Разрыв шейки матки причины

Разрыв шейки матки - причины, симптомы, диагностика и лечение

Разрыв шейки матки — травматическое нарушение целостности стенок органа во время родов или инвазивных вмешательств. Проявляется кровотечением различной интенсивности с выделением ярко-алой крови в потужном и раннем последовом периодах. Основное значение для диагностики играет ревизия стенок шейки с использованием широких зеркал. При обнаружении разрыва показано оперативное вмешательство, объем которого определяется степенью повреждения и сопутствующими осложнениями. Обычно шейка матки ушивается через влагалищный доступ. При переходе разрыва на стенки матки или выявлении гематомы в параметральной клетчатке выполняется полостная операция.

Общие сведения

У большинства первородящих возникают боковые надрывы (трещины) краев наружного маточного зева, размеры которых не превышают 1 см. Такие повреждения не являются патологическими, сопровождаются незначительным объемом кровянистых выделений и не нуждаются в ушивании. После их заживления наружный зев матки становится щелевидным, что свидетельствует о перенесенных родах. Травма шейки матки с более чем сантиметровым разрывом, по различным данным, наблюдается в 6-15% родов и является одной из распространенных акушерских травм. Обычно она возникает у женщин, рождающих впервые, намного реже – у повторнородящих. Поскольку недиагностированный разрыв служит причиной возникновения многих гинекологических заболеваний, всем родильницам показан специальный осмотр для исключения этой патологии.

Разрыв шейки матки

Причины разрыва шейки матки

Существует несколько групп факторов, способных вызвать такую травму родовых путей. Риск повреждения шейки в процессе родов существенно повышается при ригидности или разрыхлении ее тканей, к которой могут привести:

• Воспалительные заболевания. При хроническом цервиците соединительнотканная строма органа инфильтрирована и уплотнена, из-за чего ухудшается раскрытие маточного зева.
• Возрастные изменения. У первородящих старше 30 лет в тканях шейки уменьшается количество эластичных волокон, что снижает их прочность на разрыв.
• Рубцовая деформация. Растяжимость тканей ухудшается вследствие образования соединительнотканных рубцов после перенесенных ранее разрывов и лечебных манипуляций (диатермокоагуляции, криодеструкции, лазерной вапоризации, конизации и т. п.).
• Дистоция шейки матки. Из-за дискоординированной родовой деятельности края органа вместо сглаживания и расслабления уплотняются, становятся толстыми и ригидными.
• Предлежание плаценты. Прикрепление и развитие детского места в нижнем маточному сегменте и области зева приводит к разрыхлению тканей шейки матки, что увеличивает риск их разрыва.
• Стремительные роды. При бурной родовой деятельности плод проходит через недостаточно сглаженную и раскрытую шейку матки, травмируя края ее зева.
• Неполное раскрытие зева. Проблемы со сглаживанием шейки матки могут возникнуть при слабости родовой деятельности, недостаточном объеме или преждевременном излитии околоплодных вод. Орган также повреждается при стимуляции потуг до его полного раскрытия.
• Гипоксия тканей. Прочность шейки снижается при нарушении ее питания из-за длительного сдавливания между головкой ребенка и костным кольцом. Такое состояние чаще возникает у рожениц с узким тазом.

Вероятность травмы также повышается при избыточных нагрузках на края наружного зева. К разрыву могут привести:

• Роды крупным плодом. Окружность головки ребенка весом более 4 кг в большинстве случаев превышает размеры, до которых может растянуться наружный зев. Аналогичная ситуация возникает при рождении ребенка с гидроцефалией.
• Разгибательное положение плода. В таких случаях не только нарушается физиологический механизм родов либо они становятся невозможными, но и чаще травмируются родовые пути.
• Хирургические манипуляции. Шейка матки повреждается при наложении акушерских щипцов, использовании вакуум-экстрактора, извлечении ребенка за тазовый конец и др. Вне родов разрывы могут наблюдаться при грубом проведении инвазивных манипуляций.

Патогенез

Механизм травматического повреждения шейки матки основан на несоответствии между способностью тканей к растяжению и значительными нагрузками, которые возникают в родах. Сначала эластичные волокна хорошо справляются с усилиями, создаваемыми головкой плода, инструментами для родовспоможения или рукой акушера. При перерастяжении ткань истончается, а кровеносные сосуды, которые ее питают, пережимаются. Возникает гипоксия, приводящая к развитию дистрофических процессов. В конечном итоге целостность тканей нарушается.

Разрыв обычно является радиальным продольным, реже — звездчатым. В некоторых случаях некроз бывает настолько выраженным, что сопровождается полным отторжением передней губы. Если на неподготовленную шейку матки действуют значительные нагрузки, возможен полный циркулярный отрыв ее влагалищной части. В ряде случаев при поздних самопроизвольных абортах и преждевременных родах наблюдается так называемый «центральный» разрыв с формированием ложного хода в задней стенке шейки матки диаметром 1,5-2,0 см над неповрежденным наружным зевом.

Классификация

При оценке типа и характеристик повреждения учитывают механизм его формирования, размеры и наличие осложнений. В зависимости от причин, повлекших за собой нарушение целостности шейки матки, различают разрывы:

• Самопроизвольные — возникшие спонтанно в процессе родовой деятельности на фоне ригидности либо чрезмерного растяжения.
• Насильственные — спровоцированные родоразрешающими влагалищными вмешательствами для ускорения процесса родов.

С учетом размера разрывы бывают трех степеней:

• I степени — одно- или двухстороннее повреждение шейки матки длиной до 2 см.
• II степени — размеры разрыва превышают 2 см, однако он не меньше чем на 1 см не доходит до свода влагалища.
• III степени — разрыв доходит до влагалищных сводов и переходит на них.

Разрывы I и II степени считаются неосложненными. К осложненным разрывам специалисты в сфере акушерства и гинекологии относят следующие типы повреждений:

• Разрывы III степени.
• Разрывы, переходящие за внутренний маточный зев.
• Разрывы, в которые вовлекается брюшина или окружающий матку параметрий.
• Циркулярный отрыв шейки матки.

Симптомы разрыва шейки матки

В случае небольших повреждений размерами до 1 см клиническая симптоматика обычно отсутствует. Основным проявлением разрыва шейки матки является кровотечение. Иногда его признаки можно наблюдать уже в период изгнания, когда рождающиеся части плода покрыты ярко-алой кровью. Однако обычно кровотечение возникает или усиливается после рождения ребенка, несмотря на хорошую сократительную активность миометрия. При этом кровь из влагалища течет струйкой или выделяется в значительном количестве. Реже она содержит много сгустков. Если разрыв возник на фоне больших размозжений при длительном сдавливании тканей, кровотечение наблюдаются не всегда, поскольку сосуды успевают тромбироваться. В подобных случаях и при повреждении участков без крупных сосудов крови обычно выделяется мало, что повышает значимость послеродового осмотра шейки в зеркалах.

Осложнения

При повреждении шеечно-влагалищной ветви маточной артерии разрыв шейки матки может осложниться профузным кровотечением. Из-за значительной кровопотери кожа и слизистые родильницы бледнеют, женщина жалуется на слабость, головокружение, холодный пот, может потерять сознание. При несвоевременном оказании помощи у пациентки развивается геморрагический шок, представляющий угрозу для жизни. Глубокие повреждения, доходящие до влагалищного свода, могут сопровождаться разрывом матки и массивным кровоизлиянием в параметрий. При пропущенном и неушитом разрыве шейки существенно возрастает риск развития параметрита, послеродового эндометрита, а в последующем — эктропиона, хронического эндоцервицита, эрозии, неоплазий. Отдаленными последствиями являются рубцовая деформация шейки, истмико-цервикальная недостаточность с невынашиванием беременности, формирование шеечно-влагалищной фистулы.

Диагностика

Послеродовые кровотечения возникают как при разрывах шейки матки, так и при других патологических состояниях. Поэтому для правильной постановки диагноза выполняют:

• Наружное акушерское исследование. После родов матка хорошо сократилась. При опорожненном мочевом пузыре ее дно расположено ниже пупка.
• Осмотр в зеркалах. С помощью широких зеркал, пулевых или геморроидальных щипцов выполняется ревизия шейки с растягиванием краев зева и осмотром всех складок.

Обзорная кольпоскопия - старый послеродовый разрыв шейки матки первой степени

При выявлении разрыва 3-й степени вручную обследуются стенки матки для исключения их повреждения. Дифференциальная диагностика проводится с разрывом варикозно расширенных вен влагалища, послеродовой гипотонией и атонией матки, задержкой в ее полости оболочек плода или долек плаценты, развитием ДВС-синдрома. При необходимости к постановке диагноза и ведению родильницы привлекают анестезиолога, терапевта, хирурга.

Лечение разрыва шейки матки

При обнаружении патологического разрыва целостность органа восстанавливают хирургически. Выбор оперативного вмешательства зависит от степени повреждений и наличия осложнений. Поврежденный участок ушивают трансвагинально рассасывающимся материалом, шов накладывают на всю толщину ткани за исключением эндоцервикса. Если обнаружен разрыв, переходящий за внутренний зев, или кровоизлияние в параметрий, рекомендована лапаротомия, в ходе которой выполняется остановка кровотечения, удаляется гематома. В послеоперационном периоде показаны противоанемические препараты. Для профилактики инфекционных осложнений обычно назначают короткий курс антибактериальной терапии.

