Мрт свищевого хода

описание процедуры, показания и противопоказания к ее проведению

По эффективности различные виды аппаратной диагностики уже давно обогнали визуальный и мануальный осмотр, а также лабораторные анализы. В нашей стране, как и во многих других государствах мира, наряду с инновационными методами исследования, применяются также классические, существующие уже не первый десяток лет. Один из них – фистулография свища, рентгенологический способ исследования, заключающийся во введении контрастного вещества и последующем проведении снимка. Диагностика достаточно универсальна, ее назначают пациентам любого возраста.

Общая характеристика процедуры

Познакомившись с кратким описанием фистулографии, мы можем приступить к дальнейшему ее рассмотрению, это поможет лучше понять, что представляет собой процедура, расскажет об особенностях проведения такой диагностики, даст представление о ее эффективности.

Благодаря данному обследованию, врач получает максимально достоверную информацию о размерах свищевого хода, его расположении по отношению к другим органам, наличии ответвлений и ходов. Таким образом, становится очевидно, что фистулография – это наиболее эффективный вариант неинвазивного медицинского обследования, существующий на сегодняшний день. Конкуренцию ему может составить только МРТ.

Показания к назначению фистулографии

Рентгенография свищей широко используется в целом ряде случаев. Безопасность метода при этом доказана многочисленными лабораторными и клиническими испытаниями, а также годами практики. Видео, которые можно найти в интернете, показывают, что фистулография – это такое обследование, что назначается в абсолютном большинстве случаев, когда перед специалистами встает проблема исследования внутренних полостей свищей.

Свищи в пищеводе и кишечнике

Могут располагаться в любом отделе пищевода или кишечника. Провоцируются, как правило, травмами, получаемыми пациентом в ходе повседневной жизни. Могут являться побочным эффектом от некоторых оперативных вмешательств. Иногда являются симптомом раковых заболеваний.

Свищи в мочевом пузыре, желчных протоках (путях), после холецисэктомии

По аналогии с предыдущим месторасположением свищевых ходов, дислоцируются хаотично. Особое место в этой группе занимают свищи, приобретенные в результате проведения холецисэктомии – операции по удалению желчного пузыря. Данный побочный эффект наблюдается довольно часто.

Образование свищевых ходов в желудочной ткани

Фистулография может быть использована и как средство диагностики свищей в желудке, сформированных после перенесенных операций, вследствие раздражения стенок из-за чрезмерной кислотности желудочного сока, а также травм.

Накожный и кишечный свищ

Узкий проход, открывшийся в результате нагноения кожных покровов, часто располагается в области пупка (обычно у новорожденных, с пупочной ранкой которых не проводят необходимых гигиенических процедур), за ушными раковинами. Что касается кишечного свища, то он может открыться по всей длине прямой кишки, в том числе непосредственно рядом с анальным отверстием.

Свищи влагалищные

Обычно возникают после кесарева сечения или эпизиотомии. Недостаточная стерильность и отсутствие должного ухода за швом провоцируют его нагноение.

Подготовка

Подготовка к фистулографии начинается с определения наличия либо отсутствия противопоказаний. Если таковых нет, то диагност может приступать к работе. Каких-то дополнительных мер не требуется. Исключением может стать пониженный болевой порог. В этом случае пациенту предлагается выпить обезболивающее или применяют местную анестезию.

Как происходит процедура?

Правильная техника выполнения фистулографии известна каждому опытному рентгенологу. Сначала из свищевого хода с помощью шприца извлекается экссудат, после чего катетером вводится рентгеноконтрастное вещество. Заполнение им полости должно быть как можно более полным и плотным. Затем отверстия заклеиваются с помощью пластыря, и в нескольких плоскостях проводится снимок. По окончании процедуры пластырь снимают, а полость промывают раствором антисептика.

Противопоказания

Фистулография – что это такое? Процедура, о которой до сих пор говорилось лишь в положительном ключе, однако есть и негативные моменты. Связаны они с невозможностью применения метода в некоторых случаях. Таковых немного, но забывать о них не следует ни врачу, ни больному.

Кровянистые выделения из свищевого хода

Сгустки, возникающие при контакте крови с воздухом, могут дать неправильное представление о текущем состоянии пациента и запутать диагноста. Известны случаи, когда кровяные сгустки путали с опухолями.

При индивидуальной непереносимости контрастного вещества

Отдельную группу составляют больные, каким нельзя использовать препараты йода, вводящиеся при фистулографии, в силу выраженной аллергической реакции. По этой же причине процедуру не проводят кормящим женщинам. Если диагностика все-таки необходима, то лучше заранее сцедить молоко или временно перевести ребенка на искусственное питание.

При тяжелом текущем состоянии больного

Если пациент чувствует себя крайне неудовлетворительно, то во избежание причинения ему еще большего физического и психологического дискомфорта процедуру не проводят.

При воспалительном процессе в месте возникновения свища

В данном случае возможно ухудшение течения заболевания, нередко снимок может изображать ложные результаты.

Расшифровка результатов

Результаты, полученные по окончании процедуры фистулографии свища, должны расшифровываться только специалистом. Получив их, ваш врач назначит дальнейшее лечение или направит на дополнительные обследования и анализы, чтобы уточнить диагноз.

Мочеточниково-влагалищный свищ. Что такое Мочеточниково-влагалищный свищ?

