит в течение 21 дня и другое лечение оказалось неэффективным.

Какие особенности? Некоторым пациентам противопоказано переливание плазмы, если у них есть аллергия на белки плазмы или цитрат натрия (используют при переливании, чтобы предотвратить свертываемость крови), предупреждает Минздрав. Это может вызвать анафилактический шок и привести к смерти пациента.

Данные по эффективности лечения плазмой неоднозначные, хотя с точки зрения механики это, предположительно, могло бы работать, говорит генеральный партнер и сооснователь ATEM Capital Антон Гопка. «Несмотря на то, что в США FDA одобрило переливание плазмы для лечения в ограниченном формате, многие эксперты восприняли это как давление на регулятор», — отметил он. Еще до объявления FDA Трамп сделал заявление о том, что США нашли решение, которое «спасет бесчисленное число жизней в борьбе с китайским вирусом». Тогда все ждали, что же он имел в виду, и он помпезно объявил одобрение процедуры переливания плазмы, вспоминает Гопка. «Было ощущение, что это политическое давление, и главе FDA пришлось опровергать эти подозрения. В любом случае переливание плазмы — это не масштабируемый способ лечения, который несет дополнительные риски. Это не панацея и пока фактически недоказанный метод лечения», — настаивает эксперт.

Умифеновир

Что за препарат? Умифеновир (торговое название «Арбидол») применяется для лечения гриппа в России, Китае, странах СНГ. Минздрав рекомендует использовать умифеновир для лечения легких форм Covid-19, так как заболевание в этом случае протекает как сезонное ОРВИ. В апреле 2020 года ученые из Китая провели исследование, где сравнили действие умифеновира и фавипиравира на 240 взрослых пациентах с Covid-19. Результаты показали, что фавипиравир действует эффективнее, чем умифеновир при нетяжелом протекании коронавируса: в этом случае препарат помогает быстрее снять лихорадку, вылечить кашель и затрудненное дыхание. Но ученые не заметили более частого клинического выздоровления на седьмой день приема препаратов. При этом, чем тяжелее было состояние пациента, тем менее эффективным было лечение умифеновиром и фавипиравиром вместе.

Реклама на Forbes

Какие особенности? «Я не встречал работ, которые бы подтверждали эффективность умифеновира. Были результаты, показывавшие, что от его применения улучшается температура, но не более», — говорит Ярослав Ашихмин. По его словам, непонятно, что умифеновир делает в методических рекомендациях Минздрава: «Допускаю, что это психологический момент — обществу трудно понять, что никакого лечения нет».

Вторая волна или девятый вал: принесет ли новый виток пандемии безработицу и обнищание

Фавипиравир

Что за препарат? Фавипиравир («Авиган») используется при лечении гриппа, его также применяли для борьбы с лихорадкой Эбола. Препарат разработала японская корпорация Fujifilm Holdings. Из-за побочных эффектов лекарство никогда не продавалось на рынке, однако правительство Японии держит его запас на случай эпидемии гриппа. Сначала китайские медики заявляли, что фавипиравир оказался эффективным у пациентов с коронавирусом в исследовании с участием 340 пациентов. Однако в июле японские медики рассказали, что хотя пациенты, принимавшие фавипиравир, и выздоравливали быстрее, эти результаты не являются статистически значимыми.

Для лечения от Covid-19 препарат был одобрен в России и Индии. В России проводилось клиническое исследование эффективности и безопасности фавипиравира среди 168 пациентов с легким и среднетяжелым течением коронавируса. По данным Минздрава, пациенты, получавшие фавипиравир, в 1,5 раза чаще достигали улучшения состояния на седьмой день терапии. Во второй половине сентября стало известно, что Минздрав разрешил применять два препарата против Covid-19 амбулаторно и продавать их в аптеках: оба на основе фавипиравира. Первым в продаже появился «Коронавир», который производит компания «Р-Фарм» миллиардера . Вторым — препарат «Арепливир», который производит фармкомпания «Промомед».

Какие особенности? Фавипиравир был одобрен только в Японии в 2014 году, где он и появился изначально, но использовался только для лечения тяжелых случаев гриппа, рассказал Антон Гопка из ATEM Capital. По его словам, в 2020 году фавипиравир сначала не показал своей эффективности, но буквально в сентябре появились данные о том, что Fujifilm Holdings, которая и создала препарат, попробует зарегистрировать его еще раз в качестве лекарства против коронавируса. Исследование показало, что люди, которые принимают фавипиравир вместо 15 дней болеют 11 дней, но и те, и другие выздоравливали все равно, отметил эксперт. Это говорит о том, что тот аргумент, которым российские фармкомпании объясняют высокую цену препарата,  якобы он спасает жизни, не соответствует действительности — его прописывают людям со средним или легким течением болезни, а не тяжелым больным, добавил Гопка.

Реклама на Forbes

Важно отметить, что, по данным исследований на мышах, фавипиравир обладает тератогенным эффектом (нарушение эмбрионального развития), отмечает сооснователь ATEM Capital Антон Гопка. «Однако производители утверждают, что есть прецеденты, когда препарат принимали беременные женщины, и это не нанесло им никакого вреда. Естественно, в инструкции написано, что если есть подозрение на беременность, то препарат нельзя принимать, но тем не менее такой препарат нежелательно продавать в аптеках даже по рецепту», — добавил Гопка.

Коктейль из антител REGN-COV-2

Этого препарата нет в рекомендациях российского Минздрава, но им наряду с ремдесевиром лечили Дональда Трампа.

Что за препарат? Коктейль из двух моноклональных антител (REGN10933 и REGN10987) выпускает американская биотехнологическая компания Regeneron. Моноклональные антитела — это созданные в лаборатории белки, похожие на те, которые вырабатывают иммунные клетки человека. Они узнают конкретный участок патогена и воздействуют именно на него. По заверениям компании, коктейль способен как защищать от заражения коронавирусом, так и лечить заболевание. Работа над препаратом началась в начале 2020 года. В сентябре Regeneron обнародовала предварительные результаты исследований коктейля у 275 негоспитализированных пациентов с Covid-19. Применение антител снижает концентрацию вирусов в крови и облегчает симптомы Covid-19, отмечают в Regeneron.

После приема лекарства Трамп рассказывал, что чувствует себя «идеально», назвал препарат «благословением» и пообещал сделать коктейль бесплатным для американцев. Через несколько часов после заявления президента США акции компании выросли на 3,73%. Однако эффективность препарата окончательно не доказана, поэтому он все еще проходит клинические испытания.

Regeneron не единственная организация, которая производит подобные коктейли. С ней за право первыми выпустить эти препараты на рынок для лечения Covid-19 конкурирует еще одна крупная американская фармкомпания — Eli Lilly & Co. Обе обратились в FDA с просьбой разрешить использование препаратов в экстренных случаях. Регулятор пока не выдал такого разрешения.

Реклама на Forbes

Какие особенности? 14 октября стало известно, что Национальный институт аллергии и инфекционных заболеваний (NIAID) приостановил поддерживаемое государством испытание препарата с антителами Covid-19 на госпитализированных пациентах: компания Eli Lilly & Co поддерживает это решение. Оно связано с осторожностью из-за потенциальных проблем с безопасностью препарата. По словам Ярослава Ашихмина, описание того, как работают моноклональные антитела при терапии коронавируса, звучит многообещающе. «Но они, во-первых, очень дорогие, а, во-вторых, научных статей, им посвященных, пока нет, поэтому выводы о том, как они себя показывают в клинических исследованиях, делать рано», — отметил он.

Страны, которые ошиблись: кто возвращает карантинные меры из-за нового скачка заражений COVID-19

8 фото

«Стало больше разрывов легких» Новые штаммы коронавируса несут еще более опасные симптомы. Чего от них ждать?: Общество: Россия: Lenta.ru

Вместе с новыми штаммами коронавируса меняются и симптомы, с которыми россияне попадают в больницу. Врачи констатируют, что для части из них COVID-19 стал еще опаснее: он может начинаться практически незаметно, а потом приводить к разрывам в легких. Тем временем эффективного лечения в мире так и не придумали, а Россия может столкнуться с очередной волной заболевания. Каким стал коронавирус и когда он снова накатит на страну волной — «Ленте.ру» рассказала инфекционист Первого Санкт-Петербургского медицинского университета им. Павлова, эксперт некоммерческого фонда медицинских решений «Не напрасно» Оксана Станевич.

Быстрая «дельта»

«Лента.ру»: Мы с вами разговаривали больше месяца назад, когда в вашей больнице только открылся ковидарий «новой волны». Можно уже проанализировать, чем отличаются эти три периода пандемии?

Оксана Станевич: Первое отличие — это то, что в Санкт-Петербурге преобладает «дельта»-вариант коронавируса. Он практически полностью вытеснил все остальные штаммы SARS-CoV-2. То же самое происходит в Москве и в других крупных регионах. Как обстоят дела в отдаленных небольших городах — пока непонятно. От них мало приходит образцов в Консорциум по секвенированию геномов коронавирусов, который находится в НИИ гриппа (CoRGI). Но те, что поступают, в большинстве своем тоже «дельта»-вариант.

Второе, что меня особенно удивило, — клиническая картина болезни стала более яркой, все события развиваются быстрее. Это заметила не только я, это отмечают и мои коллеги-инфекционисты, работающие в других стационарах.

По-видимому, сократился инкубационный период. Если раньше мы говорили о том, что после контакта заболевание развивается за 14 дней, сейчас это происходит гораздо раньше

Имеется в виду появление первых симптомов после инфицирования?

Да, сейчас первые признаки болезни могут появиться на первой неделе после контакта с инфекцией. И само заболевание течет быстрее. Если раньше развитие цитокинового шторма занимало примерно 14-15 дней от начала симптомов, то теперь это происходит примерно на 10-12 день.

И третья особенность этой волны — эффект противовирусных препаратов практически не виден.

То есть раньше он был?

Нет. Но имеется в виду, что поскольку раньше вирус был менее агрессивным, можно было хотя бы строить какие-то гипотезы по поводу эффекта противовирусных препаратов.

Сейчас приходит понимание, что любая этиотропная терапия, будь то фавипиравир, ремдисивир (хотя он используется очень мало) или даже антиковидная плазма, у большинства пациентов не влияет на элиминацию, то есть на удаление вируса. И на скорость элиминации.

Фото: Петр Ковалев / ТАСС

Это мое субъективное ощущение (мы пока еще подводим статистику по эффекту плазмы в нашем учреждении), но оно подтверждается существующими клиническими исследованиями действия фавипиравира и ремдисивира у госпитализированных пациентов в мире.

То же самое касается антиковидной плазмы. В соответствии с нашими локальными данными, она имеет некоторый эффект у пациентов уязвимых групп — онкологических, онкогематологических. У них плазма может временно снизить вирусную нагрузку. Однако это длится недолго, вскоре вирус возвращается.

Вызывает ли «дельта»-вариант новые симптомы у пациентов?

Про новые я бы не сказала, но есть акцент на некоторых уже отмечавшихся ранее симптомах. Например, для «дельта»-варианта более характерны симптомы гастроэнтерита: рвота, тошнота, боли в животе, диарея. Многие пациенты их описывают как начало заболевания.

Поскольку часто люди думают, что это обычная кишечная инфекция, а не ковид, начинается неправильное лечение. К моменту, когда уже ясно, что это не гастроэнтерит, пациенты теряют много жидкости и электролитов за счет рвоты и диареи. В стационар приезжают обезвоженными

В жару это может иметь критическое значение, таких пациентов сложнее курировать. Из-за обезвоживания у них чаще возникали симптомы острого поражения почек. У тех, кто на амбулаторном этапе принимал противовирусные препараты, также страдали почки и печень. Речь идет о повышении печеночных проб в анализах и цитолитическом синдроме.

Дыры в легких

Раньше главным ориентиром старта коронавируса служила потеря обоняния. Говорят, что при «дельта»-варианте запахи не исчезают.

Пациенты по-прежнему описывают этот синдром. У меня не сложилось впечатления, что аносмии стало меньше.

Есть еще важный момент, который мы отметили в эту волну: стало больше спонтанных разрывов легких, то есть пневмотораксов и пневмомедиастинумов. При этом осложнении воздух скапливается между листками плевры, наступает коллабирование легкого, оно спадается, и нарастает дыхательная недостаточность. Это уже острая хирургическая ситуация, необходимо дренировать легкое, выпускать воздух.

Такие разрывы случаются уже на последних стадиях болезни?

Необязательно. Спонтанные пневмотораксы могут произойти на любой фазе заболевания, но чаще всего на второй и третьей. Что это значит? Если условно разделить течение болезни на три части, то первая фаза — это ранние сроки заболевания, до седьмого дня болезни, при которых имеется высокая вирусная нагрузка, лихорадка. Все это может сопровождаться кашлем, диареей и так далее. Но симптомы нарушения дыхания при этом еще отсутствуют.

Фото: Иван Петров / Коммерсантъ

Вторая фаза — легочная, с 7-го по 10-12-й дни болезни. Если это не пациент с ослабленным иммунитетом, то вирусная нагрузка на этом этапе снижается. Но при этом усугубляются легочные симптомы: появляются или увеличиваются участки «матового стекла» в легких, кашель и одышка более выражены, снижается сатурация.

Третья — после 12 суток болезни — нарастание воспалительного компонента в легких. Может возникнуть острый респираторный дистресс-синдром, цитокиновый шторм. Это может привести к летальному исходу.

Деление условное, но вполне рабочее, и не только в нашей стране. Чтобы произошел пневмоторакс, вовсе не обязательно иметь максимальное поражение легких: это может происходить и во вторую фазу инфекции. Пока имеется предположение, что спонтанные разрывы легких связаны с особенностями штаммов SARS-CoV-2.

Что имеется в виду? 

Разрывы происходят в области наибольшего воспаления — консолидации в легких. Вероятно, «дельта»-вариант вызывает более выраженный воспалительный ответ в легких. Даже если участков «матового стекла» мало и по площади они меньше, иногда этого достаточно для возникновения консолидации и разрыва. Конечно, при этом имеют значение предшествующие изменения в легких на фоне хронических заболеваний и/или курения.

В самом начале пандемии, в первую волну, такого не было. А уже во вторую волну мы начали отмечать такие явления. Есть гипотеза, что коронавирус приобрел мутации, вызывающие более сильный воспалительный ответ. Возможно, влияют какие-то генетические особенности, так как далеко не каждый пациент выдает подобную картину. Может быть, такие осложнения больше связаны с какими-то отдельными видами респираторной терапии. Четкого ответа пока нет, нужны более детальные исследования. 

Фото: Анатолий Жданов / Коммерсантъ

Стратегия и тактика

Когда ковидный стационар только открылся, вы говорили, что меняется контингент пациентов — вирус стал поражать более молодых. По-прежнему так считаете?

Сегодня можно сказать, что средний возраст пациентов, попадающих в нашу больницу на госпитализацию, такой же, как и в первые волны, — старше 50 лет. В первые дни работы к нам в стационар действительно поступало больше пациентов моложе 50, но потом все вернулось в стандартную возрастную группу.

И что удивительно, большинство наших пациентов не прививались и не болели раньше. То есть у нас в обществе достаточное количество тех, кто еще не сталкивался с вирусом

Среди госпитализированных были вакцинированные пациенты?

Их было примерно 15 процентов. Но большинство из них не успели обрести иммунитет из-за того, что еще не прошло более двух недель после вакцинации. Какое-то количество пациентов было со сроками вакцинации старше четырех месяцев.

Были и привитые двумя дозами вакцины, получившие иммунитет. Но последние переносили инфекцию более-менее легко, никто из них не умер.

Тактика лечения ковида сейчас изменилась? Если нет эффективных лекарств, то, может быть, появились новые технологии?

Все то же самое. На ранних сроках необходимо назначать противовирусную терапию, в том числе антиковидную плазму. Затем идет терапия против цитокинового шторма, которая заключается в том числе в назначении гормонов — глюкокортикостероидов. Однако в эту волну стало еще более ясно, что гормоны нельзя назначать превентивно, они не работают профилактически, зато дают много осложнений при необдуманном использовании. Их нужно применять в конкретные сроки заболевания — во вторую, «легочную» фазу. Это означает, что можно их использовать, когда сатурация на комнатном воздухе опускается ниже 94.

Как и раньше, используется и более дорогостоящая антицитокиновая терапия. Появилось лучшее понимание, как действуют препараты. Например, ингибиторы интерлейкина шестого и его рецептора относятся к более тяжелой артиллерии, а ингибиторы янус-киназ обладают более мягким эффектом.

Фото: Andrey Rudakov / Bloomberg via Getty Images

Появилось больше вариантов респираторной терапии. Это не только кислородные канюли, но еще и различные режимы кислородного потока. Иногда оказывается необходима неинвазивная вентиляция легких. Это помогает как можно дольше удерживать пациентов в отделениях и не переводить в реанимацию, то есть снижает вероятность тяжелого течения и гибели.

К назначению антибиотиков стали относиться более разумно. При вирусной пневмонии антибиотики не назначают, их используют только в тех случаях, когда присоединяется бактериальная инфекция. Это может произойти на фоне антицитокиновой терапии, в том числе кортикостероидами, или из-за сопутствующих заболеваний, ослабляющих иммунитет, или когда возникают те самые разрывы легких.

Но чего-то совсем уникального, нового и эффективного не появилось.

Тем, кто болеет дома, чем сейчас рекомендуется лечиться?

У кого легкая форма — ничем, кроме большого количества жидкости и симптоматической терапии. Но всем без исключения стоит измерять сатурацию пульсоксиметром, следить, не развивается ли дыхательная недостаточность при обычной бытовой нагрузке. И хотя бы раз нужно сдать клинический анализ крови и отследить показатели на D-димер (отслеживает показатели свертываемости и растворения тромбов) и на С-реактивный белок (показывает уровень воспаления в организме). Эти анализы лучше сдавать к седьмому дню болезни. Компьютерную томографию легких также следует делать в это время, раньше она будет менее информативна. Именно с седьмого по десятый день болезни становится более или менее понятно, как картина в легких будет развиваться дальше.

Не надо назначать себе самостоятельно кроверазжижающие препараты, особенно в лечебных дозах. Может вырасти риск кровотечений. В стационаре мы также сталкиваемся с последствиями самостоятельного назначения себе глюкокортикостероидов (дексаметазон, преднизолон). До седьмого дня болезни гормоны на амбулаторном этапе чаще всего опасны. Они угнетают иммунную систему, к борьбе с вирусом эти препараты не имеют отношения.

Длинный ковид

Статья российских ученых о вашей пациентке, болевшей ковидом 318 дней, наделала много шуму. Как можно отличить длительную болезнь от постковидого синдрома, лонг-ковида?

Лонг-ковид — это длительное сохранение симптомов после коронавирусной инфекции, постковидный синдром. При этом ПЦР — отрицательный. У нашей же пациентки ПЦР был то положительный, то отрицательный, то снова положительный. В периоды положительного мазка мы его секвенировали. Все время это был тот же самый вирус, которым она заболела вначале, но накапливающий мутации. Причем в образцах от пациентки сохранялась высокая вирусная нагрузка, что и позволяло оценивать наличие мутаций в геноме вируса.

Фото: Александр Демьянчук / ТАСС

Наверняка есть и другие подобные случаи. Сейчас длительно болеющие ковидом люди как-то учитываются?