Прогноз и профилактика

Прогноз при неосложненных разрывах благоприятный. При наличии осложнений результаты зависят от своевременности и адекватности лечения. Ключевую роль в профилактике разрывов играет правильность ведения родов и обоснованное использование методов оперативного родоразрешения при наличии соответствующих показаний. В исключительных случаях при высокой вероятности разрыва из-за ригидности, узкой конической формы шейки или необходимости срочного родоразрешения при неполном раскрытии зева превентивно может выполняться трахелотомия (операция по рассечению стенок цервикального канала).

Разрыв шейки матки - причины, симптомы, диагностика и лечение

Разрыв шейки матки — травматическое нарушение целостности стенок органа во время родов или инвазивных вмешательств. Проявляется кровотечением различной интенсивности с выделением ярко-алой крови в потужном и раннем последовом периодах. Основное значение для диагностики играет ревизия стенок шейки с использованием широких зеркал. При обнаружении разрыва показано оперативное вмешательство, объем которого определяется степенью повреждения и сопутствующими осложнениями. Обычно шейка матки ушивается через влагалищный доступ. При переходе разрыва на стенки матки или выявлении гематомы в параметральной клетчатке выполняется полостная операция.

Общие сведения

У большинства первородящих возникают боковые надрывы (трещины) краев наружного маточного зева, размеры которых не превышают 1 см. Такие повреждения не являются патологическими, сопровождаются незначительным объемом кровянистых выделений и не нуждаются в ушивании. После их заживления наружный зев матки становится щелевидным, что свидетельствует о перенесенных родах. Травма шейки матки с более чем сантиметровым разрывом, по различным данным, наблюдается в 6-15% родов и является одной из распространенных акушерских травм. Обычно она возникает у женщин, рождающих впервые, намного реже – у повторнородящих. Поскольку недиагностированный разрыв служит причиной возникновения многих гинекологических заболеваний, всем родильницам показан специальный осмотр для исключения этой патологии.

Разрыв шейки матки

Причины разрыва шейки матки

Существует несколько групп факторов, способных вызвать такую травму родовых путей. Риск повреждения шейки в процессе родов существенно повышается при ригидности или разрыхлении ее тканей, к которой могут привести:

• Воспалительные заболевания. При хроническом цервиците соединительнотканная строма органа инфильтрирована и уплотнена, из-за чего ухудшается раскрытие маточного зева.
• Возрастные изменения. У первородящих старше 30 лет в тканях шейки уменьшается количество эластичных волокон, что снижает их прочность на разрыв.
• Рубцовая деформация. Растяжимость тканей ухудшается вследствие образования соединительнотканных рубцов после перенесенных ранее разрывов и лечебных манипуляций (диатермокоагуляции, криодеструкции, лазерной вапоризации, конизации и т. п.).
• Дистоция шейки матки. Из-за дискоординированной родовой деятельности края органа вместо сглаживания и расслабления уплотняются, становятся толстыми и ригидными.
• Предлежание плаценты. Прикрепление и развитие детского места в нижнем маточному сегменте и области зева приводит к разрыхлению тканей шейки матки, что увеличивает риск их разрыва.
• Стремительные роды. При бурной родовой деятельности плод проходит через недостаточно сглаженную и раскрытую шейку матки, травмируя края ее зева.
• Неполное раскрытие зева. Проблемы со сглаживанием шейки матки могут возникнуть при слабости родовой деятельности, недостаточном объеме или преждевременном излитии околоплодных вод. Орган также повреждается при стимуляции потуг до его полного раскрытия.
• Гипоксия тканей. Прочность шейки снижается при нарушении ее питания из-за длительного сдавливания между головкой ребенка и костным кольцом. Такое состояние чаще возникает у рожениц с узким тазом.

Вероятность травмы также повышается при избыточных нагрузках на края наружного зева. К разрыву могут привести:

• Роды крупным плодом. Окружность головки ребенка весом более 4 кг в большинстве случаев превышает размеры, до которых может растянуться наружный зев. Аналогичная ситуация возникает при рождении ребенка с гидроцефалией.
• Разгибательное положение плода. В таких случаях не только нарушается физиологический механизм родов либо они становятся невозможными, но и чаще травмируются родовые пути.
• Хирургические манипуляции. Шейка матки повреждается при наложении акушерских щипцов, использовании вакуум-экстрактора, извлечении ребенка за тазовый конец и др. Вне родов разрывы могут наблюдаться при грубом проведении инвазивных манипуляций.

Патогенез

Механизм травматического повреждения шейки матки основан на несоответствии между способностью тканей к растяжению и значительными нагрузками, которые возникают в родах. Сначала эластичные волокна хорошо справляются с усилиями, создаваемыми головкой плода, инструментами для родовспоможения или рукой акушера. При перерастяжении ткань истончается, а кровеносные сосуды, которые ее питают, пережимаются. Возникает гипоксия, приводящая к развитию дистрофических процессов. В конечном итоге целостность тканей нарушается.

Разрыв обычно является радиальным продольным, реже — звездчатым. В некоторых случаях некроз бывает настолько выраженным, что сопровождается полным отторжением передней губы. Если на неподготовленную шейку матки действуют значительные нагрузки, возможен полный циркулярный отрыв ее влагалищной части. В ряде случаев при поздних самопроизвольных абортах и преждевременных родах наблюдается так называемый «центральный» разрыв с формированием ложного хода в задней стенке шейки матки диаметром 1,5-2,0 см над неповрежденным наружным зевом.

Классификация

При оценке типа и характеристик повреждения учитывают механизм его формирования, размеры и наличие осложнений. В зависимости от причин, повлекших за собой нарушение целостности шейки матки, различают разрывы:

• Самопроизвольные — возникшие спонтанно в процессе родовой деятельности на фоне ригидности либо чрезмерного растяжения.
• Насильственные — спровоцированные родоразрешающими влагалищными вмешательствами для ускорения процесса родов.

С учетом размера разрывы бывают трех степеней:

• I степени — одно- или двухстороннее повреждение шейки матки длиной до 2 см.
• II степени — размеры разрыва превышают 2 см, однако он не меньше чем на 1 см не доходит до свода влагалища.
• III степени — разрыв доходит до влагалищных сводов и переходит на них.

Разрывы I и II степени считаются неосложненными. К осложненным разрывам специалисты в сфере акушерства и гинекологии относят следующие типы повреждений:

• Разрывы III степени.
• Разрывы, переходящие за внутренний маточный зев.
• Разрывы, в которые вовлекается брюшина или окружающий матку параметрий.
• Циркулярный отрыв шейки матки.

Симптомы разрыва шейки матки

В случае небольших повреждений размерами до 1 см клиническая симптоматика обычно отсутствует. Основным проявлением разрыва шейки матки является кровотечение. Иногда его признаки можно наблюдать уже в период изгнания, когда рождающиеся части плода покрыты ярко-алой кровью. Однако обычно кровотечение возникает или усиливается после рождения ребенка, несмотря на хорошую сократительную активность миометрия. При этом кровь из влагалища течет струйкой или выделяется в значительном количестве. Реже она содержит много сгустков. Если разрыв возник на фоне больших размозжений при длительном сдавливании тканей, кровотечение наблюдаются не всегда, поскольку сосуды успевают тромбироваться. В подобных случаях и при повреждении участков без крупных сосудов крови обычно выделяется мало, что повышает значимость послеродового осмотра шейки в зеркалах.

Осложнения

При повреждении шеечно-влагалищной ветви маточной артерии разрыв шейки матки может осложниться профузным кровотечением. Из-за значительной кровопотери кожа и слизистые родильницы бледнеют, женщина жалуется на слабость, головокружение, холодный пот, может потерять сознание. При несвоевременном оказании помощи у пациентки развивается геморрагический шок, представляющий угрозу для жизни. Глубокие повреждения, доходящие до влагалищного свода, могут сопровождаться разрывом матки и массивным кровоизлиянием в параметрий. При пропущенном и неушитом разрыве шейки существенно возрастает риск развития параметрита, послеродового эндометрита, а в последующем — эктропиона, хронического эндоцервицита, эрозии, неоплазий. Отдаленными последствиями являются рубцовая деформация шейки, истмико-цервикальная недостаточность с невынашиванием беременности, формирование шеечно-влагалищной фистулы.

Диагностика

Послеродовые кровотечения возникают как при разрывах шейки матки, так и при других патологических состояниях. Поэтому для правильной постановки диагноза выполняют:

• Наружное акушерское исследование. После родов матка хорошо сократилась. При опорожненном мочевом пузыре ее дно расположено ниже пупка.
• Осмотр в зеркалах. С помощью широких зеркал, пулевых или геморроидальных щипцов выполняется ревизия шейки с растягиванием краев зева и осмотром всех складок.

Обзорная кольпоскопия - старый послеродовый разрыв шейки матки первой степени

При выявлении разрыва 3-й степени вручную обследуются стенки матки для исключения их повреждения. Дифференциальная диагностика проводится с разрывом варикозно расширенных вен влагалища, послеродовой гипотонией и атонией матки, задержкой в ее полости оболочек плода или долек плаценты, развитием ДВС-синдрома. При необходимости к постановке диагноза и ведению родильницы привлекают анестезиолога, терапевта, хирурга.

Лечение разрыва шейки матки

При обнаружении патологического разрыва целостность органа восстанавливают хирургически. Выбор оперативного вмешательства зависит от степени повреждений и наличия осложнений. Поврежденный участок ушивают трансвагинально рассасывающимся материалом, шов накладывают на всю толщину ткани за исключением эндоцервикса. Если обнаружен разрыв, переходящий за внутренний зев, или кровоизлияние в параметрий, рекомендована лапаротомия, в ходе которой выполняется остановка кровотечения, удаляется гематома. В послеоперационном периоде показаны противоанемические препараты. Для профилактики инфекционных осложнений обычно назначают короткий курс антибактериальной терапии.