ВАЖНО
Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Мочеточниково-влагалищный свищ — это патологическое сообщение просвета мочеточника и полости вагины, нарушающее естественный пассаж мочи. Проявляется непроизвольным мочевыделением через влагалище при сохраненном или нарушенном естественном мочеиспускании. Возможно развитие болевого синдрома в области поясницы и гипертермии. Диагностируется с помощью гинекологического осмотра, уретеральной катетеризации, рентгеновских и эндоскопических исследований мочевых путей, КТ, МРТ. Для лечения используют мочеточниковое стентирование, операцию Боари, уретероцистонеостомию, кишечную пластику.

МКБ-10

N82.1 Другие свищи женских мочеполовых путей

• Причины
• Патогенез
• Симптомы
• Осложнения
• Диагностика
• Лечение мочеточниково-влагалищных свищей
• Прогноз и профилактика
• Цены на лечение

Общие сведения

В структуре урогенитальных фистул мочеточниково-вагинальные свищи занимают 25-30%. Чаще всего их диагностируют у женщин, которые перенесли радикальные вмешательства с удалением матки или прямой кишки. По результатам исследований в области современной урологии, акушерства и гинекологии, травматическое повреждение мочеточников с формированием фистульных ходов и мочевыделением во влагалище наблюдается у 3-15% таких пациенток.

Актуальность своевременного обнаружения свища обусловлена частой деструкцией почечной паренхимы из-за нарушения естественного пассажа мочи. Однако лишь 20% случаев лигирования, перегиба швом, полного или частичного пересечения, отрыва, сдавления, деваскуляризации мочеточника выявляются интраоперационно, а 15% фистульных сообщений клинически никак не проявляются в течение первого месяца после хирургического вмешательства.

Мочеточниково-влагалищный свищ

Причины

Формирование патологического соустья между мочеточником и вагиной обусловлено повреждением стенок этих органов или нарушением их развития в эмбриогенезе. Согласно клиническим наблюдениям, большинство мочеточниково-влагалищных фистул имеют травматическое происхождение. В числе причин, приводящих к возникновению дефекта, называют:

• Радикальные операции на тазовых органах. Свищи формируются при нарушении техники вмешательств или их сочетании с лучевой терапией. Мочеточниково-влагалищные соустья образуются при пересечении мочеточников или их некрозе при нарушении техники хирургического выделения из окружающих тканей. Чаще свищи выявляются у женщин, перенесших гистерэктомию в связи с раком матки, миомой, распространенным инфильтративным эндометриозом, параметритом, тубоовариальным абсцессом, разрывом матки в родах, реже — после удаления прямой кишки, кесарева сечения.
• Онкологические и воспалительные заболевания. Сообщение между уретеральным просветом и влагалищем может возникнуть при опухолевой деструкции этих органов, прорастании и распаде некоторых видов злокачественных опухолей. Вероятность образования дефекта повышается у женщин с раком яичников, тела и шейки матки, мочевого пузыря, почек, прямой кишки. Дополнительным фактором риска становится лучевая терапия тазовых злокачественных неоплазий. В редких случаях к образованию свища приводит самопроизвольная перфорация абсцесса, локализованного в малом тазу.
• Врожденная эктопия мочеточника. Мочеточниково-вагинальные соустья — редкий вариант дизэмбриогенетических урогенитальных свищей. Они выявляются в 25% врожденных уретеральных эктопий. Неправильное развитие зародышевых листков обычно обусловлено влиянием тератогенных факторов на 3-8 неделях беременности. Возможными причинами нарушений эмбриогенеза может стать воздействие химических веществ (медикаментов, производственных и бытовых ядов), инфекционных агентов, эндогенная интоксикация при обострении хронических процессов.

Из-за более широкого проведения лапароскопических вмешательств в последние годы стали чаще выявляться фистулы, возникшие вследствие термического повреждения уретеральных оболочек при коагуляции сосудов. По данным разных авторов, патологическое сообщение вагины с мочеточником возникает у 0,47% пациенток, перенесших лапароскопические гистерэктомии.

После патологических родов с проведением родовспомогательных вмешательств и разрывами родовых путей мочеточниково-влагалищные сообщения образуются намного реже, чем уретро-влагалищные и мочепузырно-влагалищные. В отдельных случаях свищи становятся результатами прямого травматического повреждения тканей при ДТП, производственных авариях, падениях с высоты, проникающих колющих и огнестрельных ранениях тазовых органов.

Патогенез

При случайном пересечении мочеточника или некрозе его стенки вследствие лучевых воздействий, опухолевой деструкции, нарушения кровоснабжения из-за сепарации на большом протяжении моча начинает поступать в окружающие ткани. Ее оттоку в вагину могут способствовать несостоятельность послеоперационных швов, повреждение прорастающей опухолью, рентгеновскими лучами. Постоянное мочевыделение препятствует восстановлению целостности тканей. В течение 10-21 дня между влагалищем и мочеточником формируется фистульный ход, выстланный эпителием, реже — грануляционной тканью.

Механизм образования мочеточнико-влагалищного свища при врожденной эктопии устья обусловлен нарушением миграции мезодермальных протоков к месту типичного впадения в мочевик и их имплантацией во влагалище. В зависимости от особенностей травматического повреждения или нарушений эмбриогенеза фистулы бывают односторонними и двухсторонними (билатеральными).

Симптомы

Признаком патологического сообщения вагины и мочеточника обычно является непроизвольное подтекание мочи из влагалища при сохраненном мочеиспускании. Для билатерального поражения характерно мочевыделение только через вагину с отсутствием естественного мочеиспускания. При односторонних постоперационных свищах появлению влагалищных выделений часто предшествует острая односторонняя боль в поясничной области и транзиторная гипертермия до 38-39°С, вызванные нарушением оттока мочи из почки на стороне поражения. После формирования свищевого хода, которое зачастую происходит к концу 2-3 недели послеоперационного срока, болевой синдром и температурная реакция проходят.