Наши стационары рассчитаны на выявление и курацию острых форм коронавирусной инфекции. Когда человек лежит больше двух недель при стабилизации клинической картины, его стараются выписать, даже если у него сохраняется положительный мазок или ПЦР. А дальше такими пациентами занимается поликлиника. Ему будут делать мазки на SARS-CoV-2 до тех пор, пока не будет отрицательного результата, только в этом случае завершается его карантин.

Однако в амбулаторном звене часто можно получить ложноотрицательный результат анализа. Причин много: нарушена технология забора, технология доставки материала в лабораторию, в лаборатории биоматериал может долго храниться, из-за этого происходит распад РНК и прочее. То есть в амбулаторном звене из-за большой нагрузки такие случаи как бы затираются.

О том, что у него снова положительный ПЦР, такой пациент может узнать случайно. Например, если ему требуется другая медицинская помощь, а чтобы ее получить, необходим анализ на ковид. Если положительный ПЦР получен в течение трех месяцев после зафиксированного выздоровления, это трактуется как та же самая инфекция. Если позже — как повторное заражение.

К сожалению, существующий порядок пока не позволяет фиксировать все случаи длительного вирусовыделения. Обнаруживаются такие пациенты практически случайно. Например, онкологические пациенты часто находятся на курации у одних и тех же врачей. Они приходят на лечение раз, второй, третий и приносят с собой ПЦР. У онкологов есть возможность заметить, что больные снова и снова выделяют SARS-CoV-2. В таких случаях наблюдательные онкологи могут связаться с НИИ гриппа, где есть возможность отсеквенировать вирус (то есть расшифровать его геном) и понять, один это вирус или реинфекция.

То есть системы помощи таким людям нет?

В классификаторе болезней понятия затяжного COVID-19 пока нет. Соответственно, для этих пациентов отсутствует инфраструктура, где они могли бы проходить лечение от другого заболевания, например, онкологического, на фоне длительного COVID-19. Сейчас стоит задача поставить на поток выявление таких людей. И организовать для них лечение не только от коронавирусной инфекции, но и противоопухолевое и необходимое поддерживающее.

Много ли таких пациентов?

Пока есть понимание, что это пациенты с онкологией, онкогематологией, а также те, кто имеет аутоиммунные заболевания и находится на иммуносупрессивной терапии. Сколько среди них длительных вирусовыделителей — мы на данный момент не можем оценить.

Пока есть представление примерно об одном проценте в популяции. С одной стороны — это мало, но с другой — вполне достаточно для возникновения новых вариантов SARS-CoV-2, поскольку такие пациенты — "горячие точки" эволюции вируса

У пациентки, о которой мы писали, все закончилось хорошо. Она осталась жива, и вирус в ней не мутировал во что-то опасное. Но мы не знаем, каких сюрпризов можно ожидать в следующий раз с другим пациентом.

Фото: Петр Ковалев / ТАСС

Вы говорите, что прививка для таких больных — один из способов противостоять длительному ковиду. Но эффективность вакцинации у иммуноскомпрометированных низкая. Может ли она вообще быть нулевой?

В других странах проводятся исследования, которые анализируют, какие конкретно группы пациентов, в зависимости от диагноза и типа лечения, хуже отвечают на вакцину. Нельзя сказать, что все эти пациенты вообще не отвечают на вакцинацию, если она проведена в надлежащие сроки. Для онкологических больных — это до начала противоопухолевой терапии или в промежутках между ее циклами.

В настоящее время я пытаюсь инициировать исследование о вакцинации именно таких пациентов. Планируется изучение их иммунного ответа, его длительности в зависимости от видов терапии. Это работа как раз поможет оценить, работает ли вакцинация у таких пациентов не только в предотвращении тяжелого заболевания ковидом и смерти, но и в предотвращении длительного вирусовыделения. Пока мы находимся на этапе поиска спонсора: для такого исследования необходимо финансирование.

Осенняя волна

Самостоятельно иммуноскомпрометированные пациенты могут оценить, была ли для них прививка полезна?

Можно сдать тест на антитела и посмотреть их уровень.

Врачи до сих пор спорят о том, насколько информативен анализ на антитела. Можно ли считать, что пациент с высоким уровнем антител защищен?

Уровни суммарных и нейтрализующих антител являются косвенным признаком возникшего иммунного ответа. Понятно, что эти анализы не отражают напряженность разных звеньев иммунитета. Несмотря на все недостатки, измерение антител — отработанный подход, результат которого имеет корреляцию с иммунитетом в целом. Поэтому если у онкологического пациента после вакцинации вообще нет антител, есть вероятность, что вакцина у него не сработала.

В одном интервью вы сказали, что четвертая волна ковида неизбежна. Почему?

В России на сегодняшний день темпы вакцинации остаются недостаточными. В крупных городах кампания идет хорошо, а вот в регионах — хуже. В некоторых городах вакцин просто нет — бывает, что люди ждут по несколько недель. Мои родственники, проживающие в Ленинградской области, приезжали прививаться в Санкт-Петербург из-за отсутствия вакцины в местных пунктах. Кроме того, у многих россиян в голове неразбериха по поводу необходимости вакцинации в принципе, и в данном случае она усугубляется личным протестом — реакцией на избыточное давление системы.

Сложив все эти факторы, думаю, к осени достигнуть коллективного иммунитета мы не успеем. Учитывая темпы распространения инфекции, сезонность, четвертую волну можно спрогнозировать к началу ноября. Думаю, к ней мы подойдем с «хвостом» в 20-30 процентов непривитых и неболевших. Тогда же можно будет оценить, насколько эффективным сохранился иммунитет у тех, кто перенес ковид более полутора лет назад.

Минздрав зарегистрировал новый препарат для лечения осложнений от COVID-19 — РТ на русском

Министерство здравоохранения России зарегистрировало ещё один препарат для лечения осложнений, вызванных COVID-19. «Левилимаб» показан пациентам с тяжёлым течением заболевания, когда развивается так называемый цитокиновый шторм — состояние, при котором в ходе иммунного ответа организм атакует собственные клетки. Изначально препарат создавался для лечения ревматоидного артрита, однако из-за механизма действия его включили в клинические испытания в рамках борьбы с коронавирусной инфекцией.

Министерство здравоохранения России зарегистрировало ещё один препарат для лечения COVID-19 — «Левилимаб» (торговое наименование «Илсира»).

Как сообщается на сайте ведомства, это второй препарат, зарегистрированный по ускоренной процедуре, предусмотренной постановлением правительства от 3 апреля 2020 года №441, регулирующим особенности обращения лекарственных средств в условиях угрозы возникновения и ликвидации ЧС.

«Препарат показан пациентам с тяжёлым течением заболевания, когда развивается так называемый цитокиновый шторм», — говорится в сообщении ведомства.

Цитокиновый шторм, или гиперцитокинемия, представляет собой избыточную воспалительную реакцию организма на внедрение вируса, которая приводит к повреждению тканей, в частности лёгочной, и органов, к тяжёлому течению инфекции с возможным летальным исходом.

В частности, он может возникнуть, если у пациента повышен уровень интерлейкина 6 (IL-6), стимулирующего иммунный ответ. «Левилимаб» — один из препаратов, позволяющих ингибировать IL-6.

Предотвращение развития цитокинового шторма крайне важно при лечении COVID-19, подчеркнули в Минздраве.

«Левилимаб» производит российская биотехнологическая компания BIOCAD. Гендиректор компании Дмитрий Морозов, с которым RT общался в мае, тогда пояснил, что изначально препарат создавался специально для лечения ревматоидного артрита.

«Но так как в мире есть опыт использования подобного типа препаратов для лечения пациентов с COVID-19, мы его перепозиционировали на коронавирус и начали клинические испытания», — рассказал он RT.

Морозов подчеркнул, что «Левилимаб» является полностью оригинальной разработкой и предназначен для подкожного введения.

«Полностью молекулы сделаны в нашей компании, это не копия, не дженерик и не аналог», — уточнил он.

Также по теме

«Направлены в регионы для использования в клинической практике»: Минздрав утвердил новые рекомендации по COVID-19

В среду, 3 июня, была опубликована седьмая версия временных методических рекомендаций по профилактике и лечению COVID-19. В...

Специалисты компании в рамках клинических испытаний взаимодействовали с Центральной клинической больницей Управления делами президента России.

«Наши коллеги разработали собственный режим использования этого препарата и начали его применять, исходя из клинической картины. Как только они видят, что у человека есть небольшая одышка или иные признаки заболевания COVID-19, которые могут перерасти в отягчающие состояния, они его начинают вводить на опережение», — рассказал Морозов.

Стоит отметить, что препарат на стадии клинических испытаний уже применялся в больницах, поскольку его исследования как лекарства от ревматоидного артрита уже доказали, что он не опасен для человека. 

Доктор медицинских наук, профессор, заведующий лабораторией вакцинопрофилактики и иммунотерапии аллергических заболеваний НИИ вакцин и сывороток им И.И. Мечникова РАМН Михаил Костинов в разговоре с RT отметил, что при проникновении вируса в организм происходит реакция, называемая неспецифической защитой. При ней выделяется большое количество провоспалительных медиаторов, которые направлены на борьбу с вирусом, в частности интерлейкин 6.

«Но у людей старшего поколения этот механизм так быстро развивается, что невозможно его тормозить для того, чтобы начали формироваться антитела. Противовирусных препаратов недостаточно, потому что они убивают вирус, но не помогают формировать антитела. А иммунный ответ всегда должен проходить в две фазы: первая — неспецифическая, а затем идёт специфическая. И получается, что этих медиаторов становиться так много, что начинается некроз. Тогда и возникает цитокиновый шторм — состояние, когда иммунитет пожирает собственные ткани. В таких случаях вводятся специальные препараты, которые подавляют синтез этих медиаторов воспаления», — пояснил эксперт.

В мае медики Тверской областной больницы, принявшие участие в съёмках фильма Антона Красовского «Выжить после ИВЛ», также пояснили, что цитокиновый шторм представляет собой резкий рост цитокинов — молекул, регулирующих иммунный ответ организма. Это приводит к атаке иммунитета на клетки собственного организма. Именно в таком состоянии в учреждение поступили многие тяжёлые пациенты с диагнозом COVID-19.

В таких случаях пациенту также может помочь препарат «Актемра» (активным веществом является тоцилизумаб) — средство против васкулита крупных сосудов. Механизмы действия этого вещества и «Левилимаба» идентичны. В больнице отметили, что препарат наиболее эффективен, если ввести его заранее, до наступления критического состояния.

Так как гиперцитокинемия является одним из распространённых осложнений при заболевании COVID-19, с начала пандемии ряд зарубежных стран начали использовать помогающие при данном состоянии препараты для лечения больных коронавирусом пациентов. Так, Национальная комиссия по здравоохранению Китая в марте в обновлённых рекомендациях по лечению заболевания указала, что тоцилизумаб может применяться при лечении тяжёлых пациентов с высоким уровнем IL-6 и обширным поражением лёгких. Пекин включил его в клинические исследования с участием около 200 испытуемых с COVID-19.

Также в марте итальянское издание La Republica со ссылкой на местных врачей сообщило, что у пациентов с COVID-19 наблюдаются положительные результаты терапии тоцилизумабом. Как сообщил врач-инфекционист одной из больниц в Неаполе Винченцо Монтесаркио, медучреждения страны запросили одобрение данного варианта терапии COVID-19 Итальянским агентством по лекарственным средствам (AIFA).

«Сегодня коронавирус действительно протекает тяжелее»

Главный внештатный инфекционист РТ о том, как мутирует ковид и почему поражение сосудов может начаться после окончания болезни

«Мутации вируса точно влияют на его заразность. Британский штамм ковида, например, на 50–70 процентов более заразен, чем уханьский вариант вируса», — говорит главный внештатный инфекционист минздрава РТ Халит Хаертынов, признавая, что, по некоторым исследованиям, он еще и на 30% более летален. В интервью «БИЗНЕС Online» эксперт рассказал, как изменились методические рекомендации по лечению ковида в России и что будет, если появится новый штамм, на который не подействуют антитела, выработанные в результате прививок.

Халит Хаертынов: «Мы знаем, что сегодня появились разные мутировавшие штаммы: известны, например, британский, южноафриканский, бразильский и индийский вариант ковида. Эти мутации точно влияют на эпидемиологию, заразность» Фото: «БИЗНЕС Online»

«Даже среди пациентов с КТ-1 сейчас есть те, кто нуждается в кислороде»

Интервью с главным внештатным инфекционистом минздрава РТ Халитом Хаертыновым прошло в здании Республиканской клинической инфекционной больницы. Там, за дверью с табличкой «Прием инфекционных больных», стойкий запах хлорки и ни одного пациента в холле — поступающих принимает новый построенный за 100 дней корпус РКИБ. Но и там очереди из скорых не наблюдаются — за 15 минут наблюдения подъехала всего пара машин. Впрочем, как стало понятно из разговора, делать выводы о том, что все нормализуется, еще очень-очень рано.

— Халит Саубанович, мы находимся в РКИБ, главном «ковидном» госпитале республики, но не видно такого наплыва карет скорых, который был еще несколько месяцев назад. Это иллюзия, случайная передышка или действительно пациентов сейчас не так много?

— Нет, это реальность. Конечно, если вспоминать, что было, самыми напряженными месяцами оказались октябрь и ноябрь, когда поступало очень много пациентов и выстраивалась очередь из машин скорой помощи. При этом действовали ограничения по критериям госпитализации. Например, пациенты с КТ-1 (до 25 процентов поражения легких) лечились амбулаторно, а сейчас мы их всех госпитализируем. Конечно, в первую очередь в больницу попадают те, у которых инфекция протекает в среднетяжелой и тяжелой форме, а также пациенты с серьезными сопутствующими заболеваниями, чтобы максимально эффективно проводить их терапию.

— Те пациенты, которые поступают сейчас, как-то отличаются от тех, которые были госпитализированы год назад? Тяжестью заболевания, его длительностью, симптоматикой?

— РКИБ работает в качестве «ковидного» госпиталя только с августа (до этого она работала в качестве провизорного госпиталя), поэтому мне будет корректно сравнивать не с прошлым маем, а с августом – сентябрем. Но и по сравнению с осенью, если говорить о тяжести проявлений, клиническая картина ковида изменилась — сегодня пациенты чаще нуждаются в респираторной поддержке. Даже среди больных с КТ-1, которые раньше лечились амбулаторно, сейчас есть пациенты, которые нуждаются в кислороде. То есть сегодня действительно заболевание протекает несколько тяжелее.

— Говорят, сейчас в РТ больным даже приходится выдавать больше лекарств, больше сильнодействующих препаратов. Это действительно так?

— Всегда есть определенная последовательность лечения. В качестве стартовой противовоспалительной терапии мы обычно назначаем глюкокортикостероиды. Если они неэффективны — а об этом мы можем судить в течение 24 часов, — мы подключаем антицитокиновые препараты. Как правило, эта комбинация дает хороший результат — в большинстве случаев. Если мы не достигаем цели, требуется повторное введение препаратов. Осенью тоже были такие пациенты, но весной нуждающихся в повторном введении антицитокиновых препаратов стало больше.  Хотя осенью совокупно пациентов было значительно больше, чем сейчас…

— С чем это связано?

—  Трудно сказать однозначно. Это может быть обусловлено с изменениями в самом вирусе. Мы знаем, что сегодня появились разные мутировавшие штаммы: известны, например, британский, южноафриканский, бразильский и индийский варианты ковида. Эти мутации точно влияют на эпидемиологию, заразность. Британский штамм, например, на 50–70 процентов более заразен, чем уханьский вариант вируса. Есть мнения, что британский штамм может вызывать более тяжелое течение заболевания. Например, британская экспертная комиссия вирусологов и эпидемиологов выпустила доклад, где говорится, что летальность от британского штамма коронавируса примерно на 30 процентов выше, чем от обычного штамма. Но, для того чтобы уверенно об этом говорить, нужны дополнительные исследования, в том числе и у нас в стране. Так что мутации коронавируса — вероятно, основная причина, почему сейчас у пациентов с тем же объемом поражения легких заболевание протекает более тяжело, чем осенью.

«Самыми напряженными месяцами оказались октябрь и ноябрь, когда поступало очень много пациентов и выстраивалась очередь из машин скорой помощи» Фото: «БИЗНЕС Online»

«Есть предположения, что с мутантным штаммом наличие антител может не сработать»

— В начале мая руководитель управления Роспотребнадзора по РТ Марина Патяшина сообщила, что в Татарстане появились первые случаи британского штамма ковида. Сталкивались ли вы с такими пациентами на практике? В чем клинические особенности этого варианта вируса?

— Для того чтобы ответить на этот вопрос, нужны масштабные исследования. Пока популяция больных с британским штаммом небольшая. Только после проведения клинико-эпидемиологических исследований с вовлечением большого количества пациентов можно будет делать конкретные выводы.

— Что вообще на сегодняшний день известно о разных вирусных штаммах? В чем их специфика и как они появились?

— Для вирусов вообще характерны мутации. Самый показательный пример — вирус гриппа, у которого постоянно возникают новые комбинации антигенов, поэтому ежегодно вносятся изменения в состав  противогриппозной вакцины. По сравнению с ним, к счастью, у коронавируса скорость мутации не такая выраженная. За прошедший год геном коронавируса изменился всего на 0,1 процента. Это не так много.

— Да, если каждый новый штамм ковида потребует отдельной вакцины, ситуация будет печальная…

— Вряд ли до этого дойдет. У вируса гриппа более сложное строение, там несколько антигенов, обладающих вирулентностью. У коронавируса ключевым антигеном является шиповидный S-белок, который взаимодействует с рецепторами ангиотензинпревращающего фермента второго типа, являющегося мишенью для вируса. Опасность представляет мутация именно в этом S-белке: она может привести к более прочному сцеплению между вирусом и рецептором клетки-мишени. Это как раз произошло в британской версии вируса, что и явилось причиной увеличения вероятности передачи инфекции.

— А как произошли другие «географические» варианты?

— Штаммы вирусов получают условное название по тем странам, в которых они были впервые выявлены и зарегистрированы. Но неправильно полагать, что, например, британский штамм встречается только в Британии — он распространился и на другие страны. Другой интересный штамм — южноафриканский. Есть мнения, что антиковидные антитела, синтезированные на обычный штамм коронавируса, отличаются сниженной способностью нейтрализовать южноафриканский штамм. Но при этом нейтрализация вируса все равно происходит — это очень важно.

— На практике это означает, что риск заражения даже с антителами выше?

— Это говорит о том, что, если у человека имеются антитела, которые у него выработались или естественным путем, или после вакцинации, они все равно будут нейтрализовывать вирус. Исследования Moderna и Pfizer показали, что вакцина работает в отношении известных штаммов, к такому же выводу пришли и производители нашей вакцины «Спутник V».

— А в чем особенность Бразилии? Страну уже называют лабораторией по выведению новых штаммов.