Прогноз и профилактика

Прогноз при неосложненных разрывах благоприятный. При наличии осложнений результаты зависят от своевременности и адекватности лечения. Ключевую роль в профилактике разрывов играет правильность ведения родов и обоснованное использование методов оперативного родоразрешения при наличии соответствующих показаний. В исключительных случаях при высокой вероятности разрыва из-за ригидности, узкой конической формы шейки или необходимости срочного родоразрешения при неполном раскрытии зева превентивно может выполняться трахелотомия (операция по рассечению стенок цервикального канала).

Разрыв шейки матки - причины, симптомы, диагностика и лечение

Разрыв шейки матки — травматическое нарушение целостности стенок органа во время родов или инвазивных вмешательств. Проявляется кровотечением различной интенсивности с выделением ярко-алой крови в потужном и раннем последовом периодах. Основное значение для диагностики играет ревизия стенок шейки с использованием широких зеркал. При обнаружении разрыва показано оперативное вмешательство, объем которого определяется степенью повреждения и сопутствующими осложнениями. Обычно шейка матки ушивается через влагалищный доступ. При переходе разрыва на стенки матки или выявлении гематомы в параметральной клетчатке выполняется полостная операция.

Общие сведения

У большинства первородящих возникают боковые надрывы (трещины) краев наружного маточного зева, размеры которых не превышают 1 см. Такие повреждения не являются патологическими, сопровождаются незначительным объемом кровянистых выделений и не нуждаются в ушивании. После их заживления наружный зев матки становится щелевидным, что свидетельствует о перенесенных родах. Травма шейки матки с более чем сантиметровым разрывом, по различным данным, наблюдается в 6-15% родов и является одной из распространенных акушерских травм. Обычно она возникает у женщин, рождающих впервые, намного реже – у повторнородящих. Поскольку недиагностированный разрыв служит причиной возникновения многих гинекологических заболеваний, всем родильницам показан специальный осмотр для исключения этой патологии.

Разрыв шейки матки

Причины разрыва шейки матки

Существует несколько групп факторов, способных вызвать такую травму родовых путей. Риск повреждения шейки в процессе родов существенно повышается при ригидности или разрыхлении ее тканей, к которой могут привести:

• Воспалительные заболевания. При хроническом цервиците соединительнотканная строма органа инфильтрирована и уплотнена, из-за чего ухудшается раскрытие маточного зева.
• Возрастные изменения. У первородящих старше 30 лет в тканях шейки уменьшается количество эластичных волокон, что снижает их прочность на разрыв.
• Рубцовая деформация. Растяжимость тканей ухудшается вследствие образования соединительнотканных рубцов после перенесенных ранее разрывов и лечебных манипуляций (диатермокоагуляции, криодеструкции, лазерной вапоризации, конизации и т. п.).
• Дистоция шейки матки. Из-за дискоординированной родовой деятельности края органа вместо сглаживания и расслабления уплотняются, становятся толстыми и ригидными.
• Предлежание плаценты. Прикрепление и развитие детского места в нижнем маточному сегменте и области зева приводит к разрыхлению тканей шейки матки, что увеличивает риск их разрыва.
• Стремительные роды. При бурной родовой деятельности плод проходит через недостаточно сглаженную и раскрытую шейку матки, травмируя края ее зева.
• Неполное раскрытие зева. Проблемы со сглаживанием шейки матки могут возникнуть при слабости родовой деятельности, недостаточном объеме или преждевременном излитии околоплодных вод. Орган также повреждается при стимуляции потуг до его полного раскрытия.
• Гипоксия тканей. Прочность шейки снижается при нарушении ее питания из-за длительного сдавливания между головкой ребенка и костным кольцом. Такое состояние чаще возникает у рожениц с узким тазом.

Вероятность травмы также повышается при избыточных нагрузках на края наружного зева. К разрыву могут привести:

• Роды крупным плодом. Окружность головки ребенка весом более 4 кг в большинстве случаев превышает размеры, до которых может растянуться наружный зев. Аналогичная ситуация возникает при рождении ребенка с гидроцефалией.
• Разгибательное положение плода. В таких случаях не только нарушается физиологический механизм родов либо они становятся невозможными, но и чаще травмируются родовые пути.
• Хирургические манипуляции. Шейка матки повреждается при наложении акушерских щипцов, использовании вакуум-экстрактора, извлечении ребенка за тазовый конец и др. Вне родов разрывы могут наблюдаться при грубом проведении инвазивных манипуляций.

Патогенез

Механизм травматического повреждения шейки матки основан на несоответствии между способностью тканей к растяжению и значительными нагрузками, которые возникают в родах. Сначала эластичные волокна хорошо справляются с усилиями, создаваемыми головкой плода, инструментами для родовспоможения или рукой акушера. При перерастяжении ткань истончается, а кровеносные сосуды, которые ее питают, пережимаются. Возникает гипоксия, приводящая к развитию дистрофических процессов. В конечном итоге целостность тканей нарушается.

Разрыв обычно является радиальным продольным, реже — звездчатым. В некоторых случаях некроз бывает настолько выраженным, что сопровождается полным отторжением передней губы. Если на неподготовленную шейку матки действуют значительные нагрузки, возможен полный циркулярный отрыв ее влагалищной части. В ряде случаев при поздних самопроизвольных абортах и преждевременных родах наблюдается так называемый «центральный» разрыв с формированием ложного хода в задней стенке шейки матки диаметром 1,5-2,0 см над неповрежденным наружным зевом.

Классификация

При оценке типа и характеристик повреждения учитывают механизм его формирования, размеры и наличие осложнений. В зависимости от причин, повлекших за собой нарушение целостности шейки матки, различают разрывы:

• Самопроизвольные — возникшие спонтанно в процессе родовой деятельности на фоне ригидности либо чрезмерного растяжения.
• Насильственные — спровоцированные родоразрешающими влагалищными вмешательствами для ускорения процесса родов.

С учетом размера разрывы бывают трех степеней:

• I степени — одно- или двухстороннее повреждение шейки матки длиной до 2 см.
• II степени — размеры разрыва превышают 2 см, однако он не меньше чем на 1 см не доходит до свода влагалища.
• III степени — разрыв доходит до влагалищных сводов и переходит на них.

Разрывы I и II степени считаются неосложненными. К осложненным разрывам специалисты в сфере акушерства и гинекологии относят следующие типы повреждений:

• Разрывы III степени.
• Разрывы, переходящие за внутренний маточный зев.
• Разрывы, в которые вовлекается брюшина или окружающий матку параметрий.
• Циркулярный отрыв шейки матки.

Симптомы разрыва шейки матки

В случае небольших повреждений размерами до 1 см клиническая симптоматика обычно отсутствует. Основным проявлением разрыва шейки матки является кровотечение. Иногда его признаки можно наблюдать уже в период изгнания, когда рождающиеся части плода покрыты ярко-алой кровью. Однако обычно кровотечение возникает или усиливается после рождения ребенка, несмотря на хорошую сократительную активность миометрия. При этом кровь из влагалища течет струйкой или выделяется в значительном количестве. Реже она содержит много сгустков. Если разрыв возник на фоне больших размозжений при длительном сдавливании тканей, кровотечение наблюдаются не всегда, поскольку сосуды успевают тромбироваться. В подобных случаях и при повреждении участков без крупных сосудов крови обычно выделяется мало, что повышает значимость послеродового осмотра шейки в зеркалах.

Осложнения

При повреждении шеечно-влагалищной ветви маточной артерии разрыв шейки матки может осложниться профузным кровотечением. Из-за значительной кровопотери кожа и слизистые родильницы бледнеют, женщина жалуется на слабость, головокружение, холодный пот, может потерять сознание. При несвоевременном оказании помощи у пациентки развивается геморрагический шок, представляющий угрозу для жизни. Глубокие повреждения, доходящие до влагалищного свода, могут сопровождаться разрывом матки и массивным кровоизлиянием в параметрий. При пропущенном и неушитом разрыве шейки существенно возрастает риск развития параметрита, послеродового эндометрита, а в последующем — эктропиона, хронического эндоцервицита, эрозии, неоплазий. Отдаленными последствиями являются рубцовая деформация шейки, истмико-цервикальная недостаточность с невынашиванием беременности, формирование шеечно-влагалищной фистулы.

Диагностика

Послеродовые кровотечения возникают как при разрывах шейки матки, так и при других патологических состояниях. Поэтому для правильной постановки диагноза выполняют:

• Наружное акушерское исследование. После родов матка хорошо сократилась. При опорожненном мочевом пузыре ее дно расположено ниже пупка.
• Осмотр в зеркалах. С помощью широких зеркал, пулевых или геморроидальных щипцов выполняется ревизия шейки с растягиванием краев зева и осмотром всех складок.

Обзорная кольпоскопия - старый послеродовый разрыв шейки матки первой степени

При выявлении разрыва 3-й степени вручную обследуются стенки матки для исключения их повреждения. Дифференциальная диагностика проводится с разрывом варикозно расширенных вен влагалища, послеродовой гипотонией и атонией матки, задержкой в ее полости оболочек плода или долек плаценты, развитием ДВС-синдрома. При необходимости к постановке диагноза и ведению родильницы привлекают анестезиолога, терапевта, хирурга.