Осложнения

Мочеточниково-влагалищные свищевые сообщения часто осложняются восходящим инфицированием почек. В результате проникновения патогенных или условно-патогенных микроорганизмов у пациенток развивается пиелонефрит, который при отсутствии адекватной терапии и нарушениях иммунитета может привести к разрушению почки, возникновению перитонита и уросепсиса. Скопление мочи в области дефекта приводит к формированию парауретеральной уриномы.

При сужении уретерального просвета в месте впадения во влагалище ухудшается отток мочи, что сопровождается развитием уретерогидронефроза, а в последующем — хронической почечной недостаточности. Постоянное влагалищное мочевыделение снижает качество интимной жизни, раздражает слизистые, нарушает нормальную реакцию вагинального секрета, провоцирует начало воспалительных процессов (кольпита, бактериального вагиноза, вульвита, уретрита).

Диагностика

Диагностический поиск при подозрении на мочеточниково-влагалищную фистулу направлен на выявление свищевого хода, определение его точной локализации и топографии, комплексную оценку функционального состояния мочевыделительных органов. Пациенткам с жалобами на жидкие влагалищные выделения с запахом мочи рекомендованы следующие методы исследования:

• Гинекологический осмотр. При осмотре с помощью зеркал зачастую удается визуализировать свищевое отверстие в области свода (культи) вагины. Его выявлению способствуют воронкообразные втяжения и ритмичное мочевыделение. При наличии грубых рубцовых изменений обнаружение свища может быть затруднено. В некоторых случаях при влагалищном осмотре через фистулу удается катетеризировать мочеточник и даже почечную лоханку.
• Эндоскопическое исследование. Цистоскопия информативна для дифференциальной диагностики с пузырно-влагалищными свищами. Устье пораженного мочеточника при полном свище выглядит неподвижным, при неполном — изредка сокращается, выделение красителя при индигокарминовой пробе нарушено или отсутствует. Хромоцистоскопию сочетают с введением тампона во влагалище и при возможности дополняют уретероскопией.
• Катетеризация мочеточника. Обычно введение катетера затруднено или невозможно из-за наличия препятствия на расстоянии 3-5 см от его устья, которое иногда удается преодолеть при неполной фистуле. В ряде случаев удается проникнуть через свищ во влагалище. Чтобы исключить прохождение в параметрий, катетеризацию мочеточника рекомендуется проводить под рентген-контролем. Для выявления уровня поражения исследование сочетают с ретроградной уретеропиелографией.
• Экскреторная урография. Внутривенная урография позволяет выявить сужение и фиброз в зоне повреждения, расширение мочеточника и почечной лоханки, обнаружить снижение выделительной функции почек. При нефункционирующей почке дополнительно проводится антеградная пиелоуретерография, направленная на получение более точных сведений об анатомо-топографических особенностях свищевого хода, уретера, лоханок.

В сложных случаях для исключения пузырно-вагинальных свищевых ходов и выявления сочетанных мочеточниково-пузырно-влагалищных свищей выполняют пробу с двумя красителями — кармином, инстиллируемым в мочевой пузырь, и индигокармином, вводимым внутривенно. Для уточнения анатомической локализации фистулы и особенностей строения свищевого хода дополнительно назначаются вагинография, МРТ, КТ.

Поскольку при уретеро-влагалищных свищах часто нарушаются функции почек, рекомендованы биохимические анализы крови и мочи, пробы Реберга и Зимницкого, нефросцинтиграфия. При помощи рентгенокинематографии оценивается сократительная способность мочеточника и лоханки. Проведение общего анализа мочи и посева на микрофлору позволяет вовремя выявить воспалительный процесс.

Уретеро-влагалищные свищи дифференцируют с различными видами урогенитальных фистул, вагинитом, бактериальным вагинозом, эндоцервицитом, другими воспалительными заболеваниями половых органов, доброкачественными и злокачественными неоплазиями влагалища и матки. Пациентке показаны консультации врача-уролога, нефролога, онколога, инфекциониста, дерматовенеролога.

Лечение мочеточниково-влагалищных свищей

Несмотря на то, что иногда возможно самостоятельное закрытие фистульного уретеро-вагинального сообщения, длительная выжидательная тактика часто осложняется воспалительным или рубцово-атрофическим разрушением почечной паренхимы. Консервативное ведение пациентки допускается только при наличии тяжелой сопутствующей патологии, исключающей проведение хирургического вмешательства, или сохраненной целостности мочеточника по всей длине, подтвержденной результатами пиелографии.

При выявлении повреждений уретеральной стенки до рубцевания (в течение 6-8 суток после операции или травмы) возможно заживление раны на постоянном уретеральном катетере (стенте), установленном через мочевой пузырь или антеградно. Одновременно назначаются кортикостероидные и рассасывающие препараты для размягчения рубцовой ткани, дополнительно возможна разгрузка почки через наложенную нефростому. При неэффективности консервативной терапии и выявлении гидронефроза рекомендованы хирургические методы лечения:

• Уретероцистоанастомоз. При расположении свищевого хода в юкставезикальном отделе возможна реимплантанция мочеточника в стенку мочевого пузыря - наложение уретероцистоанастомоза. В ходе операции удаляется участок, который сообщается с влагалищем, оставшаяся часть проводится в подслизистом туннеле стенки мочевика, формируется новое устье.
• Операция Боари. Выполняется при разрушении всего тазового отдела мочеточника и недостаточности его длины для создания нового уретероцистоанастомоза. При операции Боари после удаления поврежденных тканей из мочевого пузыря иссекается лоскут, формируется недостающая уретеральная часть и мочеточниково-пузырный анастомоз.
• Уретеропластика. Кишечная пластика мочеточника рекомендована женщинам со значительным повреждением органа или резко уменьшенной емкостью мочевого пузыря. Для восстановления нормального пассажа мочи используется изолированный сегмент тонкой кишки, заменяющий дефект одного или обоих мочеточников.