— Там очень интересная ситуация произошла в городе Манаус. Помните, мы все говорили о коллективном иммунитете, которого, как считалось, можно достичь, когда переболеет большинство населения? Так вот, в начале лета в Манаусе с населением 2 миллиона человек, по подсчетам специалистов, переболели около 70 процентов населения. Так как был достигнут порог коллективного иммунитета, власти сняли значительную часть ограничений, и длительное время все было более-менее спокойно. А в конце прошлого года там снова начался подъем заболеваемости ковидом, сопровождавшийся довольно высокой летальностью. Оказалось, что эта вторая волна как раз была обусловлена мутировавшим коронавирусом, получившим название бразильского штамма. Люди заболевали повторно, и возникли предположения, что в случае с мутантным штаммом наличие антител от коронавируса может не сработать. Но необходимо учитывать, что после перенесенного заболевания антитела сохраняются обычно не более 6–7 месяцев, и мы не знаем, сколько бразильцев ко второй волне имели достаточный защитный титр.

Поэтому очень важно вакцинироваться, потому что после прививки антитела сохраняются на более длительное время, чем после перенесенной инфекции — не менее года. Вторая доза, которая вводится через три недели после первой, дает бустерный эффект, когда антитела вырабатываются в очень большом количестве и могут сохраняться до 1,5–2 лет.

— И все, конечно, боятся происходящего в Индии…

— Та катастрофическая ситуация, которую мы сейчас там наблюдаем, была обусловлена во многом нарушением противоэпидемических мер безопасности. Они отмечали свой праздник, чуть ли не полтора миллиона индийцев искупались в Ганге. Потом на эпидпроцесс повлияла скученность населения — это одна из самых густонаселенных стран в мире — и не самые хорошие санитарные условия. Все это создало предпосылки для быстрого распространения данной инфекции. А вообще, в мире, по данным университета Джона Хопкинса, уже более 160 миллионов заболевших коронавирусом. Лидируют США, на втором месте — Индия, хотя еще недавно была Бразилия. Все может очень быстро меняться, и мы об этом должны помнить.

— Один из индийских врачей в недавнем интервью рассказывал, что на новый штамм прежние методы лечения ковида не действуют, приходится комбинировать несколько препаратов. Насколько индийский штамм сильнее поражает организм?

— Сложно сказать. Но, кроме тяжести заболевания, нельзя сбрасывать со счетов еще вот какой фактор: в Индии одновременно заболели очень большое количество людей. В любом инфекционном процессе всегда будут тяжелые, среднетяжелые и легкие формы, так что на фоне общего количества заболевших доля очень тяжелых пациентов будет пропорционально выше, и это совершенно естественно.

«В мире, по данным университета Джона Хопкинса, уже более 160 миллионов заболевших коронавирусом. Лидируют США, на втором месте — Индия, хотя еще недавно была Бразилия. Все может очень быстро меняться, и мы об этом должны помнить» Фото: © Niyi Fote via www.imago-images.d / www.imago-images.de / www.globallookpress.com

«Ковид сложнее большинства болезней, не всегда лечение укладывается в одну схему»

— А в России схема лечения не изменилась?

— Нет, на сегодняшний день в России схемы терапии существенно не поменялись. Предусмотрено проведение и этиотропной (противовирусной) терапии, и посиндромной, направленной на подавление воспаления, на купирование цитокинового шторма, антикоагулянтной и респираторной терапии.

Конечно, во многих странах, и у нас в том числе, многие препараты, которые мы применяли год назад для лечения ковида, перестали использоваться. С начала пандемии минздравом России было выпущено 11 версий методических рекомендаций, последняя в мае.

— Насколько последняя версия рекомендаций отличается от февральской?

— Больших отличий нет. В этиотропном блоке больше не рекомендуется использование противомалярийных препаратов. В остальном фигурируют те же самые противовирусные препараты: умифеновир, фавипиравир, интерферон-альфа, ремдесивир. Плюс добавился специфический иммуноглобулин, который был недавно зарегистрирован для лечения коронавирусной инфекции. Противовирусные препараты блокируют сцепление коронавируса с клеткой, подавляют его репликацию (размножение), у иммуноглобулина другой механизм действия: он нейтрализует вирус в крови.

— То есть ничего принципиально нового не ожидается?

— Да, общие принципы терапии останутся прежними. Не изменились и рекомендации в отношении современных генно-инженерных препаратов, введение которых позволяет справиться с цитокиновым штормом в случаях, где одних только глюкокортикостероидов будет недостаточно.

К тому же нельзя забывать, что ковид сложнее большинства болезней, потому что не всегда лечение больных укладывается в одну схему. Как вирус отличается вариантами и штаммами, также отличается и иммунная система пациентов. У кого-то она бурно реагирует на инфекцию, вызывая гипервоспалительный синдром с высокой температурой, повышенными маркерами воспаления в крови, нарастающими признаками дыхательной недостаточности. Для таких пациентов крайне важна своевременная противовоспалительная терапия. А есть так называемый гипоэргический вариант иммунного ответа, при котором процесс поражения легких идет очень серьезный, но при этом выраженного воспаления в крови не наблюдается. В таком случае вирус более длительное время может персистировать (поражать организм), потому что иммунная система не способна быстро с ним справиться. В этом случае болезнь затягивается и обычная противовоспалительная терапия не всегда эффективна.

«Во многих странах, и у нас в том числе, многие препараты, которые мы применяли год назад для лечения ковида, перестали использоваться. С начала пандемии минздравом России было выпущено 11 версий методических рекомендаций, последняя в мае» Фото: «БИЗНЕС Online»

«Все изменится, если появится мутантный штамм, в отношении которого не будет действовать вакцина»

— И как по прогнозу будет развиваться ситуация?

— Трудно сказать. Многое зависит от противоэпидемических мероприятий и темпов вакцинации. Чем больше людей будет иметь иммунитет от ковида, тем выше станет общая цифра коллективного иммунитета. При этом важна быстрота иммунизации населения: нежелательно растягивать вакцинацию по времени, лучше это сделать как можно в более короткие сроки. Тогда третья волна может протекать более мягко.

— Вот вы говорите, что не надо откладывать вакцинацию, и это, похоже, общий тренд. Министр здравоохранения РФ Михаил Мурашко выступил с предложением вакцинировать пациентов при выписке. И это неожиданно: ведь недавно перенесенная болезнь всегда являлась противопоказанием к вакцинации. Или при ковиде можно?

— Есть показания и противопоказания для вакцинации. Одно из противопоказаний — острый период заболевания, причем вакцинироваться можно не раньше, чем через две недели, а лучше через месяц после любого перенесенного инфекционного процесса. Кроме того, после болезни формируются антитела, они сохраняются примерно полгода в хорошем титре. Поэтому вакцинироваться в первые месяцы после болезни не совсем целесообразно. Конечно, в идеале желательно сначала проверить антитела: если они низкие, никаких вопросов нет, вакцинироваться нужно.

— Вы сами прививались?

— Еще нет, но я переболел и контролирую уровень антител.

— И какой должен быть защитный титр?

— Фиксированного титра нет, мы ориентируемся на коэффициент позитивности. Если он больше единицы (минимально необходимый), это хорошо, человек защищен. Если показатель будет снижаться, значит, надо вакцинироваться.

— А вообще, насколько сильно в теории могут мутировать такие вирусы, как ковид? Не получится ли так, что через несколько месяцев мы столкнемся с новым штаммом, при котором бессмысленны существующие вакцины? И как мы об этом узнаем, если до сих пор геномных исследований, каким именно вариантом вируса болеет тот или иной пациент, не проводится?

— Вы подняли очень важный вопрос. В том, что сейчас наши вакцины эффективны против известных штаммов, никаких сомнений нет. Но все может измениться, если появится какой-то новый мутантный штамм по аналогии с гриппом, в отношении которого не будут действовать антитела, на выработку которых была предназначена вакцина. В этом случае придется идти по тому же сценарию, что и с гриппом, — вносить изменения в состав вакцин. Но деваться некуда: именно прививки позволили победить многие инфекционные заболевания, включая  натуральную оспу, полиомиелит и другие заболевания с серьезными осложнениями, которые потенциально могут привести к инвалидности или летальному исходу.

— Коронавирус уже встал в один ряд с этими заболеваниями?

— Последствия коронавируса тоже могут быть очень серьезными. Дело в том, что все привыкли считать, что ковид — только поражение легких. Это не совсем так. Рецепторы ангиотензинпревращающего фермента имеются не только в альвеолоцитах второго типа (в легких), их очень много в кишечнике, в сердечно-сосудистой системе. Эти органы тоже поражаются, поэтому в клинике мы часто видим поражение и сердечно-сосудистой системы, почек, может развиться диабет. Это комплексная проблема, в решении которой участвуют врачи разных специальностей — инфекционисты, терапевты, пульмонологи, кардиологи, эндокринологи. При этом после завершения острого периода болезни ковид не заканчивается, наступает так называемый постковидный период — лонг-ковид, клинические проявления которого весьма разнообразны, в решении данной проблемы также должны принимать участие врачи разных специальностей.

«Вирус тропен к клеткам сердечно-сосудистой системы, поражение сосудов возможно не только в остром периоде, но и после окончания заболевания» Фото: «БИЗНЕС Online»

«Поражение сосудов возможно не только в остром периоде, но и после окончания заболевания»

— Известно уже, сколько в среднем проходит времени до полного выздоровления? Не до выписки, а до полного прекращения астении и прочих постинфекционных проявлений.

— Это зависит от степени тяжести, а во-вторых, все очень индивидуально. Некоторые пациенты после перенесенного ковида в течение одного-двух месяцев испытывают настолько выраженную астению, что нет сил даже выйти на улицу. Такое сложно представить при других инфекционных заболеваниях. У кого-то постинфекционная астения сохраняется несколько недель, у кого-то несколько месяцев. А потом, пандемия идет только год, насколько долго будут регистрироваться постковидные последствия, мы еще не до конца себе представляем.

— Слышала о нескольких случаях, когда люди, казалось бы, полностью выздоровевшие после перенесенного в не очень тяжелой форме ковида, спустя буквально полгода умирают от инсульта, оторвавшегося тромба. Может ли такое быть спровоцировано инфекцией или это скорее совпадение?

— Может, вы совершенно правы. Вирус тропен к клеткам сердечно-сосудистой системы, поражение сосудов возможно не только в остром периоде, но и после окончания заболевания. Поэтому одним из осложнений, которые наблюдаются при ковиде и могут быть жизнеугрожающими, являются тромбозы сосудов. Риск их развития сохраняется длительный период времени, поэтому и после выписки из стационара мы рекомендуем пациентам продолжать антикоагулянтную терапию амбулаторно в течение несколько месяцев. Дальше пациентов наблюдают терапевты, кардиологи.

— Легочные поражения остаются ключевым маркером, по ним и степень тяжести определяется. Известно, восстанавливаются ли легкие полностью после инфекции?

— Зависит от объема поражения. Если он не очень большой, например КТ-1, то восстановление происходит достаточно быстро. А если поражено более 75 процентов, то даже после острой фазы болезни пациенты в течение длительного времени испытывают потребность в кислородной поддержке, иногда и в амбулаторных условиях. Они попадают в руки реабилитологов и проходят курс восстановления.

— В ходе горячей линии вы с коллегами обсуждали, что есть исследования, которые показывают, что ковид ускоряет процессы старения и чуть ли даже не провоцирует развитие болезни Альцгеймера. Неужели это действительно так?

— При коронавирусе, как и при многих других инфекциях, запускаются процессы апоптоза — гибели клеток. Один из лабораторных маркеров, который мы часто видим при тяжелых формах заболевания, — низкий уровень лимфоцитов в крови, в основном ассоциируется именно с апоптозом. Гибель клеток — естественный процесс, но при тяжелых формах инфекционных заболеваний происходит активация процесса апоптоза, когда количество гибнущих клеток больше, чем число образующихся, и это может иметь клинические последствия. Усиление апоптоза может происходить в клетках пищеварительного тракта, органов дыхания, иммунной системы, в том числе и нервной. Апоптоз клеток — одна из причин формирования органной дисфункции. Это было доказано, в частности, на примере сепсиса, при котором в результате апоптоза лимфоцитов развивается иммуносупрессия (угнетение иммунитета — прим. ред.), являющаяся одной из основных причин неблагоприятного исхода заболевания. При COVID-19 процессы апоптоза клеток пока еще недостаточно изучены.

Зачем нужны назальные вакцины от CoViD-19 и могут ли они заменить уколы

Разработанная в центре Гамалеи интраназальная вакцина от ковида "в принципе та же самая", что и обычный "Спутник V", рассказал Лайфу профессор научно-исследовательского центра Анатолий Альштейн. В то же время, по его словам, препарат создаёт несколько иной способ защиты от инфекции: если "Спутник" в виде инъекции вызывает выработку иммуноглобулинов G, то назальный вариант создаёт совсем другие антитела.

Смысл в этой вакцине очень большой. Дело в том, что эта вакцина вызовет образование иммуноглобулинов А — это те иммуноглобулины, которые защищают слизистые оболочки. После введения они скапливаются на слизистой оболочке и составляют очень хороший иммунный затвор для проникновения вируса. То есть это защита "входных ворот" путём выработки другого вида иммуноглобулинов

Анатолий Альштейн

Вирусолог, доктор медицинских наук, профессор НИЦ эпидемиологии и микробиологии имени Н.Ф. Гамалеи

Ранее сообщалось, что Минздрав дал разрешение на клинические исследования нового препарата. Планируется испытать его на пяти сотнях добровольцев до конца 2023 года. Порядок и кратность введения пока не определены, отметил доктор медицинских наук. Не исключено, что назальный "Спутник" будут использовать как альтернативу инъекции, хотя профессор Альштейн признался, что предпочёл бы другой вариант.

С моей точки зрения, если бы было введение интраназальной вакцины в сочетании с инъекцией, это был бы самый лучший подход, потому что инъекция вызовет образование иммуноглобулинов G, а введение в нос вызовет образование иммуноглобулинов А. И вместе эти два вида иммуноглобулинов защитят лучше всего

Анатолий Альштейн

Вирусолог, доктор медицинских наук, профессор НИЦ эпидемиологии и микробиологии имени Н.Ф. Гамалеи

Ещё одну назальную вакцину недавно представил НИИ гриппа имени Смородинцева. Препарат получил название "Корфлювек". По словам разработчиков, он двойного действия: работает и против коронавируса, и против гриппа. Клинических исследований ещё не было, зарегистрировать вакцину планируют в 2022 году. Завлабораторией бионанотехнологий, микробиологии и вирусологии Новосибирского госуниверситета Сергей Нетёсов считает, что такой способ вакцинации должен помочь достичь коллективного иммунитета.

Провакцинировать людей путём капания в нос намного проще, легче и безопаснее, чем вакцинировать иголкой в плечо. Вот для чего это делается в первую очередь — чтобы облегчить введение и быстрое распространение этой вакцины

Сергей Нетёсов

Заведующий лабораторией бионанотехнологий, микробиологии и вирусологии Новосибирского госуниверситета, доктор биологических наук

Если клинические исследования покажут достаточную эффективность назальной вакцины, то её можно будет использовать вместо внутримышечной, считает директор научно-образовательного центра иммунобиотехнологии Санкт-Петербургского химико-фармацевтического университета Игорь Красильников. С другой стороны, по его мнению, могут возникнуть проблемы с правильной дозировкой нового препарата.

Если разобраться, то у каждого слизистая носа своя, и поэтому, когда мы вводим эту назальную вакцину, нужно рассчитывать дозу так, чтобы она была достаточна для того, чтобы вызвать иммунный ответ. Поэтому интраназальные вакцины, в общем-то, не очень широко применяются

Игорь Красильников

Директор научно-образовательного центра иммунобиотехнологии Санкт-Петербургского химико-фармацевтического университета

Он добавил, что антиковидные капли в нос могут быть эффективны для человека с хроническими или часто возникающими респираторными инфекциями. Но в целом он выразил надежду, что назальные вакцины упростят борьбу с распространением ковида.

Можно за единицу времени привить больше людей. Люди с большим удовольствием пойдут вакцинироваться интраназально, чем внутримышечно

Игорь Красильников

Директор научно-образовательного центра иммунобиотехнологии Санкт-Петербургского химико-фармацевтического университета

Комментариев: 0

Для комментирования авторизуйтесь!

Авторизоваться

Лечение язвенного колита (страница 8)

Страница 8 из 10

 Лечение язвенного колита

 Задачами лечения больного ЯК являются:

• достижение и поддержание ремиссии (клинической, эндоскопической, гистологической),
• минимизация показаний к хирургическому лечению,
• уменьшение частоты осложнений и побочных эффектов лекарственной терапии,
• сокращение сроков госпитализации и стоимости лечения,
• улучшение качества жизни пациента.

Результаты лечения во многом зависят не только от усилий и квалификации доктора, но и от силы воли пациента, четко выполняющего врачебные рекомендации. Имеющиеся в арсенале врача современные лекарственные препараты позволяют многим пациентам вернуться к нормальной жизни.

Комплекс лечебных мероприятий включает:

• соблюдение диеты (диетотерапия)
• прием лекарственных препаратов (медикаментозная терапия)
• хирургическое вмешательство (оперативное лечение)
• изменение образа жизни.

Диетотерапия. Обычно больным ЯК в период обострения рекомендуется вариант бесшлаковой (с резким ограничением клетчатки) диеты, цель которой заключается в механическом, термическом и химическом щажении воспаленной слизистой оболочки кишечника. Клетчатку ограничивают путем исключения из рациона свежих овощей и фруктов, бобовых, грибов, жесткого, жилистого мяса, орехов, семечек, кунжута, мака. При хорошей переносимости допустимы соки без мякоти, консервированные (лучше в домашних условиях) овощи и фрукты без семян, спелые бананы. Разрешаются хлебобулочные изделия и выпечка только из рафинированной муки. При поносах блюда подают в теплом виде, протертыми, ограничивают продукты с большим содержанием сахара. Употребление алкоголя, острых, соленых, продуктов, блюд с добавлением специй крайне нежелательно. В случае непереносимости цельного молока и молочнокислых продуктов они также исключаются из питания больного.

При тяжелом течении заболевания с потерей массы тела, снижением уровня белка в крови увеличивают в рационе питания суточное количество белка, рекомендуя нежирное мясо животных и птиц (говядина, телятина, курица, индейка, кролик), нежирную рыбу (судак, щука, минтай), гречневую и овсяную каши, белок куриного яйца. С целью восполнения потерь белка также назначают искусственное питание: через вену вводят специальные питательные растворы (чаще в условиях стационара) или через рот или зонд специальные питательные смеси, в которых основные пищевые ингредиенты были подвергнуты специальной обработке для их лучшей усвояемости (организму не надо тратить свои силы на переработку этих веществ). Такие растворы или смеси могут служить дополнением к естественному питанию или полностью его заменять. В настоящее время уже созданы специальные питательные смеси для больных с воспалительными заболеваниями кишечника, содержащие также противовоспалительные вещества.

Несоблюдение принципов лечебного питания в период обострения может повлечь усугубление клинической симптоматики (поносов, боли в животе, наличия патологических примесей в стуле) и даже спровоцировать развитие осложнений. Кроме того, следует помнить, что реакция на различные продукты у разных больных индивидуальна. Если обращает внимание ухудшение самочувствия после употребления в пищу какого-либо продукта, то после консультации с лечащим врачом он также должен быть устранен из питания (хотя бы в период обострения).

Медикаментозная терапия определяется:

• распространенностью поражения толстой кишки;
• тяжестью ЯК, наличием осложнений заболевания;
• эффективностью предыдущего курса лечения;
• индивидуальной переносимостью пациентом лекарственных препаратов.