Лечение разрыва шейки матки

При обнаружении патологического разрыва целостность органа восстанавливают хирургически. Выбор оперативного вмешательства зависит от степени повреждений и наличия осложнений. Поврежденный участок ушивают трансвагинально рассасывающимся материалом, шов накладывают на всю толщину ткани за исключением эндоцервикса. Если обнаружен разрыв, переходящий за внутренний зев, или кровоизлияние в параметрий, рекомендована лапаротомия, в ходе которой выполняется остановка кровотечения, удаляется гематома. В послеоперационном периоде показаны противоанемические препараты. Для профилактики инфекционных осложнений обычно назначают короткий курс антибактериальной терапии.

Прогноз и профилактика

Прогноз при неосложненных разрывах благоприятный. При наличии осложнений результаты зависят от своевременности и адекватности лечения. Ключевую роль в профилактике разрывов играет правильность ведения родов и обоснованное использование методов оперативного родоразрешения при наличии соответствующих показаний. В исключительных случаях при высокой вероятности разрыва из-за ригидности, узкой конической формы шейки или необходимости срочного родоразрешения при неполном раскрытии зева превентивно может выполняться трахелотомия (операция по рассечению стенок цервикального канала).

Разрыв шейки матки - причины, симптомы, диагностика и лечение

Разрыв шейки матки — травматическое нарушение целостности стенок органа во время родов или инвазивных вмешательств. Проявляется кровотечением различной интенсивности с выделением ярко-алой крови в потужном и раннем последовом периодах. Основное значение для диагностики играет ревизия стенок шейки с использованием широких зеркал. При обнаружении разрыва показано оперативное вмешательство, объем которого определяется степенью повреждения и сопутствующими осложнениями. Обычно шейка матки ушивается через влагалищный доступ. При переходе разрыва на стенки матки или выявлении гематомы в параметральной клетчатке выполняется полостная операция.

Общие сведения

У большинства первородящих возникают боковые надрывы (трещины) краев наружного маточного зева, размеры которых не превышают 1 см. Такие повреждения не являются патологическими, сопровождаются незначительным объемом кровянистых выделений и не нуждаются в ушивании. После их заживления наружный зев матки становится щелевидным, что свидетельствует о перенесенных родах. Травма шейки матки с более чем сантиметровым разрывом, по различным данным, наблюдается в 6-15% родов и является одной из распространенных акушерских травм. Обычно она возникает у женщин, рождающих впервые, намного реже – у повторнородящих. Поскольку недиагностированный разрыв служит причиной возникновения многих гинекологических заболеваний, всем родильницам показан специальный осмотр для исключения этой патологии.

Разрыв шейки матки

Причины разрыва шейки матки

Существует несколько групп факторов, способных вызвать такую травму родовых путей. Риск повреждения шейки в процессе родов существенно повышается при ригидности или разрыхлении ее тканей, к которой могут привести:

• Воспалительные заболевания. При хроническом цервиците соединительнотканная строма органа инфильтрирована и уплотнена, из-за чего ухудшается раскрытие маточного зева.
• Возрастные изменения. У первородящих старше 30 лет в тканях шейки уменьшается количество эластичных волокон, что снижает их прочность на разрыв.
• Рубцовая деформация. Растяжимость тканей ухудшается вследствие образования соединительнотканных рубцов после перенесенных ранее разрывов и лечебных манипуляций (диатермокоагуляции, криодеструкции, лазерной вапоризации, конизации и т. п.).
• Дистоция шейки матки. Из-за дискоординированной родовой деятельности края органа вместо сглаживания и расслабления уплотняются, становятся толстыми и ригидными.
• Предлежание плаценты. Прикрепление и развитие детского места в нижнем маточному сегменте и области зева приводит к разрыхлению тканей шейки матки, что увеличивает риск их разрыва.
• Стремительные роды. При бурной родовой деятельности плод проходит через недостаточно сглаженную и раскрытую шейку матки, травмируя края ее зева.
• Неполное раскрытие зева. Проблемы со сглаживанием шейки матки могут возникнуть при слабости родовой деятельности, недостаточном объеме или преждевременном излитии околоплодных вод. Орган также повреждается при стимуляции потуг до его полного раскрытия.
• Гипоксия тканей. Прочность шейки снижается при нарушении ее питания из-за длительного сдавливания между головкой ребенка и костным кольцом. Такое состояние чаще возникает у рожениц с узким тазом.

Вероятность травмы также повышается при избыточных нагрузках на края наружного зева. К разрыву могут привести:

• Роды крупным плодом. Окружность головки ребенка весом более 4 кг в большинстве случаев превышает размеры, до которых может растянуться наружный зев. Аналогичная ситуация возникает при рождении ребенка с гидроцефалией.
• Разгибательное положение плода. В таких случаях не только нарушается физиологический механизм родов либо они становятся невозможными, но и чаще травмируются родовые пути.
• Хирургические манипуляции. Шейка матки повреждается при наложении акушерских щипцов, использовании вакуум-экстрактора, извлечении ребенка за тазовый конец и др. Вне родов разрывы могут наблюдаться при грубом проведении инвазивных манипуляций.

Патогенез

Механизм травматического повреждения шейки матки основан на несоответствии между способностью тканей к растяжению и значительными нагрузками, которые возникают в родах. Сначала эластичные волокна хорошо справляются с усилиями, создаваемыми головкой плода, инструментами для родовспоможения или рукой акушера. При перерастяжении ткань истончается, а кровеносные сосуды, которые ее питают, пережимаются. Возникает гипоксия, приводящая к развитию дистрофических процессов. В конечном итоге целостность тканей нарушается.

Разрыв обычно является радиальным продольным, реже — звездчатым. В некоторых случаях некроз бывает настолько выраженным, что сопровождается полным отторжением передней губы. Если на неподготовленную шейку матки действуют значительные нагрузки, возможен полный циркулярный отрыв ее влагалищной части. В ряде случаев при поздних самопроизвольных абортах и преждевременных родах наблюдается так называемый «центральный» разрыв с формированием ложного хода в задней стенке шейки матки диаметром 1,5-2,0 см над неповрежденным наружным зевом.

Классификация

При оценке типа и характеристик повреждения учитывают механизм его формирования, размеры и наличие осложнений. В зависимости от причин, повлекших за собой нарушение целостности шейки матки, различают разрывы:

• Самопроизвольные — возникшие спонтанно в процессе родовой деятельности на фоне ригидности либо чрезмерного растяжения.
• Насильственные — спровоцированные родоразрешающими влагалищными вмешательствами для ускорения процесса родов.

С учетом размера разрывы бывают трех степеней:

• I степени — одно- или двухстороннее повреждение шейки матки длиной до 2 см.
• II степени — размеры разрыва превышают 2 см, однако он не меньше чем на 1 см не доходит до свода влагалища.
• III степени — разрыв доходит до влагалищных сводов и переходит на них.

Разрывы I и II степени считаются неосложненными. К осложненным разрывам специалисты в сфере акушерства и гинекологии относят следующие типы повреждений:

• Разрывы III степени.
• Разрывы, переходящие за внутренний маточный зев.
• Разрывы, в которые вовлекается брюшина или окружающий матку параметрий.
• Циркулярный отрыв шейки матки.

Симптомы разрыва шейки матки

В случае небольших повреждений размерами до 1 см клиническая симптоматика обычно отсутствует. Основным проявлением разрыва шейки матки является кровотечение. Иногда его признаки можно наблюдать уже в период изгнания, когда рождающиеся части плода покрыты ярко-алой кровью. Однако обычно кровотечение возникает или усиливается после рождения ребенка, несмотря на хорошую сократительную активность миометрия. При этом кровь из влагалища течет струйкой или выделяется в значительном количестве. Реже она содержит много сгустков. Если разрыв возник на фоне больших размозжений при длительном сдавливании тканей, кровотечение наблюдаются не всегда, поскольку сосуды успевают тромбироваться. В подобных случаях и при повреждении участков без крупных сосудов крови обычно выделяется мало, что повышает значимость послеродового осмотра шейки в зеркалах.

Осложнения

При повреждении шеечно-влагалищной ветви маточной артерии разрыв шейки матки может осложниться профузным кровотечением. Из-за значительной кровопотери кожа и слизистые родильницы бледнеют, женщина жалуется на слабость, головокружение, холодный пот, может потерять сознание. При несвоевременном оказании помощи у пациентки развивается геморрагический шок, представляющий угрозу для жизни. Глубокие повреждения, доходящие до влагалищного свода, могут сопровождаться разрывом матки и массивным кровоизлиянием в параметрий. При пропущенном и неушитом разрыве шейки существенно возрастает риск развития параметрита, послеродового эндометрита, а в последующем — эктропиона, хронического эндоцервицита, эрозии, неоплазий. Отдаленными последствиями являются рубцовая деформация шейки, истмико-цервикальная недостаточность с невынашиванием беременности, формирование шеечно-влагалищной фистулы.

Диагностика

Послеродовые кровотечения возникают как при разрывах шейки матки, так и при других патологических состояниях. Поэтому для правильной постановки диагноза выполняют:

• Наружное акушерское исследование. После родов матка хорошо сократилась. При опорожненном мочевом пузыре ее дно расположено ниже пупка.
• Осмотр в зеркалах. С помощью широких зеркал, пулевых или геморроидальных щипцов выполняется ревизия шейки с растягиванием краев зева и осмотром всех складок.