Альтернативным вмешательством при невозможности быстрого восстановления нормального мочевыделения при помощи указанных операций является аутотрансплантация почки с ее низведением в малый таз, а при значительной деструкции почечной ткани — нефрэктомия. Для профилактики вероятных инфекционных осложнений в послеоперационном периоде проводится антибиотикотерапия.

Прогноз и профилактика

Эффективность консервативного лечения мочеточниково-вагинальных фистульных сообщений достигает 10-12%, хирургических методов — 90-93%. Первичная профилактика направлена на регулярное посещение акушера-гинеколога для своевременного выявления генитальной патологии, радикальное оперативное лечение которой может осложниться формированием урогенитальных свищей. Важную роль играет соблюдение техники проведения вмешательств — сохранение кровоснабжения мочеточников за счет отказа от их сепарации от заднего листка широкой связки матки, формирование нового уретеровезикального анастомоза при случайном интраоперационном пересечении органа.

Вы можете поделиться своей историей болезни, что Вам помогло при лечении мочеточниково-влагалищного свища.

Источники

1. Мочеполовые свищи/ Пушкарь Д.Ю., Раснер П.И., Гвоздев М.Ю.// Рууский медицинский журнал. – 2013. - №34.
2. Гинекология: учебник/ Б. И. Баисова и др. ; под ред. Г. М. Савельевой, В. Г. Бреусенко. – 2011.
3. Эндоскопические методы диагностики и лечения ятрогенных повреждений мочеточников и мочеточниково-влагалищных свищей/ Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г., Газимиев М.А., Акопян Г.Н., Руденко В.И., Иноятов Ж.Ш., Сорокин Н.И.// Медицинский вестник Башкортостана. – 2011.
4. Руководство по акушерской и гинекологической урологии/ Канн Д.В. – 1986.
5. Настоящая статья подготовлена по материалам сайта: https://www.krasotaimedicina.ru/

ВАЖНО
Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

МРТ для оценки анального свища | Insights in Imaging

Этиология и эпидемиология

Свищ определяется как патологический ход, соединяющий два полых органа или один полый орган и кожу. Синусы определяются, когда вовлечен только один полый орган или кожа. Анальный свищ является несколько необычным состоянием. Это затрагивает примерно десять человек из 100 000. Обычно поражает мужчин в возрасте четвертого десятилетия жизни [1]. Мужчины болеют в два-четыре раза чаще; считается, что причина частично связана с большим количеством анальных желез [2]. Инфекция анальных желез и крипт считается причиной последующего образования свищей. Заболевание обычно начинается как абсцесс и в хронических стадиях перерастает в свищ в 60% случаев [3]. Существуют, конечно, и другие этиологии, такие как травма во время родов, болезнь Крона (см. ниже) и злокачественные новообразования. Криптожелезистая форма свищевой болезни обычно проявляется в виде хронических выделений и болей. Традиционно лечение было хирургическим, рецидивы происходили примерно в четверти случаев [4].

Криптожелезистые свищи обычно отличаются от свищей, вызванных болезнью Крона. Это различие связано с тем, что свищ в последней группе более сложный. Однако это различие не всегда ясно, так как по крайней мере половина свищей у пациентов с болезнью Кона являются простыми. Свищи Крона возникают в результате трансмурального распространения хронического гранулематозного воспаления. Более чем у трети пациентов с болезнью Крона имеется периректальное заболевание, которое может привести к развитию фистулы [5].

Роль визуализации

Роль визуализации, таким образом, состоит в том, чтобы очертить все скрытые тракты и определить отношение свища к анальному сфинктеру. Непреднамеренное повреждение анального сфинктера может привести к анальному недержанию; отсюда важность знания связи между свищевым трактом и анальным сфинктером. Однако есть и другие показания к визуализации анального свища. Иногда врачи общей практики или гастроэнтерологи хотят знать, есть ли вообще какие-либо свищи. Для этих врачей не требуется знание точного расширения фистулы, и может быть достаточно более простого протокола магнитно-резонансной томографии (МРТ). Кроме того, с появлением новых нехирургических методов лечения все чаще проводится мониторинг ответа на терапию.

МРТ, выполненную адекватно, следует рассматривать как «золотой стандарт» для предоперационной оценки, заменяя в этом отношении хирургическое обследование под анестезией (EUA) [6, 7]. Тем не менее, эндоанальное ультразвуковое исследование используется многими хирургами при предоперационной обработке анальных свищей. Хотя есть некоторые противоречивые результаты, эндоанальная ультрасонография с усилением перекисью водорода может быть сравнима с МРТ [8]. В более простых случаях достаточно одного эндоанального УЗИ; однако МРТ, как правило, превосходит эндоанальное УЗИ [9]., 10].