Лечение при легких и среднетяжелых формах заболевания может проводиться в амбулаторных условиях. Пациентам с тяжелым ЯК необходима госпитализация. Выбор лечащим врачом необходимых лекарственных средств осуществляется пошагово.

При легком и среднетяжелом течении заболевания обычно лечение начинают с назначения 5-аминосалицилатов (5-АСК). К ним относятся сульфасалазин и месалазин. В зависимости от протяженности воспалительного процесса при ЯК эти лекарственные средства рекомендуют в виде свечей, клизм, пен, которые вводят через задний проход, таблеток или сочетания местных и таблетированных форм. Препараты уменьшают воспаление в толстой кишке в период обострения, используются для поддержания ремиссии, а также являются доказанным средством профилактики развития рака толстой кишки при условии их длительного приема. Побочные эффекты чаще возникают на фоне приема сульфасалазина в виде тошноты, головной боли, усиления поноса и боли в животе, нарушения функции почек.

Если улучшения не наступает или заболевание имеет более тяжелое течение, то больному ЯК назначают гормональные препараты - системные глюкокортикоиды (преднизолон, метилпреднизолон, дексаметазон). Эти препараты быстрее и результативнее справляются с воспалительным процессом в кишечнике. При тяжелом течении ЯК глюкокортикоиды вводят внутривенно. Из-за серьезных побочных эффектов (отеки, повышение артериального давления, остеопороз, увеличение уровня глюкозы крови и др.) они должны приниматься по определенной схеме (с постепенным снижением суточной дозы препарата до минимальной или вплоть до полной отмены) под строгим руководством и контролем лечащего врача. У некоторых пациентов отмечаются явления стероидорефрактерности (отсутствие ответа на лечение глюкокортикоидами) или стероидозависимости (возобновление клинических симптомов обострения ЯК при попытке снижения дозы или вскоре после отмены гормонов). Следует заметить, что в период ремиссии гормональные препараты не являются средством профилактики новых обострений ЯК, поэтому одной из целей должно быть удержание ремиссии без глюкокортикоидов.

При развитии стероидозависимости или стероидорефрактерности, тяжелом или часто рецидивирующем течении заболевания показано назначение иммуносупрессантов (циклоспорин, такролимус, метотрексат, азатиоприн, 6-меркаптопурин). Препараты данной группы подавляют активность иммунной системы, тем самым блокируя воспаление. Наряду с этим, влияя на иммунитет, снижают сопротивляемость организма человека к различным инфекциям, оказывают токсичное воздействие на костный мозг.

Циклоспорин, такролимус являются быстродействующими препаратами (результат очевиден через 1-2 недели). Их своевременное применение у 40-50 % больных с тяжелым ЯК позволяет избежать хирургического лечения (удаления толстой кишки). Препараты вводятся внутривенно или назначаются в виде таблеток. Однако их использование ограничивают высокая стоимость и значимые побочные эффекты (судороги, повреждение почек и печени, повышение артериального давления, желудочно-кишечные расстройства, головная боль  др.).

Метотрексат является лекарственным средством для внутримышечного или подкожного введения. Его действие разворачивается через 8 – 10 недель. При применении метотрексата также приходится считаться с его высокой токсичностью. Препарат запрещен к применению у беременных женщин, так как вызывает пороки развития и гибель плода. Эффективность применения у больных ЯК уточняется.

Азатиоприн, 6-меркаптопурин являются препаратами с медленным действием. Эффект от их приема развивается не ранее, чем через 2-3 месяца. Препараты способны не только вызывать, но и удерживать ремиссию при длительном применении. Кроме этого, назначение азатиоприна или 6-меркаптопурина позволяет постепенно отказаться от приема гормональных препаратов. Они обладают меньшим по сравнению с другими иммуносупрессантами количеством побочных эффектов, хорошо сочетаются с препаратами 5-АСК и глюкокортикоидами. Однако, в связи с тем, что у некоторых пациентов тиопурины оказывают токсическое воздействие на костный мозг, больным обязательно следует периодически выполнять клинический анализ крови для мониторинга этого побочного эффекта и проведения своевременных лечебных мероприятий.

В конце XX века революцией в лечении больных воспалительными заболеваниями кишечника (болезнь Крона, ЯК) оказалось применение принципиально новых лекарственных средств - биологических (антицитокиновых) препаратов. Биологические препараты – это белки, которые избирательно блокируют работу определенных цитокинов – ключевых участников воспалительного процесса. Такое селективное действие способствует более быстрому наступлению положительного эффекта и вызывает меньшее по сравнению с другими противовоспалительными препаратами число побочных эффектов. В настоящее время во всем мире идет активная работа по созданию и усовершенствованию новых и уже существующих биологических препаратов (адалимумаб, цертолизумаб и др.), проводятся их широкомасштабные клинические испытания.

В России для лечения больных воспалительными заболеваниями кишечника (ЯК и болезни Крона) пока зарегистрирован единственный препарат этой группы – инфликсимаб (торговое название – Ремикейд). Механизм его действия заключается в блокировке множественных эффектов центрального провоспалительного (поддерживающего воспаление) цитокина – фактора некроза опухоли α. Сначала в 1998 году препарат был лицензирован в США и Европе, как резервное лекарственное средство терапии рефрактерной и свищевой форм болезни Крона. В октябре 2005 года на основании накопившегося опыта высокой клинической эффективности и безопасности применения инфликсимаба в лечении больных ЯК круглый стол, посвященный разработке новых стандартов лечения ЯК и БК в странах ЕС и США, постановил включить в перечень показаний к лечению инфликсимабом и ЯК. С апреля 2006 года инфликсимаб (ремикейд) рекомендован для лечения больных тяжелым язвенным колитом и в России.

Инфликсимаб стал настоящим прорывом в современной медицине и считается «золотым стандартом», с которым в настоящее время сравнивается большинство новых препаратов (адалимумаб, цертолизумаб и др.), находящихся на стадии клинических исследований.

При ЯК инфликсимаб (Ремикейд) назначается:

• пациентам, у которых неэффективна традиционная терапия (гормоны, иммуносупрессанты)
• пациентам, зависимым от гормональных препаратов (отмена преднизолона невозможна без возобновления обострения ЯК)
• пациентам с умеренным и тяжелым течением заболевания, которое сопровождается поражением других органов (внекишечные проявления ЯК)
• пациентам, которые в противном случае нуждались бы в хирургическом лечении
• пациентам, у которых успешное лечение инфликсимабом вызвало ремиссию (для ее поддержания).

Инфликсимаб вводят в виде внутривенной инфузии в процедурном кабинете или в центре антицитокиновой терапии. Побочные эффекты наблюдаются редко и включают повышение температуры тела, боль в суставах или мышцах, тошноту.

Инфликсимаб по скорости купирования симптомов опережает преднизолон. Так,  у некоторых пациентов уже в течение первых 24 часов после введения препарата наступает улучшение самочувствия. Уменьшаются боль в животе, понос, кровотечение из заднего прохода. Происходит восстановление физической активности, повышается аппетит. Для некоторых пациентов впервые становится возможной отмена гормонов, у других – спасение толстой кишки от хирургического удаления. Благодаря положительному влиянию инфликсимаба на течение тяжелых форм ЯК, уменьшается риск развития осложнений и летальных случаев.

Данный лекарственный препарат показан не только для достижения ремиссии ЯК, но и может вводиться в виде внутривенных инфузий в течение длительного промежутка времени в качестве поддерживающей терапии.

Инфликсимаб (Ремикейд) в настоящее время является одним из наиболее изученных лекарственных препаратов с оптимальным профилем соотношения польза/риск. Инфликсимаб (Ремикейд) даже разрешен к применению у детей от 6 лет.

Тем не менее, биологические препараты не лишены побочных эффектов. Подавляя активность иммунной системы, также как и другие иммуносупрессанты, они могут приводить к усилению инфекционных процессов, в частности туберкулеза. Поэтому пациентам перед назначением инфликсимаба необходимо выполнить рентгенографию органов грудной клетки и другие исследования для своевременной диагностики туберкулеза (например, квантифероновый тест – «золотой стандарт» выявления латентного туберкулеза за рубежом).

Пациент, получающий терапию инфликсимабом, как и любым другим новым средством, должен постоянно наблюдаться своим лечащим врачом или специалистом в области антицитокиновой терапии.

Перед проведением первой инфузии инфликсимаба (Ремикейда) пациентам проводятся следующие исследования:

• рентгенография грудной клетки
• кожная проба Манту
• анализ крови.

Рентгенография грудной клетки и кожная проба Манту делаются для исключения скрытого туберкулеза. Анализ крови необходим для оценки общего состояния пациента и исключения заболевания печени. Если есть подозрение на активную тяжелую инфекцию (например, сепсис) могут потребоваться другие исследования.

Инфликсимаб (Ремикейд) вводят непосредственно в вену, капельно, в виде внутривенной инфузии, медленно. Процедура занимает приблизительно 2 часа и требует постоянного контроля со стороны медицинского персонала.

Стандартная рекомендованная доза однократного применения инфликсимаба у больных ЯК составляет 5 мг на 1 кг массы тела.

Пример расчета однократной дозы инфликсимаба, необходимой для проведения одной инфузии. При весе пациента 60 кг однократная доза инфликсимаба составляет: 5 мг х 60 кг = 300 мг (3 флакона Ремикейда по 100 мг).

Инфликсимаб (Ремикейд) помимо терапевтической эффективности предоставляет пациентам щадящий режим терапии. В первые 1,5 месяца на начальном, так называемом индукционном этапе терапии, препарат вводят внутривенно всего 3 раза с постепенно увеличивающимся интервалом между последующими инъекциями, проводимыми под наблюдением врача. По окончании индукционного периода врач оценивает эффективность лечения у данного пациента и, в случае наличия положительного эффекта, рекомендует продолжить терапию инфликсимабом (Ремикейдом) обычно по схеме 1 раз в 2 месяца (или каждые 8 недель). Возможна коррекция дозы и режима введения препарата в зависимости от индивидуального течения заболевания у определенного пациента. Инфликсимаб рекомендуют использовать на протяжении года, а при необходимости и более длительно.

Будущее в лечении воспалительных заболеваний кишечника (ЯК и болезни Крона) представляется весьма обнадеживающим. То, что инфликсимаб (Ремикейд) включен в схему государственной помощи пациентам с ЯК и болезнью Крона, означает, что большее число пациентов может получить доступ к самому современному лечению.

При неэффективности консервативной (медикаментозной) терапии решается вопрос о необходимости хирургического вмешательства.

challenges of our times, with discussion on the latest data regarding an issue of rational psychopharmacotherapy choices in patients with SARS-CoV-2 infection

17

Далее, бензодиазепины и барбитураты могут снижать

тонус скелетных мышц и угнетать активность дыхательно-

го центра мозга, повышая тем самым риск развития пнев-

монии. Центральные антихолинергические препараты, та-

кие как тригексифенидил, бипериден, неблагоприятно

влияют на секрецию бронхиальной слизи и ее вязкость.

Показано, что у пожилых пациентов эти препараты в

1,6–2,5 раза повышают риск развития пневмонии [Мосо-

лов СН, 2020; Информация о взаимодействии…, 2020].

Согласно данным о лекарственных взаимодействиях пси-

хотропных препаратов со средствами терапии коронавирус-

ной инфекции (COVID‐19), адаптированным С. Н. Мосоло-

вым для РФ с сайта отделения клинической фармакологии

Ливерпульского университета, к АД с низким риском или

отсутствием риска взаимодействия с противовирусными

препаратами относятся СИОЗС флувоксамин и флуоксетин,

а также СИОЗСиН милнаципран и дулоксетин [Мосолов

СН, 2020; Информация о взаимодействии…, 2020].

Проблема лечения COVID-19 имеющимися

средствами

Пандемия COVID-19, бушующая в мире уже более полу-

года, поставила перед практическими врачами очень ост-

рый вопрос о том, чем еще, кроме чисто симптоматического

лечения (жаропонижающие, отхаркивающие и другие сред-

ства) и помощи в поддержании жизненно важных функций

организма, прежде всего — функции внешнего дыхания

(обогащенные кислородом или гелий-кислородные смеси,

ИВЛ, а в особенно тяжелых случаях с тотальным поражени-

ем легких — даже ЭКМО), мы можем помочь пациентам с

этой болезнью [Homolak J, Kodvanj I, 2020].

Вполне логично, что в условиях отсутствия в настоящее

время клинически доступных противовирусных лекарств,

которые бы обладали специфической эффективностью

именно против нового коронавируса SARS-CoV-2, взгля-

ды как ученых-исследователей, так и практикующих вра-

чей обратились к исследованию эффективности и без-

опасности при COVID-19 уже доступных на мировом фар-

мацевтическом рынке противовирусных лекарств, изна-

чально создававшихся для борьбы с совсем другими ви-

русными инфекциями [Homolak J, Kodvanj I, 2020].

Таковы, например, комбинация ритонавир/лопинавир,

изначально предназначавшаяся для лечения ВИЧ-инфек-

ции, ацикловир, который эффективен против вирусов

простого герпеса, или озельтамивир, который эффективен

против вирусов гриппа типа А подтипа h2N1. Однако ре-

зультаты клинических испытаний эффективности этих ле-

карств при лечении COVID-19 предсказуемо оказались

достаточно разочаровывающими, поскольку в структуре

белков и РНК вируса SARS-CoV-2 попросту нет тех моле-

кулярных мишеней, на которые нацелено действие каждо-

го из вышеупомянутых противовирусных средств [Homo-

lak J, Kodvanj I, 2020].

Неудачи в клиническом применении уже существую-

щих противовирусных лекарств для лечения COVID-19

закономерно вызвали необходимость в поиске принципи-

ально иных подходов к лечению этой инфекции, в ожида-

нии, пока появятся противовирусные лекарства, специ-

фически эффективные именно против вируса SARS-CoV-

2 [Homolak J, Kodvanj I, 2020].

Одним из методов, который изначально представлялся

исследователям и практическим врачам весьма перспектив-

ным и многообещающим в лечении инфекции COVID-19,

является иммуномодуляция. Действительно, уже достаточ-

но давно было показано, что чрезмерно интенсивная воспа-

лительная реакция организма на инфицирование вирусом

SARS-CoV-2 и связанный с ней «цитокиновый шторм» —

часто представляют даже бóльшую угрозу для жизни и здо-

ровья пациента, чем собственно вирусное поражение кле-

ток [Schön MP et al, 2020; Lenze EJ et al, 2020].

В рамках этого подхода, для лечения COVID-19 пыта-

лись и пытаются с различной степенью успешности при-

менять различные иммуномодулирующие и противовос-

палительные средства, например, синтетические глюко-

кортикоиды (дексаметазон, преднизолон, метилпреднизо-

лон) [Mattos-Silva P et al, 2020; Tomazini BM et al, 2020],

хлорохин или гидроксихлорохин [Gautam SS et al, 2020;

Gautret P et al, 2020; Choudhary R, Sharma AK, 2020; Arshad

S et al, 2020], индометацин [Marinella MA, 2020; Gomeni R

et al, 2020], аспирин [Chow JH et al, 2020], колхицин

[Altschuler EL, Kast RE, 2020; Lenze EJ et al, 2020], лефлуно-

мид [Tsai YC, Tsai TF, 2020; Hu K et al, 2020; Wang M et al,

2020], микофенолат мофетил [Tsai YC, Tsai TF, 2020], тали-

домид [Tsai YC, Tsai TF, 2020], дапсон [Farouk A, Salman S,

2020; Altschuler EL, Kast RE, 2020], некоторые антигель-

минтные препараты с иммуномодулирующими свойства-

ми, такие как левамизол или ивермектин [Choudhary R,

Sharma AK, 2020; Uyaroğlu OA et al, 2020], некоторые анти-

биотики, тоже обладающие иммуномодулирующими

свойствами, прежде всего азитромицин и некоторые дру-

гие макролиды [Gautret P et al, 2020; Choudhary R, Sharma

AK, 2020; Arshad S et al, 2020], но также миноциклин и док-

сициклин [Farouk A, Salman S, 2020; Singh H et al, 2020;

Gautam SS et al, 2020], некоторые фторхинолоны [Karam-

pela I, Dalamaga M, 2020; Marciniec K et al, 2020], ингибито-

ры кальциневрина (циклоспорин, такролимус и др.) [Rud-

nicka L et al, 2020; Guisado-Vasco P et al, 2020; Liu С et al,

2020], различные антицитокиновые препараты (антаго-

нист фактора некроза опухолей-альфа (ФНО-α) инфлик-

симаб, антагонист интерлейкина-6 (ИЛ-6) тоцилизумаб,

антагонист интерлейкина-1 (ИЛ-1) анакинра и другие)

[Schön MP et al, 2020], и даже препараты цитостатического

ряда, такие как метотрексат [Caruso A et al, 2020; Seif F et al,

2020; Frohman EM et al, 2020], азатиоприн или его актив-

ный метаболит — 6-меркаптопурин [Schön MP et al, 2020],

циклофосфамид [Revannasiddaiah S et al, 2020], флудара-

бин [Ugurel OM et al, 2020], гидроксимочевина [Tsai YC,

Tsai TF, 2020].

При этом довольно быстро было обнаружено, что неко-

торые из вышеупомянутых препаратов, помимо своего ос-

новного — противовоспалительного и иммуномодули-

рующего — эффекта, также оказывают угнетающее воз-

действие на репликацию самого вируса SARS-CoV-2, при-

чем не только in vitro, но и in vivo. В частности, такой эф-

фект был показан у хлорохина и гидроксихлорохина, а

также у индометацина, азитромицина и некоторых других

антибиотиков-макролидов [Homolak J, Kodvanj I, 2020;

Schloer S et al, 2020].

Позднее было показано, что эффект угнетения реплика-

ции SARS-CoV-2 у таких препаратов, как хлорохин, гидро-

ксихлорохин, индометацин, азитромицин и некоторые

другие антибиотики группы макролидов, — по крайней

мере частично опосредуется их способностью легко про-

никать внутрь лизосом в клетках (так называемым лизосо-

мотропным действием), способностью их при этом изме-

нять pH внутренней среды лизосом, а также функцио-

нальным ингибированием этими препаратами активности

кислой сфингомиелиназы, фермента, который активен в

основном в лизосомах [Homolak J, Kodvanj I, 2020; Schloer

S et al, 2020].

Теоретические предпосылки для изучения

флувоксамина в качестве перспективного средства

лечения инфекции COVID-19

Как мы уже упоминали выше, наличие у того или иного

лекарственного препарата выраженной лизосомотропной

активности, а также наличие у этого препарата способности

сильно ингибировать функциональную активность кислой

сфингомиелиназы признаются потенциально полезными

для лечения инфекции COVID-19 свойствами. Считается,

ПСИХИАТРИЯ И ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯ Том 22, №6, 2020 / PSYCHIATRY AND PSYCHOPHARMACOTHERAPY Vol. 22, No.6, 2020

ИССЛЕДОВАТЕЛЬ — ПРАКТИКЕ/ RESEARCHER — TO THE PRACTICE

Тофацитиниб для лечения анкилозирующего спондилита

Источник: AK / Ann Rheum Dis. 2017 авг, 76 (8): 1340-1347

Автор: Алисия Костецка Дата: 28 июля 2017 г.