Обзорная кольпоскопия - старый послеродовый разрыв шейки матки первой степени

При выявлении разрыва 3-й степени вручную обследуются стенки матки для исключения их повреждения. Дифференциальная диагностика проводится с разрывом варикозно расширенных вен влагалища, послеродовой гипотонией и атонией матки, задержкой в ее полости оболочек плода или долек плаценты, развитием ДВС-синдрома. При необходимости к постановке диагноза и ведению родильницы привлекают анестезиолога, терапевта, хирурга.

Лечение разрыва шейки матки

При обнаружении патологического разрыва целостность органа восстанавливают хирургически. Выбор оперативного вмешательства зависит от степени повреждений и наличия осложнений. Поврежденный участок ушивают трансвагинально рассасывающимся материалом, шов накладывают на всю толщину ткани за исключением эндоцервикса. Если обнаружен разрыв, переходящий за внутренний зев, или кровоизлияние в параметрий, рекомендована лапаротомия, в ходе которой выполняется остановка кровотечения, удаляется гематома. В послеоперационном периоде показаны противоанемические препараты. Для профилактики инфекционных осложнений обычно назначают короткий курс антибактериальной терапии.

Прогноз и профилактика

Прогноз при неосложненных разрывах благоприятный. При наличии осложнений результаты зависят от своевременности и адекватности лечения. Ключевую роль в профилактике разрывов играет правильность ведения родов и обоснованное использование методов оперативного родоразрешения при наличии соответствующих показаний. В исключительных случаях при высокой вероятности разрыва из-за ригидности, узкой конической формы шейки или необходимости срочного родоразрешения при неполном раскрытии зева превентивно может выполняться трахелотомия (операция по рассечению стенок цервикального канала).

Разрывы шейки матки при родах

Цены Акции Скидки

Укорочение круглых связок матки (при опущении матки)

50 000

Вентрофиксация (при опущении матки)

50 000

Пластика капюшона клитора 1 категории сложности

15 000

Пластика капюшона клитора 2 категории сложности

25 000

Пластика капюшона клитора 3 категории сложности

35 000

Пластическая операция по коррекции разрывов шейки матки - жизненная необходимость

В процессе рождения плод проходит по так называемым родовым путям, растягивая их. При нормальной эластичности тканей тазового дна, шейки матки и влагалища плод выходит легко и без осложнений. В других ситуациях по различным причинам происходят внутренние разрывы половых органов. Разрыв шейки матки при родах может быть поверхностным и глубоким. Первый заживает самостоятельно после родов. Во втором случае необходимо хирургическое вмешательство и ушивание разрыва шейки матки, иначе это грозит сильными кровопотерями, появлением грубой рубцовой ткани, деформацией шейки и тела матки.

Причины возникновения внутренних разрывов при родах:

• плод крупных размеров, особенно с большой головкой;
• узкий таз роженицы;
• стремительные роды;
• неверная тактика родов, когда женщина тужится еще до раскрытия шейки матки;
• грубое вмешательство акушера;
• воспалительные процессы до родов;
• невысокая эластичность тканей.

Ушивание разрывов шейки матки после родов – обязательная процедура

В процессе родов внутренние разрывы могут быть не видны, поэтому после рождения ребенка врач должен произвести визуальный осмотр шейки матки. В случае обнаружения глубоких разрывов немедленно проводится операция на шейке матки после родов. Хирург накладывает швы под общим наркозом, используя саморассасывающиеся нитки. Они максимально близки по структуре к человеческим тканям и рассасываются в течение 10 дней под воздействием ферментов организма. Лечение разрывов шейки матки после ушивания не требуется, необходимо лишь выполнять рекомендации врача по гигиене послеродового периода. В течение 2-5 дней после родов необходимо соблюдение постельного режима. Сидение в обычном положении противопоказано, разрешается сидеть в полулежачем положении или с опорой на одну из ягодиц. Половые сношения допускаются не ранее чем через два месяца после родов. Все эти меры необходимы для нормального заживления швов и предотвращения осложнений.

Каковы могут быть последствия от разрывов шейки матки

При неоказании должной медицинской помощи при разрывах или несоблюдении рекомендаций врача могут возникнуть различные неприятные последствия: деформация шейки матки, тела матки, развитие эндоцервикальных нарушений, эрозии, дисплазии, воспалительные процессы матки и придатков, приводящие к дальнейшему бесплодию. Неблагоприятные последствия разрыва шейки матки можно предотвратить, если вовремя выполнить операцию, а затем – все рекомендации врача.

Старые разрывы шейки матки - лечатся новыми методами хирургии

Деформация шейки матки после родов часто обнаруживается через некоторое время после заживления швов и возвращения женщины к нормальной жизни. При этом возникают различные неприятные ощущения внизу живота, выделения из влагалища, боли при половых контактах и другие симптомы нарушений строения органов малого таза. Тем не менее, лечение деформации шейки матки даже после длительного промежутка времени способно успешно вернуть внутренним органам женщины их природную анатомическую форму. Сегодня во многих гинекологических клиниках производится пластика шейки матки после родов. Она подразумевает хирургическую коррекцию формы и положения шейки и тела матки трансвагинально или абдоминально, т.е. через влагалище или брюшную полость под общим наркозом. Пластика шейки после беременности и родов необходима для репродуктивного здоровья женщины, особенно если она планирует последующие беременности. Современными хирургическими методами можно лечить старый разрыв после родов.

Оставить свой отзыв

причины, симптомы, лечение и профилактика, МедОбоз, последние новости здоровья, Обозреватель Здоровье 23 августа

Патология, полученная в результате родов, при которой происходит нарушение целостности шейки матки в результате разного рода повреждений.

Причины разрыва шейки матки

Спровоцировать разрыв матки может воздействие таких причин как: воспалительные заболевания шейки матки, эрозия шейки матки, травмы шейки матки, полученные во время родов, дисплазия шейки матки, оперативные вмешательства, растяжение краев маточного зева, крупный плод, гидроцефалия у плода, длительные роды, быстрые роды, ригидность шейки матки, родоразрешающие влагалищные операции.

Симптомы разрыва шейки матки

Разрывы шейки матки небольших размеров до 1 см в диаметре, чаще всего имеют бессимптомное течение. При разрыве шейки матки, у женщины возникают такие симптомы как: кровянистые выделения ярко-алого цвета из влагалища, иногда в выделениях присутствует большое количество сгустков крови, интенсивность и длительность кровотечения зависит степени поражения и тяжести состояния больной, отмечается бледность кожи и слизистых оболочек, холодный пот, озноб.

Диагностика разрыва шейки матки

Проводится анализ акушерско-гинекологического анамнеза, анамнеза заболевания, сбор жалоб больной, выполняется полный осмотр беременной, проводится наружное акушерское исследование, осмотр шейки матки в широких зеркалах, применяется также ручное обследование стенок и полости матки.

Лечение разрыва шейки матки

Основной метод лечения - хирургическая коррекция разрывов, полученных в ходе родов, выполняется устранение дефектов шейки матки. При необходимости, в более тяжелых случаях, при осложненном разрыве шейки матки, применяется хирургическая методика чревосечение.

Профилактика разрыва шейки матки

Семейной паре следует планировать беременность и тщательно готовится к ней, исключить нежелательную беременность. Планировать беременность следует не ранее, чем через 2 года после выполненных на матке операций. Беременной следует стать на учет в женскую консультацию, не позднее12 недели беременности. Следует обеспечить беременной сбалансированное питание, полноценный сон, прием витаминов, необходимо контролировать показатели веса и не превышать допустимые переделы.

Истмико-цервикальная недостаточность - что это такое

---

Автор статьи:

БАТАЕВА РОЗА САИДОВНА

ГЛАВНЫЙ ВРАЧ ЦЕНТРА МЕДИЦИНЫ ПЛОДА В МОСКВЕ, СПЕЦИАЛИСТ ПО ПРЕНАТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ (МЕДИЦИНЕ ПЛОДА), ВРАЧ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКИ, КАНДИДАТ МЕДИЦИНСКИХ НАУК.

---

Содержание

1. Причины истмико-цервикальной недостаточности
2. Симптомы и диагностика ИЦН
3. Способы лечения ИЦН
4. Прогноз лечения ИЦН
5. Профилактика истмико-цервикальной недостаточности

Невынашивание беременности является серьезной проблемой в современном акушерстве. Около 10-20 % беременностей заканчиваются самопроизвольными выкидышами или преждевременными родами. Возможных причин невынашивания беременности множество. Это и гормональные расстройства, и заболевания матери, и генетические нарушения, и воздействие факторов внешней среды. Одной из серьезных проблем, приводящих к невынашиванию беременности, является так называемая истмико-цервикальная недостаточность.

Матка по форме напоминает грушу. В ее строении выделяют тело и шейку. Во время беременности плод находится внутри тела матки, а благодаря наличию мышечных клеток, тело матки значительно увеличивается в течение беременности. Шейка матки имеет форму цилиндра. Со стороны тела матки она ограничена внутренним зевом, в области которого кроме мышечных клеток находится большое количество соединительной ткани, и формируется кольцо, способствующее удержанию плода в матке (сфинктер). Участок перехода тела матки в шейку называется перешейком (истмус). Во влагалище шейка матки открывается наружным зевом. Во время родов происходит сглаживание шейки матки, расслабление мышечных клеток и открытие шейки матки, которая формирует родовой канал.

При нарушении целостности или функции сфинктера и внутреннего зева шейки матки, недостаточной замыкательной функции истмуса, развивается так называемая истмико-цервикальная недостаточность.