МРТ помогает не только точно продемонстрировать распространенность заболевания, но и предсказать прогноз, принять решение о терапии и контролировать терапию [11, 12]. Пропущенное удлинение во время операции обычно является причиной рецидива, и адекватная операция оправдана при более обширном заболевании [9]. Было показано, что МРТ снижает частоту рецидивов заболевания и, следовательно, частоту повторных операций. У пациентов с болезнью Крона рецидив может быть связан с неадекватным медикаментозным лечением. МРТ можно использовать для контроля терапии и прогнозирования прогноза даже у пациентов с болезнью Крона [13].

Соответствующая радиологическая анатомия

Границы заднего прохода

Анальный канал начинается у анального края, который соответствует самой нижней части наружного сфинктера. Верхняя часть лобково-прямокишечной мышцы образует рентгенологически верхнюю границу анального канала. Таким образом, задний проход представляет собой инфралеваторную часть желудочно-кишечного тракта, окруженную с каждой стороны седалищно-анальной ямкой. Седалищно-анальную ямку иногда ошибочно называют седалищно-прямокишечной ямкой.

Мышечная стенка

Мышца наружного сфинктера представляет собой произвольную поперечно-полосатую мышцу, которая продолжается на 1,5–2 см вверх до конца, а волокна лобково-прямокишечной мышцы продолжаются как часть тазового дна [14]. Для рентгенологических целей мышца, поднимающая задний проход, представляет собой мышцу, образующую тазовое дно.

Собственный мышечный слой, покрывающий прямую кишку, как и большую часть желудочно-кишечного тракта, состоит из двух слоев: внутреннего циркулярного и наружного продольного. Циркулярная мышца является продолжением внутреннего сфинктера. Эта непроизвольная мышца обеспечивает 85 % тонуса заднего прохода в состоянии покоя, остальное обеспечивается наружным сфинктером. Однако эта мышца при сокращении может запрещать дефекацию. Точно так же повреждение этой мышцы может привести к недержанию кала [15].

Зубчатая линия

Почти в середине анального канала проходит зубчатая линия. Здесь анальные железы доходят до интерсфинктерной плоскости. Три четверти свищей, образовавшихся из этой области, выходят через межсфинктерную плоскость на кожу. Зубчатая линия также является местом, где плоский эпителий встречается с цилиндрическим эпителием.

Анальные часы

Анальные часы представляют собой поперечный вид канала, который также соответствует рентгенологическому виду. Таким образом, на 12 часов находится вентральная часть анального канала, а на 3 часа — левая боковая часть и т. д. (рис. 1).

Рис. 1

Корональное Т2-взвешенное изображение тазового дна, полученное с помощью поверхностной катушки ( a ), и схематическое изображение ( b ). Корональное Т2-взвешенное изображение, полученное с помощью эндоанальной катушки ( c ), и его схематическое изображение ( d ). Аксиальное Т2-взвешенное изображение на уровне сфинктеров ( e ) и соответствующее схематическое изображение ( f ). Аксиальное Т2-взвешенное изображение на уровне выше зубчатой ​​линии ( g ) и соответствующее схематическое изображение ( ч ). На всех схематических изображениях черных линий обозначают мышцу, поднимающую задний проход; синяя пунктирная линия представляет мышечную проприю и внутренний сфинктер; красных областей представляют внешний сфинктер; и зеленых областей представляют внешний сфинктер

Изображение в полный размер

Классификация свищей

Первичные тракты

многие из них были более сложными и тяжелыми, чем в практике общего хирурга [16]. Паркс описал основные участки по четырем схемам. Самая распространенная группа — 9.0055 интерсфинктерный тип , где первичный след достигает перианальной кожи через интерсфинктерную плоскость (рис. 3).

Рис. 2

Схематическое изображение анального канала и мускулатуры таза черным цветом соответствует рис. 1b. Свищи, описанные Парксом, представлены заштрихованными областями разного цвета: красных для межсфинктерных, зеленых для транссфинктерных, желтых для надсфинктерных и синий для экстрасфинктерного

Полноразмерное изображение

Рис. 3

Аксиальные Т2-взвешенные изображения с подавлением жира (STIR) на двух разных уровнях ( a , b ). Пунктирные стрелки демонстрируют межсфинктерный свищ и его распространение на кожу ( сплошная стрелка )

Изображение в полный размер наружный сфинктер, обычно вовлекающий седалищно-анальную ямку (рис. 4). Наружное отверстие может быть дальше от ануса, что означает, что вовлекается самая дистальная часть седалищно-анальной ямки. Это не обязательно должно означать, что фистула пересекла наружный сфинктер. Уровень, на котором пересекается наружный сфинктерный комплекс, чаще всего находится на уровне срединного анального канала, а внутреннее отверстие обычно находится около 6 часов, на уровне зубчатой ​​линии. Однако это не является неизменным.

Рис. 4

Сложный свищ с интерсфинктерным и транссфинктерным компонентами. Аксиальное Т2-взвешенное и три последовательных тонких среза (1 мм) Т1-взвешенных изображения с насыщением жиром после контрастирования гадолинием. На изображениях показан межсфинктерный свищ ( белые стрелки ). Имеется тонкий сообщающийся свищ, тянущийся в межсфинктерной плоскости ( тонкая заштрихованная стрелка ), идущий через наружный сфинктер и достигающий свища, лежащего вне наружного сфинктера ( пунктирная стрелка )

Изображение в полный размер

В супрасфинктерной фистуле , в отличие от межсфинктерной фистулы, фистула сначала идет вверх над мышцами сфинктера (рис.  5), а затем спускается к перианальной коже (рис. 5). 6).