Согласно современному состоянию знаний в лечении анкилозирующего артрита (АС) применяют нестероидные противовоспалительные препараты и анти-ФНО-альфа антицитокиновые препараты, а также новейший препарат секукинумаб, блокирующий действие ИЛ-17А. ).Нет никаких доказательств того, что антиревматические препараты эффективны. LMPCH (препараты, модифицирующие заболевание, например, метотрексат, сульфасалазин и др.) у пациентов с АС.

В связи с ограниченностью терапевтических возможностей и хроническим, прогрессирующим течением этого заболевания, которое обычно начинается в раннем возрасте и приводит к ухудшению качества жизни, ограничению или утрате профессиональной активности, инвалидизации, ведется поиск новых препаратов с различными механизмы действия, которые могли бы быть эффективными в достижении и поддержании ремиссии.

Тофацитиниб представляет собой пероральный ингибитор киназ JAK Janus, который модифицирует сигнальный путь JAK/STAT для снижения воспалительных цитокинов и блокирования иммунного ответа. В настоящее время препарат одобрен для лечения ревматоидного артрита. Однако проведенные к настоящему времени эксперименты показывают, что он снижает концентрацию ФНО-альфа в сыворотке крови и влияет на активность ИЛ-17, ИЛ-21, ИЛ-23, цитокинов, играющих роль в патогенезе АС.

В рандомизированном клиническом исследовании фазы 2 пациенты с АС были разделены на 4 группы (n = 51, 52, 52 и 52), получавших плацебо или тофацитиниб в дозах 2 мг, или 5 мг, или 10 мг/2 раза в день в течение 12 недель. соответственно. .Эффективность оценивали на основе процента пациентов, достигших 20%-го улучшения (ASAS 20 — первичная конечная точка). В статическом анализе, проведенном для дозы 5 мг по сравнению с плацебо, ASAS20 был достигнут у 80,8% против 41,2%, соответственно, p

Это исследование дает надежду на использование тофацитиниба, а также других препаратов, ингибирующих JAK-киназы (в настоящее время в клинические испытания) в лечении АС. Новые молекулы могут с разной интенсивностью воздействовать на отдельные ферменты, принадлежащие к семейству киназ JAK, демонстрируя другой терапевтический профиль.

.90 000 моноклональных антител — это новый препарат от COVID-19?

Значительная эффективность вакцинации против вируса SARS-CoV-2 предвещает окончание или, по крайней мере, ограничение пандемии в ближайшем будущем. К сожалению, это не означает искоренения, т.е. полной ликвидации инфекционного заболевания, как в случае оспы, что было достигнуто в основном благодаря введению обязательных прививок. SARS-CoV-2 будет присутствовать в обществе и, вероятно, вызовет множество заболеваний и смертей, хотя и не так много, как раньше.По этой причине необходимы вещества для лечения болезни COVID-19. Большинство препаратов, используемых при лечении вирусных заболеваний, не действуют непосредственно против вируса, а скорее уменьшают воспалительный процесс, возникающий в ответ на его присутствие в организме.

Иммунная система человека борется с инфекционными агентами с помощью многих механизмов. Приведенная ниже разбивка относится к специфичности реакции на конкретный патоген.

• Специфический иммунитет - те действия иммунной системы, которые призваны бороться с конкретным возбудителем, напр.выработка антител – белков, атакующих элементы вируса SARS-CoV-2.
• Неспецифический иммунитет - универсальные механизмы, не направленные на конкретного возбудителя. Механизмы неспецифического иммунитета атакуют любые клетки или частицы, которые в норме не встречаются в организме хозяина и считаются чужеродными.

Что такое моноклональные антитела?

Одним из элементов специфического иммунитета является продукция антител плазматическими клетками, происходящими из В-лимфоцитов.Клетки иммунной системы знают все антигены, присутствующие в родительском организме, и способны инициировать иммунный ответ при распознавании чужеродных антигенов . инициируя атаку дополнительных клеток иммунной системы. Важной особенностью этих белков является их соответствие молекуле-мишени – чаще всего одно антитело соответствует только одному антигену.

Моноклональные антитела продуцируются плазматическими клетками, которые являются клонами и, следовательно, продуцируют один тип антител.

* Некоторые клетки могут не распознавать антигены, принадлежащие родительскому организму, и могут инициировать иммунный ответ против них. Именно в этом механизме, в частности, аутоиммунные заболевания.

культивированный лимфоцитов антитела используют при лечении многих заболеваний, в том числе:

• аутоиммунных заболеваний:
  • ревматологической артрит,
  • болезнь Крона,
  • язвенный колит
  ,
  10
  • раковая:
    • острый миелолейкоз,
    • острых лимфоцитарный лейкоз,
    • неходжкинская лимфома,
    • рак молочной железы,
    • колоректальный рак,
    рака
    • легких,
  • • другого отторжение трансплантата органа,
      • астмы ,
      • тромбопрофилактика,
      • лечение инфекции Эбола,
      • лечение инфекции РСВ у младенцев.

    Моноклональные антитела при лечении инфекции SARS-CoV-2

    Потенциальное преимущество антител против SARS-CoV-2 заключается в их сродстве к S-белку вируса. Комбинация антитела с белком S должна предотвратить проникновение вируса в клетки человека, а значит, предотвратить его размножение и возникновение заболевания. Типы антител, используемых при COVID-19Hoffman-La Roche

    Смесь (коктейль) антител была одобрена для использования FDA (Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов) в ноябре 2020 года в режиме разрешения на использование в чрезвычайных ситуациях (EUA), что означает разрешение на использование в чрезвычайной ситуации. Вещества разрешены к применению при легкой и среднетяжелой форме COVID-19 у пациентов:

    • старше 12 лет,
    • с массой тела не менее 40 кг,
    • с инфекцией, подтвержденной положительным тестом на SARS-CoV-2 результат,
    • , у которых также есть факторы риска развития тяжелой формы COVID-19.

    26 февраля 2021 года EMA (Европейское агентство по лекарственным средствам) объявило, что препарат можно использовать для лечения подтвержденного заболевания COVID-19 у пациентов в возрасте 12 лет и старше, которым не требуется кислородная поддержка и у которых есть факторы риска. для тяжелого течения COVID-19:

    • пожилой возраст,
    • ожирение,
    • сердечно-сосудистые заболевания, в том числе гипертония,
    • хронические заболевания легких, в том числе астма,
    • сахарный диабет I и II типа,
    • хроническая болезнь почек,
    • печень недостаточность,
    • состояния, приводящие к иммунодефициту.

    23 марта 2021 г. на сайте производителя были опубликованы результаты исследований в популяции не госпитализированных пациентов с высоким риском тяжелого течения COVID-19.

    Введение антител было связано со статистически значимым снижением риска госпитализации или смерти примерно на 70% по сравнению с плацебо. REGN-CoV2 также сократил продолжительность симптомов заболевания.

    Бамланивимаб / этесевимаб - Eli Lilly and Company

    FDA и EMA одобрили использование смеси антител бамланивимаба с этесевимабом также в режиме EUA по показаниям, аналогичным показаниям для REGN-CoV2.Несколько исследований показывают эффективность в снижении числа госпитализаций и смертей, вызванных COVID-19, на целых 70-87% по сравнению с группой плацебо. До недавнего времени также разрешалось использование бамланивимаба в качестве монотерапии, но были указания на то, что это лечение может быть неэффективным против новых вариантов SARS-CoV-2.

    Regdanvimab - Celltrion

    Препарат одобрен для использования в Южной Корее с февраля 2021 года и одобрен EMA с марта этого года.По данным производителя, эффективность в снижении прогрессирования до тяжелой формы COVID-19 составляет 54-68%.

    Сотровимаб (ранее VIR-7831 или GSK4182136) — GlaxoSmithKline (GSK) и Vir Biotech

    Антитело, произведенное европейской компанией. 21 мая 2021 года Европейское агентство по лекарственным средствам на основании исследований эффективности и безопасности сотровимаба выдало положительное заключение о препарате. Как и ранее описанные антитела, сотровимаб также можно использовать у инфицированных пациентов с риском прогрессирования заболевания до тяжелой формы.Его можно назначать людям старше 12 лет, весом не менее 40 кг и не нуждающимся в кислородной терапии.

    Все эти антитела одобрены для использования в экстренных случаях (EUA). Это означает, что эти продукты не были проверены, чтобы позволить препарату быть одобренным FDA, и их использование оправдано отсутствием альтернативных веществ с аналогичным эффектом, одобренных этим учреждением.

    .90 000 Клиническое отделение внутренних болезней - 4-й военный госпиталь с поликлиникой во Вроцлаве

    ОРДИНАТОР - подполковник Гжегож Розумек, доктор медицинских наук, спец. внутренние болезни, ревматолог

    ЗАМЕСТИТЕЛЬ - лек. Анна КАПУСЬИНСКАЯ, спец. внутренние болезни, пульмонолог

    Врачи-специалисты:

    • лук. Анна МИЛЬЧАРСКАЯ-КОВАЛЬЧИК, врач-терапевт
    • лук.Вероника СТАНАШЕК, спец. внутренние заболевания, в ходе спец. в ревматологии

    Врачи по месту жительства:

    • лук. Марта ГЕРЧАК 900 17
    • лук. Катажина ГВОЖДЗЕВИЧ 900 17
    • капитан лук. Матеуш MRÓZ
    • Второй лейтенант лук. Агнешка ШЕРМЕНТ 900 17
    • Второй лейтенант лук. Патрисия ЗИЛЬКОВСКАЯ 900 17

    Медсестра отделения:

    • Малгожата ПОЛАК, спец.уход за диабетом

    Секретариат:

    • Эмилия ОРЛОВСКАЯ, MSc
    • Юстина ЧМЕЛАРЗ

    Коллектив клинического отделения внутренних болезней оказывает комплексную помощь терапевтам. Мы работаем в междисциплинарной команде опытных специалистов в области внутренних болезней, ревматологии, пульмонологии, профессионального сестринского персонала, физиотерапевтов, медицинских работников и медицинского администрирования.Мы ориентируемся на высокий уровень обслуживания в соответствии с последними рекомендациями научных обществ. Мы предлагаем широкий спектр диагностических тестов, респираторных, ревматологических, желудочно-кишечных, гематологических, онкологических и неврологических заболеваний.

    В рамках госпитализации проводятся эндоскопические исследования желудочно-кишечного тракта, ультразвуковое исследование сердца, щитовидной железы, брюшной полости, сосудов, электрокардиологическое исследование: в покое, при нагрузке, ЭКГ-сутки (холтеровское мониторирование ЭКГ), суточная регистрация артериального давления (холтеровское мониторирование ЭКГ). РР), широкая визуализирующая диагностика, включающая компьютерную томографию органов грудной клетки, брюшной полости и таза, МРТ и исследование функции внешнего дыхания.В своей повседневной практике мы имеем дело как с угрожающими жизни состояниями, требующими узкоспециализированных процедур, в том числе поддерживающих вентиляцию системы кровообращения, так и с детальной диагностикой хронических заболеваний. В сферу нашей деятельности входят самые современные методы лечения, в том числе биологическое лечение ревматических заболеваний. Проводится антицитокиновая терапия, в т.ч. в составе лечебных программ НГФ при таких показаниях, как ревматоидный артрит (РА), системный васкулит, псориатический артрит (ПсА) и анкилозирующий спондилоартрит (АС).

    Сотрудничество с коллегами из лечебного и консервативного отделений, а также диагностических лабораторий нашей многопрофильной больницы обеспечивает эффективное и всестороннее лечение пациентов. В нашем распоряжении недавно отремонтированная палата, а также комфортабельные палаты с санузлами.

    Филиал аккредитован на специализацию и специализацию по внутренним болезням.

    Блок ангиологии

    - проведение лечебно-диагностического процесса у больных, госпитализированных в Клинику
    - консультации и оценка специалиста-ангиолога
    - непрерывное измерение сосудистого потока с помощью лодыжечно-плечевого индекса
    - Ультразвуковая допплерография на аппарате высокого класса с возможностью оценки экстракраниальных отделов сонных и позвоночных артерий (m.в диагностика стеноза сонной артерии)
    - артерии нижних и верхних конечностей (оценка сужения, картины кровотока, изменения сосудистой стенки)
    - глубоких и поверхностных вен нижних и верхних конечностей (диагностика венозных тромбозов, хронических заболеваний вен, артериовенозных фистул и др.)
    - компьютерная ангиотомография (детальная диагностика артериальных и венозных сосудов в различных сосудистых зонах, например, в плане оценки возможности оперативного лечения
    - МРТ с сосудистым вариантом (различные зоны сосудов)
    - ангиография различных сосудистых областей
    - лимфосцинтиграфия (оценка лимфатических сосудов и лимфатических узлов)
    - капилляроскопия (оценка капилляров)
    - лабораторная диагностика коллагенозов (васкулиты в их течении)
    - лабораторная диагностика тромбофилии
    - при сосудистых изменениях на фоне других заболеваний: возможность консультаций мультиспециалистов в рамках стационара (пульмонолога, ревматолога, онколога, гастролога, эндокринолога, ЛОР-врача, офтальмолога, хирурга и др.)
    - консервативное лечение сосудистых заболеваний
    - оперативное лечение - в отделении сосудистой хирургии 4. WSK
    - ангиопластика периферических сосудов
    - процедуры реваскуляризации

    Подразделение ревматологии

    - проведение лечебно-диагностического процесса у больных, госпитализированных в Клинику
    - общая диагностика и лечение внутренних болезней,
    - полная диагностика и лечение ревматических заболеваний - капилляроскопия, УЗИ органов движения совместно с отделением ядерной медицины.
    - полная сцинтиграфическая диагностика - лечебно-диагностические пункции суставов, квалификация больных на изотопную и классическую синовэктомию, модифицирующая и биологическая терапия больных ревматоидным артритом и болезнью Бехтерева, квалификация совместно с ортопедами на лечебно-реконструктивные процедуры в ортопедии.
    - полная диагностика всех ревматических заболеваний; обеспечиваем непрерывность оказания ревматологической помощи в ревматологической клинике
    - полная диагностика и кардиологическое лечение в сотрудничестве с местным Центром болезней сердца
    - полная диагностика и гастроэнтерологическое лечение в сотрудничестве с отделением клинической гастроэнтерологии и отделением процедурной эндоскопии - гастроскопия, колоноскопия, забор образцов для гистопатологических исследований
    - расширенная нефрологическая диагностика.
    - диагностика и лечение отдельных гематологических случаев - биопсия костного мозга, биопсия костного мозга с консультацией специалиста в сотрудничестве с Гематологической клиникой
    - диагностика и лечение больных после инсульта - определение причины инсульта, реабилитационное лечение
    - реабилитация всех нуждающихся в ней пациентов в местной клинике внутренних болезней
    - оказание специализированных консультаций по специальностям, представленным врачами Клиники (пульмонолог, ревматолог, эндокринолог, гастролог, онколог, ангиолог, нефролог, радиотерапевт, гематолог)
    - консультации по внутренним болезням, относящиеся к хирургическим вмешательствам (общая хирургия, травматология, урология)
    - управление ревматологической клиникой
    - проведение иммуномодулирующего лечения системных заболеваний соединительной ткани (биопрепараты)

    Лаборатория физиотерапии

    Высококвалифицированная команда физиотерапевтов планирует и проводит процесс терапевтического оздоровления пациентов отделения внутренних болезней с различными заболеваниями:

    • болезнь легких
    • эндокринный
    • ревматологический
    • хирургический
    • онкология
    • ортопедический
    • неврологический
    • кардиология,
    • кардиохирургия
    • сосудистый
    • психиатрический

    Как один из немногих в Польше, мы работаем:

    • упражнения с пациентами во время диализа
    • физиотерапия пациентов с Covid-19
    • компрессионная терапия и лимфодренаж при различных видах отеков конечностей

    Деятельность физиотерапевтов позволяет сократить сроки госпитализации, предотвратить последствия длительной иммобилизации, необходимы при паллиативной помощи, ускорить выздоровление после операции, сохранить и повысить работоспособность лиц, госпитализированных в отделения внутренних болезней и диализа. Центры.

    .

    Почки при аутоиммунных заболеваниях** • Успехи медицинских наук s2 / 2011 • Медицинский читальный зал BORGIS

    © Borgis - Postępy Nauk Medicznych s2 / 2011, стр. 50-60

    * Збигнев Здроевский

    Почки при аутоиммунных заболеваниях**

    Почки при аутоиммунных заболеваниях

    Отделение и клиника внутренних болезней, болезней соединительной ткани и гериатрии Гданьского медицинского университета
    Заведующий отделением и клиникой: проф. доктор хаб. Збигнев Здроевский, MD 9000 3

    Реферат
    Нарушение механизмов иммунной толерантности приводит к развитию аутоиммунных заболеваний.Почки часто являются органами, пораженными этими состояниями. Патологические изменения могут затрагивать все структуры почки: клубочки, интерстиций и почечные канальцы, а также внутрипочечные сосуды. Отсюда очень богатая симптоматика заболеваний почек. Наиболее частыми ранними симптомами являются протеинурия, гематурия, артериальная гипертензия и/или дисфункция почечных канальцев. Они могут привести к острому повреждению почек или хроническому заболеванию почек, заканчивающемуся терминальной стадией почечной недостаточности.
    Иммуносупрессивная или модифицирующая заболевание терапия предотвращает и/или тормозит развитие поражений почек. Однако некоторые используемые препараты нефротоксичны. В статье представлены изменения почек при некоторых аутоиммунных заболеваниях.

    Резюме
    Дисбаланс механизмов иммунной толерантности приводит к развитию аутоиммунных заболеваний, часто поражающих почки. В воспалительный процесс могут вовлекаться все морфологические структуры почки e.г. клубочки, интерстиций, почечные канальцы или кровеносные сосуды. Это приводит к широкому спектру клинических симптомов поражения почек, таких как протеинурия, эритроцитурия, артериальная гипертензия или дисфункция почечных канальцев. Аутоиммунный воспалительный процесс вызывает острую почечную недостаточность или хроническую почечную недостаточность, приводящую к терминальной стадии почечной недостаточности.
    Иммунодепрессанты или препараты, модифицирующие заболевание, предотвращают или тормозят процесс почечной недостаточности. Однако доказано, что некоторые из этих препаратов нефротоксичны.В статье описаны почечные патологии при аутоиммунных заболеваниях.

    Аутоиммунитет представляет собой конечный результат нарушения одного или нескольких основных механизмов, регулирующих иммунную толерантность, который представляет собой активный процесс, регулируемый и поддерживаемый пожизненной адаптацией иммунной системы человека (1). Необходимым условием поддержания иммунологической толерантности является отсутствие ответа В- и Т-лимфоцитов на антиген при контакте этих лимфоцитов с чужеродными или собственными антигенами, при отсутствии экспрессии костимулирующих молекул на антигенпредставляющей клетке.Толерантность к антигенам может поддерживаться рядом центральных и периферических механизмов регуляции иммунной системы. Организм человека имеет ряд механизмов для предотвращения аутоиммунитета. Нарушение этих механизмов приводит к развитию аутоиммунных заболеваний.

    Почки являются органом, наиболее поражаемым при аутоиммунных заболеваниях. Факторы, влияющие на внезапное развитие аутоиммунного заболевания почек (нарушение переносимости), включают:

    1.Генетические факторы, связанные с хозяином.