При истмико-цервикальной недостаточности во время беременности происходит самопроизвольное сглаживание и раскрытие шейки матки, не связанное с сократительной активностью матки. Плодное яйцо при этом лишается необходимой опоры в нижнем маточном сегменте. При увеличении давления внутри матки плодные оболочки начинают выпячиваться в расширенный канал шейки матки, что приводит к преждевременным родам. Обычно роды начинаются с преждевременного излития околоплодных вод. Это происходит потому, что выбухающие в канал шейки матки плодные оболочки могут инфицироваться бактериями, находящимися в составе микрофлоры влагалища. Вследствие этого оболочки теряют эластичность, происходит их самопроизвольный разрыв, излитие околоплодных вод и инфицирование малыша внутриутробно бактериями, находящимися во влагалище беременной женщины.

Причины истмико-цервикальной недостаточности

Предшествующие травмы

Прежде всего, это предшествующие травмы. Они приводят к так называемой травматической или органической ИЦН. Чаще всего это травматичные роды, при которых происходит разрыв шейки матки, предшествующие аборты или диагностические выскабливания полости матки, во время которых производится инструментальное расширение шейки матки. При этом возможно нарушение целостности истмического кольца шейки и формирование в месте травмы грубой рубцовой ткани.

Гормональные нарушения

Функциональная истмико-цервикальная недостаточность формируется в результате гормональных нарушений в организме беременной женщины. Это могут быть выраженное недоразвитие внутренних половых органов, дефицит половых гормонов, снижение нормальной функции яичников, иногда ИЦН формируется при повышенном уровне мужских половых гормонов в крови. Все перечисленные причины приводят к нарушению соотношения мышечной и соединительной ткани в перешейке и шейке матки, изменяется реакция мышечных клеток шейки матки на нервные импульсы.

Врожденная истмико-цервикальная недостаточность

В редких случаях, при пороках развития матки может встречаться врожденная истмико-цервикальная недостаточность.

Симптомы и диагностика ИЦН

Специфических симптомов истмико-цервикальной недостаточности нет. Беременную женщину могут беспокоить тяжесть внизу живота или в поясничной области, могут участиться позывы к мочеиспусканию за счет давления плода на мочевой пузырь. Однако чаще всего будущую маму ничего не беспокоит.

Постановка диагноза истмико-цервикальной недостаточности производится преимущественно во время беременности, поскольку только во время беременности имеются объективные условия оценки функции шейки матки и ее истмического отдела. Вне беременности врачи предпринимают ряд специальных проб для выявления ИЦН. Проводится рентгенологическое исследование матки на 18-20 день цикла, производится оценка степени расширения канала шейки матки во вторую фазу менструального цикла с помощью специальных инструментов.

Во время беременности в качестве мониторинга состояния шейки матки используется трансвагинальное ультразвуковое исследование. При этом измеряется длина шейки матки. Длина шейки матки менее 3 см при сроке беременности менее 20 недель требует отнесения женщины в группу высокого риска по ИЦН и тщательного наблюдения за такой пациенткой.

У женщин, вынашивающих двойню или тройню до 28 недель беременности нормальной считается длина шейки матки более 37 мм у первобеременных и более 45 мм у повторнобеременных пацеинток. У многорожавших женщин длина шейки матки в сроке 17-20 недель беременности должна быть более 29 мм.

Абсолютным признаком наличия истмико-цервикальной недостаточности является укорочение шейки матки до 2 см и менее. На измерение длины шейки матки влияют различные факторы – к примеру, тонус матки и высота расположения плаценты. Кроме того, важно каким способом врач ультразвуковой диагностики оценивает длину шейки матки. Наиболее правильные результаты получаются при трансвагинальном (то есть осмотре датчиком, введенным во влагалище пациентки) доступе. Этот способ осмотра шейки матки абсолютно безопасен для дальнейшего течения беременности и не может вызывать угрозу прерывания или другие осложнения.

При осмотре шейки матки через брюшную стенку, то есть трансабдоминально, измерения длины шейки примерно на полсантиметра превышают таковые при трансвагинальном осмотре, кроме того, на изменение ее длины влияет степень наполнения мочевого пузыря. Кроме длины шейки матки, при проведении ультразвукового исследования оценивается состояние внутреннего зева, имеется ли открытие зева и выбухание в канал шейки матки плодного пузыря.

Однако ставить диагноз истмико-цервикальной недостаточности только по результатам ультразвукового исследования не правильно. Более точную информацию дает осмотр шейки матки врачом-гинекологом. Осмотр производится в гинекологическом кресле. При этом врач оценивает длину влагалищной части шейки матки, ее плотность, степень открытия канала шейки матки.

Способы лечения ИЦН

С целью профилактики преждевременных родов при истмико-цервикальной недостаточности с 20 по 34 недели беременности назначаются препараты прогестерона (ДЮФАСТОН, УТРОЖЕСТАН) – гормона, вырабатывающегося в плаценте и поддерживающего беременность.

Существуют два способа лечения истмико-цервикальной недостаточности. Это нехирургические методы и хирургические.

Нехирургические методы

К нехирургическим методам относят введение во влагалище специальных акушерских пессариев – колец, которые надеваются на шейку матки и препятствуют ее дальнейшему раскрытию, поддерживая предлежащую часть плода. Нехирургические методы имеют ряд преимуществ – они не требую госпитализации в стационар, введения наркоза и просты в использовании. Применяют пессарии обычно после 28 недель беременности. Перед введением кольца обязательно берут мазок на флору для выявления и лечения возможного воспалительного процесса. После введения акушерского пессария необходимо каждые 2-3 недели проводить обработку влагалища и кольца антисептическими растворами для профилактики развития инфекции. Однако не всегда этот метод может быть применим.

Хирургические методы

При выраженной истмико-цервикальной недостаточности применение колец неэффективно. Не используют их также при выбухании плодного пузыря в канал шейки матки. В этих случаях лечение осуществляется путем зашивания шейки матки.

Показания к хирургической коррекции ИЦН:

• наличие ранее самопроизвольных выкидышей и преждевременных родов во 2-3 триместрах
• прогрессирующая по данным клинического обследования недостаточность шейки матки, длина шейки матки менее 25 мм по данным трансвагинального УЗИ.

Противопоказания к хирургическому лечению:

• повышенная возбудимость матки, тонус
• заболевания, являющиеся противопоказанием для сохранения беременности, например тяжелые заболевания печени, сердечно-сосудистой системы, инфекционные, генетические заболевания,
• кровотечение,
• пороки развития плода,
• наличие патогенной флоры во влагалище, воспаление влагалища.

Наложение швов на шейку матки обычно проводится с 13 до 27 недели беременности. Сроки проведения операции определяются индивидуально лечащим врачом. Наиболее благоприятны для оперативного лечения срок с 15 по 19 неделю беременности, когда открытие шейки матки не очень выражено и плодный пузырь не выбухает в канал.

Наложение швов на шейку матки производят под общим наркозом. В ряде случаев, например при выбухании нижнего полюса плодного яйца в канал шейки матки, после операции, в целях профилактики возможного инфицирования плодных оболочек, назначаются курс антибиотиков. При неосложненном течении послеоперационного периода беременная выписывается домой через 5-7 дней после операции. Однако каждые 2 недели врач женской консультации должен осматривать шейку матки и брать мазки на флору.

Самым частым осложнением после хирургической коррекции истмико-цервикальной недостаточности является прорезывание тканей шейки матки нитью. Это может наступить, если шейка поражена воспалительным процессом или если начинаются сокращения матки, то есть родовая деятельность. Чтобы избежать сокращений матки после наложения швов многим пациенткам назначаются токолитики – препараты снимающие тонус матки.

Швы с шейки матки снимают в 37 – 38 недель беременности. Это производят при осмотре шейки матки в гинекологическом кресле. Процедура снятия швов обычно совершенно безболезненна.

Прогноз лечения ИЦН

Своевременная диагностика истмико-цервикальной недостаточности и своевременная хирургическая или нехирургическая коррекция данного состояния способствуют пролонгированию беременности и прогноз для вынашивания плода благоприятный.

Профилактика истмико-цервикальной недостаточности

Профилактика ИЦН включает ведение здорового образа жизни, отказ от абортов, профилактику воспалительных заболеваний влагалища и шейки матки.

Разрыв шейки матки | WP воспитание

Разрыв шейки матки во время вагинальных родов обычно начинается у наружного отверстия и проходит латерально вверх. Разрыв шейки матки может дойти до внутреннего отверстия и привести к родовому кровотечению. При повреждении шейной ветви, отходящей от маточной артерии, могут возникать сильные вагинальные кровотечения и даже кровоизлияния.При сильном разрыве шейки параметрий нередко глубоко и широко повреждается.

Смотрите видео: «Плюсы и недостатки домашних родов»

Оглавление

• 1. Причины и симптомы разрыва шейки матки
• 2 Диагностика и лечение разрыва шейки матки

1.Причины и симптомы разрыва шейки матки

Опасный, высокий разрыв шейки матки почти всегда связан с применением силы, например, при преждевременных, неправильно выполненных акушерских операциях (в том числе с применением акушерских щипцов или вакуум-экстрактора). Разрыв шейки матки может произойти, особенно когда шейка матки раскрыта не полностью или когда необходимо выполнить перинатальную акушерскую операцию. Перелом обычно находится сбоку на шее и является линейным.Обычно он появляется на одной стороне шейки матки. Случаи двустороннего поражения шейки матки крайне редки.