Рис. 5

Два аксиальных Т2-взвешенных изображения ( a , b ) демонстрируют толстые свищевые свищи ( черные стрелки ), лежащие между мышечной стенкой прямой кишки и тазовым дном непосредственно над лобково-прямокишечной мышцей. Внутреннее отверстие выглядит как большое отверстие в дорсальной части аноректального перехода (9).0055 белая стрелка )

Полноразмерное изображение

Рис. 6

Сагиттальное Т2-взвешенное изображение ( a ) и Т2-взвешенное коронарное изображение с насыщением жиром ( b ) показывают толстый белый абсцесс ( стрелки по a и b ) на уровне аноректального перехода. Имеется слепой синус ( тонкая белая стрелка ), простирающийся вверх над тазовым дном. Последовательные коронарные Т2-взвешенные изображения ( c – f ) показывают распространение абсцесса в межсфинктерных плоскостях с двух сторон вниз

Увеличенное изображение

Все вышеперечисленные типы имеют интерсфинктерную часть и сообщаются с анальным каналом. Четвертый тип по Парксу, или экстрасфинктерный , так себя не ведет. Экстрасфинктерные свищи распознаются по отсутствию какого-либо сигнала МРТ, что предполагает сепсис в межсфинктерном пространстве, потому что, по определению, нет сообщения с анальным каналом. Здесь следует искать такие состояния, как болезнь Крона, аденокарциному или дивертикулярную болезнь.

Второстепенные пути

Описанные выше основные пути могут быть усложнены второстепенными путями. Обычны надлеваторные, седалищно-анальные и подковообразные отростки. Подковообразные расширения представляют собой круглые расширения с обеих сторон внутреннего отверстия (рис. 7). Любой тип свища может иметь распространение по окружности, но типичный подковообразный свищ имеет два хода и одно внутреннее отверстие, часто по средней линии сзади на уровне нижнего края лобково-прямокишечной мышцы. Подковообразные свищи могут распространяться в интерсфинктерном, седалищно-анальном или супралеваторном направлении. Фистула медиальнее поднимающей пластинки или лобково-прямокишечной мышцы называется надлеваторной, а латеральнее этих мышц — инфралеваторной.

Рис. 7

Подковообразный свищ в межсфинктерной плоскости на аксиальном Т2-взвешенном изображении. Внутреннее отверстие расположено на отметке 5–6 часов в виде тонкого белого расширения ( белая стрелка ). Левая фистула больше похожа на абсцесс с обломками и распространением за пределы наружного сфинктера ( черная стрелка )

Полноразмерное изображение

Классификация МРТ

В нескольких исследованиях было показано, что МРТ позволяет прогнозировать исход заболевания [17–20 ]. В университетской больнице Сент-Джеймс используется следующая классификация МРТ: 0 — нормальный вид; 1 — простой линейный межсфинктерный свищ; 2 — межсфинктерный свищ с межсфинктерным абсцессом или вторичным свищевым ходом; 3 — транссфинктерный свищ; 4 — транссфинктерный свищ с абсцессом или вторичным ходом в седалищно-анальной или седалищно-прямокишечной ямке; 5, надлеваторная и транслеваторная болезнь. Было показано, что эта оценка МР коррелирует с исходом: степени 1 и 2 связаны с благоприятным исходом (т. е. отсутствием рецидивов и, следовательно, отсутствием необходимости повторных операций), в то время как степени 3–5 связаны с менее благоприятным исходом (что приводит к рецидивам, требующим повторных операций). ).

Абсцесс

Любое расширение первичного или вторичного тракта можно рассматривать как абсцесс. Не существует четкого определения того, когда свищ достаточно велик, чтобы его можно было назвать абсцессом; можно использовать произвольное ограничение в 1 см.

Болезнь Крона

Сложные свищи Крона могут состоять из множественных ходов и абсцессов [21]. Четко определенный первичный тракт часто не распознается. Тракты, как правило, относительно большие, часто с расширениями. Могут быть поражены анальный канал, прямая кишка, сигмовидная кишка, петли тонкой кишки и другие органы малого таза. Свищи и абсцессы могут располагаться ниже, выше или внутри мышцы, поднимающей задний проход. Одностороннее утолщение поднимающей мышцы может быть реактивным и не всегда связано с внутримышечным абсцессом. Обычно наблюдаются проктит и утолщение периректальной фасции [22].

Протокол МРТ и выводы

Показание для визуализации в значительной степени определяет протокол визуализации.

1. 1.

   Иногда нехирургические специалисты, например гастроэнтерологи и врачи общей практики, хотят знать, имеются ли какие-либо свищи. Иногда наружное отверстие может зажить, но с глубоко расположенным абсцессом или свищевым ходом, что затрудняет клиническую диагностику свища. Это стало актуальным, поскольку лечение перианальной болезни Крона анти-ФНО-альфа-препаратами противопоказано при наличии абсцесса [23]. Для этого показания анатомия таза не важна, поэтому может быть достаточно более простого протокола (рис. 8).

   Рис. 8

   Т1-взвешенное изображение с насыщением жиром после контрастного усиления гадолинием. Воспаление вокруг фистулы изображается сильным усилением контраста ( белая стрелка ). Была визуализирована вся брюшная полость и таз пациента, поэтому был применен более простой протокол без TSE T2-взвешенных изображений области таза

   Полноразмерное изображение

2. 2.

   Другим показанием для визуализации может быть последующее наблюдение за свищами (рис. 9), леченными нехирургическими методами, особенно при болезни Крона [13]. Для вышеупомянутых показаний, возможно, будет достаточно более простого протокола. Понятно, что исчезновение областей с высоким сигналом на Т2-взвешенных изображениях (рис. 10) и нормализация усиления на постгадолиниевых Т1-взвешенных изображениях являются признаками заживления свища.