    2. Факторы внешней среды (инфекции, стрессы, токсины, физические факторы, солнечный свет).

    3. Нефритогенные аутоантитела (связываются непосредственно с почечными антигенами и экзогенными антигенами, обнаруженными в почках, вызывая воспаление и повреждение).

    4. Нарушение функции Т, В и антигенпредставляющих клеток (АПК).

    Наиболее распространенные системные аутоиммунные заболевания, поражающие почки, включают:

    - Системная красная волчанка,

    - Ревматоидный артрит,

    - синдром Шегрена,

    - антифосфолипидный синдром,

    - системная склеродермия,

    - системный некротизирующий васкулит.

    Почечные изменения, связанные с некоторыми из них, будут рассмотрены ниже.

    Волчаночная нефропатия

    Волчаночная нефропатия (NT, LN — волчаночный нефрит ) — одно из частых осложнений системной красной волчанки (СКВ). Считается, что он развивается примерно у 60-80% больных, у которых диагностировано это заболевание (2).

    Почечные изменения касаются: клубочков, почечных канальцев, почечного интерстиция и внутрипочечных сосудов. Токсические антитела и иммунные комплексы, вызывающие аномальную воспалительную реакцию, играют решающую роль в этиопатогенезе волчаночной нефропатии (3).Расположение иммунных комплексов в почечных клубочках определяется их специфичностью, сродством к тканям, силой связывания, классом, размером и валентностью (4).

    В мезангии накапливаются немногочисленные и небольшие иммунные комплексы, образованные из антител с высоким сродством к тканям. Они заставляют воспалительные клетки мигрировать и начинают вырабатывать различные цитокины. Как следствие, это приводит к усилению пролиферации мезангиальных клеток и образованию мезангиального матрикса (мезангиальная гломерулопатия).

    Субэндотелиальное отложение крупных циркулирующих иммунных комплексов в большом количестве, состоящих из антител с высокой связывающей способностью. Обычно мезангиум уже перегружен ими. Они активируют циркулирующие компоненты системы комплемента и Fc-рецепторы на лейкоцитах и ​​молекулах адгезии (ICAM-1). Они также усиливают отложение ДНК в сосудистых петлях, связывание антител с ДНК и другими гломерулярными структурами. Отмечается воспалительный инфильтрат, состоящий из Т-лимфоцитов, нейтрофилов и макрофагов, некроз сосудистых петель, глазирование и фиброз (диффузная диффузная гломерулопатия).

    Под эпителиальной локализацией понимают небольшие нестабильные иммунные комплексы с низкой аффинностью и малой силой связывания, которые образуются при перегрузке антигеном (мембранозная гломерулопатия).

    Активное гломерулярное повреждение включает: эндокапиллярную пролиферацию с лейкоцитарной инфильтрацией или без нее и уменьшением просвета сосуда, кариорексис , фибринозный некроз, разрывы базальной мембраны, клеточные полулуния, субэндотелиальные отложения (проволочные петли) и гиалиновые отложения в просвете сосудов.

    Гломерулярное склеротическое поражение характеризуется глазированием (сегментарное, диффузное) и фиброзом (фиброзные полулуния). Изменения в канальцах и интерстиции в активный период заболевания являются результатом всасывания белков в клетки проксимальных канальцев, образования пенистых клеток, инфильтрации Т-лимфоцитов ( тубулита ) и отложения иммунных комплексов на базальной мембране труб, тогда как хронические поражения характеризуются атрофией труб и тубулярным фиброзом, интерстициальным.

    Некоторые биопсии почек показывают повреждение сосудов, которое может иметь следующую картину:

    - неосложненная (без воспаления) иммунные отложения в сосудах (мелкие артерии, артериолы),

    - невоспалительная некротическая васкулопатия ( волчаночная васкулопатия ) - поражает приносящие артериолы, междольковые артерии и характеризуется отложениями эозинофильного материала в интиме,

    - тромботическая микроангиоаптия - касается междольковых артерий, афферентных артерий, клубочков с наличием сгустков в сосудистых петлях клубочков и мезангиолизисом,

    - некротизирующий васкулит с лейкоцитарной инфильтрацией.

    Клиническая картина волчаночной нефропатии разнообразна: от легких форм с незначительными изменениями в моче до быстро прогрессирующей почечной недостаточности (5). Наиболее часто изменения в моче в виде протеинурии и гематурии наблюдаются у больных, преимущественно женского пола, находящихся на амбулаторном ревматологическом лечении (6). Первым симптомом волчаночной нефропатии может быть большая протеинурия с клиническими проявлениями нефротического синдрома (НС). Часто нефротический синдром развивается внезапно как симптом высокоактивного системного заболевания даже у пациентов, у которых ранее не была диагностирована нефропатия.Редко встречаются случаи быстропрогрессирующего гломерулонефрита с серьезным прогнозом восстановления функции почек (7). У пациентов с волчаночной нефропатией, у которых, несмотря на лечение, сохраняется протеинурия выше 1 г в сутки, хроническая болезнь почек прогрессирует медленно, что в конечном итоге приводит к необходимости заместительной почечной терапии через много лет.

    Основным показателем активности воспалительного процесса в клубочках является эритроцитурия, возникающая в результате нарушения сосудистой стенки и образования так называемыхотверстия. Вероятно, отверстия образуются в результате реакции протеолитических ферментов, выделяемых воспалительными клетками (8). Отложение большого количества иммунных комплексов вдоль базальной мембраны клубочков приводит к ее повреждению, следствием чего является протеинурия. Другой причиной протеинурии является повреждение подоцитов, важнейшего компонента фильтрационного барьера.

    На момент постановки диагноза системного заболевания нефропатия уже присутствует примерно у 50% пациентов, поэтому Американский колледж ревматологов (ACR) считает, что нефропатия является одним из основных критериев диагностики системной красной волчанки.

    С целью систематизации биопсийных изменений, что важно при планировании терапии, была введена классификация волчаночной нефропатии, разработанная ВОЗ в 1974 г. Он был изменен много раз (9). На ее основе группа нефрологов и нефропатологов в 2003 г. предложила новую расширенную классификацию волчаночной нефропатии (табл. 1) (10). Однако до сих пор существуют трудности с отнесением конкретной клинической картины нефропатии к тем или иным морфологическим формам. При наличии морфологических изменений в почках, описываемых как I и II класс, изменений в моче может не наблюдаться, только при II классе может быть незначительная протеинурия, обычно менее 1 г в сутки и/или незначительная эритроцитурия. присутствуют, но не более 5-10 эритроцитов в поле зрения.С другой стороны, нефротический синдром может встречаться в классах III, IV, V и даже VI по ВОЗ. Таким образом, эти сомнения указывают на целесообразность и необходимость биопсии почки у больных с волчаночной нефропатией (11). Согласно современным рекомендациям биопсию почки выполняют у больных с подозрением на волчаночную нефропатию; протеинурия более 1 г в сутки и эритроцитурия.

    Таблица 1. Классификация волчаночной нефропатии согласно International Society of Nephrology/Renal Pathology Society (ISN/RPS) 2003.

    Класс I: минимальные мезангиальные изменения Нормальные клубочки в лейомиомах Мезангиальные отложения иммуноглобулинов в лейкоцитах

    Класс II: мезангиальные пролиферативные изменения подмембранные депозиты Депозиты, присутствующие в IF или EM, но не в LM

    Класс III: Очаговые поражения Активные (A) или неактивные очаговые, сегментарные (S) или глобальные (G) интра- или экстракапиллярные KZN, занимающие менее более 50% клубочков, типичные очаговые субэндотелиальные отложения, с/без мезангиальных поражений III (A): Активные поражения: очаговые пролиферативные изменения III (A/C): Активные и хронические поражения (C): очаговые пролиферативные и склеротические поражения

    Класс IV: изменения активные или неактивные диффузные ane субэндотелиальные отложения иммуноглобулинов присутствуют или отсутствуют изменения в сегментарном или глобальном мезангии (IV-S или IV-G) 90 108 90 109 90 104 90 105 ЛМ и ИФ, ЭМ с мезангиальными изменениями или без них Класс V может встречаться в сочетании с III и IV Класс V может иметь выраженные изменения, такие как гломерулярный склероз glomeruli, без характеристик активности

    Пояснения: LM - световой микроскоп; световой микроскоп
    ИФ - иммунофлуоресцентный микроскоп; микроскоп иммунофлюоресцентный
    ЭМ - электронный микроскоп; электронный микроскоп
    КЗН - гломерулонефрит; хронический гломерулонефрит
    ЛН - волчаночная нефропатия; волчаночный нефрит

    Некоторые иммунодепрессанты используются для лечения волчаночной нефропатии, и у нас пока нет единой схемы лечения.В повседневной клинической деятельности процедура, предложенная на рис. 1 и основанная на рекомендациях Bertsias и Boumpas (12), очень полезна.

    Рис. 1. Лечение волчаночной нефропатии (НТ) (12).

    Продолжительность иммуносупрессивной терапии и дозировка этих препаратов остаются открытым вопросом. Принципы лечения волчаночной нефропатии основаны на опыте отдельных центров и нескольких опубликованных многоцентровых исследованиях (13-15). Результаты лечения волчаночной нефропатии включают оценку активности заболевания почек, что означает контроль экскреции белка и эритроцитов с мочой, а также контроль параметров функции почек, т.е. концентрации креатинина и/или скорости клубочковой фильтрации (СКФ). ), рассчитываемый по формуле MDRD или определяемый как величина эндогенного клиренса креатинина.Экскрецию белка с мочой можно оценить в суточном сборе мочи или в утренней порции, а затем экскрецию белка с мочой пересчитывают в грамм креатинина с мочой. Кроме того, контролируются белковые и липидные нарушения, которые в основном являются результатом потери белка с мочой. Контрольные биопсии почек выполняются реже после одного года лечения (6, 7).

    При оценке лечения волчаночной нефропатии также учитывается оценка активности аутоиммунного заболевания. Этот мониторинг основан на клинической оценке.Наиболее часто используемые шкалы: SELENA-SLEDAI, BILAG (16). Только антитела к нативной ДНК (яДНК) или антитела к двухцепочечной ДНК (дцДНК) относительно характерны для пациентов с почечными осложнениями СКВ. К сожалению, около 30% пациентов с активной волчаночной нефропатией не имеют этих антител.

    Учитывая объем настоящего исследования, можно сделать некоторые комментарии относительно лечения гипертонии. По крайней мере, некоторые иммунодепрессанты используются для лечения этого состояния.Базисная терапия основана на лечении глюкокортикоидами (ГК) и обогащена такими препаратами, как циклофосфамид, азатиоприн, циклоспорин и микофенолата мофетил. Этот классический набор препаратов может быть заменен в ближайшие годы препаратами, применяемыми в так называемой биологическая терапия, такая как: абатацепт, ритуксимаб, эпратузумаб или окрелизумаб.

    Текущая схема лечения включает внутривенное импульсное введение метилпреднизолона, обычно в общей дозе 3,0 г, а затем пероральную форму преднизолона, преднизолона или метилпреднизолона (12).При активной волчаночной нефропатии, когда биопсия почки показывает изменения класса III, IV, Vb по ВОЗ, к ГК следует добавить еще один иммунодепрессант (13, 14). У пациентов с диагнозом системная красная волчанка, получающих хронические ГК, и в случае легкой протеинурии увеличивают дозу пероральных препаратов или назначают пульс-стероиды. Эта схема лечения используется во многих центрах. Наличие морфологических изменений в биоптатах почки - I или II класс ВОЗ не свидетельствует о необходимости модификации лечения и применения цитостатиков.

    Циклофосфамид уже много лет успешно используется для лечения активной волчаночной нефропатии. Он остается препаратом номер один в лечении активной волчаночной нефропатии (17,18). Его можно назначать пациентам с нормальной и сниженной функцией почек. Подчеркнута высокая эффективность препарата при лечении тяжелых форм нефропатии, в том числе с выраженным нефротическим синдромом и прогрессирующей почечной недостаточностью. После превышения кумулятивной дозы препарата, которая в случае парентерального введения препарата составляет 0,3 г/кг массы тела, на практике дальнейшее лечение циклофосфамидом противопоказано.

    Новым иммунодепрессивным препаратом, успешно применяющимся при волчаночной нефропатии, является микофенолата мофетил (15). Препарат относится к группе антипролиферативных средств, является ингибитором инозинмонофосфатдегидрогеназы (ИМФ), ключевого фермента синтеза пуринов de novo . В результате действия препарата угнетается синтез нуклеиновых кислот, а значит, пролиферация клеток, преимущественно лимфоцитов, и ряд других полезных эффектов. Наконец, установлено, что микофенолата мофетил положительно влияет на активные процессы в клубочках (мезангиальная пролиферация).Особо следует отметить влияние препарата на хронические процессы (в т.ч. склеротизацию клубочков в результате избыточной продукции мезангиального матрикса), конечным результатом которых является развитие и прогрессирование почечной недостаточности. Это действие существенно отличает этот препарат от действия стероидов и циклофосфамида. Имеющийся в настоящее время опыт применения микофенолата мофетила у больных волчаночной нефропатией позволяет считать его эффективным и безопасным препаратом не только при поддерживающей терапии, но и при активной форме заболевания (19, 20).Однако до настоящего времени не разработаны подробные схемы лечения, которые учитывали бы показания к началу терапии, продолжительность терапии и дозировку.

    Циклоспорин также используется для лечения системной красной волчанки, нефропатии или системного васкулита. В отличие от циклофосфамида препарат можно принимать годами без риска накопления дозы. Он не вызывает лейкопению или лимфопению, поэтому его применяют у пациентов с системной волчанкой и гематологическими нарушениями, когда другие препараты противопоказаны (21).Однако циклоспорин имеет некоторые ограничения. Является нефротоксичным препаратом, поэтому его нельзя назначать больным с хроническими изменениями в биопсии почки, а клиническое течение нефропатии свидетельствует о риске развития хронических изменений. Развитие артериальной гипертензии требует отмены циклоспорина. Это лечение даже противопоказано пациентам с волчаночной нефропатией и гипертензией, присутствующей с самого начала, требующей терапии несколькими антигипертензивными препаратами.

    Биологическая терапия, вероятно, станет будущим иммуносупрессивного лечения волчаночной нефропатии.Известно, что антицитокиновые препараты этанерцепт, инфликсимаб широко используются при некоторых аутоиммунных заболеваниях. В большинстве стран, в том числе в Польше, они зарегистрированы для лечения ревматоидного артрита и язвенного колита и болезни Крона. Несколько препаратов в настоящее время проходят клинические испытания, и еще неизвестно, будет ли это эффективное лечение системной волчанки в ближайшем будущем.

    Абатацепт – первый препарат в новой группе селективных модуляторов костимуляции.Соединяясь с молекулами B7-1 и B7-2, он ингибирует CD28-зависимую костимуляцию лимфоцитов (24). В результате этого действия угнетается активация Т-клеток и, следовательно, угнетается активация и пролиферация В-клеток и продукция антител. Препарат также оказывает ингибирующее действие на другие клетки иммунного ответа (макрофаги, АПК-антигенпрезентирующие клетки). Абатацепт в настоящее время проходит клинические испытания. В ближайшем будущем мы узнаем больше о его эффективности при лечении волчаночного нефрита , ревматоидного артрита или язвенного колита .Препарат вводят в виде внутривенных инфузий, в среднем 1 раз в месяц в течение года, совместно со стероидами и микофенолата мофетилом.

    Ритуксимаб назначают пациентам с ревматоидным артритом, криглобулинемией и системным васкулитом. Применение препарата для лечения волчаночной нефропатии в настоящее время проходит клинические испытания (25, 26).

    
    Мы загрузили отрывок из статьи выше, к которой вы можете получить полный доступ.

    У меня есть код доступа

    • Для платного доступа к полному содержанию вышеуказанной статьи или ко всем статьям (в зависимости от выбранного варианта) необходимо ввести код.
    • Вводя код, вы принимаете содержание Правил и подтверждаете, что ознакомились с ними.
    • Чтобы купить код, воспользуйтесь одним из вариантов ниже.

    Опция № 1

    19 90 015

    зл. я выбираю 90 200
  • Доступ к этой статье
  • доступ по 7 дней
  90 207

  полученный код необходимо ввести на странице статьи, на которую он был погашен

  Вариант № 2

  49 90 015

  зл. я выбираю 90 200
  • доступ к этому и более 7000 статей
  • доступ по 30 дней
  • самый популярный вариант

  Вариант № 3

  119 90 015

  злотых я выбираю 90 200
• доступ к этому и более 7000 статей
• доступ на 90 дней
• вы экономите 28 злотых

Ссылки

1.Imoagene-Oyedeji AE, Madaio MP: Патогенез почечной недостаточности: аутоиммунитет. В Mason JC, Pusey ChD, редакторы. Почки при системных аутоиммунных заболеваниях. Первое издание. Оксфорд: Эльзевир, 2008 г.; 23-42.

2. Кэмерон С.Дж.: Волчаночный нефрит. J Am Soc Nephrol 1999; 10: 413-424.

3. Clatworthy MR, Smith KGC: Системная красная волчанка: Механизм. В Mason JC, Pusey ChD, редакторы. Почки при системных аутоиммунных заболеваниях. Первое издание. Оксфорд: Эльзевир, 2008 г.; 286-309.

4.Cook HT, Lightstone L: Системная красная волчанка: поражение почек. В Mason JC, Pusey ChD, редакторы. Почки при системных аутоиммунных заболеваниях. Первое издание. Оксфорд: Эльзевир, 2008 г.; 313-321.

5. Андреоли С.П.: Почечные проявления системных заболеваний. Семин Нефрол 1998; 18: 270-279.

6. Клингер М., Око А., Мазановска О., Булло Б. Диагностика и лечение нефропатии при системных заболеваниях. [В:] Rutkowski B, Czekalski S (ред.): Диагностика и лечение заболеваний почек - руководящие принципы, рекомендации и стандарты лечения.Медицинское издательство Termedia, Познань, 2008; 82-93.

7. Ю. Ф., Тан Ю., Лю Г. и др.: Клинико-патологические характеристики и исходы у пациентов с серповидным волчаночным нефритом. Почки, 2009 г.; 76: 307-317.

8. Остин Х.А.: Клиническая оценка и мониторинг волчаночной болезни почек. волчанка 1998 г.; 7: 618-621.

9. Аппель Г.Б., Радхакришнан Дж., Д'Агати В.: Системная красная волчанка. В Brenner BM, редакторы. Почка. Филадельфия: В. Б. Сандерс, 2000 г.; 1350-1365 гг.

10.Weening JJ, D'Agati VD, Schwartz MM и др.: от имени Рабочей группы Международного общества нефрологии и почечной патологии Общества по классификации волчаночного нефрита: Классификация гломерулонефрита при системной красной волчанке пересмотрена. Почки, 2004 г.; 65: 521-530.

11. Bihl GR, Petri M, Fine DM: Биопсия почки при волчаночном нефрите: посмотрите, прежде чем прыгать. Трансплантация нефролового набора 2006; 21: 1749-1752.

12. Bertias G, Boumpas D: Новые данные о лечении волчаночного нефрита: пусть лечение подходит пациенту.Nat Clin Prac Nephrol 2008; 4: 464-472.