Характерным признаком разрыва шейки матки при родах является вагинальное кровотечение . Однако иногда бывает так, что даже глубокие шейные поражения не кровоточат. Разрыв шейки матки вместе с повреждением артерий может привести к сильному кровотечению. Недиагностированный и невосприимчивый разрыв шейки матки может привести к послеродовому кровотечению, послеродовым инфекциям и лихорадке.Заражение происходит восходящим путем, в результате проникновения микроорганизмов в кровоток и прилежащие ткани. Даже незначительные повреждения шейки матки являются воротами для бактерий и могут закончиться генерализованной инфекцией кровотока, или сепсисом, или воспалительными инфильтратами у паразитов.

2. Диагностика и лечение разрыва шейки матки

Диагноз разрыва шейки матки облегчается такими клиническими признаками, как послеродовое кровотечение несмотря на нормальное сокращение матки.Вагинальное кровотечение обычно сильное. О поражении шейки матки также может свидетельствовать концентрация фибриногена в пределах нормы, а также наличие атонии матки. Парез матки , вызванный разрывом шейки матки, может быть диагностирован уже во время родов, когда внезапно возникают нарушения сократительной деятельности матки или внезапно прекращаются роды.

Если при вагинальных родах диагностирован разрыв шейки матки, методом выбора является быстрое удаление плаценты.Шейное повреждение рекомендуется ушить немедленно, обработать рану и остановить возможное артериальное кровотечение. При разрыве шейки матки выше ее внутреннего отверстия необходима лапаротомия, т. е. хирургическое вскрытие брюшной полости и обработка очага поражения. Если разрыв шейки матки обеспечен вовремя, прогноз благоприятный. Отсутствие разрыва шейки матки опаснее, так как связано с возможным развитием поздних осложнений: послеродового кровотечения и вторичной раневой инфекции с распространением на соседние ткани и с риском развития послеродового сепсиса.

.

Разрыв матки | WP воспитание

Разрыв матки является тяжелым и драматическим последствием как для матери, так и для ребенка осложнений в родах. Встречается относительно редко, в основном у повторнородящих женщин в возрасте от 30 до 40 лет. Разрыв матки может произойти как спонтанно, так и в результате травмы. Чаще всего это происходит во время родов, но возможен и разрыв матки во время беременности.Если это произойдет, такое состояние представляет прямую угрозу жизни матери и ребенка, поэтому важно наблюдать и обследовать женщину во время родов врачом, чтобы при обнаружении каких-либо симптомов вмешательство было предпринято на ранней стадии. достаточно, и таким образом мать и дитя спасены.

Посмотреть видео: "Какие показания к индукции родов?"

Оглавление

• 1. Виды и причины разрыва матки
• 2 Симптомы и лечение угрожающего и осуществленного разрыва матки

1. Виды и причины разрыва матки

Существует три основных типа разрыва матки.

Первый из них – ретракционный перелом, чаще всего возникающий в результате несостоятельности родов, т.е. несоразмерности размеров плода размерам таза роженицы, что в основном препятствует естественным родам .Если родоразрешение не завершено кесаревым сечением, длительные сильные сокращения матки могут в конечном итоге привести к ее разрыву. То же самое и в случае неправильного положения плода, поперечного или ягодичного, что также может стать причиной застоя в родах и грозить разрывом матки.

Второй тип – травматический перелом. Чаще всего является результатом неправильно проведенных акушерских манипуляций, таких как поворот плода с неправильным его положением, применение щипцов или ручное извлечение плаценты.Реже это результат прямой травмы, удара ногой или ударом.

Третий тип разрыва — это спонтанный разрыв, который может произойти во время беременности или нормальных схваток во время родов без видимой причины. Чаще всего она возникает в результате патологических изменений в мышцах матки, таких как застарелые послеоперационные рубцы (например, после кесарева сечения ), состояния после вросшей плаценты, энуклеации миомы, а также гипоплазия матки.

Разрыв матки чаще всего происходит в нижнем сегменте как поперечно, так и продольно (на стороне матки).Нередки также отслойка матки от свода или разрыв ее стержня в послеоперационном рубце. Различают также полный перелом, когда мышца рвется на всю ее толщу вместе с брюшиной и плод перемещается в полость брюшины, и неполный перелом, когда брюшина цела и мышца рвется на всю ее толщу или нет.

2. Симптомы и лечение угрожающего и осуществленного разрыва матки

До того, как произойдет разрыв матки, часто можно наблюдать признаки надвигающегося разрыва матки и принять раннее вмешательство.В таких случаях еще сохраняется сократительная функция и наблюдается болезненное напряжение матки, особенно в ее нижнем отделе, даже в промежутках между схватками. Сквозь оболочки видно натяжение круглых связок матки, учащение сердцебиения и повышение температуры тела матери. Однако не всегда могут присутствовать все эти симптомы.

При разрыве матки возникает внезапная и крайне сильная боль в животе, схватки прекращаются, и у роженицы появляются симптомы шока , представляющие собой нитевидный пульс, бледность и пропотевание кожи.При осмотре живота можно прощупать сморщенную матку и плод, родившийся в брюшной полости. Также лобная часть плода уже не прощупывается там, где раньше прощупывалась.

Для лечения надвигающегося разрыва как можно скорее вводятся релаксанты, а роды завершаются путем кесарева сечения. При полном разрыве жизнь роженицы можно спасти только немедленным вскрытием живота, извлечением плода и наложением швов или, наконец, удалением разорвавшейся матки с последующими интенсивными переливаниями крови.

.

Разрыв матки - каковы причины и симптомы? Лечение | TVN Zdrowie

Разрыв матки всегда представляет опасность из-за ее интенсивного кровоснабжения. Особый риск возникает при беременности и родах, когда стенка органа значительно растянута и утолщена, а кровоток - во много раз больше, чем в другие периоды жизни.

Структура матки

Матка – нечетный орган, расположенный в малом тазу. Снаружи покрыта (в верхней части) париетальной брюшиной.Его стенка состоит из богато васкуляризированных гладких мышц. Внутреннее, обычно щелевидное пространство покрыто эпителием. Анатомически матка состоит из дна, тела и шейки. В своих верхних, боковых углах она соединяется с фаллопиевыми трубами, по которым к ней попадают яйцеклетки, идущие от яичников. В нижней части матка соединяется с влагалищем, в которое проникает через его шейку.

Во время беременности матка многократно увеличивает свой объем и вес. Масштабы изменений иллюстрирует тот факт, что этот орган, высшая часть которого — дно — в норме находится ниже лобкового симфиза, при беременности доходит до реберных дуг.Безусловно, такие изменения сопровождаются значительным (даже в несколько десятков раз) увеличением кровотока по артериальным сосудам, кровоснабжающим стенку матки.

Разрыв матки

Разговорный термин «разрыв матки» охватывает два состояния: разрыв тела или дна матки и разрыв матки во время родов.

Эти осложнения различаются по своей причине, клинической картине и степени риска для женщины. Во время родов каждое из этих событий, хотя и в разной степени, представляет риск для ребенка.

Разрыв шейки матки при родах – явление достаточно распространенное. Шейка, просвет которой обычно закрыт, должна достаточно расшириться, чтобы вместить новорожденного. Отверстие должно достигать примерно 10 см . Шея наиболее сильно растягивается, когда через нее проходит голова. Именно здесь часто происходит перелом. Вероятность увеличивается, когда схватки происходят до достижения полного раскрытия или когда ребенок очень крупный.

Если шейка разрывается при прохождении через нее головки, обычно это вызывает небольшое кровотечение. Это быстро проходит, потому что мышцы матки быстро сокращаются после рождения ребенка, вызывая сужение кровоточащих, поврежденных артериол.

Разрыв тела или дна матки во время беременности или родов является гораздо более серьезным состоянием и обычно представляет угрозу для жизни матери и ребенка. Стенка органа может быть разорвана при значительном растяжении растущим плодом или при сильных сокращениях.Женщины с истонченной, рубцовой или больной стенкой особенно подвержены риску разрыва матки.

Даже незначительный разрыв стенки матки при растяжении вызывает эффект, аналогичный действию надутого баллона или мяча - под действием внутреннего давления разрыв быстро расширяется, а повреждение - увеличивается. Разрыв матки обычно вызывает разрыв не только мышечного слоя, но и брюшины и многочисленных крупных сосудов.Отмечается интенсивное внутреннее кровотечение, которое часто является причиной гиповолемического шока (возникающего в результате недостатка крови, циркулирующей в сосудах). При отсутствии быстрого и эффективного оперативного лечения и восполнения объема циркулирующей крови женщина может даже погибнуть.

Как устроена женская репродуктивная система? Узнайте в видео:

Последствия разрыва матки для плода и родов

Разрыв тела или дна матки во время беременности или во время родов также представляет серьезную опасность для ребенка.Недостаток крови в сосудах матери вызывает снижение плацентарного кровообращения и вторичную гипоксию плода . Это может привести к асфиксии и стойким изменениям в нервной системе, вплоть до гибели ребенка. Единственным спасением является улучшение показателей гемодинамики (артериальное давление и его насыщение кислородом) у кровоточащей матери и скорейшее хирургическое закрытие поврежденных артерий. Чаще всего эту процедуру сочетают с извлечением плода (по аналогии с кесаревым сечением).

Разрыв шейки матки во время родов не представляет опасности для ребенка. Такое осложнение обычно возникает, когда он начинает дышать самостоятельно.