   Рис. 9

   Сагиттальный ( a ) и коронарный ( b ) Т2-взвешенные изображения пациента, получавшего сетон при последующем наблюдении. Сетон виден как темная внутренняя структура в середине свища ( белые стрелки )

   Изображение в натуральную величину

   Рис. ) Т2-взвешенные изображения на основе трехмерного (3D) объемного изображения. Свищевой ход не показывает какой-либо высокой интенсивности сигнала ( белые стрелки ), что свидетельствует о фиброзном остатке

   Полноразмерное изображение

3. 3.

   Большинство органов радиологии работают в центрах с хирургическими бригадами, специализирующимися на хирургическом лечении свищей. В этих местах показанием к визуализации является хирургическое планирование. Протокол МРТ в этих центрах должен отображать свищевой ход с содержимым жидкости или без него, а также анатомию таза и его мускулатуру [24].

Последовательности

Наиболее распространенными последовательностями являются Т2-взвешенные изображения с различными формами насыщения жиром или без него, а также Т1-взвешенные изображения до и после усиления гадолинием и с насыщением жиром. На Т2-взвешенных изображениях свищи имеют центральный тракт с высокой интенсивностью сигнала, который окружен стенкой с относительно низкой интенсивностью сигнала. Внутренняя часть с высокой интенсивностью сигнала представляет собой истинный просвет и грануляционную ткань, а внешняя часть с низкой интенсивностью сигнала состоит из фиброзной ткани. При прогрессирующем фиброзе интенсивность высокосигнального просвета снижается, что указывает на хроническую фазу свища.

Подавление жира следует использовать при использовании Т2-последовательностей с турбо-спиновым эхом (TSE), что может привести к путанице, поскольку высокий сигнал свища может быть легко пропущен из-за высокого сигнала окружающего жира. Таким образом, большинство авторов отдают предпочтение STIR-визуализации (восстановление инверсии с коротким временем инверсии), поскольку она сочетает в себе подавление жира и структурное очерчивание [25]. Однако с опытом и временем изображения TSE становятся вполне адекватными, с преимуществом более высокой структурной четкости. Поэтому мы предпочитаем, напротив, изображения TSE для очерчивания фистул. Мы видели, как неопытные рентгенологи интерпретировали другие результаты с высоким сигналом из-за жира для свищей (рис. 11).

Рис. 11

Сагиттальное Т2-взвешенное изображение с насыщением жиром. Ишиоанальный абсцесс ( стрелки ) сообщается через свищ ( пунктирная стрелка ) с другим свищом ( заштрихованная стрелка ). Перипростатические сосуды и другие структуры с высокой интенсивностью сигнала на Т2-взвешенных изображениях ( сплошные стрелки ) могут вызвать путаницу, если их принимают за свищи

Полноразмерное изображение

Некоторые нормальные структуры таза имеют относительно высокий сигнал при как перипростатические или вагинальные сосуды и внутренний сфинктер. Иногда, но не всегда, асимметрия помогает отличить свищи от нормальной более высокой интенсивности сигнала. Мы используем STIR только в одной плоскости для более эффективной демонстрации канала жидкости, но используем TSE в трех плоскостях для адекватной оценки свищей. Этими плоскостями являются сагиттальная, полукоронарная (параллельная анальному каналу или перпендикулярная тазовому дну) и перпендикулярная анальному каналу. По крайней мере, для одной плоскости мы рекомендуем визуализацию с более высоким временем эхо-сигнала, что позволяет очень четко очерчивать фистулы. Еще одна последовательность, которую мы недавно использовали, — это Т2-взвешенная объемная визуализация с возможностью выполнения переформатированных изображений. Хотя наши исследования еще не завершены, мы считаем, что эта единственная последовательность может заменить все Т2-взвешенные изображения.

T1-взвешенная визуализация не всегда может быть необходимой. Однако иногда эти изображения были полезны [26]. Неусиленная Т1-взвешенная визуализация может помочь диагностировать послеоперационное кровотечение или жиросодержащие трансплантаты. Треки ярко усиливаются после введения гадолиния. Некоторые нормальные структуры (рис. 12) и структуры, близкие к фистуле (рис. 13), могут вызывать путаницу, поскольку они могут сильно контрастировать. Это может быть, по крайней мере, частично объяснено временем получения изображения (рис. 14). Мы не нашли никаких сообщений, ставящих под сомнение полезность постконтрастной визуализации, а только публикации о более длительных измерениях, показывающих кривые интенсивности, коррелирующие со степенью воспаления или, чаще, с симптомами пациента. Те, кто продемонстрировал положительный эффект усиления контраста, обычно использовали динамическую визуализацию, рассматривая кривые временной интенсивности. Существует вероятность того, что время контрастного усиления играет роль в оценке степени воспаления (рис. 14). Более того, нам неизвестны какие-либо исследования, оценивающие аддитивную ценность контрастного усиления по сравнению с другими последовательностями. Поэтому некоторые рентгенологи не используют усиление контраста; всякий раз, когда планируется только хирургическое вмешательство, достаточно Т2-взвешенного изображения. Параметры для Т1-взвешенной визуализации очень похожи на другие протоколы визуализации таза, с TR 9мс, TE 4–5 мс, FOV 20–26 см, матрица 256, угол поворота 10, толщина среза 1 мм и количество срезов 100. Мы используем трехмерное объемное Т1-взвешенное изображение с подавлением жира (THRIVE в Philips, VIBE в Siemens и FAME в GE). Использование объемной визуализации позволяет нам отображать изображение только в одной плоскости. Не все авторы используют одни и те же параметры, и ни один из них не имеет явного преимущества. Тем не менее представляется разумным использовать одну и ту же последовательность до и после усиления контраста для наиболее надежных сравнений.