13. Boumpas DT, Austin HA, Vaughn EM et al.: Контролируемое исследование пульс-метилпреднизолона по сравнению с двумя режимами пульс-циклофосфамида при тяжелом волчаночном нефрите. Ланцет 1992; 340: 8822, 741-745.

14. Houssiau FA, Vasconcelos C, D'Cruz D и др.: Иммуносупрессивная терапия при волчаночном нефрите. Исследование Euro-Lupus Nephritis, рандомизированное исследование низкой дозы по сравнению с высокой дозой внутривенного циклофосфамида. артрит ревматоидный 2002; 46: 2121-2131.

15. Chan TM: Микофенолата мофетил в лечении волчаночного нефрита - 7 лет спустя. волчанка 2008 г.; 17: 617-621.

16. Wiland P, Madej M, Szmyrka-Kaczmarek M: Мониторинг состояния пациента при ревматических заболеваниях. Górnicki Wydaw Med., Вроцлав, 2008. 9000 3

17. Klinger M, Rychlewska B, Czyż W: Ежемесячные внутривенные инфузии циклофосфамида при лечении волчаночного нефрита. Стажер Pol Arch Med 1994; 92: 70-77.

18. Sesso R, Monteiro M, Sato E et al .: Контролируемое исследование импульсного циклофосфамида по сравнению с пульсовым метилпреднизолоном при тяжелом волчаночном нефрите.волчанка 1994 года; 3: 107-112.

19. Appel G B, Conteras G, Dooley MA et al. и Исследовательская группа Aspreva по лечению волчанки: микофенолата мофетил по сравнению с циклофосфамидом для индукционного лечения волчаночного нефрита. J Am Soc Nephrol 2009; 20: 1103-1112.

20. Булло Б., Рутковски Б.: Мофетил микофенолата в лечении волчаночной нефропатии – опыт одного центра. Нефрол Гипертония 2007; 6: 15-22.

21. Moroni G, Doria A, Ponticelli C: Циклоспорин (CsA) при волчаночном нефрите: оценка доказательств.Трансплантация нефролового циферблата 2009 г .; 24: 15-20.

22. Tahir H, Isenberg DA: Новые методы лечения волчаночного нефрита. волчанка 2005 г.; 14: 77-82.

23. Dall'Era M, Wofsy D: Клинические испытания системной красной волчанки - промежуточный анализ. Nature Reviews Rheumatology 2009; 5: 348-351.

24. Isenberg DA: Лечение пациентов с истощением B-клеток волчанки. волчанка 2008 г.; : 17, 400-404.

25. Hughes G: Ритуксимаб при волчанке и за ее пределами: современное состояние. волчанка 2009; 18: 639-644.

26. Reynolds JA, Toescu V, Mee CS и соавт.: Влияние ритуксимаба на резистентную СКВ, включая поражение легких. волчанка 2009; 18: 7-73.

27. Сабахи Р., Анолик Дж. Х.: Нацеленная на В-клетки терапия системной красной волчанки. Наркотики 2006; 66: 1933-1948.

28. Jacobi AM, Goldenberg DM, Hiepe F и др.: Дифференциальные эффекты эпратузумаба на В-клетки периферической крови пациентов с системной красной волчанкой по сравнению с нормальным контролем. Энн Реум Дис, 2008 г .; 67: 450-457.

29. Робак Э., Робак Т. Терапия моноклональными антителами при лечении системной красной волчанки. Текущие цели по борьбе с наркотиками, 2009 г.; 10: 26-37.

30. Майдан М.: Почки при ревматоидном артрите. [В:] Myśliwiec M (ред.) Nephrologia Wielka Interna. Варшава: Medical Tribune Polska 2008; 224-227.

31. Bijlsma JWJ: Оптимальное лечение ревматоидного артрита: рекомендации EULAR для клинической практики. Pol Arch Int Med 2010; 120: 347-352.

32. Здроевский З.: Амилоидоз при ревматических заболеваниях.Ann Acad Med Stet 2010; 56 (прил. 1): 7-15.

33. Дембер Л.М.: Заболевание почек, связанное с амилоидозом. J Am Soc Нефрол. 2006 г.; 17: 3458-71.

34. Bergesio F, Ciciani AM, Santostefano M и др.: Почечная вовлеченность в системный амилоидоз - итальянское ретроспективное исследование эпидемиологических и клинических данных при постановке диагноза. Трансплантация нефролового набора 2007; 22: 1608-18.

35. Bollée G, Guery B, Joly D и др .: представление и исход пациентов с системным амилоидозом, проходящих диализ.Clin J Am Soc Nephrol 2008; 3: 375-81.

36. Петтерссон Т., Конттинен Ю.Т., Мори С.П.: Стратегии лечения амилоидоза А. Экспертное заключение Pharmacother 2008; 9: 2117-28.

37. Gottenberg JE, Merle-Vincent F, Bentaberry F и др.: Альфа-терапия против фактора некроза опухоли у пятнадцати пациентов с амилоидозом AA, вторичным по отношению к воспалительным артритам: последующий отчет о переносимости и эффективности. артрит ревматоидный 2003; 48: 2019-24.

38. Перри М.Е., Стерлинг А., Хантер Дж.А.: Влияние этанерцепта на уровни белка амилоида А (SAA) в сыворотке у пациентов с амилоидозом AA, осложняющим воспалительный артрит.Клин Ревматол 2008; 27: 923-5.

39. Накамура Т., Хигаси С., Томода К. и др..: Эффективность этанерцепта у пациентов с АА-амилоидозом, вторичным по отношению к ревматоидному артриту. Clin Exp Rheumatol 2007; 25: 518-22.

40. Sato H, Sakai T, Sugaya T et al .: Тоцилизумаб резко улучшил угрожающую жизни диарею из-за вторичного амилоидоза, связанного с ревматоидным артритом. Клин Ревматол 2009; 28: 1113-6

41. Дембер Л.М., Хокинс П.Н., Хазенберг Б.П. и др.: Эпродизат для исследовательской группы амилоидоза АА.Эпродизат для лечения почечной недостаточности при АА амилоидозе. N Engl J Med 2007; 356: 2349-60.

42. Салама АД. Почечная токсичность, связанная с иммуномодулирующими препаратами. В: Mason JC, Pusey ChD, редакторы. Почки при системных аутоиммунных заболеваниях. Первое издание. Оксфорд: Эльзевир, 2008 г.; 107-122.

43. Cervera R, Piette JC, Font J и др.: Euro Phospholipe Project Group. Антифосфолипидный синдром: клинико-иммунологические проявления и особенности проявления болезни в когорте 1.000 пациентов. Артрит Реум 2002; 446: 1019-1027.

44. Aasarod K, Haga HJ, Berg KJ и др.: Участие почек в синдроме первичного Шегрена. QJM 2000; 93: 297-303.

45. Скопули Ф.Н.: Поражение почек при синдроме Шегрена. Трансплантация нефролового набора 2001; 16 Приложение 6): 63-70.

46. Стен В.Д.: Почки при системном склерозе. В Mason JC, Pusey ChD, редакторы. Почки при системных аутоиммунных заболеваниях. Первое издание. Оксфорд: Эльзевир, 2008 г.; 363-381.

47. Донохью Дж. Ф.: Склеродермия и почки.Почки, 1992 г.; 41: 768-770.

48. Helfrich DJ, Banner B, Steen VD: Нормотензивная почечная недостаточность при системной склеродермии. Ревматоидный артрит 1989 г.; 32: 1128-1134.

49. Siragy HM, de Gasparo M, El Kersh M и др.: Ингибирование ангиотензинпревращающего фермента усиливает действие рецептора ангиотензина II типа 1 на почечный брадикинин и цГМФ. Гипертония 2001; 38: 1230-1232.

50. Kowal-Bielecka O, Landewe R, Avouac J и др.: EUSTAR Co-Autors. Рекомендации EULAR по лечению системного склероза: отчет исследовательской группы EULAR по склеродермии (EUSTAR).Энн Реум Дис, 2009 г .; 68: 620-628.

.

Клиническое исследование Covid-19: кверцетин, бромелайн, цинк, витамин С - Реестр клинических испытаний

Краткое резюме

В настоящее время не существует проверенных противовирусных препаратов или вакцин для их профилактики. Научные вопросы связаны с деталями SARS-CoV-2. Лекарства, которые мы выбираем, используются в противовирусных тестах, и нет проверенного руководства! различные варианты теперь исключены, и власти быстро изучают.какао covid-19 будет генерироваться со временем, благодаря чему можно внести свой вклад в проблему тромбоза и цитокинового шторма, клянусь, что есть репликация и репликация, репликация тяжести заболевания, как противовирусный и антицитокиновый шторм, антитромботический Цинк является минеральным элементом, дополненным функцией адаптивных функций ответных клеток. Более высокие уровни внутриклеточного цинка показали увеличение внутриклеточного рН; который на РНК-идентификаторе от РНК-полимеразы и ослабляет механизм репликации РНК-вирусов.Таким образом, лекарства, которые вам нужны. Поскольку один из строительных блоков может быть составлен для противодействия противовирусным действиям против РНК, вирусы, включая кверцетин SARS-Co-2, превращаются в соединение, которое действует, когда мы движемся, что связывает внутриклеточный приток. Кверцетин является безопасным антиоксидантным и противовоспалительным полифенольным соединением, которое содержится в красных цитрусовых, красных фруктах и ​​красных фруктах. Это вы рассчитывали, что кверцетин обладает способностью хелатировать ионы, чтобы оставаться активными.Следовательно, кверцетин может обладать противовирусной активностью против многих РНК-содержащих вирусов. Кверцетин, нарушение работы фруктов и действий, влияющих на свойства, которые могут улучшить умственную деятельность и такую ​​любовь / существование; Характерные особенности влияют на здоровье и болезнь, противораковое, противовоспалительное, противовирусное, антиоксидантное, психостимулирующее действие, а также на способность осуществлять перекисное окисление липидов, агрегацию тромбоцитов и проницаемость капилляров, а также на достижение митохондриального биогенеза.В различных исследованиях сообщалось об иммуномодулирующем действии бромелайна. Бромелайн активирует NK и усиливает продукцию фактора образования, колониеобразование IL-2, макрофагальных гранул IL-6 и снижение активации функций per lper. В-десятых, бромелайн входит в состав медиаторов воспаления, и я показал моему учителю противовоспалительное средство при различных состояниях.Витамин С является подходящим антиоксидантом и кофактором ферментов для технической поддержки, такой как выработка гормонов, синтез коллагена. , и иммунитет.Естественно, дефицит витамина С приводит к формированию нескольких стадий органов, тем более что, поскольку они являются аэробными, органы производят больше кислородных радикалов. На самом деле исследования и воровство С in vivo затруднены В силу своих свойств, кроме человеческих и некоторых природных, он способен синтезировать эндоген витамина С

.

Биологическая терапия 9000 1

Современные биологические лекарства были созданы с помощью генной инженерии с использованием живых клеток растений, клеток животных, бактерий, вирусов или дрожжей. Они обычно содержат белки, полученные благодаря генетической рекомбинации, и этим отличаются от традиционных лекарств, которые производятся путем химического синтеза или получаются из природных источников, например, из растений. Человеческий инсулин считается первым биологическим лекарством в мире.живые вакцины. Эти генетически модифицированные белки обладают способностью стимулировать иммунный ответ организма. Они также могут быть направлены на регулирование и изменение воспалительного процесса в организме. Поэтому они являются надеждой современной онкологии – благодаря их действию угнетается рост опухоли, а также они препятствуют образованию метастазов. И это без токсичности, сопровождающей традиционную химию, потому что они воздействуют только на клетки, пораженные болезнью (поэтому часто используется термин таргетная терапия).Интересно, что больной может увидеть и ощутить их действие практически сразу после введения препарата. Врачи и ученые возлагают большие надежды, особенно на моноклональные антитела и гибридные белки. На данный момент лаборатории по всему миру работают над около 10 новыми препаратами этого типа.

Биопрепараты применяют, например, при лечении миеломы, лейкемии, меланомы. А также при лечении сахарного диабета, псориаза и ревматоидных заболеваний: ревматоидного артрита (РА), болезни Бехтерева (АС).Также при хронических воспалительных заболеваниях кишечника (язвенный колит, болезнь Крона).

Надежда на ревматизм

- Большинство биологических препаратов используются в ревматологии, а та область, в которой они применяются наиболее широко, в нашей стране была внесена в реимбурсные списки всего 2-3 года назад, - говорит проф. Петр Виланд, заведующий кафедрой и клиникой ревматологии и внутренних болезней Вроцлавского медицинского университета, президент Польского общества ревматологов.

Эти препараты используются во всем мире уже 15 лет. Польские пациенты имеют к ним затрудненный доступ. Хотя (по разным данным) различными ревматическими заболеваниями страдает около 9 миллионов поляков, в том числе не менее 200-300 тысяч. на РА. Между тем, биологические препараты используются лишь примерно в 1 проценте случаев. больной. Для сравнения, в большинстве европейских стран процент пациентов, пролеченных этим методом, доходит до 20 процентов. - Если мы хотим равняться на западные страны, мы должны биологически лечить ок.38 тысяч пациенты. Мы лечим менее 5000 человек, - добавляет проф. Виланд. - Это показывает пропасть между нами.

Только пациенты с высокой активностью заболевания и неэффективностью традиционных методов лечения могут рассчитывать на биологическое лечение. Это критерии. Таким образом, Польша — единственная страна в Европе, где перед биологическим лечением следует в течение года применять классическое лечение... несмотря на продемонстрированную его неэффективность. Мы также являемся единственной страной, где по административным причинам через шесть месяцев после достижения ремиссии или низкой активности заболевания терапию приходится прекращать, поскольку она больше не возмещается.Таких рекомендаций нет ни в одной из европейских стран! Они означают, что при улучшении состояния здоровья больного лечение следует прекратить в ожидании очередного обострения заболевания.

- Иными словами, биологическое лечение проводится больным на последней стадии - тем, кто не может выйти из дома по болезни, давно уволился с работы. Как будто годами не было известно, что без эффективного лечения пациенты столкнутся с прогрессирующей инвалидностью, неизбежно ведущей к инвалидности, и что каждый день они начинают с невыносимой боли, которая часто длится несколько часов, - говорит Моника Зиентек из ассоциации " Давайте вместе», которая объединяет людей, страдающих ревматическими заболеваниями.- Система создана для участия в программе и контроля за ходом лечения, но она работает во вред пациентам! А когда результаты улучшаются, пациента снимают с программы. Это означает, что большинство пациентов боятся чувствовать себя лучше!

Согласно опросу, проведенному ассоциацией, большинство пациентов воспринимают положительные эффекты биологической терапии. Целых 65 процентов утверждают, что чувствуют заметное улучшение в результате рекомендованного лечения (для сравнения, в группе людей, получавших традиционное лечение, улучшение видят лишь 35 %).респонденты). У многих из них улучшение настолько велико, что позволяет им вернуться к своей повседневной и профессиональной деятельности и занятиям.

Абсолютное сито

У нас две новости, хорошая и плохая. Плохая новость заключается в том, что в 2014 году критерии допуска к программам биологического лечения были еще более жесткими. Это результат изменений в так называемом Закон о возмещении расходов, в котором содержалось положение о том, что Координационная группа квалифицирует пациентов «на основе критериев включения в данную программу».

- Это, вероятно, исключает возможность квалификации за пределами описания программы, т.е. пользовательские запросы. Это ограничит доступ пациентов к лечению, объясняет Марцин Стайщик, доктор медицинских наук, заведующий 2-м ревматологическим отделением Силезской больницы ревматологии и реабилитации в Устрони.

Также следует добавить, что больной АС или ПсА не может использовать второй биологический препарат в случае неэффективности первого - его просто исключают из лекарственной программы.Другим примером абсурдных обозначений и интерпретаций является последовательная терапия регулятора в программе РА, которая ограничивает количество используемых препаратов с шести (имеющихся в наличии) до трех, и совершенно непонятная интерпретация того, какие препараты можно использовать один за другим и которые не являются.

- Мы опасаемся, что это еще больше ограничит доступность лечения, и даже в этом случае в Польше оно очень труднодоступно, - говорит д-р Ева Станиславска-Бернат, доктор медицинских наук из Клиники и поликлиники ревматологии, Институт ревматологии в Варшава.- Лучше всего это видно по количеству увольнений и назначенных пенсий по ревматическим заболеваниям: в мире с 2006 года, когда широко применялось биологическое лечение, их количество планомерно снижается. К сожалению, здесь он растет.

Вторая, хорошая новость заключается в том, что с января 2014 г. в реимбурсацию включены новые препараты, значительно более дешевые биоаналоги инфликсимаба, которые будут возмещаться по лекарственным программам ревматоидного артрита, псориатического артрита и анкилозирующего спондилоартрита.Абатацепт и тоцилизумаб – препараты, применяемые у детей, страдающих ювенильным идиопатическим артритом и РА, также ждут возмещения расходов.

Дорогая терапия

Когда не знаешь, что происходит, обычно дело в... - как говорится в народной поговорке. Так сколько стоит лечение? Стоимость традиционной терапии в ревматологии составляет 4000 злотых в год.

Стоимость терапии биологическими препаратами - в среднем 31 000 злотых в год.Ремиссия заболевания традиционными методами может занять 2 года. В биологической очистке он составляет 10 лет. В нашей стране выбирают более старые и худшие методы лечения в основном потому, что они дешевле. При этом не учитывалось, что, возможно, лечить людей будет дешевле, даже дорого - чем платить больничные, а потом пенсии годами немощным и больным больным.

Свобода от псориаза

Хотя это заболевание поражает ок.800 тысяч человек, из которых около 150 борются с его тяжелой формой, до сих пор неизвестной болезнью. Больные не могут найти работу, их не пускают в бассейн и т. д. Псориаз также оказывает негативное влияние на их социальные отношения, отношения с близкими людьми и сексуальную активность. - Кто не слышал об этой болезни, видя изменения на моей коже, думает, что это какая-то проказа, которой можно заразиться, - говорит 30-летний Матеуш, который болеет псориазом уже 10 лет. - После переезда в Варшаву у меня были огромные проблемы с поиском парикмахера, который при одном только виде моей кожи не захотел бы, чтобы я ушла из салона.

- Псориаз действительно называют "лепрой 21 века" - говорит проф. Анджей Кашуба, заведующий отделением дерматологии, детской дерматологии и онкологии Лодзинского медицинского университета, национальный консультант в области дерматологии и венерологии. - Однако речь идет не только об изменениях кожи, ведь это заболевание, поражающее весь организм. Поражает суставы (псориатический артрит), вызывает ожирение, ослабляет сердце, может привести к инфаркту или другим кардиологическим осложнениям, влияет на развитие сахарного диабета и др.Результаты исследования абсолютны: больные псориазом живут на 10-15 лет меньше, чем их сверстники. Не говоря уже о психологических аспектах. У них часто диагностируют депрессию, они чувствуют себя отвергнутыми и имеют гораздо более низкое качество жизни.

Биологические препараты для больных тяжелым псориазом – их единственная надежда. Однако борьба за их возмещение в Польше длилась целых 5 лет! В конце концов это сработало, но, как и в случае с ревматизмом, квалификационные критерии для терапии настолько строгие, что вместо 1000 пациентов всего ок.60 человек. - В других европейских странах, таких как Бельгия или Франция, учитывается один критерий: качество жизни пациента. Зачастую достаточно больших изменений ногтей, причиняющих боль, чтобы пациент получил право на биологическое лечение, которое является наиболее эффективным, — говорит проф. Кашуба.