Причины разрыва матки

Разрывы тела или дна матки у здоровых женщин встречаются редко и обычно связаны с механической травмой на позднем сроке беременности. Причина – дорожно-транспортное происшествие, удар в живот или падение.

Однако наиболее частой причиной разрыва матки являются существующие поражения:

• рубцы после предыдущих кесаревых сечений (особенно выполненных по классической методике - с вертикальным вскрытием матки по средней линии тела),

• поствоспалительное истончение стенки органа,

• наличие миомы или фиброз.

Разрыв шейки матки является случайным и непосредственно связан с течением родов и не связан с какими-либо дополнительными факторами.

Библиография:

1. Г.Х. Бремборович, Акушерство и гинекология, Варшава 2017.

2. Дж.Р. Нибил, Дж.Л. Симпсон, Акушерство - нормальная и осложненная беременность, Вроцлав, 2014.

.

Шейка матки при беременности – причины и лечение укороченной шейки матки

цервикальная недостаточность, т.е. недостаточность шейки матки. Что это за осложнение, чем оно опасно и как лечится?

Как меняется шейка матки во время беременности?

Во время беременности в организме женщины происходит много изменений.В основном они касаются репродуктивной системы, но значительные адаптации происходят и в сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, гемостатической, мочевыводящей, эндокринной и опорно-двигательной системах. Изменения в репродуктивной системе включают, конечно же, изменение размера матки, которая резко меняет свою форму и размеры (от матки весом около 70 г до беременности до около 1000 г при родах). В яичниках не созревают фолликулы и тормозится овуляция. Шейка матки также значительно изменяется.В первом триместре под влиянием гормонов (преимущественно прогестерона) она становится упругой и пушистой. В зеркалах врач ищет кровоподтеки на шейке матки. Железы, находящиеся в шейке матки, значительно увеличиваются и могут занимать значительную площадь влагалищной части шейки матки. Меняется и характер цервикальной слизи – она становится более густой и образует так называемую слизистая пробка, которая закрывает шейку матки и действует как барьер против восходящих инфекций. Эта пробка обычно выделяется только в перинатальном периоде – тогда могут быть кровянистые выделения из половых путей.

Беременная шейка матки - недостаточность шейки матки

Цервикальная недостаточность, в медицинской терминологии называемая каротидной недостаточностью, представляет собой укорочение и раскрытие шейки матки без боли, сокращения матки, кровотечения или разрыва плодного пузыря.

Цервикальная недостаточность обычно возникает во втором триместре или в начале третьего триместра. Диагностируется при обычном гинекологическом осмотре, при котором акушер оценивает длину, положение и твердость шейки матки и возможное расширение цервикального канала.При наличии сомнений проводится трансвагинальное УЗИ, во время которого гинеколог оценивает состояние шейки матки. Обследование заключается в измерении длины и формы цервикального канала, оценке формы и ширины внутреннего отверстия и измерении возможной инвагинации плодного пузыря.

Длина шейки матки менее 25 мм считается патологией. Оценка длины шейки матки при УЗИ весьма субъективна и часто два разных УЗИ-эксперта могут получить разные результаты.Объективным методом является ультразвуковая эластография, при которой измеряют степень прогиба тканей при колебательном сжатии шеи.

Следует добавить, что УЗИ шейки матки необходимо проводить при «половинном» обследовании между 18 и 22 неделями беременности и при УЗИ в третьем триместре - между 28 и 32 неделями беременности.

Причины укорочения шейки матки при беременности

Недостаточность шейки матки может быть врожденной или приобретенной.В случае приобретенной природы к факторам риска относятся все виды цервикальных вмешательств: от расширения шейки матки при выскабливании (например, после выкидыша или для диагностики репродуктивного органа), до ампутации фрагментов шейки матки и канала (например, из-за -опухолевые состояния, обнаруженные при гистологическом исследовании) ). Другие факторы риска включают дефицит эластина и коллагена, многоплодную беременность и пороки развития матки. Невылеченные инфекции мочевыводящих путей и вагинальные инфекции также могут вызывать укорочение шейки матки.Если в предыдущей беременности имело место недостаточность шейки матки, преждевременные роды, невынашивание беременности во втором триместре, преждевременное излитие околоплодных вод, родоразрешение щипцами, обширный разрыв шейки матки в родах, могут появиться проблемы с преждевременным укорочением шейки матки при последующих беременностях.

Рекомендации при недостаточности шейки матки

Лечение укороченной шейки матки может быть как профилактическим, так и лечебным.Он включает хирургические, механические и фармакологические методы.

Хирургические методы включают наложение экстренных швов на шейку матки. Такая операция может быть выполнена вагинальным или абдоминальным доступом (как традиционным, так и лапароскопическим). Шов накладывают трансвагинально по методу Макдональдса или Широдкара. Визуально все эти методы похожи друг на друга – они заключаются в наложении шва через шейку матки, который ее закрывает и укрепляет, чтобы она не укорачивалась и больше раскрывалась.

Хирургические процедуры, к сожалению, связаны с риском осложнений, таких как: преждевременное излитие амниотической жидкости, внутриутробная инфекция, травма шейки матки, вагинальное кровотечение и пузырно-влагалищные свищи. Операции следует проводить в операционной. Наложение швов может рассматриваться до 24-й недели беременности при соблюдении необходимых критериев, которые определяются при осмотре гинекологом-акушером.

Механический метод заключается в размещении на шейке матки специального диска, называемого пессарием-воротником, широко известного как пессарий.Пессарий обычно изготавливается из силикона и имеет размер, соответствующий размеру шейки матки (три размера). В исследованиях, сравнивающих хирургические и механические методы, не было обнаружено существенных различий в эффективности, хотя следует помнить, что выбор метода остается за врачом.

Фармакологические методы лечения укорочения ростера включают токолитическую, эндокринную и противовоспалительную терапию. Токолитики — это препараты, которые либо подавляют, либо уменьшают сокращения матки. Гормональная терапия представляет собой введение прогестерона вагинальным или пероральным путем.Прогестерон поддерживает уровень шеи, но не удлиняет ее. Механизм действия препаратов, содержащих прогестерон, до конца не изучен.

Кроме того, рекомендуется ограничить физическую активность и в крайних случаях даже лежать до конца беременности. Рекомендуется введение стероидов для ускорения созревания легких плода и нейропротекции центральной нервной системы ребенка.

.

Жолиборская ветеринарная клиника 9000 1

Беременность у сук длится 56-74 дня. Среднее время составляет 63 дня.

Диагностика беременности:

1. Пальпация брюшной полости

• можно через 3-4 недели после покрытия - тогда заметна ампульная стадия, с 7 недель щенки должны ощущаться

2. Рентгенологическое исследование

• скелеты плода становятся видимыми только после 45 дней беременности.Позволяет определить количество плодов

3. Ультразвуковое исследование

• Наличие плодных пузырей можно обнаружить не ранее, чем на 16–20-й день беременности. Лучше всего проводить тест с третьей недели беременности

Симптомы родов:

1. За 2-3 дня до родов изменение поведения животного - поиск укромного места, нервозность и подготовка гнезда
2. в молочной железе обычно есть молоко, но это не признак того, что вы находитесь в непосредственной близости от родов
3. Непосредственно перед родами вагинальный эпителий часто набухает с небольшим количеством слизи
4. животное отказывается от еды за 1-2 дня до родов
5. темп.тело падает до 37 градусов по Цельсию примерно за 24 часа до родов

Часть :

Роды у сук делятся на 3 этапа:

1 Фаза родов – расслабление и раскрытие шейки матки

Занимает приблизительно от 4 до 36 часов. Самка проявляет нервозность, дрожит, задыхается, может рвать и/или царапать подстилку. В это время могут быть видны первые слабые сокращения матки.

2 Фаза родов — изгнание плода

Эта фаза характеризуется сильными сокращениями матки и брюшной стенки и видимым давлением.Между каждой схваткой самка облизывает область вульвы. Смещение всех плодов должно занять не более 24 часов.

3 фаза родов - изгнание плаценты

Щенки могут рождаться в амниотической оболочке или соединяться пуповиной с плацентой, которая еще находится в половых путях суки. В последнем случае вынашивание будет происходить отдельно, до или после рождения следующих щенков.

Когда нужна помощь ветеринара?

1. С момента последней вязки прошло 72 дня, и у суки нет признаков приближающихся родов.
2. Прошло 24 часа, как снова повысилась температура тела и не все щенки родились.
3. Первый щенок был выгнан более чем за 24 часа до этого или прошло более 4 часов с момента рождения последнего щенка
4. У суки повысилась температура тела, но роды еще не начались.
5. У суки наблюдалось интенсивное давление на брюшной пресс более 30 минут, щенка не выгоняли.
6. Еще до рождения первого щенка отошли околоплодные воды, раньше началось давление брюшного пресса.
7. Зеленые выделения из половых путей наблюдались еще до рождения первого щенка.
8. Аномальные выделения из влагалища перед родами (гнойные, прозрачные кровянистые или зловонные выделения)
9. Общее состояние матери нарушено (постоянное кряхтение, выгнутая спина, вялость, тремор)

.

---

Смотрите также

• 
  Заболевания полового органа
• 
  Ларингит у собак
• 
  Очень болит голова в висках
• 
  Резко поднялось давление причины
• 
  Очень болит язык
• 
  Стенки сердца на экг
• 
  Утром откашливается зеленая мокрота
• 
  Укусы пылевых клещей
• 
  Лфк при разрыве мениска коленного сустава без операции
• 
  Миалгия что
• 
  Признаки климакса у женщин в 40 лет симптомы