Рис. 12

Внутренний сфинктер и слизистая оболочка заднего прохода ( белая стрелка ) в норме демонстрируют заметное усиление контраста (как показано на этом аксиальном Т1-взвешенном изображении с насыщением жиром) и более высокий сигнал на Т2-взвешенных изображениях. Внешний сфинктер не демонстрирует такое же контрастное усиление

Полноразмерное изображение

Рис. 13

Пациент с абсцессом позади корня мошонки. Осевой STIR ( a ) и Т1-взвешенный с усилением контраста ( b ) показан абсцесс ( белые стрелки, ) с полостью в центре. Распространение воспаления кажется большим на изображениях с контрастным усилением по сравнению с STIR ( заштрихованные стрелки ). Также обратите внимание на неравномерное насыщение жиром на b по сравнению с a ( маленькие пунктирные стрелки )

Изображение в натуральную величину

Рис. a ) и STIR ( b ). Аксиальное Т1-взвешенное изображение после контрастирования гадолинием ( c ) показывает сильное контрастирование фистулы ( белая стрелка ), но в меньшей степени анального сфинктера. Сагиттальное Т1-взвешенное изображение ( d ) через несколько минут (обратите внимание на наполнение мочевого пузыря) демонстрирует уменьшение различий в степени усиления контраста между фистулой ( белая стрелка ) и анальным сфинктером ( заштрихованная стрелка ), в соответствии с характеристиками временной кривой интенсивности, описанными Horsthuis et al. [13]

Полноразмерное изображение

Для Т2-взвешенных изображений большинство рентгенологов используют T2-последовательность TSE или FSE (быстрое спин-эхо). Параметры для этой последовательности: TR 3000–4000 мс, TE 120–150 мс, FOV 20–26 см, толщина среза 3–5 мм, матрица 512, угол переворота 90, количество срезов 24 (для толщины среза 4 мм). , и направление сгиба. Обратите внимание, что поле зрения не должно быть слишком большим. Очень редко свищи выходят за пределы истинного таза.

Отверстия свищей

Расположение наружных отверстий не имеет большого значения, так как и пациент, и хирург часто могут легко найти их сами. Правило Гудсолла гласит, что наружное отверстие свища, расположенное позади поперечной анальной линии, открывается в анальный канал по средней линии сзади. Однако переднее отверстие обычно связано с радиальным трактом. Исключением из правила являются передние свищи, расположенные на расстоянии более 3 см от ануса, которые могут иметь искривленный ход (аналогично задним свищам) [27]. Однако это правило не лишено многих исключений [28]. Внутреннее отверстие будет определять степень разделения сфинктера во время фистулотомии. Поскольку зубчатая линия не может быть идентифицирована на МРТ, ее положение следует расценивать как середину анального канала. Если внутреннее отверстие не может быть обнаружено, то вместо свища следует диагностировать синус.

Катушки

Большинство авторов используют катушки для исследования поверхности таза, такие же, как и для почти всех изображений таза. Эндоректальные и, что более целесообразно, эндоанальные зонды используются реже. Хотя эндоанальные зонды обеспечивают лучшее изображение внутреннего отверстия, чем поверхностные катушки, их ограниченное поле зрения является проблемой (рис. 15). Кроме того, размещение этих зондов не всегда легко или возможно. Комбинация обеих катушек, вероятно, обеспечивает наилучшую точность диагностики, но обременительна в использовании [29].]. В нашей практике мы больше не используем анальные зонды для изображения свищей.

Рис. 15

Пациент с зажившим перианальным свищом показан на рис. 10. Большее поле зрения с поверхностной катушкой позволило даже продемонстрировать патологию в тазу. Аксиальное Т2-взвешенное изображение ( a ) и переформатированное коронарное изображение ( b ) демонстрируют яичники ( маленькие черные стрелки ), оттянутые медиально из-за ретракции зажившего абсцесса в Дугласовом пространстве. Имеется также фиброз правой тазовой фасции (9).0055 черные стрелки ) отведены медиально. Наконец, от ректосигмоидного перехода виден небольшой свищ ( белая стрелка )

Некоторые авторы использовали МР-фистулографию, хотя это не является обычной практикой.

• Мы рекомендуем короткий период голодания (4 часа) перед визуализацией. Насколько нам известно, нет исследований, изучающих необходимость использования антиперистальтических агентов для визуализации свищей. Поскольку большинство свищей располагаются ниже тазового дна, в большинстве случаев перистальтика кишечника не должна быть проблемой. Однако в тех случаях, когда есть подозрение на распространение болезни на супралеватор, могут оказаться необходимыми антиперистальтические средства.

• Продолжительность сканирования зависит от количества используемых последовательностей. Каждая последовательность и плоскость изображения занимают 3-6 мин. Таким образом, на визуализацию таза можно было выделить в общей сложности 15–30 минут. Использование только 3D-объемной Т2-взвешенной визуализации может сократить это время примерно до 10 мин (6–7 мин для визуализации и остальное время для позиционирования пациента).

• Нам неизвестны какие-либо исследования, сравнивающие различные значения силы поля, но наш собственный опыт с 3 Тл и 1,5 Тл не показал заметной разницы.