И результаты лечения впечатляют! Больной человек, который часто оставался дома и жил на пенсию, после введения биологических препаратов возвращается к нормальной жизни, работе и деятельности.

- В течение многих лет я использовал жирные мази на ночь. Моей большой мечтой было лечь спать с чистыми ароматными простынями… И это случилось. После начала терапии симптомы псориаза исчезли, — говорит Матеуш. - У меня перестали возникать проблемы на работе, я вернулся к занятиям спортом. И наконец я встречаюсь!

Как получить биологическую очистку?

Решение принимает врач, который должен заполнить соответствующее заявление – обычно в режиме онлайн.Затем он поступает в координационную группу (в состав которой входят медицинские работники в данной области, представители Министерства здравоохранения и Национального фонда здравоохранения), где они проверяются. В задачи группы также входит анализ правомерности поданных заявок, потребности в количестве биологических терапий, количества и распределения отдельных видов терапии, а также рассмотрение апелляций на уже принятые решения. Команда также информирует Национальный фонд здравоохранения о возможном возникновении побочных реакций на лекарства.Команда, созданная в ревматологии, считается самой организованной командой. К сожалению, плохая новость для пациентов заключается в том, что обсуждения команды носят тайный характер, и в случае отказа обжаловать это решение нельзя. Апелляцию может подать только лечащий врач.

Метод

Биологические препараты всегда должны вводиться в условиях стационара, с одобрения врача и в присутствии врача, поскольку они обычно вводятся внутривенно, подкожно или внутримышечно.Каждый препарат имеет определенную схему лечения, например, энтанерцепт (Энбрел) вводится в виде еженедельных инъекций под кожу, а инфликсимаб (Ремикейд) имеет более сложный цикл инфузий - сначала каждые 2 и 4 недели, затем каждые 8 ​​недель.

Противопоказания

Биологическое лечение не является чудодейственным средством для всех. Биопрепараты нельзя применять при повышенной чувствительности (аллергии) к данному лекарственному средству или его компонентам.Их нельзя применять у беременных и кормящих женщин, поэтому молодые пациентки должны использовать эффективные средства контрацепции во время биологического лечения. Другими противопоказаниями являются: активные или латентные вирусные, бактериальные, грибковые и протозойные инфекции, тяжелая недостаточность кровообращения и одновременное применение других методов лечения, подавляющих иммунитет организма.

Текст: Агнешка Катринич

• Эксперт развеивает сомнения: Украина не производит биологическое оружие

  Несколько дней назад Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) приказала украинским властям уничтожить опасные патогены, хранящиеся в местных лабораториях....

  Агнешка Мазур-Пучала
• Возможно ли, что мы все заразимся Омикроном? Доктор Афельт: играем в биологическую рулетку

  Мы видим, что пятая волна позади, - заявил 9 февраля министр здравоохранения.Статистика заражений и количество заказов на тесты падают каждую неделю. З...

  Моника Миколайска
• Сколько здоровых лет тебе осталось? Проверьте с помощью калькулятора биологического возраста и образа жизни

  Мы хотим быть в форме как можно дольше, чтобы наслаждаться жизнью в полной мере.Однако немногие знают, что такой образ жизни может обеспечить здоровье на срок до 20 лет. Как это проверить?...

• Клиническая смерть - что это такое, симптомы, шансы на выживание.Клиническая смерть и биологическая смерть

  Клиническая смерть - исчезновение признаков жизни, особенно частоты сердечных сокращений, пульса, дыхания и кровообращения. Отличается от состояния биологической смерти тем, что в течение...

• Биологическая терапия язвенного колита

  Для тех, кто наиболее тяжело болен язвенным колитом, биологическая терапия может привести к нормальной жизни.В настоящее время врачи почти исключительно удаляют...

• «Коронавирус не годится для биологического оружия» — интервью проф.Влодзимеж Гут

  Хотя казалось, что происхождение коронавируса SARS-CoV-2 уже выяснено, недавно вновь появились теории заговора. Что еще хуже - ...

  Мартина Хмелевска
• Доктор: плохо использованная маска становится биологической бомбой!

  Готова ли польская система здравоохранения к борьбе с эпидемией? Является ли приказ прикрывать рот и нос хорошей идеей? Доктор Мацей Нивински, председатель...

  Мартина Хмелевска
• Жирные кислоты

  Жирные кислоты встречаются в природе в виде жировых компонентов или в так называемой «свободной» форме в виде свободных жирных кислот.Комбинация из трех ... 9000 3

• Биоритмы и время суток и времена года.Как работают наши биологические часы?

  Биоритм — довольно загадочный термин, который можно трактовать двояко. С одной стороны биоритм означает просто биологический ритм, ритм жизни, который определяется нами...

  Катажина Липска
• Как быстро заживают раны? Биологические часы решают об этом

  Влияет ли время нашего ранения на скорость заживления раны? По мнению ученых, да.Получается, что повреждение кожи, произошедшее в...

.

(PDF) Терапия COVID-19: вакцины и лекарства

ТЕРАПИЯ И ЛЕКАРСТВА

Том 77 № 3 2021192

28. Joshi S, Park ar J, Ansari A, Vora A, Talwar D, Tiwaskar M, Pat il S, Bar-

kate H. Роль фавипиравира в лечении COVID-19. Int J Infect

Dis. 2021; 102: 501–508. doi: 10.1016 / j.ijid.2020.10.069

29. Wang D, Li Z, Liu Y. Обзор безопасности, клинического применения

и противовирусных исследований терапевтических препаратов COVID-19.J Infect Public

Health 2020; 13 (10): 1405-1414. doi: 10.1016 / j.jiph.2020.07.004

30. Painter WP, Holma n W, Bush JA, Almazed i F, Malik H, Eraut NC JE, et

al. Человеческая безопасность, переносимость и фармакокинетика Molnupira-

vir, нового перорального противовирусного агента широкого спектра действия с активностью Aga-

inst SA RS-CoV-2. Противомикробные агенты Chemother. 2021; AAC.02428-

20.to i: 10.1128 / AAC.0 2428-20

31. Hill A, van der Lugt J, Saw yer W, Boffito M.Сколько ритонавира

необходимо для усиления ингибиторов протеазы? Систематический обзор 17 фармакокинетических исследований с диапазоном доз

. СПИД 2009; 23: 2237–2245. doi:

10.1097 / QAD.0b013e328332c3a5

32. RECOVERY Collab orative Group. L-опинавир-ритонавир у пациентов

госпитализированных с COVID-19 (ВОССТАНОВЛЕНИЕ): рандомизированное,

контролируемое, открытое, платформенное исследование Lancet 2020; 396 (10259):

1345 - 1352. дои: 10.1016 / S 0140-673 6 (20) 32013- 4

33. Cao B, Wang Y, Wen D, Liu W, Wang J, Fan GL, et al. Испытание лопи-

навир-ритонавира у взрослых, госпитализированных с тяжелой формой covid-19. N Engl J

Мед. 2020; 382: 1787-1799. doi: 10.1056 / NEJMoa2001282

34. Ван М.Ю., Чжао Р., Гао Л.Дж., Гао XF, Ван Д.П., Цао Дж.М. SARS-C oV-2:

Структура, биология и разработка основанной на структуре терапии

. Front Cell Infect Microbiol. 2020; 10: 587269. doi: 10.3389/

fcimb.2020.587269

35. Yu F, Xiang R, Den g X, Wang L, Yu Z, Ti an S, Liang R, Li Y, Ying

T, Jiang S. Receptor-binding doma неспецифические человеческие нейтрализующие

моноклональные антитела снова st SARS-CoV и SA RS-CoV-2. Сигнал

Целевой преобразователь Ther. 2020; 5 (1): 212. doi: 10.1038 / s41392-020-

00318-0

36. Папагеоргиу А.С., Мохсин И. Спайковый гликопротеин SARS-CoV-2 как

Цель исследования лекарственных средств и вакцин: структурное понимание в его комплексы

с ACE2 и антителами.Клетки 2020; 9 (11): 2343. doi: 10.3390 /

сот. s91123 4

37. Луан Б., Хюинь Т., Ченг С., Лан Г., Ван Х.Р. Таргетные протеины для

Лечение COVID-19. J Proteom e Res. 2020; 19 (11): 4316. doi: 10.1021 /

acs.jproteome.0c00430

38. Hoffma nn M, Schroeder S, Kleine-Weber H, Müller M A, Drosten C,

Pöhlma nn Mesylate Blefamo stat ocks Активация SARS-CoV-2:

Новый вариант лечения COVID-19. Противомикробные агенты Chemother.

2020; 64 (6): e00754-20. doi: 10.1128 / AAC.00754-20

39. Xu P, Huang J, Fan Z, Hu ang W, Qi M, Lin X, et al. Арбидол / IFN-α2b

Терапия пациентов с коронавирусной болезнью 2019: ретроспективное

многоцентровое когортное исследование. микробы заражают. 2020; 22 (4-5): 200-205.

doi: 10.1016 / j.mi cinf.2020.05.012

40. Celot to S, Verones e N, Barbagallo M, O metto F, Smith L, Pardhan S,

et al. Сводный обзор систематических обзоров с метаанализами

, оценивающими положительные и отрицательные результаты терапии гидроксихлорохином

и хлорохином.Int J Infect Dis. 2021; 103: 599–606. doi:

10.1016 / j.ijid .2020.12.018

41. Bajpai J, Pradhan A, Singh A, Kant S. Hydroxychloroquine ana

COVID-19 — описательный обзор. Индийская J Tub erc. 2020; 67 (4S): S147–

S154. doi: 10.1016 / j.ijtb.2020.06.004

42. Singh B, Ryan H, Kredo T, Chaplin M, Fletcher T. Хлорохин или

гидроксихлорохин для профилактики и лечения COVID-19.

Кокрановская база данных систематических обзоров 2021; 2: CD013587.doi:

10.1002 / 14651858.CD 013587.p ub2

43. Smiesze k SP, Przychodzen BP, Polymeropoulo s MH. Амантадин

нарушает экспрессию лизосомных генов: гипотеза для лечения COVID19. Международная ассоциация антимикробных агентов 2020; 55 (6): 10 600 4.к я: 10.10.16 / ж.

ijanti micag. 2020.106004

44. Мюррей Дж. П., Керинс А. Амантадин при синдроме Раваля, маскирующемся под энцефалопатию COVI D-19: отчет о клиническом случае и обзор

литературы.Отчеты о клинических случаях Oxf Med за 2021 г .; 2021 (2): омаа133. doi:

10.1093/omcr/omaa133

45. Фара А., Митрев З., Розалия Р.А., Ассас Б.М. C ytokine stor m и COVID-

19: хроника провоспалительных цитокинов. Открыть биол. 2020; 109:

20 0160.d oi: 10. 1098 / г Сб 20016 0

46. Гао Ю-М, Сюй Г, Ван Б, Лю BC. Синдром цитокинового шторма при короновирусной болезни

2019: описательный обзор. J Intern Me, д. 2021; 289 (2):

147-161.doi: 10.1111 / joi m.13144

47. Pum A, Ennemoser M, Adage T, Kungl A J. Цитокины и хемокины

при инфекциях SAR S-CoV-2 — Терапевтические стратегии, нацеленные на цито -

Кин Сторм. Биомолекулы 2021; 11 (1): 91. doi: 10.3390 / biom1101009

48. Wang L, He W, Yu X, Hu D, Bao M, Liu H, Zhou J, Jiang H. Coronavi-

rus di sease 2019 in пожилые пациенты: характеристики и прогностические факторы

на основе 4-недельного наблюдения. J Инфекц.2020. сделать я: 10.1016 / Дж.

jin f. 2020.03.019

49. L efebvre AL, McAuliffe L. Таргетная иммуномодуляторная терапия: обзор

. RIM ed J 2013 2016; 99 (12): 19–22.

50. Ризк Дж.Г., Калантар-Заде К., Мехра М.Р., Лави С.Дж., Ризк Й., Фортал Д.Н.

Фармацевтическая коиммуномодулирующая терапия при COVID-19. Наркотики 2020;

80 (13): 1267-1292. to i: 10.1007/s 40265-020-01367- from

51. Feldman n M, Maini RN, Woody JN, Holgate ST, Winter G, Rowland M,

et al.

Срочно необходимы испытания терапии фактором некроза опухоли при COVID-19. Lancet 2020. doi: 10.1016 / S0140-6736 (20) 30858-8

52. Dina rello CA, Simon A, van der Meer JW. Лечение воспалений с помощью

, блокирующих интерлейк-ин-1, при широком спектре заболеваний. Ковер Nat Rev D

Discov. 2012 г.; 11 (8): 633–652. doi: 10.1038 / nrd3800

53. Cavalli G, De Luc a G, Campochiaro C, Dell a-Torre E, Rip a M, Canetti

D, et al.Блокада интерлейкина-1 высокими дозами анакинры у пациентов

с COV ID-19, синдромом острого респираторного дистресса и гиперинфляцией

воспалением: ретроспективное когортное исследование. Ланцет ревматол. 2020;

2 (6): e 325 – e3 31. doi: 10.1016 / S2665-9 913 (20) 3012 7-2

54. Magro G. C OVID-19: Обзор последних доступных лекарств и методов лечения

снова st SARS-CoV-2. Коагуляция и воспаление пересекаются.

Вирус Рез. 2020; 286: 198070.doi: 10.1016 / j.vi rusres.2020.198070

55. Kaly L, Rosne r I. Тоцилизу маб — новая терапия неорганоспецифических

fic аутоиммунных заболеваний. Best Pract Res Clin Реуматол. 2012 г.; 26 (1):

157-165. to i: 10.1016 / j.b erh.2 012.01.00

56. Seif F, Aazami H, K hoshm irsa fa M, Kamali M, Moh senzadegan M,

Pornour M, Mansouri D. JAK Ингибирование как новое лечение Стратегия

для пациентов с COVID-19. Int Arch Allergy Im munol.2 020; 18 1 (6):

467-475. doi: 10. 1159/00050 8247

57. Stebbing J, Phelan A, Griffin I, Tucker C, Oechsle O, Smith D, et

al. COVI D-19: сочетание противовирусного и противовоспалительного лечения

. Ланцет Infect Dis. 2020; 20 (4): 400-4 02. doi: 10.1016 / S1473-

3099 (20) 30132-8

58. La Rosée F, Bremer HC, G erke I, Kehr A, Hochhaus A, Brndt S , и другие.

Ингибитор янускиназы 1/2 руксолитин иб при COVID-19 с тяжелым

системным гипервоспалением.Лейкемия 2020; 34 (7): 1805-1815. doi:

10.1038 / s41375-020-0891-0

59. Zh and S, Saghaeia n Jazi M, Moh ammadi S, Tarig hati Ra sekh i R,

Rostamian G, Ka lani MR et al. COVID-19: Иммунный ответ

и кандидаты в клиническую терапию. Int J Mol Sci. 2020; 21 (15): 5559.

doi: 10.3390 / ijms21155559

60. Jorgensen SCJ, Tse CLY, Bur ry L, Dress er LD. Барицит иниб: обзор

Фармакология, безопасность и новый клинический опыт лечения COVID-19 ID-

19.Фармакотерапия 2020; 40 (8): 843–856. doi: 10.1002 / phar.2438

61. Bonaventura A, Vecchié A, Wang TS, Lee E, Cremer PC, Carey B, et al.

Ориентация на ГМ-КСФ при пневмонии, вызванной COVID-19: обоснование и стратегии —

. Им мунол фронт. 2020; 11: 1625. doi: 10.3389 / fimmu.2020.01625

62. Horby P, Lim WS, Emberson J, Mafham M, Bell J, Linsell L и др. The

Recovery Research Group. Влияние дексаметазона на госпитализированных

пациентов с COVID-19 - Предварительный отчет.N Engl J Med.

2020. doi: 10.1056 / NEJ Moa2021436

63. Tomazin and BM, Maia IS, Cavalc anti AB, Berwanger O, Rosa RG, Veiga

VC, et al. COA LITION COVID-19 Бразилия III Следователи. Влияние

дексаметазона на количество дней жизни без ИВЛ у пациентов с умеренным или тяжелым острым респираторным дистресс-синдромом

и COVID-

19: рандомизированное клиническое исследование CoDEX. ЯМА 2020; 324 (13): 13 07–

1316. doi: 10.1001 мкм 2 020.1702

64. Wu C, Hou D, Du C, Cai Y, Zheng J, Xu J, et al. Кортикостероидная терапия

при коронавирусной болезни, связанной с 2019 г., остром респираторном дистресс-синдроме

: когортное исследование с анализом показателей склонности. Кр это уход 2020;

24 (1): 643. doi: 10.1186 / s13054-020-03340-4

65. Villa r J, Confalonieri M, Pastores S, Me duri G, Umberto MD. Соотношение

должно быть для длительного лечения кортикостероидами при синдроме острого респираторного дистресса

, вызванного коронавирусной болезнью 2019.Crit Care

Исследование. 2020; 2 (4): e0111. doi: 10.1097 / CCE.000000000000011

66. Yang Z, Liu J, Zhou Y, Zhao X, Zhao Q, Liu J. Влияние лечения кортикостероидами на пациентов с коронавирусной инфекцией: систематическое исследование

обзор и метаанализ. J заразить. 2020; 81: е13 – е20. doi: 10.1016 / j.

jin f. 2020.03.062

67. H ippensteel JA, LaRiviere W B, Colbert JF, Languët-Astrié C J,

Schmidt EP. Гепарин как терапия для C OVID-19: текущие данные

и будущие возможности.Am J Physi ol Lung Cell Mol Physiol. 2020;

319 (2): L211 – L217. doi: 10.1152 / ajplung.00199.2020

68. Zhai Z, Ka n Q, Li W, Qin X, Qu J, Shi Y; DissolV E-2 Исследователи. VTE

профили риска и профилактика у медицинских и хирургических стационарных пациентов: идентификация

профиля риска госпитализированных пациентов в Китае для венозной тромбоэмболии

(Dissolve-2): перекрестный секционное исследование. Сундук 2019;

155: 114–122. дои: 10.1016 / j.chest.2018.09.020

69. Bi kdeli B, Madhava n MV, Jimenez D, Chuich T, Dreyfus I, Driggi n E.

COVID-19 и тромботическая или тромбоэмболическая болезнь: импл

для профилактики, антитромботической терапии и последующего наблюдения: JACC state-

— обзор последних достижений. J Am Coll Card iol. 2020; 75 (23): 2950–2973. doi:

10.1016 / j.jac c.202 0.0 4.031

Гепариновая терапия COVID-19.Carbohydr

Полим. 2021; 254: 117232. doi: 10.1016 / j.carbpol.2020.117232

.

---

Смотрите также

• 
  Диета при повышенных триглицеридах в крови
• 
  Суточная ph импедансометрия пищевода
• 
  Как узнать дефицит витаминов в организме
• 
  Можно ли кушать при панкреатите огурцы
• 
  Что означают белые пятна под ногтями
• 
  Можно ли есть алоэ
• 
  От недосыпа болит сердце
• 
  Энурез у детей что это
• 
  Панкреатит лечится полностью
• 
  Недостаток ферритина симптомы у женщин
• 
  Крапивница лечение препараты у взрослых чем лечить